胆道梗阻

黄疸是指体内胆红素水平升高，导致皮肤和眼睛发黄。梗阻性黄疸是其中一种类型，通常由胆道梗阻引起。胆道是将肝脏产生的胆汁排到肠道的通道，当胆道发生堵塞时，胆汁就无法正常排出，胆红素在血液中积聚，从而导致黄疸。常见的引起梗阻性黄疸的原因包括肝脏肿瘤、胆石症、胆管炎、胰腺癌等。肝脏肿瘤或者肝外肿瘤如果压迫或堵塞了胆道，胆汁就会积聚在肝脏内，进而引发梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的症状包括皮肤和眼睛发黄、尿液呈深色、粪便变得苍白等，严重时还可能伴有腹痛、恶心、呕吐等不适。如果出现这些症状，应该尽快就医，医生会通过影像学检查、胆道造影等方法确认病因，并制定相应的治疗方案。治疗方法可能包括手术、内镜治疗或药物治疗。

梗阻性黄疸是由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁排泄受阻，导致胆红素反流进入血液而引起的黄疸。 异常凝血酶原是在维生素K缺乏或肝细胞癌时，由于凝血酶原前体羧化不完全而产生的一种物质。 在梗阻性黄疸患者中，可能会出现异常凝血酶原升高的情况。这主要是因为胆汁排泄受阻影响了维生素K的吸收和利用，从而导致依赖维生素K的凝血因子合成减少，凝血酶原前体羧化异常，使异常凝血酶原水平升高。 对梗阻性黄疸患者检测异常凝血酶原有助于评估病情和判断预后，同时也可以帮助鉴别诊断肝细胞癌等疾病。因为肝细胞癌患者也常出现异常凝血酶原升高。

远端胆道恶性梗阻（DMBO）是由肿瘤引起的胆道狭窄，可发生于胆管癌、壶腹癌、胆囊癌和胰腺癌，也可能发生于转移性疾病。与多种症状相关，如梗阻性黄疸、胆管炎、瘙痒、尿色深、大便颜色浅、疲劳和吸收不良。大多数DMBO患者早期诊断困难，往往在诊断时不能手术，而且使用放疗和化疗效果不佳。远端胆道恶性梗阻的姑息性治疗方法有多种，包括内镜下放置支架，经皮经肝胆道引流术，内镜下胆道消融术等。对于已经不能进行手术切除的DMBO患者，姑息性胆道引流在缓解临床症状、改善患者生活质量和增加生存时间方面发挥着重要作用。目前，ERCP胆道支架置入和引流是缓解远端胆道恶性梗阻的首选方法，与经皮经肝胆道引流等外部引流相比，内部支架引流更符合生理状况，增加了患者的舒适度，减少了对正常生活的影响。此外，由于不需要经皮穿刺，也减少了出血和感染等并发症。 塑料支架受直径大小限制，容易造成堵塞。多项研究得出了相同的结果，认为金属支架的通畅时间显著优于塑料支架，不良事件发生率更低。金属自膨式支架又分为覆膜支架（CSEMS）及无覆膜支架（USEMS）。USEMS由于其钢丝网状结构和自膨胀性而嵌入胆管壁，可以防止支架迁移和减少污泥积累，但不易更换。因肿瘤易穿过孔隙向内生长，引起堵塞，需要再次干预。CSEMS有一层薄而柔韧的膜，以阻止肿瘤长入，与USEMS不同，CSEMS 不嵌入胆壁，在放置后可取出，但因其没有孔隙，也易于发生支架移位。目前，对于USEMS 和CSEMS用于恶性胆道引流的优缺点是有争议的，因为先前的研究报告在术后不良事件（如胆囊炎、胆管炎、出血、胰腺炎、支架梗阻和支架移位）、总体生存时间和支架通畅时间方面的结果不一致，仍存在争议。总体生存时间尽管纳入了跨度时间长和不同样本量的研究，也仍然得出了CSEMS和USEMS的总体生存时间相似的结果。2018年发表的一项研究报道，CSEMS组的中位生存时间为134天，USEMS 为112天，两组生存时间无差异。2、支架通畅时间支架通畅的时间决定了有效引流的持续时间，有时甚至决定了患者的生存时间。支架阻塞的主要原因包括肿瘤向内生长或向外生长，最终阻塞支架管腔。据报道，肿瘤增殖引起的机械力挤压也是支架阻塞的原因，这在胰腺恶性肿瘤中很常见。CSEMS特殊的膜结构可以防止肿瘤向内生长到管腔中。因此，理论上，CSEMS可能具有更长的通畅时间。一项研究报道，CSEMS组中位支架通畅时间455天，明显长于USEMS组301天。3、引流效率/减黄效率最近的研究表明，USEMS和CSEMS之间的植入成功率没有显著差异。一项对照研究发现，148例患者的血清总胆红素水平在第一周内明显下降，CSEMS的中位变化为-70%，USEMS的中位变化为-68%，CSEMS组和USEMS组的引流效果相似。 在总体疗效无显著差异的基础上，CSEMS的成本更高。本文选自：罗渟，不同金属支架治疗不可手术切除的远端胆道恶性梗阻的疗效及并发症分析原文链接地址：不同金属支架治疗不可手术切除的远端胆道恶性梗阻的疗效及并发症分析-中国知网(cnki.net)

胆道梗阻是临床上比较常见的情况，常见的病因有胆道的结石，胆道的肿瘤，外压性的改变，胆管的炎症等等胆道梗阻会有什么表现呢？如果出现了明显的肚子疼，皮肤，眼睛发黄，小便颜色深，肚子又有疼痛，这种情况了多半和胆管结石有关系，到了医院了，需要做一个肝胆超声，肝功，血常规，尿常规以及核磁水成像，如果明确就是胆管的结石，我们现在通常使用12指肠镜在镜下进行取石，这种治疗方式叫做ERCP如果我们发现胆管有肿瘤，肿瘤的发现时间比较早，我们可以通过外科手术进行肿瘤的切除，如果胆管的肿瘤发现比较晚，没有手术机会或者身体条件不允许手术，可以选择12指肠镜下胆管内支架注置入解除黄疸，配合放化疗等治疗

  部分行诊治性ERCP术的患者会留置一根蓝色的引流管，这就是鼻胆管，那么放置这根鼻胆管的目的是什么呢？1、引流胆汁，减轻胆道内压力。2、引流残余结石。携带鼻胆管的患者需要注意什么呢1.鼻胆管固定妥善固定，采用体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定，防止脱出。如怀疑鼻胆管有少许脱出，及时就医。2.保持引流管通畅   避免打折和用力牵拉引流管。3.观察引流液的颜色、性质及量  如引流液突然间减少或增多，应立即告知主管医生。4.如患者出现高热、黄疸、白陶土色大便、浓茶色尿等，应立即告知主管医生。2）口鼻咽喉部舒适鼻胆管引流时，可采用冲洗或刷牙法口腔护理，清洁口腔，减少细菌感染，进而减少口咽并发症的发生。在固定鼻胆管时，需使鼻胆管粘贴部分与皮肤存在一定活动度，减少牵拉感，并保持鼻胆管居于鼻腔正中并偶尔上下移动或转动鼻胆管，避免鼻胆管粘附于鼻粘膜上，减少对鼻腔壁的刺激。每日用湿棉签擦拭清洁鼻腔及鼻胆管，预防发生鼻部溃疡。鼻腔不适敏感者可用复方薄荷油滴鼻；鼻腔疼痛者可涂抹抗生素软膏；若患者有扁桃体炎或咽炎等原发病，应积极同步治疗。3）饮食鼻胆管引流术后，鼻胆管留置时间过长，需适当进食才能保证机体需要，不要过度担心导管脱出或尤其在意喉部异物感而不敢做吞咽动作；由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长进食过渡时间。因每日胆汁的流失，建议每日适量饮水（1000-2000ml/日），适度多盐饮食，注意补充丢失的水分、钾盐、钠盐等电解质，根据病情需要遵医嘱口服相关抑酸、护胃、改善胆汁成分、促消化等药物。进食最后一口温水漱口后做最大吞咽以冲洗口腔及食管的外壁。4）心理照护患者极易焦虑不安，一方面是留置鼻胆管引起的咽部不适，另一方面是不清楚置管意义及何时拔管。对此家属应积极交流，增强安全感。同时也要为患者提供安静舒适的环境，使患者保持稳定健康的情绪及良好的睡眠质量。总之，鼻胆管引流作为一种术前术后缓解胆道梗阻的方法，不会长期放置。在置管期间做好护理，保持通畅、有效引流，能使手术更安全或促进术后恢复，促进患者康复。

中年男性，胆道反复出血，造成梗阻，T管内间断血性液体流出，间断腹痛！入院腹部CT可见动脉期肝内异常强化灶，似与胆道相通！介入术中肝动脉造影发现肝右动脉远端一细小分支出血，栓塞后出血停止！后经T管造影发现肝内胆管多发血栓形成，反复抽吸冲洗，抽出大量血栓，留置微导管后胆管内溶栓治疗，3天后经T管复查造影，肝内胆管血栓影明显减少，远端胆管显影，胆管未见明显扩张。

1.什么是术后胆道梗阻？胆道梗阻是胆总管囊肿根治术后主要并发症之一：1）临床表现为发热，腹痛，呕吐，黄疸，陶土便，茶色尿等胆管炎征象；2）实验室检查：早期谷氨酰转肽酶(GGT)，碱性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙转氨酶升高，最后总胆红素和直接胆红素升高；3）影像学检查显示吻合口近端肝管和肝内胆管扩张，可伴有结石形成。术后胆道梗阻与胆道闭锁相似，一旦确诊，应尽快手术彻底解除梗阻。胆道梗阻未解决前，利胆药物促进胆汁排泌，反而会加重梗阻和胆汁淤积性肝损伤，进而导致肝纤维化，肝硬化。病理结果显示近60%术后胆道梗阻患儿出现不同程度肝纤维化，最早可在使用利胆药1年后发生不可逆的肝硬化，影响孩子一生。2.术后胆道梗阻的常见原因是什么？以往认为胆道梗阻源于吻合技术导致吻合口狭窄，实际上近60%病例是因为对胆总管囊肿合并血管和肝管病理改变认知不足，初次术中未治疗导致：1）异位肝右动脉横跨压迫肝总管(27%)：对胆总管囊肿伴发血管变异认知不足，初次手术未将异位肝右动脉游离放置于肝总管后方，术后出现胆道梗阻；2）初次术中没有认识解决的单一或多处肝管狭窄(30%)：肝总管和左右肝管存在多处狭窄。由于认知和阅片经验不足，没有将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，导致胆道梗阻；3）肝管空肠吻合口狭窄(43%)：吻合技术，吻合口血运不良导致。3.如何解除胆道梗阻，二次手术能够使用腹腔镜进行吗？1）将异位肝右动脉游离下来重置于肝总管后方；2）将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，在此水平进行肝管空肠盆式吻合；3）切除狭窄段，行肝管扩大成型，肝管空肠再吻合术。肝右动脉和肝管狭窄处理的技术难度大，二次手术因粘连重，解剖结构不清，为避免孩子承受多次手术的损伤，无论初次还是二次手术，一定要找到专业治疗胆总管囊肿的大中心，病例累积量足够多的专家进行治疗。无论初次手术是通过开腹还是腹腔镜途径进行的，二次手术均可尝试使用经脐单切口腹腔镜微创治疗，成功率95%以上。腹腔镜镜头可深入到肝门部，放大的视野使得游离和吻合更精准，同时避免开放术中因肝纤维化肝叶增大遮挡住肝门部视野增加副损伤的风险。伤口外观美观，可达到视觉无瘢痕的微创高级目标。

治疗前中年男性，因为腹泻，晕厥来院，发现有肠梗阻，黄疸，胆道梗阻，肺部感染，低蛋白血症，血小板明显下降入住消化科ICU病房。既往有银屑病10余年。治疗后治疗后22天患者入院后立即在大便常规检查中发现有寄生虫，随后确定为粪类圆线虫重度感染（胃肠道，肺部，脑部），经过综合治疗22天后，患者同样部位复查胃镜可以看到已经完全恢复正常。这个病例考验医生的细心和丰富的临床经验，因为患者并发症多而且复杂，完全会迷惑你的诊断，驱虫治疗过程中患者持续的高热会再次干扰医生对诊断的信心。见过就不奇怪了，没见过就是疑难杂症。