胆管炎

胆管壁增厚主要有两方面的情况。胆管炎症可能会导致胆管壁增厚，多见于胆管感染、胆道感染或胆道结石引起胆管炎症，在急性期会出现胆管壁增厚、增粗。这时需要抗炎治疗，等到炎症消退以后再判断胆管壁是否还增厚。如果是非炎症的情况出现胆管壁增厚，特别是局灶性增厚，要非常注意肿瘤性疾病。在这种情况下，如果发现胆管壁增厚，需要及时积极去进行检查诊治。针对胆管壁增厚的病因明确诊断以后，才能进行相应治疗。胆管壁增厚是肿瘤引起，要区分是良性肿瘤还是恶性肿瘤。由于胆管肿瘤治疗难度非常大，而且一旦如果疾病进展，治疗非常困难，会带来比较严重的后果。所以如果发现胆管壁增厚，考虑是胆管肿瘤引起，要去积极治疗，积极诊治。不同胆管部位、胆管病变范围、大小，也是治疗相关因素。如肝内胆管病变和肝外胆管病变以及胆总管病变也不一样。还有胆管肿瘤可能需要进行相关影像学检查，如增强磁共振、增强CT或血清学检查。血清学检查主要跟胆道相关疾病肿瘤标志物需要密切重视。只有排除了恶性肿瘤的可能性，才考虑其它情况。即使当时发现并不是恶性肿瘤，需要密切随访胆管壁增厚的患者，不能因为当时没有发现肿瘤便忽视了疾病发展的可能性。

利胆消炎片是肝胆外科医生经常使用的一种药物，临床上遇到急性胆囊炎、慢性胆囊炎或者是胆管炎患者，由于一些原因无法进行手术或者是不想做根治性的手术时，则医生可能就会为患者使用消炎利胆药物。利胆消炎片是一种中成药，具有清热、祛湿、利胆的辅助作用，主要是缓解腹痛症状作用，如因为胆囊炎或者是胆管炎引起的腹痛。但是此类药物并不能达到根治疾病的目的，而且对消炎利胆药物过敏者、脾胃虚寒者不宜使用，慢性肝炎、肝硬化以及肝癌的患者慎用。消炎利胆药物需要配合其它药物，如消炎药，才能发挥作用，而且消炎利胆片具有一定的毒性，不能过量或久服。

胆道疾病术前一般需要做哪些检查？这是患者关心的问题之一。术前常规检查包括胸片、心电图、腹部超声、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等项目。临床工作中偶尔会遇到患者对医生说：大夫，我心脏和肺都没事啊，能不能不查这些东西啊？怎么抽那么多血啊？本来就不舒服，抽血会不会降低免疫力啊？我要告诉大家，术前对心肺功能等方面的评估是必须的，做这些检查都是为了尽可能降低潜在的手术风险，从某种意义上来讲，这些检查对人体没有什么伤害。 今天着重讲一下腹部B超和CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）。 腹部B超主要用于诊断胆道结石和鉴别黄疸原因。 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。 CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CT, MRI或MRCP检查安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清的病人。

89岁高龄的老年患者，因腹痛来院，黄疸轻度升高，腹部CT提示胆总管结石可能。由于以往上肢骨折做过手术，钢板没有取出，所以没法做核磁共振来进一步明确。对于这种没有做核磁共振的患者，结合CT和抽血肝功能情况，可以考虑直接做ERCP手术。 而对于可以做核磁共振的患者，特别是高龄患者，如果CT检查只是怀疑胆管结石，还是建议做核磁共振明确后再考虑手术。 当然，如果急性重症胆管炎，即使CT等检查未提示胆管结石，为了防止进展为休克，昏迷等严重情况。必须急诊行ERCP手术。

90岁高龄的老张，上腹疼痛伴有高烧3天了，体温最高烧到39℃，同时有眼睛发黄，小便发黄。本来还想再摒着看能不能自己就好了，后来实在不行，才考虑来看病。检查提示白血球升高，黄疸指数升高，核磁共振提示胆总管结石伴胆管扩张，胆囊萎缩。 胆管结石较大，预估ERCP下无法取出，但患者急性胆管炎，需要尽早做胆道引流手术，这种状态下直接开刀，风险大。故先做微创内镜ERCP引流，造影发现胆管结石1.5厘米，十二指肠乳头旁一个巨大的憩室，胆管下段较为纤细。顺利放置了支架引流。 对于高龄胆管炎患者，ERCP还是首选的治疗方式，重要的是早期引流解除梗阻。待病情平稳之后，再做ERCP取石或者腹腔镜胆管取石，都是可以的。

原发性胆汁性胆管炎，过去叫做“原发性胆汁性肝硬化”，是一种慢性胆汁淤积性肝病。其主要特征是慢性非化脓性破坏性胆管炎，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化、肝硬化。 有哪些临床表现？早期多无症状，或表现为乏力、瘙痒、右上腹不适、黄疸，由于肝内胆汁淤积、分泌和排泄到肠道的胆汁减少，可以合并骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高脂血症、脂肪泻等，也常合并其他自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、干燥综合征、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎等）。 如何诊断？根据2018年美国肝病学会PBC 诊断标准，满足下列3 条标准中2 条即可诊断：①血清生化提示 碱性磷酸酶升高；②自身抗体中的AMA 阳性，或 AMA 阴性时其他 PBC 特异性自身抗体，如 sp100、 gp210 阳性；③组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。 如何治疗？目前国际公认的治疗药物是熊去氧胆酸。经研究统计近40%患者对熊去氧胆酸应答不佳。布地奈德、贝特类药物、奥贝胆酸、免疫抑制剂等被认为有一定的效果。 中医对该病的认识？中医认为该病为气虚及气阴两虚为主。大部分患者会出现疲劳，而且可发生在病程的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。笔者经过一些临床实践及课题研究，发现益气养阴中药可改善疲劳程度，提高熊去氧胆酸改善肝功能疗效。

随着人口老龄化的加速，对一些超高龄（80岁以上）胆管结石引起急性胆管炎病人如何选择治疗的问题也越来越突出。80岁以上病人如何选择治疗往往不是病人所能决定，而是由子女决定，基于很多因素，尤其是年龄因素往往难以选择治疗方案。我们近些年来治疗了很多此类病人，提出建议供参考。先举两个典型病例。病例1，女，85岁，反复发作胆管炎，诊断为胆管结石引起，有轻度脑中风后遗症，家属认为年龄太大，身体不好，不愿给病人手术，医生也不给手术。病人每日口服抗生素拜复乐，但仍时常有腹痛、畏寒、厌食等症状。后一家属通过介绍找我，经过充分的沟通，准备给病人手术，有好心同事提醒：‘’病人瘦到只有60斤了，还给她手术吗？”。。。。。。 手术经过顺利，顺利出院。由于病人营养差，3个月后拔T管，病人来时，完全判若两人，精神非常好，非常开心，饮食好，无任何不适症状，坐在轮椅上，抓着我的手不放，一个劲得表示感谢。病例2，女，89岁。胆管结石经常引起疼痛、畏寒、高热等胆管炎症状，在当地医院每次予以挂水输液治疗，反复发作数年，病人曾做过全胃切除、胆囊切除等手术。春节期间，再次发作，入我院治疗。经输液治疗后缓解，家属不同意手术，准备回去，但由于新冠肺炎疫情而未能走，后又经过熟人打听后，同意手术，手术顺利，胆管一期缝合，未放T管（担心病人不配合，自己拔管），虽然病人术后由于营养不良，出现了胸腹水，但经过治疗，痊愈出院。 抛开其它因素，胆管结石引起的胆管炎需要进行治疗，包括外科手术和 ERCP治疗。对80岁以上甚至90岁以上的超高龄胆管结石、胆管炎病人，如果身体状况评估许可，可以考虑外科治疗，但要注意术后的费用和住院时间会比年轻人增加和延长，医生也要注意围手术期每一个细节，最大程度减少超高龄病人的应激反应。

老年女性2年多前因胆管炎放置胆道支架，之前未遵医嘱3月左右来拔除支架。最近反复胆管炎发作，才考虑来拔除支架。 一般来说，胆道塑料支架有效通畅时间在3个月左右，最长的维持半年，就需要拔除或者更换。如果时间过长，支架内已经堵塞，就起不到应有的引流作用了，而且支架长期滞留在胆管内，反而会引起结石复发，附着物支架上。 该患者内镜下见支架内已经完全堵塞，支架上附着了大量的胆泥。

磁共振胰胆管成像（MRCP） 磁共振胰胆管成像（MRCP）技术1991年首先由德国医师应用于临床，国内1996年开展此项检查，目前是胰胆管系统检查的主要手段之一。本文就患者经常提出的几个问题做出回答。 1.MRCP是什么？ 人体胆道及胰腺导管内含有流动缓慢的胆汁和胰液，MRCP利用特殊序列突出其含水结构的信号强度(高信号-图像白），压制及忽略周围组织及器官信号（低信号-图像黑），再通过后处理获得3D立体胰、胆管造影图像，又称胰胆管水成像。 2.临床医生开MRCP检查的目的是什么？ 根据临床症状及化验结果，对于怀疑有胆系梗阻(结石、肿瘤、炎症）的患者，医生想通过MRCP证实有无梗阻、梗阻的水平（肝内、肝外、高位及低位）及程度。外科医生更想了解胆管狭窄长度、近端胆管情况，有无胆囊管解剖发育变异等，对制定手术方案、避免术中胆管损伤有很大帮助。内科医生试图通过MRCP找到内科性黄疸的原因，如原发或IgG4相关硬化性胆管炎、化脓性胆管炎等。 3. MRCP检查的优点是什么？ MRCP检查相比内窥镜胰胆管造影（ERCP)和经皮肝穿胆管造影（PTC)，具有无创、无并发症、无需体内注入造影剂、无辐射、可重复检查的特点。尤其对部分不适宜ERCP检查的患者。另外，有些情况下，MRCP检查相对其他检查独具优势，仅举几例： 1. 胆囊、胆管小结石。胆系结石在MRCP上表现为高信号胆管内见小低信号改变（充盈缺损），很多研究证实MRCP在诊断胆管小结石方面，优于B超及CT。原因是有时B超会受肠气干扰、和操作技术影响，而CT对少数低密度胆固醇类结石诊断困难。 2.部分不典型胰腺导管乳头状粘液瘤（IPMN)在常规MRI及CT上仅表现为囊性灶，有时和胰腺囊肿很难鉴别，MRCP检查如果发现囊性灶与胰腺导管相通并伴有胰腺导管扩张，IPMN诊断成立。 3.某些胆管疾病在MRCP上具有特征性改变，如硬化性胆管炎，肝内外胆管多发狭窄呈典型的“串珠”样表现。 4.胆囊切除术后综合征有很多因，包括术中胆管损伤、胆囊管过长，残留结石等，常规影像检查困难。MRCP检查对此有明显优势。 4. MRCP与常规腹部MRI是啥关系，可以相互取代吗？ MRCP成像只是显示病变造成的管腔改变，对引起管腔改变的周围组织病变的定性诊断还是要靠常规MRI检查。比如，MRCP发现胆总管下段局部狭窄导致近端胆管扩张，观察到狭窄段不规则、偏心、骤然截断、狭窄近端肝内胆管明显扩张呈“软藤”状伴胰腺导管扩张，可以初步判断为胆总管下段、胰头或十二指肠乳头部恶性病变继发胰胆管梗阻扩张。至于局部病变的大小、性质、周围侵犯程度、淋巴结转移与否都要靠常规MRI或CT增强检查而定。反过来说，仅通过常规MRI、CT通常可以独立诊断胰胆管疾病，两者结合可以对病变的结构有更深入了解，因此严格的说，多数情况下MRCP只是重要的辅助方法，不能取代常规MRI和CT检查。 5. MRCP上胰、胆管正常值是多少？ 主胰管平均长度16cm。直径平均值，胰头部为4mm、体部为3mm、尾部为2mm。 胆囊管呈螺旋状，直径约2-3mm。肝内胆管呈树枝状，约3-4mm，肝总管为左、右肝管汇合而成，约4-6mm，胆总管直径约6-8mm。需要提出的是，胆囊切除术后患者，胆总管会代偿性扩张至10mm，属正常改变。 6. MRCP检查前有什么准备吗？ MRCP检查与常规MRI检查前要求没有明显区别，只不过对禁食、禁水要求更严格。检查前按通知书要求即可。 大量腹水患者会对图像质量影响较大，不适合此项检查。 MRCP检查内容繁多，难免挂一漏万，如有相关问题，欢迎提问交流。

1、排除发热原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有胆囊结石或胆管结石病史，是否有寄生虫病史，是否有进食高油脂食物；2、患者有高热，最高可达39度甚至40度，并且发热前有寒战。抽血化验血常规：白细胞升高，在1万以上，甚至2万，中性百分比超过80%，这与新冠肺炎的血常规表现是不一样的。3、患者有黄疸，表现为皮肤及眼睛巩膜（白眼球）发黄，血液检查，可见胆红素高于正常；4、患者有腹痛，疼痛呈绞痛，起初是间断性发作，之后便是持续性疼痛。5、超声检查可见胆管结石或者胆管扩张，核磁可见明确的胆管结石。6、结合本医院疫情情况，如果条件允许，可行急诊腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查术。7、如果条件不允许，可在急诊条件下行超声或介入引导下胆管穿刺引流术；8、术后全程抗感染治疗，治疗方案同急性胆囊炎；