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孟令照副主任医师 北京天坛医院 耳鼻喉科 1.为什么我会得鼻内翻性乳头状瘤，会不会传染家人？a.一般认为与乳头状瘤病毒HPV感染有关。很多疾病与此病毒感染有关，如皮肤疣，口咽癌，宫颈癌等。b.HPV病毒在空气中广泛存在，部分人群对HPV有易感性。c.内翻性乳头状瘤在亲属间无明显的互相传染风险。2.鼻内翻性乳头状瘤有何症状？早期通常无症状，若肿瘤增大可导致鼻塞，嗅觉下降，若合并鼻窦炎可有流黏脓涕。3.鼻内翻性乳头状瘤和鼻息肉有和区别?a.鼻内翻性乳头状瘤呈淡黄色分叶状，部分患者肿瘤和鼻息肉外观上有一定的相似性，易误认为是鼻息肉。在病理切片上两者有明显差异，最终定性靠病理诊断。b.鼻息肉多见于双侧病变。单侧病变既可能是鼻息肉也可能是鼻内翻乳头状瘤或其他良性肿瘤。因此单侧鼻腔肿物应警惕，若不确定时，手术当中应送快速冰冻病理求证，冰冻病理有较高的诊断正确率。c.在CT上鼻内翻性乳头状瘤和单侧的鼻息肉有一定的相似性，不易鉴别。较大的鼻内翻性乳头状瘤在CT上可造成周围骨质压迫吸收，肿瘤附着处骨质增生，同时在MRI上表现为特征性的脑回样结构，可以提供一些与鼻息肉进行鉴别的信息，并明确肿瘤的根蒂附着部位。此外MRI还可以区分肿瘤和鼻窦内的分泌物炎症，判断肿瘤的实际大小。所以当怀疑鼻腔新生物是鼻内翻性乳头状瘤时，大多数的病例最好同时行CT和MRI检查。4.鼻内翻性乳头状瘤如何治疗？a.药物和保守治疗无效，必需选择手术治疗，目前多通过经鼻内镜手术。彻底切除肿瘤，去除根蒂部临近的黏膜，磨除粗糙的骨质。充分开放各鼻窦。b.手术治疗只是成功的一部分，术后定期复查随访都是成败的关键因素。5.鼻内翻性乳头状瘤会复发吗？鼻内翻性乳头状瘤会癌变吗？a.易复发，病变切除彻底可降低复发率。术后建议终身定期随访。b.反复的复发会增加癌变几率。c.合并鼻窦炎，长期炎症刺激，可导致恶变为鳞状细胞癌。d.定期复查随访可监控有无复发，即使有复发，早期发现时肿瘤范围局限，再次手术成功的几率更高。e.多数内翻性乳头状瘤初次手术时为良性病变，若术后病理证实有恶变，可能需二次扩大手术或补充放疗。6.手术怎么做，是微创吗？a.是微创手术，经鼻孔伸入鼻内镜后在内镜下操作，面部无疤痕。b.微创是内镜手术的理念之一，但不是噱头，也不是评价手术疗效的主要指标。彻底清除病变，充分的开放鼻窦，尽可能的保留鼻腔鼻窦的黏膜是手术的核心。鼻窦开放不到位反而不能很好的解决鼻窦炎症，容易出现术后复发、粘连、继发性的鼻窦粘液囊肿等，导致二次手术。很多来我院行二次手术或多次手术的患者，复查CT可看到前次手术是不规范的。7.鼻内翻乳头状瘤的手术有何特殊之处？a．参考第4和第5条。b.根据肿瘤根蒂部的位置不同手术方式有可能有所差异。单纯鼻腔、鼻道或筛窦的肿瘤，经鼻腔内镜下常规手术即可完全切除。如果肿瘤跟内部位于上颌窦内不太容易处理到的地方，可能需要加做经泪前隐窝入路或经唇齿龈沟的柯陆氏入路手术，这两种手术方式术后都有可能出现数天的面部肿胀，数周到数月的同侧上唇麻木和上列牙齿麻木。为了更彻底的切除病变避免术后复发多次手术，创伤更大一些也是有必要的。c. 如果肿瘤与眼眶壁关系较密切，手术需处理眶壁骨质。术后有可能出现眼部的症状，如酸胀疼痛等。有肿瘤恶变的患者甚至需要广泛切除鼻腔外侧壁，以及鼻泪管，术后可能会出现溢泪，鼻腔干燥等不适。d．为了尽可能到彻底切除肿瘤，手术会将一定区域骨面上的软组织彻底切除，这些区域裸露的骨面上皮化相较于其他的鼻内镜手术需要更长的时间。因此，术后需要更长时间的恢复以及更多的门诊复查次数。8.手术需要多长时间？a.手术时间1小时-2小时，根据病变部位不同而不同。b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，前后需大约1小时，进出手术室总时间为3-4小时左右。9.老年患者手术是否有风险，多大岁数不能做手术？a.随着经济水平和医疗水平的提高，我国步入老龄化社会，手术病人的平均年龄也越来越大，60岁甚至70岁以上的老年患者占比逐年增高。只要术前检查可耐受手术，评估手术收益明显大于风险即可手术。b.手术风险分为麻醉风险和手术操作并发症风险。麻醉风险与年龄和基础病相关，年龄越大，基础病越多，风险越大，有的甚至不具备全麻条件而不能手术。手术操作并发症风险与年龄无直接关系，二次手术或多次手术的患者相对手术难度更大，更易出手术操作并发症。10.什么时候手术好，是否必须马上做？限期手术，尽快为佳。11.需要住院吗，住几天？需要，入院至出院总共需4-5天，入院后行手术前检查，手术后1-2天病情平稳即出院。12.月经期能否手术？建议避开月经期，尤其是月经来临前。13.全麻还是局麻？我院所有住院病人的鼻内镜手术都是全麻手术。局麻手术一般不住院，安排门诊手术。14.手术前需要做哪些检查？a.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图。b.鼻窦CT，鼻窦磁共振MRI。c.有心脏病，哮喘，脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌。d.新型冠状病毒相关检查：咽拭子、病毒抗体、胸部CT。15.手术前如何准备？a.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者我们会安排输液。b.每天服用降血压药的患者，手术当天一小口水将药物送服。c.平时服用阿司匹林，波立维，华法林，利血平，降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物替代。16.手术需要家属签字吗？全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。17.住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。c.随着医疗技术的进步，内镜下微创手术为患者缩短了手术时间，减轻了术后痛苦。但这些都是建立在手术器械和可吸收填塞材料等技术进步的基础之上的。而医保覆盖的滞后性和有限性决定了这部分为完全自费或部分自费。可报销部分的报销比例也受医保性质（商业医保、公费、北京医保、外地医保等）不同和在职状态（职工在职，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京职工在职医保住院报销起付线1300元以下不报销，超过起付线按比例报销。18.办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。b.在门诊楼二楼住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。c.住院需携带CT片，核磁片，其他检查结果和洗漱用品，餐具。d.住院期间不能请假外出或回家。e.可携带笔记本、书籍。病房有免费WIFI，网速一般。19.亲友几点可以探视？疫情期间不允许探视。20.需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？疫情期间不允许陪床，手术当天找护工看护一天。术后注意事项1.手术当天如何陪护？a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。行泪前隐窝入路或唇下入路（柯陆氏入路）手术的患者可能会有牙齿和上唇的麻木感，不影响咀嚼和进食。b.清醒前注意看护患者，避免从病床跌落。初次下床应在床边坐数分钟适应后，再下地站立，避免体位性低血压和跌倒。c.术后鼻腔和口腔少许渗血是正常的，若有连续不断的鲜血流出，应告知医生和护士。2.术后为什么会鼻塞？鼻腔填塞纱条什么时候取出？a.术后鼻腔填塞物为高分子可吸收材料，填塞不适感较传统的填塞纱条的不适感明显减轻，大多数患者甚至毫无感觉。也避免了术后拔纱条的痛苦。多数患者术后鼻腔亦能保持一定程度的通气。b.通常在术后第4天开始冲洗鼻腔，1周左右门诊复查清理鼻腔填塞物。清理后回家继续行鼻腔冲洗。自行冲洗过程中，可能会有小的血凝块或填塞的海绵块掉出，属正常现象。3.术后鼻涕带血丝会持续多长时间？1个月。身体其他部位手术多数1周拆线后伤口即愈合。但鼻腔手术后鼻腔内部似山洞，不能缝合，需要一个逐渐愈合和上皮化的过程。术后黏膜功能完全恢复还需要1-2个月的时间，故术后较长时间内会有干痂形成，尤其是环境干燥地区的患者更易出现。4.术后外用药使用流程？a.术后第4天开始：鼻腔冲洗，每日2-3次。b.第一次复查鼻腔清理后：薄荷油滴鼻→鼻腔冲洗→间隔3分钟→鼻喷激素→间隔3分钟→薄荷油，每日2次。5.如何喷鼻和冲洗鼻腔？a.在洗脸盆处，头埋低让鼻梁与地面基本垂直，将洗鼻器伸入鼻孔，与鼻梁呈15°夹角，冲洗鼻腔，冲洗时，喷嘴角度可上下略有改变。b.喷药的姿势类似，注意喷嘴略向外歪斜，对准内眦（内眼角）方向。6.术后鼻腔冲洗多长时间？2个月左右。7.鼻喷激素使用多长时间？2-3个月。8.术后多久复查，需要复查几次？a.术后2个月内10天-2周左右复查一次，需复查3-5次。以后每3个月-半年复查一次，至少坚持2年。建议终身随访。b.由于内翻性乳头状瘤术后有复发倾向，即使切除非常干净，数年后仍可能复发。故建议定期复查，终身随访。9.术后什么时候看病理结果？a.一般病理结果5-7天发布，若第一次复查时结果未出，则在第二次复查时看结果。b.多数鼻内翻性乳头状瘤为良性病变，若术后病理证实有恶变，可能需二次扩大手术或补充放疗。本文转载于北京协和医院查洋大夫，并结合我科实际情况稍作修改！2020年09月21日6834
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张庆翔主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 鼻及鼻窦恶性肿瘤在耳鼻咽喉头颈外科范围仅次于鼻咽癌、喉癌，位居第三位，临床上并不少见。我国的统计数据表明约占全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%。 发病年龄上讲，鼻及鼻窦恶性肿瘤可发生于任何年龄，癌多发生于40-60岁，肉瘤则多发生在年轻患者，甚至可见于婴幼儿。发病部位上讲，人存在四对鼻窦，在鼻窦恶性肿瘤中，原发于上颌窦者最多见，占60-80%，其次为筛窦，原发于额窦和蝶窦者少见。 病理学上鼻腔鼻窦恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，好发于上颌窦；腺癌次之，好发于筛窦。此外尚有腺样囊性癌、淋巴上皮癌、基底细胞癌、恶性黑色素细胞瘤等。肉瘤仅占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的10-20%，多发于鼻腔和上颌窦，以恶性淋巴瘤最常见。 病因可能与以下因素有关：1，长期慢性炎症刺激；2，放疗后诱发；3，外伤；4，交界性良性肿瘤恶变，如乳头状瘤，神经鞘膜瘤，小涎腺混合瘤等。 通常有哪些症状呢？一，最常见的为鼻塞，随着肿瘤进展出现鼻塞进行性加重；早期为单侧鼻塞，后期因为对侧鼻腔被压迫或肿瘤侵犯堵塞鼻咽部，引起双侧鼻塞。二，鼻涕带血，因为肿瘤侵犯邻近部位的正常黏膜或瘤体本身出血导致鼻涕中带血，少量长期的涕中带血尤其是回吸鼻涕带血需要大家重视，最好请耳鼻咽喉科医生检查一下鼻腔。三，临近器官组织受累症状，肿瘤侵犯颅底甚至颅内，引起颅神经侵犯症状如头疼、复视、上睑下垂、眼球突出等。 诊断因为鼻腔鼻窦位置隐蔽，早期症状不明显，所以不容易早期确诊，检查手段最常见的有内镜检查、鼻窦CT、MRI检查，确诊靠病理检查。 治疗 以手术切除为主，术前、术后放疗和化疗为辅的综合治疗模式。根据肿瘤范围不同、病理类型不同，手术方式亦不同。近几年来内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除发展迅速，具有创伤小，恢复快的优点。2019年04月25日1887
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倪晓光主任医师 医科院肿瘤医院 内镜科 知否，知否（系列3）：鼻腔恶性肿瘤的早期发现与鉴别诊断---“NBI一招制胜”倪晓光中国医学科学院肿瘤医院 内镜科【解剖】鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分成外鼻（external nose）、鼻腔（nasal cavity）和鼻窦（paranasal sinus）三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔。鼻腔的上方、上后方和两侧共有四对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全对称的两半。每侧鼻腔通常分为鼻前庭和固有鼻腔两部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外侧壁是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也和鼻窦炎的发病有密切关系，自上而下有三个鼻甲突向鼻腔，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（图1）。三个鼻甲的外下方各有一裂隙样空间，分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道（common meatus）。图1 鼻腔外侧壁结构示意图和鼻内镜观察所见A：鼻腔外侧壁刨面示意图；B：右侧鼻腔前鼻孔，可见鼻前庭区以及下鼻甲和中鼻甲；C：右侧固有鼻腔，可见下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔结构；D：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽镜检查中很难看到；E：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，可见钩突位置【鼻腔肿瘤概述】鼻腔及鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%~2%，约占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的20%。好发于40~70岁人群，男性较女性多见。由于鼻侧壁、上颌窦和筛窦互相邻接，除早期癌外，通常很难区分肿瘤的原发位置，文献报道鼻腔鼻窦恶性肿瘤好发于上颌窦（60%~70%），其次为鼻腔（20%~30%）、筛窦（10%~15%），而蝶窦及额窦较少侵及（<5%）。目前有关鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的病因还不十分明确，吸烟，长期暴露于木屑、工业粉尘、重金属（如镍、铬等）、石棉以及甲醛等可能是该病的致病因素。有报道称吸烟可增加患鳞状细胞癌的风险，家具、皮革、纺织等行业的从业人员致癌的危险性可增加20~100倍。【鼻腔肿瘤病理】 鼻腔恶性肿瘤以上皮源性的癌为多见，其中以鳞状细胞癌最多见，约占上皮来源肿瘤的60%~70%，其它为腺癌、腺样囊性癌、未分化癌、基底细胞癌等。非上皮源性的有坏死性肉芽肿、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻窦恶性肿瘤最常发生在上颌窦，病理以鳞状细胞癌为主。筛窦恶性肿瘤的发病率低于上颌窦，与上颌窦恶性肿瘤不同的是，腺癌多发生于筛窦，其他类型有鳞癌、黑色素瘤、内翻性乳头状瘤癌变、嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤等。筛窦恶性肿瘤既有原发于筛窦者，又有由鼻腔上颌窦及邻近鼻窦扩展而来者，临床常见为后者。额窦及蝶窦肿瘤甚少，以鳞癌为主。【鼻腔肿瘤临床表现】临床症状的产生随肿瘤的部位、侵犯范围及组织破坏程度不同而有差异。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破坏产生的神经功能障碍两类，原发于不同部位的肿瘤，其初发的临床表现可能有些区别。鼻出血、鼻塞和鼻腔肿物是鼻腔癌的三大症状。早期常仅有单侧鼻塞、鼻出血等症状，鼻出血常频繁发生，出血量并不多，可仅表现为鼻涕带血，容易被忽略或误诊。随着病变的发展，可出现面鼻部麻木感，胀满感，顽固性头痛，进行性持续性单侧鼻塞，流血性涕及嗅觉障碍等，有时患者可自诉发现鼻腔肿物或发现鼻外形改变。随着病变发展，可伴有感染，肿瘤溃烂，出现有恶臭的血性脓涕，反复大量鼻出血。位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，位于上颌窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛松动。常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。筛窦肿瘤较多引起眼部症状，主要由于肿瘤突破与眶间隔的纸样板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出现向上移位，并可发生复视。【鼻腔良恶性肿瘤的鉴别】鼻腔息肉是最常见的一种鼻腔良性病变，鼻腔内翻性乳头状瘤是鼻腔内最常见的一种具有恶性潜能的肿瘤性病变，易发生癌变，二者之间如何准确鉴别对指导临床治疗具有重要的意义。我们发现临床上常见的鼻腔鳞癌、鼻腔内翻性乳头状瘤及鼻腔息肉在窄带成像（narrow band imaging, NBI）内镜下的表现有明显的不同，可以通过NBI内镜进行鉴别。鼻腔息肉样病变，NBI模式下未见异常的微血管——上皮内乳头状样毛细血袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）出现，病变表面的血管纹理基本和正常黏膜相似（图2）。鼻腔内翻性乳头状瘤，可出现IPCL异常扩张，表现为明显的大斑点（图3）。当内翻性乳头状瘤癌变后，IPCL扩张更加明显，斑点增大，可出现部分斑点之间相连呈串珠样表现（图4），继续进展成晚期的鼻腔鳞癌时，IPCL进一步扭曲扩张，表现为蚯蚓型或蛇形（图5），与鼻咽癌的表现相似。病例1：鼻腔息肉表现图2 鼻腔息肉NBI内镜下表现【患者 男 71岁，主诉：鼻腔不适感1年余。鼻腔镜检查发现右侧鼻腔中鼻道有半透明息肉状新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管网清晰。NBI模式下可见黏膜表面基本正常的血管纹理，未见IPCL异常扩张，活检病理：鼻腔息肉。CT提示病变来着右侧上颌窦】病例2：鼻腔内翻性乳头状瘤表现图3 鼻腔内翻性乳头状瘤NBI内镜下表现【患者 男 55岁，主诉：左侧鼻塞不适半年余。鼻腔镜检查可见左侧鼻腔内有息肉样新生物，遮盖中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张呈斑点状。术后病理：左侧鼻腔内翻性乳头状瘤。CT提示病变来着左侧上颌窦】病例3：鼻腔早期癌表现图4 鼻腔鳞癌（早期）NBI内镜下表现【患者 男 69岁，主诉：右侧鼻塞伴有出血近半年。鼻腔镜检查可见右侧鼻腔鼻道内有息肉样病变，遮盖中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可见肿物表面有明显扩张的微血管，IPCL表现为斑点状，部分斑点串联成串珠状，活检病理为原位癌，术后病理为鳞癌。CT提示病变来着右侧上颌窦】病例4：鼻腔晚期癌表现图5 鼻腔鳞癌（晚期）NBI内镜下表现【患者 男 47岁，主诉：流鼻血半年，嗅觉丧失3个月。鼻腔镜检查可见双侧鼻腔中鼻甲内侧筛窦方向可见菜花样肿物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病变来自筛窦，活检病理低分化鳞癌】2019年04月07日19233
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