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2021年06月15日
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2021年06月05日848
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王燎副主任医师 上海第九人民医院 骨科 髌骨脱位是怎么回事？髌骨是影响人类双足直立行走的重要籽骨，也是人体最大的籽骨，位于膝关节前方，在膝关节屈伸活动中起到重要作用。在行走、膝屈伸时，髌骨会在股骨滑车沟内上下滑动。当髌骨因为各种原因偏离了股骨滑车沟，就可能出现髌骨脱位的趋势。导致髌骨脱位的原因有很多，可能是外伤、也有可能是先天性的发育缺陷等，大致可分为急性创伤性髌骨脱位、慢性复发性髌骨脱位以及青少年习惯性髌骨脱位。当磨损达到一定程度后，患者在做膝关节屈伸动作时，会感觉到膝关节疼痛、走路不稳。哪些人容易发生髌骨脱位？膝盖过度活动者：人体上下楼梯以及登山时，髌骨需要承受3倍体重；而在蹲下起身站立时，髌骨受到压力是体重的8倍。因此经常做爬山、跑跳等高载荷屈膝运动的人，更容易患髌骨脱位。这也就是为什么许多职业运动员都有习惯性髌骨脱位的问题。曾有过外伤史：膝关节曾经有过损伤、扭伤。比如韧带撕裂，髌骨在减少韧带把持的情况下，就容易出现跑偏。大腿肌肉不足者：膝关节周围的肌肉是维持膝关节稳定的重要结构，若肌肉力量不足或者不平衡导致膝关节稳定性下降，会加大髌骨位置跑偏的几率。髌骨脱位后如何治疗？针对首次髌骨脱位的患者大多会选择保守治疗（物理治疗，康复锻炼，加强股内侧肌肌力锻炼），少部分复发性或者习惯性脱位的患者，就有可能需要进一步评估并进行手术处理了。不过大家不必过于担心，医生会考虑患者的年龄、软组织损伤程度如何、康复后是否还需要进行高强度的膝关节活动等因素，最终判断是否需要进行手术。若发现膝盖存在较长时间的不适，应尽早到正规医院就诊。建议膝关节时常有疼痛的朋友们尽量避免高强度的爬山、爬楼活动，避免做过多跳跃的动作，合理运动，减少对髌骨的过度冲击。2021年04月20日2293
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赵道洪副主任医师 昆明医科大学第二附属医院 骨科 大家好，我是关节及运动医学专科医生赵道洪。每年的假期，都是很多髌骨脱位患者就诊的高峰期；经常在看门诊的时候，有很多髌骨脱位的患者朋友来找我，有很多共性的问题：我的髌骨脱位是怎么引起的？为什么我又没有受伤，我的髌骨怎么会脱位呢？需要手术吗？手术是怎么做？”，因为门诊时间的原因，不能一一详细跟每位患者交谈。下面我就给大家科普一下有关髌骨脱位的一些常识，希望对大家有所帮助。1.髌骨为什么会脱位？髌骨，其实就是大家平时说的膝盖骨，位于膝关节前方，是我们人体最大的籽骨，用手就可以触摸到，当肌肉放松，关节伸直的时候，是可以活动的。髌骨下方就是我们的股骨（大腿骨），股骨远端形成股骨滑车凹，与髌骨形成髌股关节。髌骨的稳定主要依靠周围韧带、软组织及股骨滑车凹等维持。正常情况下，膝关节在屈曲运动时，髌骨会在股骨滑车凹里面上下移动。当髌骨受到各种异常原因的外力，偏离股骨滑车轨道时，就形成了髌骨脱位。有先天性（内因）和后天性（外因）因素。绝大部分髌骨脱位向外侧脱位。髌骨脱位是常见的膝关节扭伤的原因之一，外因常常是外伤暴力或扭伤，而内因主要是患者本身的先天性因素，比如：高位髌骨，低位髌骨，股骨滑车发育不良，膝外翻，下肢扭转畸形，内侧髌股韧带薄弱，外侧挛缩等。常见于青少年，尤其是身高偏高，体重偏重，关节松驰的女性。 图1：正常膝关节骨结构 图2：急性髌骨脱位合并骨软骨骨折 2.髌骨脱位分为哪几种类型？①急性创伤性髌骨脱位：一般由跌倒扭伤，或直接撞击暴力等导致，部分患者可清晰感觉髌骨向外脱出去的感觉，大部分髌骨当时就会自动复位（基层医生如果没有经验的话，常漏诊，其实只需要做核磁共振检查就可完全明确）。伤后膝关节往往会出血肿胀，疼痛，甚至活动受限等。图3：急性髌骨脱位核磁表现：髌骨内侧及股骨外髁撞击征②复发性髌骨脱位：一般情况下，大约50%左右的初次髌骨脱位患者保守治疗后，因为内侧髌股韧带松驰或未愈合，会再次出现髌骨脱位。脱位超过2次，就属于复发性髌骨脱位。这类患者因为髌骨内外侧韧带平衡被打破，内侧结构越来越松驰，就会越容易再次脱位。一般发生第二次脱位后，第三次脱位的概率几乎100%。③习惯性髌骨脱位：常常见于6-20岁儿童或青少年，主要表现为每次弯曲膝关节时，髌骨就会向外脱位，膝关节伸直后髌骨会自然复位。主要原因为外侧结构挛缩引起。平时可有膝关节无力打软的症状。常影响外观。图4：习惯性髌骨脱位：膝关节屈曲时髌骨向外脱位。④先天性髌骨脱位常见于儿童，先天性因素所致。屈曲伸直膝关节，髌骨始终在外侧，不会复位。不常见。3 髌骨脱位需要手术治疗吗？对于初次急性髌骨脱位的患者来说，如果髌骨脱位后没有造成关节内撞击骨软骨骨折，经过专业医生评估，没有明显的发育不良的话，是可以考虑保守治疗的，保守治疗主要是制动、冰敷，休息3-4周，让内侧韧带愈合修复。但还是有50%左右的患者会发生第二次脱位。对于复发性髌骨脱位来说，发生再次脱位的几率为100%，所以目前的共识是手术治疗。具体怎么手术主要是根据患者的膝关节发育情况来评估的，通常手术之前需要明确患者的股骨滑车发育情况，下肢有无畸形，胫骨结节是否外偏等等。大部分患者只需要通过内侧髌股韧带重建就会恢复髌骨的稳定性。只有少部分患者需要做胫骨结节内移、下移甚至股骨去旋转的手术。图5，6：内侧髌股韧带重建示意图对于习惯性髌骨脱位来说，主要的病理因素为外侧结构挛缩，所以手术主要是以外侧结构的广泛松解，内侧髌股韧带重建，胫骨结节内移、上移为主（与复发性髌骨脱位完全是不一样的）。如果是骨骺未闭的儿童，主要以软组织平衡为主。4 不手术会有哪些危害？急性髌骨脱位往往会合并关节内骨软骨骨折，如不治疗，会形成游离体，磨损关节，加重关节软骨损伤。复发性髌骨脱位，如不治疗，内侧韧带会越来越松驰，一次比一次更容易脱位。患者会容易摔倒，加重原来损伤。习惯性髌骨脱位，患儿容易摔倒受伤，外观异常，影响心理发育。后期易导致下肢力线畸形，加重髌骨脱位。最后，对众多髌骨脱位患者，再给一些小建议：1.当膝关节扭伤后，如果关节肿痛，一定要小心是否有髌骨脱位（尤其是青少年女性），建议到正规医院就诊。核磁共振是必选检查项目。2.如果确诊是复发性髌骨脱位或习惯性髌骨脱位，建议到具有运动医学经验的专科医师处就诊，就您关心的相关话题一一了解清楚后再手术。3.只要经过正规的有经验专科医生的诊治，再加上合理的康复，重返运动、回归正常生活是完全可以实现的。2021年04月04日2085
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宁波主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 髌骨，老百姓称“膝盖骨”：是下肢正常行走和维持正常形态的重要骨骼，其位于股骨远端内外髁之间，髌骨位置发生异常则考虑髌骨脱位。髌骨脱位最常见的是外伤性髌骨脱位，但儿童少见，习惯性髌骨脱位；先天性髌骨脱位（最少见）。治疗上以先天性髌骨脱位最为难治。我们通过新的手术方式（改良Langenskiold和Grammont方法联合治疗先天性髌骨脱位），获得良好的效果。现将先天性髌骨脱位的诊断及治疗进行简要的科普。复旦大学附属儿科医院骨科宁波1、什么是先天性髌骨脱位？先天性髌骨脱位不常见，很难进行定义，可以理解为出生即有髌骨脱位，但很难早期发现，也有定义为固定的髌骨脱位，即无法复位的髌骨脱位，且没有外伤史，用于和习惯性外伤性髌骨脱位相鉴别。也可通过影像学检查观察股骨髁的改变情况用于判断。 图1 双髌骨脱位，膝关节屈曲外翻畸形明显2、如何诊断先天性髌骨脱位？诊断困难，由于髌骨骨化中心（X线显影）多在4-6岁以上才出现，故很多出现漏诊，当出生后发现膝关节外翻（多见）或不能完全伸直且随着年龄增长没有好转甚至加重，则需要高度怀疑。进一步检查，触及髌骨位于膝关节外上方。 图2 左髌骨脱位，X线髌骨未显影3、先天性髌骨脱位原因是什么？原因不明，可能会合并其他畸形，如软骨发育不全、21-三体综合症及其他畸形等基因学改变 图3 多合并其他畸形基因学改变4、怀疑髌骨脱位需要做哪些检查？对于小年龄（骨化中心出现前）可做磁共振检查来明确；大年龄X线及CT可明确诊断，同时要排除其他畸形的存在。图4 先天性髌骨脱位X线、CT及小年龄磁共振检查5、治疗先天性髌骨脱位的治疗只有进行手术治疗，治疗时间理论上越早越好，早期恢复正常膝关节的对应关系，促进骨骼的正常发育，但是由于需要进行一系列的肌腱及软组织重建手术，我们多在18月大进行手术。手术重建的方式多样，但全套解决方案不成熟，我们将用于膝关节稳定的手术进行改良，治疗先天性髌骨脱位，同时使用阔筋膜对有不稳定的膝关节进行稳定，并且可以矫正膝外翻，对有屈曲畸形的增加个体化方案，取得良好效果（见下图）；（本方法获得院级新技术优胜奖及上海市医务工会“星光计划”入围奖）图5 先天性髌骨脱位术前（上）术后（下）对比6、术后注意事项对于儿童来说，术后需要进行石膏固定6周，然后床上功能锻炼6周，缓慢下地行走。先天性髌骨脱位治疗是髌骨脱位中最为困难的，及早的术前准备及完备的手术方案，是成功治疗的基础，通过对手术方式的改进，术后康复的加强，早期获得正确的治疗是可以获得良好的效果的。2021年01月31日2585
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杨春喜副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科 医生，我的膝盖为何蹲不下去 杨春喜 博士、副主任医师 专家门诊：周一下午，周四上午仁济东院上海交通大学医学院附属仁济医院 骨关节外科小叶是个喜欢健身的女孩，可是做深蹲时膝盖酸痛，有时还会出现肿胀，甚至咔哒一声。她听人说，关节缺乏锻炼就会酸痛。近期疫情快结束了，她开始了激情似火的健身行动，为了臀部有型，也为了“关节健康”，每日有一项深蹲推举，是她特别重视的项目。一组12下，共三组，据说是美臀利器。可是，疫前没锻炼深蹲时，膝盖只是微微酸痛。自打做了深蹲推举后，不到两个礼拜，出现膝盖肿胀，无法下蹲，尝试下蹲时膝盖前方深处疼痛，不能承力。这是个较典型的髌股关节疼痛的症状。可以引起髌股关节痛的病因主要分为结构异常和炎性因素。是近20年来国际上运动医学和关节外科领域研究的热点问题。是个看似简单，却实际很复杂的一类疾病。那么，非专业人士如何判断自己的髌股关节是否存在问题，有哪类问题呢？其实，按照年龄，可以简单推测自己存在哪类髌股关节问题。首先，髌骨是哪块骨头呢？它是指膝盖前方，用手触摸可以活动的那个半个馒头大的骨头，它是膝关节屈伸应力时的力学支点。表现为当下蹲时，尤其时下蹲过程中或蹲下站起时，膝关节的正前方髌骨深部的疼痛，有时用手摸着膝盖，下蹲时可以感觉到髌骨出现弹跳感，有时可以听到咔哒一声。平地行走多没有不适，上下楼时疼痛，有时上下楼出现困难。青少年，下蹲时出现膝关节前方疼痛，如果伴有髌骨向外的弹跳感，甚至髌骨向外侧滑移，脱出，那多数是出现了髌股关节半脱位，甚至脱位。这是青少年常见的膝关节畸形。主要是因为膝关节的骨骼发育异常，髌骨高位，韧带松弛等多个因素构成的。有些有外伤史，有些没有外伤史。对于髌骨的半脱位和脱位宜在骨骺愈合后进行手术治疗。一边尽可能恢复正常的膝关节功能。另外，青少年髌股关节疼，还可能是因为髌股关节存在较大的滑膜皱襞而引发的滑膜皱襞症。通过休息，避免下蹲，吃些药物或外用药物得到缓解，或通过关节镜清理滑膜皱襞而治愈。60岁以下的中青年人，出现髌股关节疼痛往往是长期轻度的髌骨半脱位导致的髌股关节偏外侧关节面的磨损，表现为下蹲时膝关节前方偏外侧疼痛，郊游、爬山、深蹲后加重。这类轻度的半脱位，对于有关节磨损表现的，可能做微创矫形手术为宜；没有磨损迹象的，则注意运动方式的改变就可以缓解。有髌股关节疼痛的健身者需要注意：1.跑步时以平地为宜，跑步机不可加坡度；2.避免深蹲或长时间扎马步；3.深蹲推举对髌股关节影响最大，需要避免；4.踩踏椭圆机有时也会加重髌股关节疼痛；5.骑动感单车或自行车骑行时需要将座位调高至可以伸直膝关节，座位过低时髌股关节磨损会加重；6.其它需要高速重复屈伸膝关节的动作需减少。60岁以上的中老年人，膝前疼痛、下蹲困难，往往是膝关节退变性的骨关节炎的表现，并不是单纯的髌股关节问题。拍个X线片子会发现骨刺、间隙狭窄、内翻等等表现。这时再做髌股关节相关的矫形，多为时已晚。如果关节已出现间隙狭窄，日程生活行走、上下楼受影响，吃止痛消炎药效果不好的；可通过截骨矫形、单髁置换、髌股关节置换、全膝关节置换等手术获得良好的恢复。此外，膝关节不好的老年人，行走时拄拐杖或登山杖，上下楼时拉一下扶手都可以减轻膝关节的负担。平时，保持每日或每周2-3次的健步走、慢跑的习惯，不但有益整体健康，对保持膝关节良好功能也是有益的。我不推荐做反复深蹲或是靠墙下蹲的锻炼。总之，髌股关节看似一个髌骨在出问题，实际它是复杂膝关节的一个机械、力学交点。专业的问题还是交给专业的人判断为好。以便根据不同的病因，所处的不同阶段进行针对性的预防与治疗。2020年10月27日1950
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曾忠友主任医师 中国人民武装警察部队海警总队医院 骨科 武警海警总队医院骨科曾忠友谁的青春不迷茫，谁的髌骨爱受伤“原发性髌骨脱位”一词是指人第一次发生髌骨脱位。在二三十岁年轻和活跃的人群中发病率最高。据统计15岁以下青少年原发性髌骨脱位的年发病率为43/10万。因为女性比男性关节更加柔软，所以女性比男性更容易受到影响。女性也有不同的肌肉/体重比，这意味着她们更容易受伤，如前十字韧带断裂和髌骨脱位。在原发性脱位的病例中复发性髌骨脱位有15%～45%的发生率。怎么会忍心伤害我，髌骨为什么会脱位1．股骨滑车因素股骨滑车畸形很少见，但滑车软骨薄弱在髌骨脱位的患者中时常会遇见。如果股骨滑车发育不良，形成“滑车空洞”，这将严重影响到髌骨的稳定性。2．高位髌骨髌骨在髌股关节运动的轨迹并不是直线，相反，是存在倾斜、滑动和旋转的。高位髌骨的患者，髌骨进入股骨滑车的时间延迟，在膝关节活动过程中髌骨稳定性较差，易发生脱位。3．Q角增大 股四头肌的拉力方向通常与与髌韧带呈一Q角（在5-15之间），Q角是股四头肌牵拉轴线和髌腱线所呈现的正常外翻角，Q角越大，膝关节稳定性越差，则越容易产生习惯性脱位。当髌骨完全从滑车（股骨）沟槽脱离时，发生髌骨脱位，尤其是站立时股骨相对于胫骨向内旋转，髌骨移向外侧。 髌骨可以自发地滑回到原来的位置，或者需要手动将其推回原位。“髌骨不稳定”被用于包括髌骨脱位和半脱位（部分脱位）两者。你伤害了我，还可能伤害更多当髌骨向外脱位时，对膝关节内侧软组织尤其是内侧髌股韧带会造成损伤。一旦内侧髌股韧带出现松驰，更易发生髌骨脱位或半脱位，最终导致膝关节退行性改变。不仅如此，还有一些解剖因素可能会导致髌骨不稳定;包括下肢力线的变化，例如过度膝外翻，或者髌骨和股骨远端的结构/几何形状，尤其是滑车沟槽发育较浅，髌骨肌腱附着到胫骨（胫骨结节）或连接组织松弛如良性关节过度活动症。给你一张过去的CT，看看髌骨位置的偏离不要误会，不只是CT才能看出髌骨脱位，那只是为了押韵，当髌骨脱位后，X线可以最快地发现髌骨脱位（尤其是屈曲30轴位），但如果你想观察髌骨脱位有没有更多的伤害，那就需要进行核磁共振（MRI）检查了，如果医生想要具体评估髌骨脱位的情况，则需要进行计算机断层扫描（CT）三维重建来进行更加仔细的判断。髌骨脱位X线髌骨脱位MRI：红色箭头：脱位中的髌骨；蓝色箭头：股骨滑车髌骨脱位三维重建有人的地方就有江湖有人说这只是一句戏言，但是这句话真的不简单，如果你们看医生们穿着白大衣，带着眼镜，斯斯文文的，觉得我们只是嘴上功夫厉害，那你就大错特错了，我们手上功夫也很厉害的好不啦。如果你不小心受伤，又暂时没有影像资料，一位非常有经验的大夫完全可以凭借“手上功夫”做出诊断！就拿髌骨脱位来说，通常会出现髌骨推移实验，甚至会有恐惧试验阳性的患者，大概像这样：不要碰我的膝盖！！！部分患者还会出现J形征。这时我们就几乎可以判断为髌骨脱位了。你还要我怎样，你突然的脱位就够我悲伤在髌骨脱位复位后，人们经常接受保守（非手术）治疗，包括物理治疗和康复治疗。这可能包括如支具固定限制膝盖活动、锻炼、手法治疗、电疗方式。非手术治疗经常是以锻炼为基础的，目的是恢复髋关节的神经肌肉骨骼控制，膝盖或者脚踝通过加强肌肉锻炼和活动。如果肌肉和软组织紧张或长度受限，通常为腘绳肌，股四头肌，腓肠肌或髂胫束/张力筋膜，要进行有针对性的伸展运动。非手术管理最常由物理治疗师进行。我还能怎样，再严重就要用手术来治伤一些外科医生主张对原发性或更常见的复发性髌骨脱位进行手术干预。这些外科手术干预有三种主要类型：1．调整髌骨近端软组织计划修复或收紧膝盖内侧（修复或内侧折叠）的囊状软组织和腱性组织或重建韧带结构，特别是内侧髌股韧带（MPFL）以抵抗髌骨的横向移位。如果侧面的囊状软组织过紧，可能需要切开（外侧松解）。2．特别是滑车发育不良（异常解剖）的骨性（骨性）手术包括外科医生在股骨上构建凹槽以使髌骨在其内移动的滑车成形术。这也包括股骨或胫骨截骨或胫骨或股骨或结节转移使其过度旋转，其中最常见的是髌骨附着部向内转移（移动得更向内）和向远侧（向下移动）以纠正远端的异常髌骨股骨轨迹。3．髌骨远端调整改变髌骨附着在胫骨上的位置，这些干预可以单独或组合进行。任何手术干预的选择均将受到特定的解剖学异常和患者主观影响。2020年05月25日1841
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祝钧副主任医师 上海长征医院 关节外科 髌骨是人体最大的“籽骨”。我们平时在膝关节前方摸到的圆圆的小骨头就是它。它是维持下肢伸直很重要的结构。它在屈伸膝关节的时候，会顺着下面的一个凹槽（滑车沟）滑动。在受到暴力的时候，它可以离开原来的位置，我们称之为髌骨脱位。髌骨脱位的机理其实很复杂，简单来说，可以分为外伤性脱位和发育性脱位两大类。另外有两种罕见的脱位，一种叫做习惯性脱位，就是每次屈伸膝关节都会脱位，另一种叫做固定脱位，就是无论什么情况下，髌骨都在滑车沟外面。由于解剖的特点，髌骨通常向外侧脱位。一、外伤性脱位通常没有发育性的异常，受到暴力的作用，髌骨脱离滑车沟，发生脱位。这种脱位，通常去医院复位，让它回到正常的位置。然后支具制动一段时间，等待软组织修复好之后，一般不会出现再次脱位的情况。二、发育性脱位通常有发育的问题，是髌骨脱位最好发的一类。小女孩多见，有的有暴力因素，但是不需要很大的暴力，有的没有明显外力，仅仅是上下楼梯、转身即可发生。有的病人，虽然髌骨并没有明显脱位，但是有害怕髌骨脱位的感觉（恐惧症），有的病人，虽然髌骨脱位，但是可以自行复位，如果不仔细询问的话，很可能会漏掉。对于十来岁的小女孩，我们通常会关注的膝关节问题，一个就是髌骨脱位，另一个是盘状半月板，这两个是常见的膝关节的发育异常，也是家长对于自己女儿膝关节症状最要关注的问题。对于初次脱位，类似于外伤性脱位，可以选择复位后支具制动，积极一点的话，也可以手术治疗。发育性脱位的患者，容易转变为复发型脱位，发育性髌骨异常，有过两次以上脱位，就强烈建议手术治疗了。三、手术方式的选择1、对于初次外伤性脱位，基本选择复位后石膏制动。如果出现复发，做软组织稳定手术。2、对于没有发生髌骨脱位的患者，但是有明显恐惧症，临床检查证实髌骨有脱位倾向，可以做软组织的松解手术，改善患者症状。3、对于初次发育性脱位患者，可选择石膏制动，也可选择软组织稳定手术，如果一个CT指标和正常值偏差太大，我们还会进行截骨矫形的手术（可以减少使髌骨脱位的拉力），减少术后的复发。4、对于复发性发育性脱位的患者，强烈建议手术治疗，可选择软组织稳定手术，如果一个CT指标和正常值偏差太大，我们还会进行截骨矫形的手术，减少术后的复发。这种微创手术，通常在关节镜辅助下进行，在纠正髌骨脱位的同时，我们可同时处理髌骨脱位导致的软骨损伤，也可以很方便地评估髌骨脱位纠正后的效果。四、术后康复髌骨脱位术后需要膝关节支具制动或者石膏制动1个月左右。此外，我们会教一些康复的方法。如果做过截骨矫形的手术，通常在术后6个月，再次回医院，取出螺钉或钢丝。小小髌骨大门道，出现问题很糟糕。轻者不敢去运动，重则可能变跷脚。发育问题在其中，明察善辨很重要。保守治疗可尝试，手术常能奏奇效。2020年04月19日5405
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李明主任医师 宁波市第六医院 运动医学科 随着运动医学关节镜技术的发展，越来越多的髌骨疾患能够通过微创技术良好解决，也有越来越多的专科医师投入到髌骨相关疾病的研究中。最近几年来院就诊的髌骨脱位患者逐年增多，但是存在几个问题：①患者对该病理解不深 ②网络上的资讯、说法五花八门，良莠不齐。造成患者越看心中的疑虑越多。本文总结了患者最关心的九个问题，希望对大家有所帮助。问题1：“髌骨在哪里？”髌骨也叫膝盖骨，就是我们膝盖前面很容易摸到，并且可以左右推动的那个圆圆的骨头（图1）。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。问题2：“我的髌骨为什么会反复脱位？”髌骨脱位也分好多种类型的，比较好理解的是先天性脱位、外伤性脱位，前者是生来就是脱位的，始终在脱位的位置上，后者是受到外伤或者高能量损伤后髌骨一下子从本来的位置上滑脱出去了，当然也有可能立刻又自己复原回来了（受到肌肉、韧带的牵拉），或者在医生的帮助下用手法给复回了原位。这两种往往是小儿骨科和急诊科的患者。下面重点说的是另外两种，也是我们本篇文章的两个主角：复发性脱位——是指髌骨在某一次脱位后，髌骨内侧结构被损坏，变得松弛，当膝关节扭转或者屈伸时反复出现髌骨脱位的现象，或总是感觉髌骨这里不稳定，像是要脱出去的感觉。习惯性脱位——是指髌骨每次活动到某一角度或进行某个动作时必然会发生脱位。来我们关节外科或者运动损伤科看病的，往往是这两种病人。他们都有一个共同的症状，医生们叫做髌骨不稳。引起髌骨不稳的原因有很多，包括：①内侧髌股韧带松弛②高位髌骨③胫骨结节外移④全身多发韧带松弛⑤股骨滑车发育不良⑥髌骨形态发育不良⑦外侧髌股韧带紧张等。当然，这些因素的程度决定了髌骨脱位的发生次数、频率，也决定了我们的治疗方案。多发韧带松弛是髌骨脱位的一个常见原因。对照下面几张图看看自己，满分9分。成年人≥4分，儿童≥6分，即可诊断多发韧带松弛。图2：多发韧带松弛的Beightton诊断标准 其中最后一张图指的是膝盖过度伸直，反曲。如果你有多发韧带松弛，首先恭喜你，你是练习舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的关节由于缺乏良好的韧带稳定性，会容易受伤和退变。问题3：“总是脱位对我的膝盖有什么影响？”“可不可以不管它？”髌骨的下表面是软骨，就是我们吃肉时所说的脆骨，是很光滑的。和髌骨下面相对的那个凹槽表面也是软骨，软骨和软骨相接触、摩擦，是人体关节能够灵活且无痛的活动的解剖基础。但是你反复的脱位，要么就是脱位时候把软骨磨伤了、甚至有一块脱落了。要么就是脱位后软骨不再和软骨接触了，而是和硬骨头接触。这样的结果就是，在一次又一次的脱位过程中，软骨不断的被损伤，直到后来早早的发生髌股关节炎（再强调一次，这不是写错字，髌股关节就是髌骨和股骨的接触部位，就是髌骨的下表面和股骨的滑车之间）。出现蹲起、上下楼梯、甚至走路时候的疼痛。而这种关节炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只会发展，不会回到健康状态了，软骨有时候可以理解成就像我们的牙齿一样，恒牙这辈子就这一批，掉一个少一个。所以你自己说，可以不管它吗？问题4：“我受过伤，当时髌骨脱位过一次，会发展成很严重吗？”如果你髌骨周围这些结构本身没有异常，只是某次摔倒、车祸等造成的急性髌骨脱位，那么这次脱位能给你造成这几点影响①髌骨的软骨可能损伤了一部分 ②内侧髌股韧带可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再严重点，这次伤可能造成了髌骨下表面或者股骨滑车的骨折，在之后的愈合过程中会让他们产生形状上的变化。如图3.图3：关节镜下看髌骨的下表面软骨磨损、毛躁、软化，甚至脱落。那么，你可以保守治疗，说不定因为你还年轻，软骨自我修复了；说不定，内侧髌股韧带撕裂的不严重，愈合好了松紧度没啥变化；说不定，痊愈后髌骨啥的形状还和以前一样。但是这些都是说不定，权威的研究显示，急性脱位后保守治疗，髌骨再次发生脱位的几率是15-44%，也就是大约四分之一到三分之一的人，会再次脱位。当然这里面，大多数是本身就有发育不良等结构性问题的，所以我的建议是，如果你的结构有问题，这次又是第一次脱位，你应该找从事关节镜手术的专业医生来给你评估一下，如果你的结构问题本身就比较明显，那就手术治疗，因为你的复发几率很高，每伤一次就对关节造成一次后果，不如直接积极解决问题。如果你的结构问题不重，那你可以和没有结构问题的那些髌骨脱位病人一样，选择保守治疗，并且在以后的日子里多加注意，说不定这辈子都不会再有第二次了。梦想还是要有的，万一实现了呢。问题5：“我已经确诊为急性髌骨脱位/复发性/习惯性髌骨脱位，可以不手术吗？有什么可靠的保守治疗的方法？”对于医生建议保守治疗和医生让开刀但是我就不开的患者，给你们的建议是：①脱位后及早复位是必须的。②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。后面会详细给出图例。⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具（图4）。当然，我几乎不相信我们的大多数病人能够严格按照保守治疗方案来坚持，所以，我还是在手术室等你吧。图4：髌骨护具。问题6：“有的医生建议我手术了，也有的医生说可以保守治疗，我该怎么办？”“我已经确定需要手术了，但是不懂什么二联、三联手术，我到底该做哪一种手术方式呢？”这些问题是患者很关心的，我的答案是：跟你的医生当面沟通吧，要具体情况具体分析，我提倡个体化治疗，还有专业的事交给专业的人，一般不会错。图11：胫骨结节移位手术的示意图。问题7：“做髌骨的这个手术有没有什么后遗症或者风险什么的？”“做了手术之后还会复发吗？”“做完手术我还能打球/跑步/运动吗”关于手术的风险，这个手术本身属于微创手术，感染、损伤神经血管的风险都很小，来做这个手术的也大多数是年轻人，没什么基础病，所以风险是很小的。关于后遗症，如果你在术前软骨已经有损伤了，那么你以后就会有软骨损伤的一些后遗症，比如活动到某个角度时候膝关节痛，或者阴天下雨关节内酸痛等。如何保护关节软骨不再进一步损伤，可参照“日常生活中如何保护我们的关节”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 关于复发，那就看手术成功不成功了。这个手术成功的标准就是不再复发，至少是大大降低了脱位的频率。关于以后的运动，重建了好之后，你以前能做什么活动，恢复好一年之后你依然可以做什么活动。不会比以前差。问题8： “做这个手术我需要住院几天？”问题9：“做完手术怎么进行功能康复锻炼？多久能走路？”目前，已经积累上百例髌骨脱位病例经验，属于微创手术治疗，手术时间约40分钟，出血约30ml，具有创伤小恢复快的特点。一般住院3天，术后第一天可在拐杖和支具保护下下地行走并出院。术后康复是关键，具体康复方案听从医生指导，康复动作可参照文章 “半月板术后康复锻炼指导”。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm2020年01月11日4482
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 髌骨脱位分类1.复发性髌骨脱位 是指由外伤引起的反复发作的急性髌骨脱位。 2.先天性髌骨脱位 出生时便存在的持续性脱位，又称不可复性髌骨脱位。髌骨脱位恒定不变，主动伸膝无力，伴有膝关节屈肌挛缩。 3.习惯性髌骨脱位 习惯性髌骨脱位多见于儿童，女性多于男性，多数无外伤史，大都具有股四头肌萎缩，每次屈膝过程皆可引起髌骨脱位。习惯性髌骨脱位多为先天性膝发育缺陷引起的继发病损，外伤是诱因。膝关节无明显的外伤，膝关节下蹲或股四头肌强烈收缩，即可引起脱位。伸膝位髌骨位置可正常，屈膝时慢慢外移甚至脱出，蹲位脱出最明显。若施力抗阻髌骨外移，则屈膝受限。 髌骨脱位是什么感觉呢？ 患者感觉到膝关节突然剧痛，可有脱臼感觉或无力。在膝关节伸直后髌骨经常自行复位，复位时常可听见“卡嗒”声。继而膝关节肿痛。与半月板撕裂不同的是，髌骨脱位的患者在髌股关节内侧缘，而不是膝关节内侧间隙可以明显的触及肿痛。 首先我们认识一下髌骨：髌骨是人体最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四头肌腱内。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。 习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。 髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻（X形腿）等表现。 那么，好好的髌骨为啥会脱位呢？主要有以下几个原因： ①内侧髌股韧带松弛 ②高位髌骨 ③胫骨结节外移 ④全身多发韧带松弛 ⑤股骨滑车发育不良 ⑥髌骨形态发育不良 ⑦外侧髌股韧带紧张 治疗： 对于不想手术的病人给你们的建议是： ①脱位后及早复位是必须的。 ②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。 ③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。 ④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。 ⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。 ⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。 ⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具 当然了，如果无法严格按照保守治疗方案来坚持，或者保守治疗无效，这时候就需要手术治疗。 山西医科大学第二医院骨关节科张民主任门诊时间：周二上午、周四上午2019年12月23日1760
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