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2020年06月28日
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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 下肢静脉曲张是由于下肢血管瓣膜功能不全，导致血液回流受阻，血管压力骤增，破坏血管瓣膜导致的。下肢静脉曲张是一种不可逆的疾病，一旦血管瓣膜受损，我们人体自身是无法修复的。所以，下肢静脉曲张一旦发病，只能是越来越厉害，不可能自愈。早期是治疗下肢静脉曲张的最佳治疗时期，建议及早到专业周围血管科接受治疗，避免因治疗不及时造成病情加重，加大治疗难度。若为单纯性下肢浅静脉曲张，一般临床症状较轻，进展较慢，多表现为单纯曲张，少数情况可有血栓性静脉炎、静脉溃疡等情况；若为深静脉瓣膜功能不全，甚至深静脉回流受阻情况，则病情相对较重，小腿站立时有沉重感，易疲劳，甚至下肢的肿胀及胀破性疼痛，后期则发生皮肤营养性变化，脱屑、萎缩、色素沉着、湿疹溃疡的形成。所以静脉曲张不治疗是不会自行愈合的，只会随着时间的推移，病情逐渐加重。下肢静脉曲张早期多无特殊症状，随着病情进展，会逐渐出现各种并发症淤血性皮炎、血栓性静脉炎、深静脉血栓、静脉出血、继发感染，最终发展至静脉性溃疡（俗称“老烂脚”）。2020年06月18日1172
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王刚副主任医师 天津中医药大学第一附属医院 疮疡血管外科 下肢静脉曲张术后复发的原因很多，但应通过各种检查，以了解复发的原因。最常静脉瓣膜功能不良、大隐静脉残留、大隐静脉的分支结扎不全、左髂总静脉压迫综合征、下肢深静脉血栓形成后综合征、先天性或后先性下肢动静脉瘘以及其它可能引起下肢静脉压力增高的病因的存在等。（1）先说下肢深静脉瓣膜功能不良，一般来说，有血管外科专业的医院治疗前，都先通过彩色超声和下肢深静脉造影检查，来确定有无下肢深静脉的瓣膜功能不良，如果存在下肢深静脉瓣膜功能不良，可能的话，在手术中一起处理。根据深静脉瓣膜的形态和功能的变化情况做血管外瓣膜成形术（也叫瓣膜戴戒术）、瓣膜修补术、瓣膜移植术或瓣膜替代术等。但是很多医院现在还没有设立血管外科，对下肢深静脉瓣膜功能的了解也不够，有些病人存在严重的下肢深静脉瓣膜功能不良是术后复发的重要原因 （在学术上，要不要手术中同时治疗下肢深静脉瓣膜功能不良还有争论）。（2）大隐静脉主干残留的问题相对来说简单一些。一般来说，大隐静脉主干不容易残留，但是有的病人大隐静脉分支与大隐静脉主干粗细相近，术中识别困难，而将分支当做主干切除了，因而使大隐静脉主干残留。也有少数病人在一条腿上有两条相同的大隐静脉，切除了一条后，仍有一条存在。而残留的大隐静脉主干的瓣膜功能又不好，因此，引起下肢静脉曲张的原因没有彻底去除，也可以导致复发。（3）大隐静脉的分支与分支之间有很多互相交通的小分支相连，医学上叫做吻合支。如果大隐静脉的分支没有完全切断，而分支的瓣膜功能也不好的话，就可能引起静脉血的倒流，久而久之，吻合支逐渐增粗，血液倒流也逐渐加重，就会导致下肢静脉曲张复发。（4）左髂总静脉压迫综合征也是一个较复杂的问题，左髂总静脉处在压力较大的右髂总动脉和坚硬的腰椎之间，很容易受到压迫，长期受压，就会使左髂总静脉常常处在压瘪的状态，容易使静脉粘连，进而使这个静脉腔变窄，甚至完全闭塞，使血液不能顺利通过，致使下肢静脉的压力增高，除了可以引起下肢静脉曲张外，还可能导致下肢水肿、下肢深静脉血栓形成等。如果不解除左髂总静脉的狭窄或闭塞，就不能防止这些情况的发生。一般地说，彩色超声检查也不能发现其病变，只有有意识地做左髂总静脉造影才能发现其病变。而目前左髂总静脉造影又不作为下肢静脉曲张前的常规检查。因此，在其它复发原因都不存在的时候，要检查左髂总静脉是否有狭窄或闭塞。（5）下肢深静脉血栓形成后综合征除了下肢水肿外，也有下肢静脉曲张的表现，如果手术前没有详细询问有无下肢深静脉血栓形成的病史，就当成单纯性下肢静脉曲张来治疗，其结果不但是复发，而且复发的很快，甚至可能带来其它并发症。（6）不管是先天性的，还是外伤性（也后天性）的下肢动静脉瘘，都会造成下肢静脉压力增高，而下肢静脉压力增高又是下肢静脉曲张的主要原因，因此，也有下肢静脉曲张的表现，如果不加以鉴别，就做下肢静脉曲张的手术，势必复发。（7）其它原因包括布加氏综合征、血管瘤等。布加氏综合征是下腔静脉狭窄或闭塞性疾病，可以引起双侧下肢的严重静脉曲张，同时还有腰背部及腹部的浅静脉曲张，是容易区别。但如果检查不仔细，也可能当成单纯下肢静脉曲张来治疗，手术后复发也是当然的了。总之，下肢静脉曲张手术后复发的原因很多，应该根据不同情况做相应的检查，以找出复发的原因，并根据复发的原因，选择有效地治疗。2020年05月09日1143
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2020年01月07日1575
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张健副主任医师 上海市第六人民医院 血管外科 下肢静脉曲张，老百姓俗称“蚯蚓腿”，通常进展缓慢，它可以在发病后的几年甚至几十年内都没有明显症状。大多患者觉得不痛不痒，没必要去治疗，实际这种观念是不正确的，原因在于静脉曲张会逐渐进展和引起并发症。静脉曲张并发症主要有静脉炎、皮肤营养不良（包括色素沉着、湿疹、溃疡，其中溃疡俗称“老烂腿”）、破裂出血等，如果等到出现并发症再去治疗的话，会增加手术难度，而且效果也会大打折扣。 下面介绍一下静脉曲张的并发症之二：皮肤营养不良 （一）为何会发生皮肤营养不良？ 皮肤营养不良发生的根本原因在于下肢静脉血流淤滞，可以分为浅静脉血流淤滞和深静脉血流淤滞，部分二者兼有。浅静脉血流淤滞是由于下肢静脉曲张或浅静脉瓣膜返流引起，而深静脉血流淤滞则是由于深静脉瓣膜返流或血栓阻塞引起，少数还与患者心脏泵功能差有关。患肢静脉血无法全部返回心肺进行充分氧合，导致血液含氧量降低，久之则会发生局部皮肤营养不良。此外，患肢长期的慢性静脉压升高，可以导致毛细血管壁通透性增加，细胞、蛋白和细胞因子等溢出到血管外，导致患肢局部疼痛不适、水肿和色素沉着等。由于脚踝内外侧分布有大的穿支静脉，而且静脉压最高，这些部位的皮肤容易早期发生营养不良，而且容易进展加重到溃疡阶段。 （二）症状介绍： 早期主要表现为患肢小腿远端皮肤上的点状色素，继而蔓延成片，部分会进展至整个小腿区域。如果静脉淤滞状态得不到及时纠正，患肢局部皮肤可能会发生湿疹。病情继续进展，色素沉着会进一步密集，导致皮肤硬化，像黑色皮革一样。如果病情仍然得不到有效控制，局部皮肤营养不良状态持续加重，最终会发生溃疡，俗称“老烂腿”。少数患者病情可呈跳跃式发展，可不经历色素沉着阶段而直接发生湿疹或溃疡。典型照片见图1。图1 左小腿广泛色素沉着，局部皮革样；右小腿“老烂腿” （三）治疗方法有哪些？ 下肢静脉曲张一旦继发皮肤营养不良，可以采用以下方法治疗： 1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。 2.白天起床后穿静脉曲张二级压力袜，有皮肤溃疡者创面垫纱布后再穿压力袜；压力袜夜间可脱去。 3.如已进展至老烂腿阶段，建议每日采用碘伏等消毒剂消毒创面，并更换无菌纱布。 4.口服地奥司明、马栗种子提取物等药物有助于改善下肢静脉回流。 5.一般不建议应用抗生素，除非合并周围皮肤软组织感染。 6.手术治疗：目前仍然是最佳治疗方法，在手术处理静脉曲张的基础上，同时进行溃疡清创，待创面肉芽新鲜后进行植皮手术，部分创面条件较好者可在首次手术时直接植皮。 （四）手术治疗和保守治疗如何选择？ 皮肤营养不良治疗的关键在于改善患肢的静脉淤滞状态。对于浅静脉淤滞引起的，需要针对静脉曲张进行手术治疗；对于深静脉淤滞引起的，需要通过压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流；如果浅深静脉均存在血流淤滞，在排除深静脉血栓后，应首先针对静脉曲张进行手术，术后继续采用压力治疗和（或）药物治疗改善下肢静脉回流。如果患者身体情况良好，无心脑肺等器官重大合并症，建议早期手术。对于身体状态差、无法耐受手术和麻醉的患者，如果能够严格长期坚持保守治疗，尤其是压力治疗，是可以有效改善静脉曲张皮肤营养不良并发症的，即使是“老烂腿”期也有治愈可能。然而，如果单纯采取保守治疗，疗程通常很长，而且后期容易反复发作，因此，手术仍然是最佳治疗方法。 以往针对下肢静脉曲张“老烂腿”，一般仅针对静脉曲张进行手术，对于溃疡则是在术后采用绷带或弹力袜进行压力治疗，定期换药，后续治疗过程仍然较长。得益于大量糖尿病足治疗方面的技术和经验，近几年本人尝试在进行静脉曲张手术的同时，对“老烂腿”溃疡进行清创去腐+持续负压引流，等创面干净后进行植皮手术，如创面条件较好，则在首次手术时同时进行植皮，获得了良好的临床疗效。这种复合手术方法一般仅需要1-2次手术即可做到下肢静脉曲张“老烂腿”痊愈，大大缩短了患者康复时间，为下肢静脉曲张“老烂腿”患者带来了福音。 无论采取保守治疗还是手术治疗，在“老烂腿”痊愈后，建议患肢长期穿弹力袜进行压力治疗，原因则在于部分患者患肢的血液淤滞状态无法完全得到纠正。 下面介绍两个实例：图2 “老烂腿”一次手术治愈（静脉曲张激光术+清创植皮负压引流）图3 “老烂腿”三次手术治愈（第一次：静脉曲张激光术+清创负压引流；第二次：清创负压引流；第三次：清创+植皮后负压引流）2019年11月10日2939
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