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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 腹主动脉血栓形成综合征（Leriche Syndrome），又称主动脉分叉闭塞综合征，末端主动脉血栓形成综合征，渐进性主动脉末端部分血栓形成综合征，终末主动脉髂动脉闭锁综合征，慢性腹主动脉髂动脉阻塞，孤立性腹主动脉髂动脉病。Leriche Syndrome的典型临床表现包括：运动时腰部、大腿、小腿疲劳，有疼痛感；不能触及下肢动脉搏动；下肢皮肤苍白、寒冷感；男性患者有阳痿、阴茎勃起困难等。腹主动脉血栓形成可能由于动脉瘤、创伤、肿瘤或异物损害壁而形成血栓，主动脉缓慢闭塞，可能有机会建立侧枝循环，一般均引起下肢动脉血运不良。腹主动脉血栓形成除下肢症状外，往往出现一些腹部症状，如不仔细检查易误诊。以下几点有助于诊断：①患者周身情况严重，多伴有休克。②下腹部及臂部疼痛和知觉障碍。③可伴有消化道症状，如呕吐、稀便、下坠感。④初起可为单侧肢体症状，继而出现对侧肢体症状，然后出现肢体发凉等血运障碍体征，再晚可出现栓子下移表现。Leriche Syndrome的治疗：患者一旦确诊，均需要恰当的治疗，在这里，“恰当”指的是：如治疗方案不恰当或错误，可导致死亡或者截肢（本来能有侧枝循环维持者下肢“半死不活”，治疗方案错了（错误的手术方式），把侧枝循环破坏的同时，又未能解决流出道。）笔者接触数例Leriche Syndrome：治疗体会是：尽量开通原有解剖学通道；尽量采用至上而下的方式来开通解剖学通道；尽量采用介入的方式开通解剖学通道；尽量采用对吻支架来开通髂动脉腹主动脉近端流入道；近端解剖学通道开通后，在充分抗凝基础上，剥除腹股沟以下腘动脉以上的动脉内膜（“抽橡皮筋术”）；术后综合治疗。2011年10月28日
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 腹主-髂动脉闭塞性疾病（aortoiliac ob-structive disease)系因动脉粥样硬化、大动脉炎、栓塞、先天性和外压性狭窄等引起的血管病变。动脉粥样硬化性狭窄是由于动脉内膜的粥样硬化、纤维化以及中层退行性改变、增生、钙化、使动脉管壁增厚导致管腔狭窄。发病年龄以中老年多见。病因以动脉粥样硬化、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病占多数。 外压性狭窄多由肿瘤或淋巴结肿大导致血管受压所致。 多发性大动脉炎导到的狭窄是病因不明的慢性非特异性炎性动脉疾病，大动脉炎为全层动脉炎，常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应，伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润，以外膜最重，中层次之。晚期动脉病变以纤维化为主，呈广泛不规则性增厚和僵硬，纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄，内膜广泛增厚，继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。好发于年轻女性。腹主动脉-髂动脉狭窄病变较轻时，下肢缺血的症状不明显。病变不断发展，可开始出现下肢缺血症状，间歇性跛行是最早出现的症状，同时还可出现肢体疼痛，严重者可出现静息痛。此外，还可有肢体怕冷、沉重无力、麻木感、刺痛感等缺血性神经炎的症状。早期股动脉搏动基本正常，仅足背、胫后动脉减弱或消失，皮肤色泽和温度正常，无明显营养障碍。晚期股动脉搏动减弱或消失，出现远端的肢体缺血坏死。腹主动脉-髂动脉狭窄病变治疗的方法，包括动脉内支架植入和人造血和转流术。2011年10月28日2834
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曹水江副主任医师 雨花医院 普外科 肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端，导致该动脉供血障碍，供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。 (一)发病原因 肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等;亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。 肠系膜动脉栓塞的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构有关(图1)。肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。多见于结肠中动脉发出部或其以下的部位。(二)发病机制 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血、缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量、中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。 肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血区域的范围亦不同。栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支以下发生栓塞，引起大部分小肠坏死;发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环良好时，则不发生坏死;但边缘动脉栓塞发生梗死，其所供应区域肠管发生坏死。(三)临床表现 本病的发生，男性多于女性，40～60岁之间多发，多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。15%～20%的病人过去有其他动脉栓塞的病史。 本病发生急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符，腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现血性水样物呕吐,或腹泻出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现周围循环衰竭的征象。 （四）诊断 1.病史既往病人多有心脏病史或动脉栓塞的病史。 2.临床特点突发的剧烈腹痛，而体征轻微，伴有呕吐和暗红色血性便。 3.实验室检查结合临床表现，有白细胞计数升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，应考虑肠系膜动脉血栓形成的可能。 4.选择性动脉造影可为诊断提供帮助。肠系膜上动脉栓塞常发生在肠系膜上动脉开口以下3～8cm处，造影剂显示突然中断，形成“新月征”。此外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检查对诊断亦有帮助。（五）鉴别诊断 肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。此外，尚需与肠系膜动脉血栓形成和痉挛相鉴别。前者起病缓慢，血栓往往形成在肠系膜上动脉的开口处，造影剂在距主动脉3cm以内即发生中断;后者是血管痉挛引起，造影剂检查见不到有明显的梗阻部位。（六）实验室检查 1.血象白细胞计数明显升高，多在(25～40)×109/L。 2.红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。 3.血气分析pH下降、SB下降，BE呈负值，二氧化碳结合力代偿性下降等，提示有代谢性酸中毒发生。 4.血清酶学检查可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 影像学检查 1.X线检查 (1)腹部平片：早期无特殊表现，影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气，但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。 (2)选择性腹腔动脉造影：可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况，根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。 2.多普勒超声检查根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。 3.诊断性腹腔穿刺抽液可有血性液体抽出。（七）肠系膜上动脉栓塞治疗 应迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链激酶。严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间和血小板计数，以防继发出血。溶栓和抗凝治疗效果不十分确定，故在使用时应灵活掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部分患者均需要急诊手术剖腹探查，重建肠系膜上动脉血供，以防止或减少肠坏死。根据栓塞的程度和肠管坏死的范围，可分别选用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 (1)血栓摘除术：恢复肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或缩小肠切除范围。患者做腹部正中切口，保证良好的手术视野。若术前未进行动脉造影，进腹后发现空肠起始段10cm左右肠襻色泽正常，相应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，特别是回肠末端水肿、膨胀、色泽暗红或紫黑，动脉搏动明显减弱或完全消失，即可提示肠系膜上动脉栓塞性病变。这对于随后的手术处理具有较重要的意义。若肠襻坏死不是十分严重，则进行血管重建恢复肠系膜上动脉血流。 ①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充分显露胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右侧。 ②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，最后自十二指肠上方穿出。急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。解剖肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各显露2～3cm。控制肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前方切开插入Fogarty球囊导管，缓慢退出导管，取出栓子。取尽栓塞远、近段栓子及可能形成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端解剖肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增加了取栓术的难度。 ③缝合血管，判断肠管活力：缝合血管壁切口，横行切口只需间断缝合，纵行切口最好采用静脉补片以防止缝合后血管狭窄。完成血管重建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，重新检查缺血肠管并判断其活力，切除无活力的肠段并端-端吻合。 (2)肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时，至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞药等，然后，根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况，判定肠切除的范围。在小范围肠坏死不影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度。对少量线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。 3.术后处理术后治疗至关重要，需要严密细致的监测。观察腹部症状和体征，特别是进行消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及多器官功能衰竭，并防止手术后再栓塞2011年08月23日5013
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徐庆田副主任医师 滕州市中心人民医院 中医科 急性肠系膜血管栓塞会造成肠管急性坏死，后果严重。本类疾病有两类：急性肠系膜上动脉栓塞和肠系膜上静脉血栓形成。1、急性肠系膜上动脉栓塞栓子进入肠系膜上动脉并造成栓塞，引起栓塞动脉供血的肠段缺血坏死，出现类似绞窄性肠梗阻的临床表现，后果严重。本病多见于老年且伴有心血管病的病人。肠系膜上动脉栓塞比肠系膜下动脉多见。⑴病因：栓子主要来源于心血管疾病。风湿性心脏病，左心房内有血栓形成；冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室内可有血栓形成，这些部位的栓子脱落可随血流进入肠系肠上动脉造成栓塞。胸主动脉或近侧腹主动脉粥样硬化斑块脱落，或动脉瘤内血栓脱落，是造成肠系膜上动脉栓塞的另一原因。由脓毒血症的细菌栓子也可引起肠系膜上动脉栓塞。⑵病理：①肠系膜上动脉栓塞后，肠组织迅速出现缺血性改变，肠粘膜最先受累，表现为充血、水肿，糜烂，继之出血、坏死、溃疡形成。此时可有强烈的肠痉挛性收缩，引起剧烈的腹痛，伴有呕吐和腹泻。当肠壁肌层缺血时，肌肉张力丧失，肠蠕动波消失，肠管扩张。肠管全层缺血后，浆膜面失去光泽，发黑，最终坏死，穿孔。在病程进展过程中，由于缺血缺氧引起代谢性酸中毒和血管活性物质(5-羟色胺、组胺)释放，使血管扩张，肠壁充血、水肿；大量血浆渗出，滞留于肠壁、肠腔和腹腔内。随后导致水电解质和酸碱平衡失调，血容量丢失，继发感染发生，进而出现低血容量和中毒性休克。②肠曲病变的范围与栓塞部位有关。如果肠系膜上动脉主干栓塞，必然引起小肠和右半结肠坏死。栓子较小，栓塞发生在肠系膜上动脉的某一分支，肠缺血坏死仅发生在该分支供血的肠襻；更小的栓子仅阻塞肠曲的边缘动脉，缺血坏死也仅局限于该肠段。⑶临床表现：①典型的肠系膜上动脉栓塞：起病急骤，剧烈的持续性腹痛，见于上腹部、脐周或右上腹。可以伴有恶心、呕吐，呕吐物、粪便带有血性。早期出现周围循环衰竭现象：出冷汗，皮肤湿冷，浅静脉兖盈不良，脉搏细弱。②腹部体征：发病早期体征轻微，轻度压痛，无明显肌紧张，肠鸣音活跃。随着病情进展，体征迅速加重，腹部明显压痛，出现肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。有时可扪及扩张的肠段。肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺抽出血性液体。③全身症状：多数病人可伴有心脏或主动脉病病史，既往曾有周围动脉或脑动脉栓塞、心肌梗死以及心律不齐等病史。因此可有相应的心血管疾病的症状、体征。⑷辅助检查：血常规示白细胞计数增高；生化示代谢性酸中毒及水电解质平衡失调；X线示小肠及结肠扩张充气；动脉造影示肠系膜上动脉主干的近侧中断，断面呈杯口状，远端动脉不显影。⑸诊断：既往有心血管及周围动脉栓塞或硬化病史，突然出现的腹部剧烈的持续性疼痛，应考虑本病。⑹治疗：①急性肠系膜上动脉栓塞：早期诊断，积极手术治疗。多需急症手术。手术方法视栓塞部位和肠管活力而异。②肠系膜上动脉主干栓塞：早期诊断，积极手术治疗，根据病情可血管成形术及坏死肠段切除吻术。③肠系膜上动脉分支或肠边缘动脉栓塞：肠管坏死范围较小，可选择坏死肠段切除吻合术。术后必须严密观察腹部体征，以判断肠管血供恢复情况，一有疑虑仍应再次剖腹探查。同时应用有效抗生素、纠正水与电解质平衡失调、预防和处理心力衰竭都不应忽视。2、肠系膜上静脉血栓形成⑴病因与发病机制：①肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两类。前者，无确切病因；后者，见于腹腔内感染(如阑尾炎)，门脉高压症造成的静脉瘀血和血流缓慢，手术或创伤造成的肠系膜上静脉损伤，其他疾病引起的血凝异常(如真性红细胞增多症，口服避孕药所致的血液高凝状态)。②肠系膜静脉血栓形成后，经其回流的系膜和肠管处理静脉高压和瘀血状态，而呈充血、水肿。随着血栓的漫延，上述改变随之加重。邻近的肠系膜动脉受挤压或刺激，引起动脉痉挛和血栓形成。静脉回流障碍和动脉供血不足两者共同导致出血性梗塞的表现：肠管和肠系膜充血、水肿，增厚，色暗紫，浆膜下出血，大量浆液性和血性液体渗出并积聚在肠腔和腹腔内。最后造成肠坏死和周围循环衰竭的严重后果。⑵临床表现和诊断：①病程进展较肠系膜动脉缓慢，早期无特征性，表现为腹部不适，食欲减退，腹泻或便秘。如是继发性肠系膜上静脉血栓形成，则同时有原发疾病的临床表现，更易忽视。数日后，或更长时间后症状突然加重，出现持续性剧烈腹痛，伴有呕吐、腹泻、血便。腹部检查可见腹胀、压痛及肌紧张，肠鸣音减弱消失。腹腔穿刺抽出血性混浊液体。外周血象白细胞计数增高和血液浓缩。腹部平片显示肠管扩张、液平，或因腹腔内大量渗出液积聚而呈密度普遍增高。②结合病史和上述检查，在排除其他腹腔内脏器梗塞及腹膜炎症性疾病后，均应疑及本病。⑶治疗及预后：①诊断明确后应尽早进行手术治疗。术前应积极补充血容量，纠正水与电解质平衡失调，合理应用有效抗生素防治腹腔感染，并作有效的胃肠减压。②应完全将坏死的肠管及含有血栓的肠系膜全部切除，术后抗凝治疗6-8周，以防血栓形成再发。③影响治疗效果的主要因素有：早期诊断，力求在静脉血栓蔓延前、肠坏死尚局限时即施行手术治疗；术中，必须同时切除已有血栓形成的肠系膜，如有残存，血栓继续蔓延使更多肠管坏死，甚至累及整个内脏静脉系统；如有原发疾病存在，应作相应的治疗，防止复发。另外，急性肠系膜血管栓塞诊断明确，应尽早在动脉造影时经导管给予溶栓抗凝治疗。但本疗法疗效不确切，应根据患者的具体情况，决定是否采用溶栓抗凝治疗。2011年08月12日10185
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