鼻窦囊肿

2020.8.30 V 1.0鼻腔鼻窦囊肿主要包括黏膜下囊肿（浆液性囊肿），粘液囊肿（潴留囊肿）、牙源性囊肿和先天性面裂囊肿，鼻窦内囊肿以前三种为主。在此主要谈一下鼻窦囊肿哪些需要手术治疗，哪些不需要？1. 黏膜下囊肿可发生在任何一个鼻窦，常见于上颌窦和蝶窦，多数无症状，偶尔囊肿破裂时会流出淡黄色清亮液体，常见于头部CT或MRI检查时无意间。无害的黏膜下囊肿一般不需要手术处理。极个别蝶窦的黏膜下囊肿，尤其是外侧壁的囊肿，由于继发炎症，或毒素刺激等因素，可引起视神经炎或动眼神经麻痹。此类患者如果排除了其他疾病，仅有蝶窦囊肿存在时，应积极手术并配合眼科激素冲击治疗。后鼻孔息肉多继发与上颌窦或蝶窦内的黏膜下囊肿，以青少年常见，需手术切除后鼻孔息肉和上颌窦内囊肿（详见后鼻孔息肉典型病例）。2.牙源性囊肿包括含牙囊肿，根尖囊肿等。牙源性囊肿多与牙相关，根尖炎症继发的多为根尖囊肿，发生于上颌窦内，常伴有上颌窦炎症。因此需手术开放鼻窦，并将根尖囊肿尽可能去除（去除超过180°）或与上颌窦腔充分沟通，(参考牙源性鼻窦炎如何治疗)。含牙囊肿通常也需要手术治疗。3.粘液潴留囊肿为鼻窦气房引流受阻，鼻窦分泌物蓄积逐渐增多，导致膨胀性骨质破坏和压迫邻近器官（详见鼻窦粘液囊肿典型病例）。粘液囊肿以筛窦和额窦最为常见，常常压迫眼球，造成眼球移位，突出，面部隆起等问题。粘液囊肿的发病原因以手术后鼻窦口气房引流口粘连和外伤最为多见，亦有无明确诱因的病例，但不能除外既往的头外伤诱发。若囊肿合并有感染则发展为脓囊肿，此时可有头痛，视力下降、眼球活动障碍等症状。鼻窦粘液囊肿CT可见鼻窦内边缘光滑的囊性肿物，密度均匀，膨胀性生长，边界有骨壳则骨皮质光滑，骨壳亦可被压迫至完全吸收。邻近器官受压移位。粘液内蛋白含量较高，故MRI表现为略短T1（灰白色略高信号），长T2（白色高信号）。脓囊肿信号较粘液囊肿信号低。有症状的粘液囊肿应积极手术，开放囊肿，建立与鼻腔的引流通道。

蝶窦囊肿是鼻窦囊肿性病变之一，为良性病变，包括黏膜囊肿和黏液囊肿，后者发病率要高一点。从整体来看，蝶窦囊肿的发病率比其他的鼻窦囊肿（如上颌窦、额窦、筛窦囊肿）要低。小的蝶窦囊肿临床上一般没有什么症状，大的囊肿会有头闷、隐约头痛的感觉。大多是在体检做头颅CT或MRI（核磁共振）检查时发现的。 因为蝶窦的解剖结构相比其他鼻窦特殊，位置深在，居于蝶骨体内，犹如小房子，有前、后、上（顶）、下（底）、外和内6个壁，它的后壁、上壁及外壁分别与颅后窝、颅中窝底及颅中窝相邻，尤其是外侧壁解剖重要而且复杂，为颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经5对脑神经邻近。有小静脉穿过此壁与海绵窦相通，如有蝶窦的感染病变可侵及海绵窦及附近的脑神经发生栓塞、脑膜炎、眼肌瘫痪、三叉神经痛等症状。蝶窦外侧壁骨质薄，如果气化过度，则外壁常菲薄甚至先天性缺如。上述重要结构可裸露于窦腔之内，一旦受损，可能发生失明、大出血等严重并发症，这是其危险所在。 需要咋治疗？小的蝶窦囊肿无不适症状可以观察，无需治疗，定期复查即可。如果发现较大的蝶窦囊肿，应及时就医，防止其对周围毗邻结构的压迫，使骨壁吸收破坏，巨大蝶窦黏液囊肿可以侵犯眼眶，压迫视神经造成失明。治疗目前首选鼻内镜下手术。在鼻内镜直视下，打开蝶窦前壁内上方的蝶窦开口，进入蝶窦将囊肿切除。术中需谨慎操作，避免损伤蝶窦外侧壁的重要血管神经。

蝶窦囊肿是属于蝶窦的一种良性病变的。蝶窦是鼻窦的一种，蝶窦囊肿通常有些人是没有症状的。可以通过体检，拍CT发现的。 蝶窦囊肿是耳鼻喉科很常见的一个疾病，主要表现为鼻腔不通气、嗅觉减退，是一种良性肿瘤样病变。 蝶窦囊肿的危害有会影响患者视力，大囊肿的话则是可以导致鼻腔堵塞的情况，严重的话可以出现头痛的症状，会导致记忆力减退。 平时生活注意休息，尽量避免受凉感冒。饮食上要以清淡为主，避免辛辣刺激的食物

鼻窦囊肿是常见的良性病变，分为浆液性囊肿、粘液囊肿及牙源性囊肿。鼻窦囊肿有些需要手术治疗，有些不需要治疗观察即可。1.鼻窦浆液性囊肿多见于上额窦，蝶窦相对少见，与变态反应或鼻慢性炎症有关。由于窦腔粘膜浆液腺导管阻塞，分泌物蓄积，腺体膨胀，小潴留嚢肿破裂并融合，形成较大囊肿。并且，导管上皮保持完整继续分泌，使窦腔黏膜从骨壁突出，直到一个大囊肿形成。囊肿通常不膨胀性生长，也不侵蚀骨质。CT可见紧贴窦壁的半圆形或类圆形软组织密度或水样密度影，囊肿突入窦腔，边缘光滑清晰，无骨质破坏。一般多无症状，经常体检时做头颅MR或CT偶然发现，可以采取保守观察的方法，不需手术及药物治疗。极少数会自行破溃，从鼻腔内流出淡黄色清亮液体。2.鼻窦粘液囊肿常见，多发生于筛窦，其次为额窦。粘液囊肿是鼻窦自然开口因各种原因阻塞后，窦腔内腺体继续分泌粘液，并积聚在腔内使其窦腔内压力升高，窦腔膨胀、扩大，窦壁变薄而形成。囊肿增大时可累及其他鼻窦。一般发展较缓慢，早期多无症状。鼻窦骨壁一经破坏后，囊肿发展即转迅速。CT表现:囊肿为液体密度，增强后不强化；长期脱水浓缩或合并感染呈黏液脓性，液体密度升高，增强后囊壁有强化；囊腔膨胀性扩大呈气球样变，囊壁变薄、骨质吸收，可压迫邻近器官。最常见产生眼部症状如眼球突出，复视，视力减退等。此类囊肿需及时手术治疗，手术多在鼻窦内窥镜下完成，损伤小。3.侵犯上颌窦的牙源性囊肿多见含牙囊肿，多发于青年，系牙发育异常所引起。治疗以摘除囊肿同时处理病牙。

一、什么是鼻内窥镜手术？ 鼻内窥镜手术是一种于上世纪80年代开始逐步发展起来的新型鼻科手术方式，它借助电视监视下的鼻内窥镜，来达到清除鼻腔、鼻窦病灶，可以改善和重建鼻腔的通气引流功能，并尽可能保留鼻腔、鼻窦正常解剖结构和功能，在面部不留瘢痕，从而达到治疗鼻腔、鼻窦疾病的目的。二、鼻内窥镜手术的优势 鼻内窥镜手术较经典鼻科手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、住院周期短等优点，可保持正常的鼻部外观，同时治疗效果较以往的传统手术提高，可有效缓解因鼻腔、鼻窦病变造成的鼻塞、脓涕、头痛、鼻出血等症状。另外，鼻内镜手术可根据病情及手术需要，灵活选择局部麻醉或全身麻醉手术。三、鼻内窥镜手术的适应人群 鼻腔、鼻窦病变引起相应症状，经药物保守治疗无效，有手术必要，同时全身良好，可承受手术刺激，并能积极配合手术的患者。12岁以下儿童因鼻腔、鼻窦尚未发育完善，多不予手术治疗。四、鼻内窥镜手术的适应证 随着鼻内窥镜手术的日臻成熟和完善，其应用领域也在不断延伸。主要包括以下几类：1.鼻普通疾病①慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎多继发于急性鼻窦炎而来。它与过敏反应、鼻窦开口引流堵塞、人体抵抗力弱或病菌毒力强都有密切关系，多数病人无明显的全身症状，一般有不同程度的头昏、精神不振、易疲倦、记忆力下降等，最常见的症状是鼻塞、流脓、流鼻涕、嗅觉不灵等。检查可发现鼻腔黏膜炎症表现，可有脓涕、鼻息肉，鼻窦CT检查可见一个或数个鼻窦内积脓、息肉等。经适当药物治疗无效的慢性鼻窦炎或存在鼻窦口堵塞的复发急性鼻窦炎患者适宜接受鼻内窥镜手术。②鼻息肉：鼻息肉不是真正的肿瘤，而是鼻腔和鼻窦黏膜极度肥厚水肿形成的，主要表现为鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等。查体可见鼻腔内多个苍白色或淡红色新生物，一般不出血。③鼻中隔偏曲：系指鼻腔中间隔板向一侧或两侧凸起，引起鼻塞、头痛、鼻出血、耳鸣等症状。④鼻窦真菌病：由真菌感染引起的鼻窦疾病，患者可有鼻塞、血性鼻涕或鼻涕中含泥沙样物质等表现，一般有异味。⑤鼻窦囊肿：直接查体鼻腔无发现，一般须经鼻窦CT确诊，病人可有头痛及面部胀痛等表现。2.鼻良性肿瘤：最常见为鼻腔及鼻窦的内翻性乳头状瘤：该病多由病毒感染诱发，多见于40岁以上男性，单侧鼻塞，流脓涕或血鼻涕，术后有复发和癌变可能。其他如骨瘤、骨化纤维病、血管内皮瘤、鼻咽血管纤维瘤等一般不常见。3.鼻神经外科：现在我院已开展的有脑垂体瘤、脑脊液鼻漏等，原本须经脑外科开颅的手术现在可在内窥镜下经鼻完成，避免毁容及对脑部的损伤。4.鼻眼相关外科：指原有眼科进行的一些手术现也可在内窥镜下完成。包括：①泪囊鼻腔造孔术②视神经管减压术③眶尖综合征④眶内异物等5.其他①外伤②头颈肿瘤外科③鼻窦异物④先天性疾病（如鼻咽及后鼻孔闭锁）等。五、鼻内窥镜手术后治疗 住院期间的鼻内镜手术只是完成了一半，与其他手术所不同的是，术后需继续口服抗生素2周，辅以鼻喷治疗3个月，定期复查，术后4～6次的清理对疾病恢复及防止复发有重要的意义。历经数十年的发展，鼻内窥镜手术已经十分成熟，凭借疗效好、痛苦小、并发症少等优势获得了越来越多医生及患者的肯定。随着临床应用研究的不断深入，鼻内窥镜手术的适应人群、病种仍在不断扩展。

什么是鼻内镜手术 鼻内镜手术在鼻内镜显示系统的监视下，用一套特殊的手术器械从鼻孔深入鼻腔，进行手术操作,鼻内镜技术是利用光学内窥镜行鼻或鼻窦的外科处理。该术式有视野清楚，能彻底清除病变，手术创伤小（微

鼻窦囊肿多见于上颌窦，临床常见，一般采用内镜完成。但是临床经常遇到外院转来的手术后复发的病例，就其原因，可能是首次手术时不够彻底所致。当然也可能还有其他的原因。就手术方法而言，如何彻底切除呢？我们采用的方法是内镜下先从上颌窦自然窦口进入，配合切割器尽量一次性切除干净。如果经过不同角度的内镜检查窦腔仍然有残余，还应该从下鼻道径路进行清除，这就是我们常说的所谓“双径路”上颌窦囊肿摘除的方法。我们粗浅的经验是：采用这样的方法后很少再有复发病例。采用下鼻道径路的几点注意事项：1.黏膜切口视囊肿大小及位置而定。例如比较大的囊肿需要切口前移，以便充分暴露。2.粘骨膜瓣应该尽量保留和保护。3.囊肿务求观察清楚和切除彻底。注意清除囊肿基底部。4.手术后局部需要填塞材料以便于恢复。必要时也可从窦腔内和下鼻道两个方向相向而填确保粘骨膜瓣的恢复。概况而言，针对此类病例的治疗，一是把握手术适应症，二是研究手术方法，三是必要时采取辅助性切口，比如下鼻道开窗，四是注意手术后局部填塞的方法，比如选择一种比较柔软便于膨胀止血的材料等。提示：临床常常遇到内镜下经过常规上颌窦自然开口已经摘除了鼻窦囊肿但是经过下鼻道开口检查却发现仍然残留比较大的囊肿的情况，所以必要时经过下鼻道开口完整摘除囊肿是适合的术式。