-
2021年11月01日
619
0
4
-
安帅副主任医师 宣武医院 骨科 30岁女性患者小刘，上下楼梯的时候膝盖疼，尤其是下楼梯的时候疼的更厉害，坐久了站起来的时候，蹲下去的时候膝盖也疼，走平路的时候就不疼，到医院诊断为“髌骨软化症”，这是咋回事呢? 我们先来了解下什么是髌骨？ 膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节，髌骨负责传导并增强股四头肌的作用，协助维持膝关节的稳定，并在膝关节伸直过程中起滑车作用，像我们从椅子上站起来、上下楼梯，都是必须依靠髌骨来传导力量的。 那什么是髌骨软化症？ 髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，好发于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。 膝关节长期、超负荷的运动以及直接外伤导致的髌骨损伤是髌骨软化症的主要诱因，肥胖、走路姿势不正确的人群好发髌骨软化症。 髌骨软化症典型症状为膝关节前方的疼痛与僵硬，在爬山、上下楼梯或下蹲站起时症状尤为明显，而在平路步行时关节没有明显不适。有的患者在膝关节伸屈时可听到咯吱声，用手指按压髌骨四周可感到疼痛。 膝关节疼痛前方疼痛的原因有很多，当关节周围的结构(如韧带、滑膜、肌肉等）出现病变时，也可能出现类似的症状。因此，大家不要着急对号入座，建议您及时就诊，由医生进行专业诊断。 髌骨软化症又该如何治疗呢？ 症状较轻时，首选保守治疗，即非手术治疗。 急性疼痛期尽量休息，暂停运动，避免上下楼梯、下蹲等动作； 遵医嘱内服外用非甾体抗炎镇痛药物或注射玻璃酸钠来帮助润滑关节，缓解症状。以及在慢性期可选用的氨基葡萄糖等慢作用药物。 急性疼痛期过后，遵医嘱加强股四头肌练习。 因为膝关节疼痛会使活动量减小，这样大腿肌肉就会出现不同程度的萎缩，膝关节的稳定性随之下降，进而使髌股关节及股骨胫骨关节产生不合槽运动和过度的摩擦撞击，会进一步加重骨关节病的发展。如果症状较重，保守治疗无效时应及时手术，具体手术方式，专业的医生会给出合理的建议。 预防胜于治疗。 建议大家合理控制体重，运动前后充分热身，日常减少蹲起和上下楼梯，避免久蹲久坐，同时注意避免运动损伤和寒冷刺激。 最最重要的是增强股四头肌肌肉力量，这样可以增加关节稳定性，改善髌骨关节应力分布，防治由于膝酸痛及发软而造成跌倒损伤。2021年10月13日972
0
1
-
张银昌副主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 髌骨软化症（Chondromalacia patellae，CP），也称髌骨软骨炎，这个被描述了一百多年的疾病，实际上命名是不准确的。髌骨软化症应该更准确得称之为髌骨软骨软化症（Chondromalacia of patellae，CMP），也称髌骨软骨病，是髌骨软骨面因慢性损伤导致的软骨肿胀、侵蚀、碎裂和脱落变性等退行性变化，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节炎病，是引起膝前痛的常见原因之一。 严格来说髌骨软骨软化症是髌股关节不良的病理诊断，不应该作为一个临床诊断。髌骨软骨软化症特指发于青少年或青年成人的疾病，患者年龄40岁，才能定义为此病。好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。对于患者年龄40岁，应该诊断为髌股关节炎。髌骨软骨软化症20岁发病率为25%，40岁发病率为85%，50岁髌股关节炎发病率100%。我们认为髌骨软化症与髌股关节炎是同一种疾病的不同时期。在早期髌骨软骨破坏得还不太严重，软骨面的破坏只是肿胀、发软，此时如果及时治疗，软骨面尚可自行修复。但如果继续发展下去，软骨面破坏加重，软骨就会剥落，软骨下的骨质裸露，出现硬化，软骨就无法修复了，此时其相对应的股骨髁软骨面也出现了病理改变，到了这一阶段，髌骨软化症就发展成为髌股关节骨关节炎了，这会给膝关节功能带来很大影响，与之同时或先后，膝关节的其他部分也会发生退变，逐渐发展成全膝的骨关节炎（见图1-2）。所以及时治疗髌骨软化症也是防止进一步发展成为髌股关节炎和全膝骨关节炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髌骨关节软骨的退变，他认为孩子的疼痛是由关节软骨损伤引起的。1924年Koening 首次使用了髌骨软骨软化这个医学术语。据Koening说法，髌骨软骨软化症这个术语1917年Aleman临床手册中，直到1928年才被人们熟知，并普遍接受。随后有不少学者用分别有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髌股关节痛临床来代替髌骨软骨软化症。随着1938年Silfverskiold临床经验报道，髌骨软骨损伤临床病例开始不断增加。在这些早期的文献中，非但没有对髌骨软骨软化进行准确定义，反而对这一术语运用比较混乱。1944年，Hirsch研究发现，关节软骨物理性状的改变与基质中黏多糖丢失有关，他认为软骨软化，最终形成软骨裂隙，是软骨营养不良引起的黏多糖的丢失所致，后人也证实了软骨软化归因于黏多糖的减少。20世纪70年代中期，Robinson和Darracott建立了髌骨软骨软化的临床诊断标准。1994年Brittberg提出关节软骨移植并被广泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自体软骨细胞移植修复关节面软骨。随后髌骨软化症，髌骨软骨炎，髌股关节痛等也被统一准确定义为髌骨软骨软化症，并且得到普遍认同。 髌骨软骨软化症并不是原发病，而是由于各种愿意引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨倾斜或半脱位，致使髌骨外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损，而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂并逐渐脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎（见图3-4）。由于其病因尚不十分清楚，临床治疗效果不佳。 髌骨关节软骨构成：主要成分是教员纤维基质与分布其中的水化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的分布可分为若干个不同的区。越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。髌骨软骨没有血运，一般认为软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。 髌骨软骨软化症病因及发病机制 一、生物力学因素 （1）创伤学说：在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。学者孔祥清等调查了996名体育系大学生髌骨软化症患病率与运动创伤的关系，认为创伤是髌骨软化症的重要病因。 （2）髌骨不稳定学说：髌骨不稳定主要是指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。盛蕾等在研究运动员髌骨软化症的CR 片后认为髌骨软化症患者髌骨软骨在慢性损伤的基础上，继发关节囊及关节周围肌肉改变，使关节面上生物力学平衡失调， 出现不同程度的髌股关节对位、对线及运动轨迹异常，使髌股关节负荷加大，加重软骨损伤。 （3）髌股压力学说：近年来随着髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。长期来大多数学者都强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。因此，有学者通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低，致使深层软骨细胞和周围基质变性。近年来髌股关节压力分布不均也受到重视，甚至有学者认为应力失衡是软骨退变的原因，纠正应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触是治疗各种病理力学因素导致软骨退变的根本方法。 二、生物化学因素 （1）自身免疫学说：关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体，免疫荧光方法检查髌骨软化症患者的病变标本，发现软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3 附着。由此推断在软骨损伤过程中有自体免疫反应参与。 （2）软骨营养障碍：各种致伤因素( 特别是机械刺激) 使关节液的分泌及其成分( 如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等) 发生异常变化， 影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病。由于关节骺软骨复合体中骺软骨的生存力高度依赖于软骨血管的血流供应，故血供不足也是髌骨软化症的病因之一。 （3）软骨溶解学说：关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。我国学者亓建洪发现：①髌骨软骨软化过程中，软骨细胞合成大量的胶原酶并释放到软骨基质中造成严重破坏;②胶原酶含量与应力降低的髌骨内侧面软骨变性的严重程度呈正相关。因此，胶原酶在接触应力降低的髌骨内侧面软骨软化过程中起重要作用。目前，多数学者倾向于认为髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。 三、先天性因素 先天性髌骨半脱位或脱位等发育不良，都可引起髌股关节关节两部分对合不良。如髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础，髌骨长期处于不稳定状态也会磨损髌骨软骨。 四、后天性因素 主要与劳动、运动姿势与强度等有关。①膝关节处于35°～50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。②长期半蹲位，膝关节半屈曲位髌股关节面承受的压力最大，如果膝关节半蹲位反复屈伸，使得髌骨与股骨关节面的关节相互错动、撞击或磨损，形成关节软骨软化，久之可扩展到全膝关节。③膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症④过度运动，由于髌股关节长期、大量的过度运动，必然会而且首当其冲损伤髌骨的软骨，导致髌骨软骨退行性改变。 五、医源性因素 主要与膝关节手术有关。如：关节镜手术误伤髌骨软骨，开放性手术髌骨软骨长时间暴露，并受到手术器械摩擦等。 髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。髌骨软骨软化的基本病理是病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果，早期可触得到，但看不见。软骨软化归因于基质中硫酸黏多糖的减少。证实了1944年，Hirsch研究发现软骨软化，最终形成软骨裂隙，是软骨营养不良引起的黏多糖的丢失所致。病变部位一般好发于髌股关节面的内侧部分，靠近中隔偏下直径为1cm的范围。 临床表现 一、症状 1.膝前痛是髌骨软化症最早也是最突出的症状，许多病人自述膝盖骨后面痛，或膝关节前方疼痛，这种疼痛在休息时减轻，活动后加重，或在走平路时症状不明显，上、下台阶或上、下楼梯时疼痛加重。这是因为活动使髌骨软骨磨损加重引起的，上下台阶时膝关节需加大屈膝角度，这样对髌骨软骨的磨损也就更重，故疼痛更明显。疼痛可能是钝痛，但在青少年，这种疼痛常常在跑跳过多后出现，甚至夜间疼痛而影响睡眠。有时可持续几个月，甚至几年。 2.反复的膝关节肿胀、积液又是另一个明显的症状，这种病人往往有反复的不明原因的膝关节肿胀、积液，当活动多时肿胀及关节内积液就明显，一旦停止活动一段时间后，肿胀就会慢慢消退，积液也就逐渐吸收，但一旦活动增多，积液和肿胀又复出现。如此反复病人往往不能走路，不敢多活动，给生活带来许多不便，打软腿，上下楼梯及台阶费力，蹲下起不来，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墙或借助外力才能起来，这是股四头肌萎缩，肌肉无力所造成的。髌骨软化症的病人几乎无一例外地存在着股四头肌无力与萎缩，尤其是股内侧肌的萎缩更为明显。 3.髌骨软化症中年女性患者多见，早期表现为膝关节前侧疼痛，下楼时加重，严重时常需侧身下楼；下楼或行走时常突然无力摔跤，俗称“打软腿”，常被误诊为缺钙；膝关节怕冷，膝关节可反复肿胀、积液，常被误诊为“风湿”。病情发展加重时，下蹲困难，夜间疼痛，影响睡眠和正常生活。晚期由于磨损严重，关节腔内可出现游离体，造成关节内绞锁，突然卡住关节。 二、体征： 1.下肢力线；2.压痛，膝前髌后压痛；3.髌股关节摩擦音，有时候用手放在上面还能发现像车轮碾过沙子似的感觉；4.0-20°屈曲位抗阻力等长收缩；5.股四头肌无力与萎缩，尤其是股内侧肌的萎缩更为明显。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主动与被动活动时髌骨轨迹；9.髌骨外侧支持带张力，与股骨髁平面成20°；10.髌骨压磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。11.单腿下蹲试验：病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。（详见：张颖教授《与髌股关节有关的体格检查》） 三、辅助检查： X线检查：包括照膝关节正、侧位、轴位及髌骨切线位X线片，但膝关节正位片帮助不大，屈膝30-35°轴位片，能清楚显示髌骨倾斜或半脱位、髌股吻合度的变化。早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 四、放射性核素检查： 骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。 五、MR及关节镜检查： 髌骨软骨软化症MR及关节镜分期(见图5-9)。（详见：张颖教授《关节软骨软化MR及关节镜分期》） 0期：MRI见软骨下骨小梁正常，关节镜下用探钩可探及软骨弹性可，无变软(见图10-11)。 1期：MRI见软骨下骨小梁压缩，并可见骨髓水肿；关节镜下用探钩可探及软骨变软(见图12-13)。 2A期：MRI可见软骨下囊肿，关节镜下见软骨表面有小裂隙，还可发现典型的囊性改变。 2B期：MRI见不完全碎片分离；关节镜下见软骨裂隙，但无软骨碎片掀起(见图14-15)。 3期：MRI在未分离及移位的碎片周围可见液体围绕；关节镜下见软骨碎片掀起，呈"蟹肉"样外观(见图16-17)。 4期：MRI可见碎片移位；关节镜下见软骨剥脱，软骨下骨裸露(见图18-19)。 5期：MRI可见碎片移位；关节镜下见软骨剥脱，软骨下骨骨折，关节镜下或切开探查见软骨磨损累及?5mm(见图20-21)。 髌股关节炎如何分期？(见图22-25） 1期：髌骨软骨轻度退变。 2期：髌骨软骨较重退变，股骨滑车软骨正常。 3期：髌骨软骨较重退变，对应的股骨滑车软骨退变。 4期：髌骨软骨及股骨滑车软骨严重退变，边缘骨赘增生，骨性关节炎改变。 诊断要点： ①起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力、以髌后疼痛。劳累后加重，上下楼困难，严重者影响步行。 ②检查膝部无明显肿胀，髌骨两侧之偏后部有压痛，研磨试验阳性。 ③X线早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 诊断标准： ①有髌骨撞上史或髌骨脱位、半脱位史； ②虽然无明显的直接装上史，但有膝关节反复蹲起劳损史，且部位角明确的髌后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下楼（坡）疼痛； ③髌股研磨试验痛、单腿半蹲痛阳性、髌后指压痛阳性，三者必有； ④非滑膜性的髌后研磨音及股四头肌内侧头明显萎缩。凡符合①、②、③条者均可初步诊断为髌骨软骨软化症，如出现④条尤其是髌后研磨音是可明确诊断为髌骨软骨软化症。 鉴别诊断： 在诊断上，本病需与多种疾病进行鉴别，其中包括： 1.先天性盘状半月板肥厚； 2.先天性膝关节脱位； 3.内外侧半月板损伤； 4.半月板钙化； 5.半月板骨化； 6.剥脱性骨软骨炎； 7.滑膜软骨瘤病； 8.关节滑膜皱襞综合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脱； 10.股二头肌腱滑脱等。 治疗： 髌骨软骨软化症不是原发病，所以对于髌骨软骨软化症的治疗是要找出髌骨软骨软化的原因，一般系髌骨不稳、倾斜或脱位所致，所以治疗髌骨软骨软化症最重要的是处理原发病，对于髌股不稳、倾斜或脱位的病人，建议行髌骨相关手术治疗（详见：张颖教授《髌骨脱位手术治疗方案汇总》）。 那么髌骨软骨软化症需要手术吗？单纯的髌骨软化症不会很重，通过保护及适当功能锻炼可以缓解症状，对于（Ⅰ-Ⅲ期）的软骨软化症不主张手术。当发展至晚期阶段（Ⅲ-IV期），已形成髌股关节炎，考虑手术。如果因其他伤病需要手术时，则应该同时处理。 非手术治疗和手术治疗两种： 一、非手术疗法 症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。 1.在早期阶段（Ⅰ-Ⅱ期），髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效的非手术治疗。河南洛阳张明柱通过单纯CPM辅助股四头肌功能锻炼治疗髌骨软化症获得理想的效果。笔者推荐膝关节腔内注射PRP治疗，间隔10-12天注射一次，推荐4-6次为一疗程；配合CPM辅助股四头肌功能锻炼。 2.对于（Ⅰ-Ⅲ期）的软骨软骨软化症，笔者主张排除原发病后，也可以采取保守治疗，通过加以锻炼就可以慢慢的恢复的，PRP辅助治疗效果更佳，不推荐玻璃酸钠辅助治疗。下面我们介绍髌骨软骨软化症保守治疗的锻炼方法。 （A）静蹲：因为采用了静止不动的锻炼方式，所以不增加关节损伤，一般不引起疼痛，所以既合理又容易坚持。另外，这种方式在哪里都可以锻炼，也不需要辅助器材，所以可行性非常高。静蹲这种方法来增加大腿前方的肌肉力量，从而减轻髌骨在半蹲时受到的压力，这样就可以起到很好的保护髌骨软骨的作用。如果坚持锻炼，既可以起到预防的作用，也可以对已经患病的患者起到很好的治疗作用。其实，这样的方法在很多国家运动队中也经常使用。对于老百姓来说，这种方法简单易学，尤其适合工作繁忙、缺少锻炼时间的年轻人，以及绝大多数的中老年人。 静蹲的动作要领：背靠墙，双足分开，与肩同宽，逐渐向前伸，和身体重心之间形成一定距离，大概40-50公分，但一般要求不要使膝关节的最前面超过我们脚尖的位置。此时身体就同时已经呈现出下蹲的姿势，使小腿长轴与地面垂直。大腿和小腿之间的夹角不要小于90度。因为蹲得太深，会明显增加髌股关节的压力，也不对大腿肌肉力量产生强烈的锻炼效果。 一般每次蹲到无法坚持为一次结束，休息1-2分钟，然后重复进行。 每天重复3-6次为最好。蹲的角度非常有讲究，因为维持姿势的肌肉有“溢出效应”，简单的说就是每部分肌肉只在一定的角度范围内起维持姿势的作用。所以，静蹲最好分不同的角度来做。例如30,60,90度3个角度，效果则会更好。一定要提醒大家的是：蹲的时候最好在不引起明显疼痛的角度进行，否则练习不当会加重损伤。（见图26） （B）侧躺抬腿锻炼：侧躺，健侧肢体在下，患侧下肢股四头肌收缩，维持膝关节伸直，侧方抬高患肢20-25cm，每组重复10次，重复3组。（见图27） （C）新进展：新型机能贴布应用，据报道能有效减低髌骨股骨关节受力。（见图28） 3. 当发展至晚期阶段（Ⅲ-IV期），已形成髌股关节炎，病变区软骨及软骨下骨有明显破坏，软骨已无再生修复能力，严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立，另外还容易合并半月板损伤和创伤性关节炎等。笔者推荐自体软骨细胞移植治疗和髌股关节表面置换术（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手术疗法： 包括①针对髌股关节力线异常、以及伸膝装置和髌股关节的其他畸形，②治疗软骨的病变。症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。 （1）髌骨软骨切削术 包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。 ①软骨表浅切削 用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。 ②软骨切削至骨质:如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。 ③软骨切削至骨质及钻孔：切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。 自体软骨细胞移植术： 这是比较前沿的技术，目前国内外推广应用最多的是冠昊（Maci）和天津动力（CaRes）（详见：张颖教授《Maci与CaRes治疗膝关节软骨损伤的临床疗效》）。对于上述两种技术，笔者认为临床疗无明显差异。下面简要介绍这两种技术。 （A）MACI为I型胶原蛋白植入基质；呈二维结构；体外培养2-4周，最长6周；安全性及生物相容性好；手术没有专门的手术器械，需要用丝线缝合固定，操作过程复杂。禁忌症：传染性疾病。（见图31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 为I型胶原蛋白植入基质，呈三维立体结构；体外培养8－14 天；安全性及生物相容性好；手术中不损伤软骨下骨板，保护关节力学环境不被破坏；健康的类透明软骨样组织，康复效果良好；手术有天津动力专门的手术器械，不需要用丝线缝合固定，用生物凝胶固定，操作过程简单；身患传染病（只限于：甲型肝炎）患者的福音。禁忌症：传染性疾病。（见图34-35 （C）手术结果分析及讨论： ①Maci及CaReS都为膝关节局部软骨损伤提供一种新的治疗方法。 ②Maci及CaReS对膝关节局部软骨损伤均有优势，CaReS更适合于软骨缺损面积（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS对膝关节局部软骨损伤都是可行的，术后膝关节功能恢复好，KSS及VAS评分较术前明显提高，临床疗效确切。 ④ Maci及CaReS软骨移植对膝关节局部软骨损伤临床效果无差异，但CaReS操作方法更简单，临床医生更容易掌握，学习曲线更短，值得广泛推广。 髌骨成形术: 切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 髌骨去神经化术： 近年来有学者提出髌骨去神经化可以作为治疗髌骨软骨软化症和髌股关节炎的一个特有术式，他们认为关节镜下用等离子刀电频消融去神经化，临床消除疼痛治疗效果可。 髌骨切除术: 患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。 髌股关节表面置换术（Patellofemoral Arthroplasty）： 笔者查阅相关文献认为PFA适应证为： ⑴终末期孤立的髌股关节骨关节炎， ⑵创伤后关节炎或髌骨、滑车面或双面软化都是PFA的手术指证， ⑶髌骨和滑车发育不良也是PFA的手术指证。 禁忌症： ⑴髌骨不稳定或慢性复发性髌骨脱位， ⑵胫股关节炎或重度软骨软化， ⑶炎症性性关节炎或胫股关节负重面软骨钙化或半月板钙化， ⑷慢性膝前痛，不能用髌股关节间隙直接解释的患者不适合PFA⑸相对年轻患者不太适用,PFA被认为最适合中年患者（55-60岁）。（髌股关节假体见图36） 3.关节镜治疗：是检查治疗髌骨软化症中后期病例的一个不错的方法，但单纯的“刨削术”，已证明效果不佳，“膝关节外侧支持带的松解术”有短期效果，但不能持久，容易复发，因切开的支持带容易结疤粘连回去。（详见：张颖教授《髌骨脱位手术治疗方案汇总》） 4.选择性股四头肌电刺激疗法：其治疗的原理是用BZY-髌骨软化症治疗仪选择性刺激股四头肌内侧头，使其单独收缩锻炼强壮，使股四头肌的四个头建立了新的平衡，阻断髌骨软化症发病恶性循环。效果不错，治疗仪治疗时，肉眼可见四头肌内侧头肌肉隆起，能明显缓解症状；防止病情加重。外侧支持带的松解术加选择性股四头肌内侧头肌肉电刺激，有望解决髌骨软化症这一难题。 髌骨软骨软化症运动预防处方 避免长期、用力、快速屈伸运动。经常爬山爬楼梯的朋友们容易患上并髌骨软化症，因为当我们的膝关节处于弯曲状态下的时候，髌骨受到的压力就变成了平时的五倍以上，长此以往就会导致髌骨软化。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。 1. 认识髌骨软骨随着年龄变化的生理性磨损规律 ①15岁以前：膝关节处于发育阶段，疼痛多发在膝关节附近，小孩的所谓“生长痛”多见。 ②15岁～30岁：膝关节处于“完美状态”，不知疲倦地用。但能缓冲冲击髌骨软骨仅是3～5毫米厚，由于无神经分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50岁很长一段时间无“预警信号”。 ③30岁～40岁：有轻度磨损，为脆弱期，可出现短期的膝关节酸痛，不引人注意。 ④40岁～50岁：经常在走远路后，膝关节就出现酸痛，应该开始保养关节了。 ⑤50岁以上：膝关节疼痛常发而明显，软骨快全层磨损，关节炎开始发生（它是髌骨软骨的“使用寿命”接近终点的信号）。人的膝关节软骨退变，在30岁以后就开始了。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%，可见自然磨损进展慢，不正常磨损才致病，所以对膝关节的保健应及早进行。有髌骨软化症要及早矫正髌股关节关节两部分对合不正常，不要症状重了才治疗。 2.避免剧烈运动 避免不科学的持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位负重用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，目前依然有人在做“站桩”试图增强膝关节力量和耐力的活动，这绝对不适合髌骨软化症患者，因为在屈膝35°～50°范围内髌骨向外滑出力加大，髌骨软骨所受到压力和摩擦也最大，所以不少人做后症状加重。人们要懂得如何避免不正当的膝盖负重：躺下时，膝盖的负重几乎是0。站起来和走路时负重大约是上半身体重1～2倍。上下坡或上下阶梯的时候，是3～4倍。跑步时，则是4倍。打球时，膝盖的负重大约是6倍。蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。 3.主动充分活动关节 在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 4.防止髌骨关节面持续受压 屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 5.石膏固定或下肢牵引治疗 要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 6.膝关节出现不适或不定位疼痛 要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。 7.饮食保健 饮食上无需禁忌，加强营养即可，可以多食含钙丰富的食物如：奶及奶制品，豆类，虾皮，海带等。 笔者认为对于髌骨软骨软化症和髌股关节炎的诊断并不难，不过最重要的是找到原发病，早知道早治疗，关键是认识预防。 专家简介： 张银昌，医学博士，副主任医师，讲师，南京鼓楼医院，德国，上海六院研修关节置换及运动医学，擅长：人工髋关节置换，人工膝关节置换。关节镜下膝关节前后交叉韧带重建、半月板成形术、半月板缝合术、习惯性髌骨脱位手术治疗等微创手术。关节镜治疗肩关节冻结肩，肩袖损伤，肩关节脱位等，踝关节外伤不稳，撞击症及慢性退变性疾病。 皖南医学院弋矶山医院关节骨科 每周二下午，周五上午专家门诊2021年07月06日1643
1
6
-
陈雷主治医师 上海市同济医院 骨关节外科中心 很多人滕关节疼痛，去医院做完磁共振，上面会写着髌骨软化症。那么髌骨软化症到底是什么？髌骨软化症指的是是髌骨软骨面因慢性损伤导致的软骨肿胀、侵蚀、碎裂和脱落变性等退行性变化为病理特征的一种膝前疼症。它出现的主要原因是由于我们的髌骨滑动时撞击股骨。分为先天性因素和后天性因素。先天性因素：髌骨发育障碍。你的股骨或者髌骨没有发育好，反复撞击弹响，成为慢性损伤的基础。后天性因素：主要与劳动、运动姿势与强度等有关。由于肌肉力量不够,运动时出现撞击。髌骨软化后，滕关节会反复前侧痛,一部分还会出现打软腿现象。长期存在，对膝关节的危害很大，会导致骨关节炎，需要及早治疗。如何自我诊断髌骨软化症?髌骨软化症在任何年龄段都可出现,运动员和中老年女性患者为多见,许多小孩得的所谓“生长痛"者，常与本病有关。早期的时候主要是膝关节前侧疼痛，上下下楼时加重，休息后好转,常突然无力摔跤、俗称“打软腿”，膝关节怕冷,膝关节可反复肿胀积液,常误诊为“风湿”。病情进一步发展加重时,下蹲困难,夜间疼痛,而影响睡眠和正常生活。晚期由于磨损严重，膝关节不能完全伸直，关节腔内可出现关节积水和游离体，造成关节内绞锁，突然卡住关节等。所以提前诊断、干预很重要，有上述类似情况的朋友们可以去医院做个磁共振，就能发现问题了。碰到髌骨软化症怎么办？如果你确诊了是髌骨软化症，怎么办?首先要到专业机构了解发生的原因是什么?除了需要了解膑骨损伤程度，还需要了解髌骨周边的肌肉以及下肢骨骼是否直不直。大部分是由于肌肉失平衡导致的,一部分是由于骨骼发育问题。所以我们可以利用康复锻炼,平衡双侧肌肉，让髌骨在运动过程当中回到正常轨道，减少进一步的破坏，同时利用一些药物、物理治疗来缓解局部的症状，促进局部软骨修复。急性期需要减少运动，并利用支具保护。一般经过4-8 周，就会有个比较好的恢复。2021年06月10日1233
0
0
-
2021年06月05日600
0
0
-
万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 很多年轻患者膝盖前方疼痛来就诊，我们常常会将其称之为膝前痛，是由多种独立疾病组成的综合征，共同特征为髌骨周围痛，包括了髌骨、髌周、股四头肌腱、髌腱、胫骨结节等。由于病因复杂，所以不能一竿子打死，需要进行个体化诊断和治疗。很多医生都会给膝关节痛的年轻患者打“髌骨软化”的诊断，然后让患者吃吃消炎镇痛药、氨糖、打打玻璃酸钠、静养、锻炼，甚至要做关节镜手术。有些效果好，而有些效果并不好。原因出在诊断不精确，治疗对了，就是歪打正着，治疗不对，当然就没有效果。这种执业行为勉强及格，并不专业。实际上，虽然髌骨软化这个诊断沿用至今，仍然在广泛使用，但实际上它是一个不准确的概念。1960年代前，人们曾经以为膝前痛的病因是髌骨软骨的软化，所以就称之为髌骨软化症（chondromalacia patellae），但后来逐渐发现膝前痛与髌骨软骨的软化没有相关性，关节镜下观察到有软化现象的许多患者其实并没有疼痛，而存在膝前痛症状的患者，ta的软骨可以是正常的，或者病变程度更重。后续的研究表面，软骨本身没有神经末梢，其损伤并不会引起疼痛。而疼痛的其中一个原因在于软骨下面的骨头，我们称之为软骨下骨，因为其神经末梢丰富，发生损伤后容易引起疼痛。软骨软化只是关节镜下的一个表现，是软骨退行性病变的早期阶段，不能以这样一个早期软骨病变来解释所有的膝前痛。这种情况可以称为髌骨软骨损伤或者软骨的退行性变。所以，还在打“髌骨软化”的诊断的医生们，你们已经out了，需要抓紧学习，更上时代潮流。还有一些患者会有髌骨外倾伴有膝前痛的症状，这种我们一般称为髌股外侧关节高压症，是由于髌股力线不良引起。其核心问题是髌股关节外侧关节囊紧张，外侧支持带缩短，活动度明显减少，髌股外倾，不会合并髌骨脱位或者不稳定。髌股外侧关节高压症患者的髌骨外侧支持带内会出现神经末梢过度敏感，所以疼痛症状突出。软骨到了40岁左右就开始退变，是一种生理上老化的表现，属于正常现象，年轻患者的膝前痛有一部是由于软骨损伤所致，原因很多，例如不稳定、过度使用、下肢力线不良等。临床上最多见的就是过度使用，除了髌股关节的疼痛外，不少患者还存在髌腱炎、股四头肌腱炎、脂肪垫炎等情况。治疗首先还是要明确诊断，建议找专业的运动医学科医生（譬如说作者本人）问诊查体评估，明确痛点位置所在，检查膝关节X线或磁共振，评估软骨损伤、髌股关节力线、下肢肌肉肌力、关节稳定性活动度等情况，根据个体化原则制定治疗方案，以运动康复训练为基础，配合药物、注射、手法、理疗、支具、关节镜微创手术等方式综合治疗。而不是傻乎乎地吃吃止痛药、氨糖，静养就可以了。初级目标是让患者不痛，不影响日常生活，最终目标是重返运动，说跑就跑。2021年06月01日2170
2
13
-
袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 髌骨软化症应该怎么治疗?髌骨软化症怎么治疗比较好?-髌骨软化膝关节屈伸活动时膝盖后方的疼痛，在上下楼、下蹲、爬山、搬重物尤为明显，或者用手按压髌骨摩擦推动，感觉到关节里面“沙沙”响，那您就要考虑您是否出现了“髌骨软化”的问题了。髌骨软化症是什么?膝关节的髌软骨软化症是一种发生在膝关节的髌骨软骨面的退行性改变，是髌股关节软骨长期慢性磨损引起的。关节软骨会产生软化、龟裂、剥脱等等病变。早期没有明显的症状，有时在活动膝关节的时候会听见响声，慢慢发展会有膝关节的疼痛，活动障碍等。没有特别清楚的病因，一般和年龄增长，或者不适当的运动有关。为什么会得髌骨软化症?运动员和中、老年人常见，而且临床中发现患者的发病年龄有年轻化的趋势，这可能与人们对于健身、运动等的接受程度越来越大，但又对于运动形式的选择和运动量的控制不得其法有关。髌骨软化症的表现?髌骨软化症在青年运动员中较为多见，最主要的症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一。疼痛最初在平地走路不明显，下蹲起立、上下坡时可加重，休息后缓解。随着病情的进展，疼痛时间逐渐延长，不易缓解，最终可导致关节活动受限。典型症状膝关节疼痛最初往往在活动一开始时出现，稍加活动后可暂时消失，而较长时间活动后又会再次出现，休息后缓解;屈膝久坐或下蹲时疼痛加重，半蹲发力疼痛是本病的重要征象;而随着病情的加重，膝关节疼痛将变得更频繁，持续时间也更长。膝关节功能障碍刚开始表现为膝关节无力，迫于疼痛，患者会表现出不同程度的膝关节功能障碍，例如难以下蹲、上下台阶等，有时甚至还会因为膝关节问题而摔倒，也常表现为膝关节怕冷，膝关节肿胀、积液，膝关节无法伸直等等。髌骨边缘压痛伸膝时若挤压按摩髌骨可有摩擦感，伴随疼痛。髌骨软化症如何治疗?髌骨软化症以非手术治疗为主，非手术治疗包括药物治疗、手法按摩、物理疗法、肌肉锻炼。经规范的非手术治疗无效或症状逐渐加重时，可以考虑手术治疗。非手术治疗：当髌骨软化症患者症状出现后，首先应当限制膝关节剧烈活动1~2周，以免软骨进一步损伤。在此期间，可在医生指导下进行适当的股四头肌抗阻力训练，增加膝关节稳定性。当肿胀、疼痛突然加剧时，可先进行冷敷，减轻关节肿胀，48小时后再进行热敷，改善循环，疼痛时还可服用非甾体抗炎药缓解疼痛。避免能引起疼痛的各种活动，如剧烈运动、过度屈膝、下蹲等。进行股四头肌等长收缩练习以增加股四头肌肌力，注意锻炼过程中尽量避免出现膝关节疼痛。手法按摩：点揉法、推拉法、过屈法等，可缓解髌周炎症、减轻疼痛。药物治疗：由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。手术治疗：手术治疗目的：增加髌骨与股骨滑动及接触时的稳定性，刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复、减轻髌股关节骨关节炎的发展等。手术方法：包括关节外手术(外侧支持带松解术、髌韧带转位术、胫骨结节前移术等)和关节内手术(关节镜下软骨软化灶清理、钻孔减压、关节小面切除和病变软骨刨削等)。人工关节置换术对严重的髌骨关节骨关节炎患者，可考虑采用髌骨关节人工表面假体置换术治疗。2021年04月24日2547
0
0
-
袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 [髌骨软化]髌骨软化症需要静养吗 髌骨软化症诊断要点及治疗方法髌骨软化症是骨科的常见病、多发病，是髌骨软骨由于不正常磨损而导致膝前痛的一种疾病，30-40岁是高发年龄。髌骨软骨在什么地方呢?髌骨俗称膝盖骨，位于膝关节前方，是三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面。它外形呈栗子状，软骨覆盖在内侧面。软骨最厚的地方有5毫米左右，是我们身体里最厚的软骨，髋关节的软骨也只有2-3毫米厚。髌骨软骨的主要功能就是分担压力和减少摩擦，相当于跑道上的橡胶，能够帮助膝盖缓冲运动时的力量，进而保护关节。什么原因引起髌骨软化症?1、先天性因素是导致髌骨软化症出现的一种病因，如果我们的髌骨存在先天性的发育异常或者是局部功能异常的情况，那么就会导致髌骨不稳定，从而引发髌骨软化症的发病。2、后髌骨软化症的发病原因还包括后天畸形，如果我们的膝关节因为一些后天性的原因而发生畸形，那么这种后天性的畸形就很有可能大致膝关节发生慢性劳损，自然就会使得髌骨软化症的出现。3、髌骨软化症的出现和我们的生活行为习惯也有着一定的联系，滑冰以及爬山等运动方式会导致我们的膝关节快速屈伸，所以如果我们长期经常性的参加这类运动，那么就会导致我们的髌骨因为受到磨损而产生髌骨软化症。4、关节滑液成分异常也会引发髌骨软化症，因为这种滑液成分异常的情况很有可能导致我们的髌骨出现营养不良，从而诱发髌骨软化症。5、在身体过度肥胖的情况下长期参加大强度的负荷运动也会使得我们的健康受到髌骨软化症的侵害，所以对于身体比较肥胖的人群来说，在运动的时候一定要注意适度。为什么女性更易患髌骨软化症?因为女性的膝外翻角度比男性大。由于生理发育原因，女性的骨盆比男性宽大，相应的膝外翻角度就必须大，才能适应生理需要。恰恰是这种发育特点使女性髌骨向外侧脱位或倾斜的机会比男性大得多。髌骨软化有什么症状?●疼。这是最初的症状，运动或者爬山后出现疼痛，稍加活动后疼痛可暂时消失，而较长时间活动后又会再次出现，继而在上下楼梯或走路时或者有特定角度会有痛感，甚至严重到静息痛、夜间痛。早期是酸胀感的疼痛，也有人说是钝痛，后期逐渐加重的时候会变成刺痛的感觉。●响。膝关节屈伸活动时，髌骨下面常常会出现弹响。严重的患者能听到沙沙的响声。●肿。因为关节内部的炎症导致关节滑膜分泌出很多液体，表现出膝关节肿胀。●软。就是老百姓常说的“吃不上劲儿”“打软腿”，常出现在早晨起床下地时和爬楼梯时，其实是软骨发生了不同程度的损伤和退化。●细。髌骨软化会导致股四头肌肌肉萎缩、疲软，所以大腿外观会变细。如何治疗髌骨软化症?本病的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种：1.非手术疗法症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。到体育医院或运动医学科进行诊治，由于该科与体育运动关系密切，在诊断与治疗中会更有针对性。另外医生可指导损伤的康复锻炼与康复后的预防，体育医院作为运动损伤是首选的医院。但目前中国存在体育医院稀缺的现在，大多城市没有体育医院，甚至有也条件简陋现象，另外绝大多数体育运动爱好者对运动损伤的认知度远远不够，甚至对体育医院、运动医学科知之甚少也是造成损伤加重的一个重要原因。2.手术疗法症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。(1)髌骨软骨切削术 包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。①软骨表浅切削 用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。②软骨切削至骨质 如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。③软骨切削至骨质及钻孔 切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。(2)髌骨成形术 切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。(3)髌骨切除术 患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。预防避免长期、用力、快速屈伸运动。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。1.主动充分活动关节在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。2.防止髌骨关节面持续受压屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。3.石膏固定或下肢牵引治疗要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。4.膝关节出现不适或不定位疼痛要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。提高对运动损伤的认知度，做好运动损伤预防，正确与健康的体育运动，学习简单的运动损伤处理，正确运动损伤诊治是延长运动生涯重要因素。2021年04月15日1901
0
3
-
郭振泽副主任医师 静宁县中医医院 骨科 所谓髌骨软化、其实是髌骨下层软骨发生软化现象，就是指髌骨软骨受到过度磨擦而产生如破裂、凹凸不平等病理性的改变，甚至伤及骨部。 PART1 成 因 主要是髌骨软骨常和股骨髁磨擦所造成。可能造成原因如下： 1、股内斜肌（VMO）肌力不足：髌骨受到股内斜肌、股外侧肌及髌下腱的作用力牵引，形成最后的平衡状态，如果三方的力量不协调，则会造成髌骨位置的不正。 一般人在日常生活中的走、跑、站等动作，作用到股外侧肌的分力较作用到股内斜肌为多、为大，故股内斜肌的肌力就比较弱，所以在这种力量不平衡的情况之下，髌骨的位置就会逐渐往外移，进而缩小髌骨与股骨外髁之间的空隙，屈膝就更容易磨损到髌骨软骨了 2、髌骨先天向外倾斜：髌骨本身向外倾斜，缩小髌骨与股骨之间的空隙，如此一来，使髌骨软骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成损伤（图二）。 3、Q-angle较大：Q-angle是指髌骨中心至髌前上脊联线与髌骨中心与胫骨粗隆联线之夹角；因为股直肌连接在髂前下脊上，而另一端接在髌骨上，如果Q-angle愈大，股直肌倾斜的角度愈大，就会带动髌骨向外倾斜，便容易磨损到髌骨软骨。屈膝时，因为Q-angle的存在，而使髌骨由外侧嵌入滑车沟内，在屈膝的0-30°间，主要是靠动力性稳定组织（指周围的肌肉群）来稳定膝盖，其中最重要的则是股内斜肌，因股内斜肌的水平拉力会预防髌骨在膝伸直时过度外移。 先天性Q-angle较大：一般而言，男性正常的Q-angle为10-12°，而女性为15-17°，所以女性较男性易有髌骨软化的问题；此外，若Q-angle超过18-20°以上，无论性别为何，都较易发生（图三）。 4、臀中肌弱：股骨过度内收、内转，臀中肌为外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，则有可能造成股骨过度内收，而髌骨原本于滑车沟内滑动，如果股骨过度内收、内转，将会使髌骨磨擦到股骨的外髁。 5、髂胫束过紧：胫骨过度外转，髂胫束接于胫骨外侧，一但过紧，就会使胫骨过度外转；而髌下腱接于胫骨粗隆上，胫骨一但外转，整个髌腱就会带动髌骨往外移动，如此一来，就容易磨擦到股骨外髁。 6、距下关节和脚板旋前：胫骨内转，相反的，距下关节和脚板旋前会造成胫骨内转，髌下腱既然接于胫骨粗隆上，胫骨一旦内转，整个髌腱就会带动髌骨往内移动，如此一来，就容易磨擦到股骨内踝。 7、关节自然退化：随着年龄的增加，组织会渐渐老化，关节软骨修复的能力就会跟着减退，一旦修复能力无法应付磨损速度时，便容易造成髌骨软化。 8、先天结构不良：有X型腿的人，他们腿的角度会使髌骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髌下腱较长的人，因为髌骨会较一般人高，故不易稳定于滑车沟中，必须有较大的屈膝角度才能使髌骨稳定，而不稳定的情况下就有可能有所偏移而造成磨擦。 PART2 症 状 长时间屈膝坐姿会痛 深蹲会痛 上下楼梯会痛，特别是下楼梯时 走路会有卡住的感觉，并有捻发音 膝盖肿胀 有膝盖不稳定的感觉 PART3 评 估 1、观察：观察两边膝盖的外观有无肿胀、向外偏移；结构有无异常；站姿、步态是否正常。髌骨软化的病人可能会有髌骨外移、X型腿等情形 2、测试 髌骨活动度：患者膝盖肌肉放松，用手将髌骨向内、外推至最远。 活动范围过大：可能造成原因为半脱位、韧带松弛等；活动范围不足：可能造成原因为股四头肌或髂胫束紧绷（常见于肌肉型运动员）、手术后沾黏、骨化性关节炎等 frund's sign：在任何角度屈膝，并由正面敲击髌骨，若是髌骨软化者，则感到疼痛，但这个方法不太可靠 Zohlen's sign：将膝盖伸直，用双手拇指按住髌骨上方，其余手指握住膝盖，使患者股四头肌用力，如果为髌骨软化患者，则会感到非常疼痛 膝关节之活动度：膝关节作屈曲动作大至最后几度或深蹲时，髌骨软化者，会感到疼痛。 柔软度：阔张筋膜肌、髂胫束紧会使胫骨旋转；股直肌紧会限制髌骨的移动，增加髌骨股骨间的压力；腿后肌紧，会使膝盖屈曲的角度增加，增加髌骨股骨间的压力；小腿后肌紧，会减少距下关节旋前的角度，使胫骨外旋，这些，都是直接或间接造成髌骨软化的原因。 健侧的脚弯曲，患侧的脚自然下垂，若股直肌紧、短，则屈膝角度大于90°；患侧的脚向上抬，若无法直膝，则代表其腿后肌紧。 肌力：患有髌骨软化的病人，其股四头肌、臀中肌等直接或间接稳定髌骨的肌肉可能会有肌力不足的情形；而阔张筋膜肌可能会太强或太短，而增加髌骨磨擦的机率。 PART4 处理方法 1、教育病人：在评估完病人之后，最重要的是使病人能配合治疗。首先，必须将评估结果告诉病人，解释并使他们相信治疗人员，使他们了解为何要做这些疗程，对他们有什么好处，并且必须忍耐刚开始时可能不适的感觉。 2、电刺激肌肉再教育、肌力及耐力训练、伸展外侧组织：在电刺激的使用上，我们有两种方法： （1）便携式：此种电刺激器可随身携带，走路、运动时都可以带着，可刺激肌肉收缩反应；使用连续波，强度到达所能忍受程度为止，并要使肌肉有明显易见的收缩，每次15分钟，每小时1次，每天6-8次（图九）。 （2）一般型：此种电刺激为大型仪器，必须在治疗室中使用，为高强度电刺激的一种，建议病人屈膝45-60°，ON TIME：OFF TIME=1：5，主要作用为肌力训练，也可减轻疼痛及放松组织。 3、贴扎减少疼痛：贴扎可以帮助我们将偏移的髌骨拉回正常位置，虽不一定能完全拉回，但至少能减少磨擦的程度及疼痛。贴扎方法如下图所示：先贴一道为基底，再以较强力之贴布将髌骨往正常的方向拉 4、伸展：紧绷的肌肉会使胫骨外转、股骨内转、脚板旋前等，而间接造成髌骨的磨损，伸展可使它放松，并回复原来的弹性。以下伸展动作如图示。 5、被动的髋伸展：伸展髂腰肌 6、动的膝屈曲：伸展股直肌 7、内收大腿：伸展髂胫束 8、伸展腿后肌及小腿后肌 9、肌力训练 （1）直抬腿：主要训练肌群：股四头肌。 步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿伸直并上举45°，缓缓下降。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。 （2）腿部伸屈：主要训练肌群：股内侧肌。 步骤：患者仰卧，健侧屈膝以保护下背，患侧腿屈膝，并于膝下置一枕头或垫的东西，建议膝盖约呈15-20°，将腿缓缓伸直。一开始先不负重，再慢慢在脚踝上负重，由轻至重。适用于初期。 （3）上下阶梯：主要训练肌群：股四头肌。 步骤：在地上放置一个台阶约30cm，患者做上下阶梯的动作，但动作前必须先以贴布贴扎。适用于非急性期，膝盖已经不会非常剧痛时，且在做所有动作时必须不会疼痛，所以台阶高度也可随之调整。 （4）腿部推举：主要训练肌群：股四头肌。 步骤：可先做非抗地心引力，再做抗地心引力的机器，也可先做深蹲的动作，所有动作以不会疼痛为原则，调整负荷及屈膝角度，并记得先以贴布贴扎。适用于中后期。 （5）髋关节外展、内收：主要训练肌群：臀中肌。 步骤：病患侧躺，将患侧置于上方，于两腿中央夹一枕头，患侧微外旋，上举、降下，可由无负重至负重，但训练肌力效果不足以应付运动员所需，所以对运动员而言，仅适用于初期。 （6）其它：可使用其它器材如弹力绳来辅助训练，尤其到了较不疼痛的后期，更可使用重量训练器材及闭链的方式来增强肌力，因为运动员所需要的肌力比一般人强，如果只是开链训练，是无法满足其需求的。 10、渐进改善运动功能 ：若患者有严重症状出现，则必须完全休息2周，可辅助以仪器治疗，用于止痛、促进组织修复，如：音波透入法、电刺激等，经医师指示可服用非类固醇抗发炎药，惟没有继续恶化时即建议患者不再服用；一旦症状减轻，可增加pain-free的活动量；渐渐参与场上的运动，由轻到重；并在做功能性动作时，用电刺激及贴扎来减轻髌骨、股骨间的压力；一旦患者做功能性动作已完全不痛了，即可完全回到运动场上，仍继续做物理治疗及贴扎，至完全没有任何动作会痛为止。此时，症状解除，已达到治标的目的。 最后，由治疗师决定运动处方，以增强肌力、伸展紧绷的组织，约持续6周，至此，才算是达到治本的阶段。 PART5 结 论 髌骨软化就是髌骨下层软骨受到过度磨擦而部裂、凹凸不平，而造成过度磨擦的原因主要为股内斜肌肌力不足、髌骨先天向外倾斜、Q-angle等因素，多数人有髌骨软骨磨擦的情形，而且女性较男性为多，造成疼痛的这些患者，已需要接受治疗来减轻其疼痛，最好能知道其根本原因而加以治本。 当我们接触到患有髌骨软化的患者时，他们因为被症状所苦，即使做治疗仍感不适，并且刚开始的疗效并非显而易见，因此他们会不愿继续配合治疗，所以我们必须向他们解释整个疗程所要做的及所必须经历的，以及对他们的益处，毕竟完全的配合才能使治疗达到最好的效果。在治疗的过程中，冷、热敷、电刺激有助于症状的减轻，而最需要的是，找到髌骨软化的真正肇因，无论是肌力不足或外侧组织太紧，只要针对其根本原因而做肌力训练及伸展，就可以避免以后持续为髌骨软化所苦啦!2021年04月01日1595
0
3
-
刘恒副主任医师 北京大学第一医院 骨科 一.什么是髌骨-股骨关节，什么是髌骨软化/髌股关节炎膝关节前方的小块骨头是人身上最大的一块籽骨，叫做髌骨。大腿骨叫做股骨，股骨的末端如图1所示，其中央有一个凹槽。屈膝活动时，髌骨在股骨末端的沟槽中滑动。图1因为软骨的存在，这种滑动几乎是无摩擦力的（约为20%的冰面摩擦力）。走平路时，髌骨和股骨末端之间的压力是体重的1.8倍，上楼时是体重的3.5倍，下楼时是体重的5倍，跑步或跳跃时是体重的10-12倍。当髌骨-股骨间存在过度负荷等原因时，就会造成髌骨或股骨侧软骨异常（软化、毛糙、皲裂、缺损等）（如图2所示，关节镜手术中看到的正常髌骨软骨和异常的髌骨软骨），髌骨-股骨关节就可能出现屈伸膝时捻发音、疼痛、无力等症状。这种疾病就叫做髌骨软化或髌股关节炎。图2二.哪些人容易髌骨软化？日常生活中要注意什么？髌骨软化后还能做运动吗？可以做哪些运动？临床上有这样一些人是髌骨软化症的高发人群。肥胖的人、相对大腿肌肉薄弱的人、频繁爬楼爬山锻炼的人、在健身房做深蹲的人。这些人都是髌骨-股骨之间压力过大、接触应力过频繁或者是相对髌骨不稳定的人。如果真的被诊断为髌骨软化，日常生活中我们要注意什么呢？膝关节伸直或轻度屈曲时髌骨和股骨末端之间只有很小的压力，而屈曲角度增大时髌骨-股骨之间的压力才增大。因此，我们需要避免频繁的上下楼、深屈膝、跪地姿势、涉及膝关节的高强度无氧运动；避免穿高跟鞋等。那么，得了髌骨软化，是否就一定不能做运动了呢？其实不然，某些特定的运动不仅不会加重髌骨-股骨关节的软骨损伤，还能治疗这个疾病。下面列举了一些加重或不影响髌骨-股骨关节的运动方式。可能会加重髌骨-股骨关节炎的运动：足球、篮球、排球、长跑、深蹲。健身房器械中的：楼梯踏步机、伸腿训练器（如图3）。轻微加重髌骨-股骨关节炎的运动：网球、滑雪、棒球、自行车（高坐姿，避免过度屈膝）。不会加重髌骨-股骨关节炎的运动：游泳（尤其是浅打水的姿势）、平地行走。图3另外，少数人即使没有上述的过度运动的情况，也出现了髌骨-股骨的症状，那么很有可能他在髌骨-股骨的发育上有一些异常。尤其是一些年轻的女性，个子比较高，腿比较长，从青春期后就开始间断膝前痛的人往往是这种情况。它是髌骨-股骨滑车的对位关系出现了问题。如髌骨倾斜、髌骨半脱位甚至是脱位（如图4）。需要就医后做一些体检或拍摄膝关节特殊位置的X线片（如髌骨轴位），让医生排除这些异常问题，严重的甚至需要手术去纠正这些异常情况。或者需要让医生排除一些其他引起膝关节前方或髌骨周围疼痛的疾病。图4三.髌骨软化/髌股关节炎怎么治疗？如果就医后确诊了髌骨软化症/髌股关节炎，首先应该按照前文所述的避免或消除容易产生这种疾病的易感因素。比如减重、改变对膝关节不友好的运动习惯。症状严重的人需要休息一段时间，口服非甾体消炎药及氨基葡萄糖类药物缓解症状，甚至需要关节腔注射一些粘弹性补充剂。而大部分的轻微症状的人或重症的人在药物治疗之外还需要进行运动疗法。膝关节伸直或轻度屈曲时髌骨和股骨末端之间只有很小的压力。因此，对于髌骨-股骨关节炎的运动治疗最重要的就是减轻髌骨-股骨之间的压力，并在此基础上通过不增加髌骨-股骨关节面压力的方式锻炼膝关节周围肌肉力量，增强髌骨的稳定性。髌骨软化/髌股关节炎运动疗法：原则：无痛。量力而行，循序渐进，持之以恒。运动训练应在休息或治疗后疼痛消失或只有轻度疼痛时开始。运动训练本身如果造成明显的疼痛和肿胀，应停止训练并再次就医。1.运动前后进行肌肉牵伸。（如下图）股四头肌牵伸小腿肌群牵伸髂胫束牵伸腘绳肌牵伸2.大腿前方力量训练a)直腿抬高（如下图）：卧床，患肢伸直，慢慢抬高15～20cm，维持5秒，然后慢慢放下，放松，重复10次为一组，每日3组。b)短弧抬腿（如下图）：卧床。患肢伸直，膝关节下方垫毛巾卷使膝关节轻度屈曲。缓慢伸直膝关节至最大程度，维持5秒然后放下。10次为一组，每日3组。c)靠墙静蹲（如下图）：靠墙站立，使后背及臀部贴紧墙面。双足分开约30cm，并距墙面约15cm。缓慢屈膝使臀部沿墙面下滑至屈膝约45°，静止5秒然后逐渐恢复原位。此动作切忌太快或屈膝角度过大。10次为一组，每日3组。此外，很多运动医学和康复学的专家也发现，在髌股关节炎的病人中强化训练臀部外侧的力量尤其是臀中肌的力量也非常重要。不仅是因为臀中肌是下肢运动肌肉链的核心肌群，通过臀中肌锻炼改善髋关节运动学也可以促进髌股关节运动学的恢复。d）利用弹力带加强大腿前方力量训练。10次为一组，每日3组。e）大腿前方偏内侧力量训练（膝关节稍屈曲抵抗弹力带伸直的同时，全程用大腿力量夹紧排球）。10次为一组，每日3组。f）髋关节外展训练（可以直接抗重力外展，也可以利用弹力带抗阻外展）。10次为一组，每日3组。g）髋关节外旋抗阻训练。10次为一组，每日3组。综合以上，对于没有必要手术，采取保守治疗的髌股关节炎的患者，这些锻炼是非常重要且非常有效的。注意事项：锻炼后可适当进行冰敷等物理治疗。如出现严重不适，请及时就医。资料来源：MASSACHUSETTSGENERALHOSPITALSportsPhysicalTherapyKhayambashiK,FallahA,MovahediA,BagwellJ,PowersC.Posterolateralhipmusclestrengtheningversusquadricepsstrengtheningforpatellofemoralpain:acomparativecontroltrial.ArchPhysMedRehabil.2014May;95(5):900-7.北京大学第一医院骨科（关节外科）刘恒2021年04月01日6176
39
82
相关科普号
王永健医生的科普号
王永健 副主任医师
北京大学第三医院
运动医学科
3335粉丝4.1万阅读
王海军医生的科普号
王海军 主任医师
北京大学第三医院
运动医学科
8167粉丝30.4万阅读
张还添医生的科普号
张还添 副主任医师
暨南大学附属第一医院
关节外科与运动医学中心
198粉丝1.2万阅读