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苏驰主治医师 深圳平乐骨伤科医院 小儿骨科 儿童在跑步、打球或者做其它剧烈运动时，突发膝盖卡顿、剧痛，不能活动，并见膝盖骨外移畸形，这是怎么回事呢？这很可能是髌骨脱位了。一、概念髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43‰，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发髌骨脱位。儿童髌骨脱位多发生于９～1５岁，这些儿童的骨骼、韧带尚未发育成熟，随着年龄的增长，脱位的概率会逐渐下降。二、分类常见的髌骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、先天性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。（1）急性创伤性髌骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%~16%。急性脱位中，髌骨从股骨滑车沟完全移位，几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者稍事休息后轻轻屈伸膝关节，会自发复位，膝盖卡顿即刻解除，外观恢复正常，除了遗留轻微的疼痛外无其它不适。因此，该类型髌骨脱位往往被患者忽略，诊断困难。（2）复发性髌骨脱位指2次以上的脱位，多见于青少年、年轻女性患者，可因初次脱位后治疗不当导致，临床表现为膝关节近伸直位可能发生偶尔脱位，可以自动复位。常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，如滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻等。该类型的髌骨脱位往往合并内侧韧带、关节囊松弛、髌骨韧带（MPFL）损伤及高位髌骨等可能。（3）先天性髌骨脱位是指生长发育异常造成的一种持续性、不可复位的髌骨脱位，与下肢畸形有关，如膝外翻、股骨滑车发育异常等，部分先天性脱位病例可能出现无法行走的情况。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-髌骨综合征。（4）习惯性髌骨脱位多见于青少年、年轻患者，男女均可发病，临床表现为不自主屈膝位髌骨脱位，伸膝位复位，膝关节屈伸每一周期均移位和再脱位。多种因素如伸膝装置挛缩、外侧软组织挛缩等常导致该类脱位的发生。并且常合并低位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻、前倾角、胫骨外旋、关节松弛等。三、体格检查及影像学表现髌骨脱位患者的体格检查应包括J征，恐惧试验，髌骨倾斜试验，髌骨滑移试验及髌骨横向拉力试验。X线片中可测量外侧髌骨角、股骨滑车沟角以评估髌骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映髌骨高度从而发现高位髌骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如高位髌骨、膝关节相关发育不良、髌骨倾斜等，同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤，尤其是MPFL损伤情况。MRI是判定患儿髌骨稳定性的重要指标，也是在选择治疗方式时需着重参考的因素。四、治疗初次髌骨脱位者，未合并软骨损伤、其他韧带损伤、骨折或其他并发症者，经风险评估，再脱位几率低，可以尝试进行保守治疗，但有再次脱位的可能。保守治疗包括石膏、夹板或支具固定、制动、理疗、中医药治疗、适应性训练等，其中制动和固定是最为重要的治疗方法。保守治疗的适应症应当严格要求，存在多次脱位、软骨损伤、骨折、合并其他韧带损伤者应进行手术治疗。当前循证医学证据和临床研究证实手术治疗比保守治疗效果好、复发率低且功能评分更佳。但其治疗手术复杂多样。现如今，胫骨结节转位术等骨性手术被认为是治疗成人髌骨脱位的有效方式，但考虑到儿童并非成人的简单缩影，因此在临床治疗过程中不涉及骨骼损伤的软组织手术成为儿童髌骨脱位的首选。现阶段软组织手术有两种处理思路：其一是针对髌股韧带损伤的髌股韧带修复和重建，其二是针对髌骨脱位的位置改变所采取的股四头肌和髌韧带的重建及远端重排。可根据患儿病情选择单独或联合应用髌股韧带重建术，目的为恢复或改善髌骨内侧的稳定性和正确的髌骨排列位置。外侧支持带松解可作为髌股韧带重建或其他手术的辅助手段，以减少股骨的外侧张力。五、康复 术后6个月可以返回运动，积极的康复训练很有必要。由于术后短期内的康复训练方案争议较大，也没有循证医学证据支持，临床医师应当根据患者情况制定个性化康复方案，促进患者早期康复。术后康复训练方法包括术后负重练习、活动度训练、股四头肌锻炼等，必要的制动也是需要的。2023年01月10日
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宁波主任医师 复旦大学附属儿科医院 骨科 髌骨，老百姓称“膝盖骨”：是下肢正常行走和维持正常形态的重要骨骼，其位于股骨远端内外髁之间，髌骨位置发生异常则考虑髌骨脱位。髌骨脱位最常见的是外伤性髌骨脱位，但儿童少见，习惯性髌骨脱位；先天性髌骨脱位（最少见）。治疗上以先天性髌骨脱位最为难治。我们通过新的手术方式（改良Langenskiold和Grammont方法联合治疗先天性髌骨脱位），获得良好的效果。现将先天性髌骨脱位的诊断及治疗进行简要的科普。复旦大学附属儿科医院骨科宁波1、什么是先天性髌骨脱位？先天性髌骨脱位不常见，很难进行定义，可以理解为出生即有髌骨脱位，但很难早期发现，也有定义为固定的髌骨脱位，即无法复位的髌骨脱位，且没有外伤史，用于和习惯性外伤性髌骨脱位相鉴别。也可通过影像学检查观察股骨髁的改变情况用于判断。 图1 双髌骨脱位，膝关节屈曲外翻畸形明显2、如何诊断先天性髌骨脱位？诊断困难，由于髌骨骨化中心（X线显影）多在4-6岁以上才出现，故很多出现漏诊，当出生后发现膝关节外翻（多见）或不能完全伸直且随着年龄增长没有好转甚至加重，则需要高度怀疑。进一步检查，触及髌骨位于膝关节外上方。 图2 左髌骨脱位，X线髌骨未显影3、先天性髌骨脱位原因是什么？原因不明，可能会合并其他畸形，如软骨发育不全、21-三体综合症及其他畸形等基因学改变 图3 多合并其他畸形基因学改变4、怀疑髌骨脱位需要做哪些检查？对于小年龄（骨化中心出现前）可做磁共振检查来明确；大年龄X线及CT可明确诊断，同时要排除其他畸形的存在。图4 先天性髌骨脱位X线、CT及小年龄磁共振检查5、治疗先天性髌骨脱位的治疗只有进行手术治疗，治疗时间理论上越早越好，早期恢复正常膝关节的对应关系，促进骨骼的正常发育，但是由于需要进行一系列的肌腱及软组织重建手术，我们多在18月大进行手术。手术重建的方式多样，但全套解决方案不成熟，我们将用于膝关节稳定的手术进行改良，治疗先天性髌骨脱位，同时使用阔筋膜对有不稳定的膝关节进行稳定，并且可以矫正膝外翻，对有屈曲畸形的增加个体化方案，取得良好效果（见下图）；（本方法获得院级新技术优胜奖及上海市医务工会“星光计划”入围奖）图5 先天性髌骨脱位术前（上）术后（下）对比6、术后注意事项对于儿童来说，术后需要进行石膏固定6周，然后床上功能锻炼6周，缓慢下地行走。先天性髌骨脱位治疗是髌骨脱位中最为困难的，及早的术前准备及完备的手术方案，是成功治疗的基础，通过对手术方式的改进，术后康复的加强，早期获得正确的治疗是可以获得良好的效果的。2021年01月31日2577
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姚京辉副主任医师 南医三院 儿童骨科 先天性髌骨脱位分为先天性永久性髌骨脱位和先天性滑动性脱位。先天性永久性髌骨脱位的特点是患儿出生时髌骨不在髁间窝内，不能主动伸膝，被动活动也不能消除膝关节畸形。髌骨永久性脱位临床上非常少见，而先天性滑动性脱位也称为习惯性髌骨脱位，临床常见，所以今天就重点讲解习惯性髌骨脱位。 病例 萌萌，12岁，女孩，自从10岁膝盖受伤开始，左膝盖骨很容易脱位，以前总能够自行复位，这次脱位后就不能自行复位了……经过医生检查诊断为先天性髌骨脱位。那么什么是习惯性髌骨脱位呢？ 定义 习惯性髌骨脱位系膝关节存在骨性或软组织的发育缺陷，膝关节在屈伸过程中出现脱位的病症。 病因 习惯性髌骨脱位为由多种因素所致，是多种外力引起的髌骨向外侧移位。外伤常常是脱位的诱因。膝关节内侧关节囊、内侧副韧带的松弛、髌骨高位、髂胫束挛缩、骨关节的异常变化都是造成习惯性髌骨脱的重要因素。请大家关注公众号“姚教授育儿园”大量儿童长高、形体知识，并可以提供疾病咨询及预约挂号服务。 临床表现 习惯性髌骨脱位好发于10岁以上儿童，6岁以下的幼儿相对少见。女孩的发病率明显高于男孩。特点为患儿患侧膝关节不稳，容易摔倒，双侧髌骨患儿不能徒手蹲下、站起。病情较轻的患儿表现为屈膝时呈半脱位，伸直时即可复位。病情较重的患儿膝关节不敢活动，关节内侧疼痛明显，屈膝时髌骨向外侧脱位，伸直膝关节时个别患儿不能自行复位，髌骨仍位于膝外侧。 检查 1、X线检查 对于习惯性髌骨脱位有很大的诊断价值。通常需拍膝关节的正侧位及髌骨轴位X线片，以显示髌骨的形态和位置是否正常。2、CT检查 可以更为准确地反映髌股关节情况。3、关节镜 其检查优势在于评估髌股关节软骨损害的程度，根据软骨损伤的程度决定手术方式。 诊断 根据临床表现和体征，结合X线、CT与关节镜检查通常均可明确诊断。 治疗 习惯性髌骨脱位病情复杂，一旦确诊，均需尽早手术治疗。手术方式种类繁多，但手术要点均要求术后使髌骨和股骨髁之间恢复正常的解剖关系。通过术中松解剥离髌骨外侧的软组织和关节囊，紧缩膝关节内侧的软组织，增强关节囊的张力，恢复髌骨的正常位置。对于髌骨复位不稳定或不能复位的患者，应进行髌韧带止点内移术。具体有膝关节外侧松解术及肌腱移位术 、胫骨结节内移术 、截骨矫形术、.髌股关节成形术、内侧髌股韧带重建术等术式可供选择。 预后 患者术后需进行正规的康复训练才能得到比较理想的治疗效果。目前认为，手术时患儿年龄越小，治疗效果越好。反之，年龄越大，手术效果越差。2020年04月29日1625
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