胆道梗阻

2018年医疗技术创新奖一等奖 技术名称：肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架胆道引流术 项目负责人：黄永辉（第一排右三） 团队成员：常虹、姚炜、李柯、闫秀娥、张耀朋从1名患者的治疗经历谈起 徐先生，59岁，1个月前出现皮肤瘙痒和黄染，食欲减退并明显消瘦，来到北医三院就诊。 经过影像及化验检查，结果显示为胰头癌，伴有腹腔淋巴结转移及血管受侵，胰头癌浸润胆总管造成梗阻性黄疸，肝功受损...... 失去手术机会的徐先生最需要解决的问题就是黄疸。以往的减黄治疗通常是经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），在胆管内放置塑料支架或者金属支架。 塑料支架通畅时间短，3个月左右就会堵塞，需要再次行ERCP手术更换。而金属支架价格昂贵，单纯一根支架就要上万元，通畅时间虽然较塑料支架长，但也多数会在1年内出现堵塞，有的甚至数月就会出现胆道反流所致的胆管炎。徐先生家境不宽裕，不论是反复的ERCP手术，还是昂贵的金属支架都难以承受。 北医三院消化科副主任、消化内镜中心主任黄永辉教授的一项创新技术为徐先生解决了这个难题，即一种新型的胆道支架——肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架，这种新型胆道支架的通畅程度不仅可以达到甚至超过金属支架，而且其花费比塑料支架还要少，一根支架在一千元左右。徐先生的治疗采用了此种创新性支架，术后随访了14个月，生存状态良好，肝功胆红素一直正常。 黄永辉教授带领消化科的胆胰团队完成了此项技术的专利转化并在国内外各种大型学术会议上进行推广。技术内容 肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架胆道引流术，首先是支架长，长度为25cm~30cm，头端悬挂于左肝内胆管，尾端置于十二指肠升部或空肠近端；其次是侧孔很多，多达10余个。与传统治疗方法的区别？ 传统支架：支架开口于十二指肠乳头处，易导致十二指肠内容物胆管反流，堵塞胆管。 新型支架：尾端甩到十二指肠升部以远，避免了反流的发生。新型支架创新点 1.尾端远离十二指肠乳头，明显减少了食物反流引起的支架堵塞，延长支架通畅期，明显长于传统支架； 2.头端位于肝内胆管高位悬挂，支架稳定性高，可以避免传统支架常见易出现的移位或脱落； 3.多侧孔，可以提高胆汁的引流效果。此项技术适合哪些患者？ 此项技术适应于所有胆道梗阻患者，包括各种良恶性病变引起的肝内外胆管梗阻，如肝门部胆管癌、肝内转移瘤压迫、肝外胆管肿瘤、肝外胆管良性狭窄、壶腹部恶性肿瘤、胰腺癌、胆管多发巨大结石的临时支架引流等。 通过置入高位悬挂胆道塑料支架，患者最大的受益之处就是可以获得一个更长的支架通畅期，从而减少因支架堵塞而频繁更换支架带来的痛苦，明显提高患者的生活质量；其次花费塑料支架的钱达到甚至超过金属支架的效果，明显减少患者和社会的医疗费用支出。

胆道梗阻的致病原因如下：1、胆道结石，患者主要表现为黄疸、腹痛、发热，严重时会有生命危险；2、胆道肿瘤，胆道肿瘤的病人一般是进行性黄疸加重，胆道肿瘤的发生，对于胆道梗阻来讲是灾难性的疾病，大部分癌性胆道梗阻都会有不良的后果。大部分胆道梗阻病人需要接受手术治疗，比如低位胆道梗阻、十二指肠乳头附近的梗阻，可以通过ERCP解决，胆道梗阻如果出现急性的并发症，比如急性梗阻性化脓性胆管炎，则需要到急诊手术，否则可能会出现感染性休克，危及患者生命，所以胆道梗阻一定要引起临床高度重视。

胆囊外形就像一个口袋，正常的长径为7厘米左右。每天空腹时肝脏分泌的胆汁进入胆囊，进食后胆囊收缩，胆囊内的胆汁排出进入胆管，继而进入肠道帮助消化。 胆汁进出胆囊的通道是胆囊管（画红圈处）。 如果胆囊管有梗阻，胆囊内的胆汁排不出去，再加上胆囊本身还会分泌少量粘液，日积月累，胆囊因积聚液体越来越多，胆囊体积也会渐渐增大，最严重时甚至可以达正常2倍大小，也就是十余厘米。 我们检查超声或者CT，会发现胆囊体积很大，张力较高。 造成这种情况，最常见的原因是胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿（画红圈处），而且，随着炎症水肿加重，自行缓解的可能性很小。 胆囊扩张一段时间后，胆囊壁内的肌肉会失去活力，胆囊也失去收缩功能，这种改变是不可逆的。 这样的胆囊，留在身体里，已经是非但全无好处，却还有坏处，可能会疼痛，也会继发感染，我们有时更是在术后发现胆囊内已全是积脓，对健康有很大害处。 因此这样的胆囊应该手术切除。 可能有的患者会觉得自己毫无不适症状，不想手术。还是这句话，有没有症状与疾病严重不严重不成正比的。胆囊体积增大是个缓慢的过程，身体会慢慢适应，所以有时症状并不明显，但是病情却较重。 因此建议胆囊肿大的患者要去正规医院找胆囊专业医生，来决定是否要手术切除。

任何导致的胆管阻塞，造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞统称为胆管梗阻，常见的病因如胆管结石、胆管炎、胆胰系统肿瘤等等，主要引起黄疸，肝功异常，发热，腹痛等症状，严重的可引起休克乃至死亡。 治疗之前要先明确胆管梗阻的具体病因，一般初步检查首选B超，有点事便宜简单快捷，多数能有个大致判断，缺点是经常诊断不清，所以进一步检查就很有必要，这个时候我们多数会选择CT和核磁，一是明确是否有梗阻；二是看梗阻后胆管的宽度；三是明确病变性质，比如结石、肿瘤、炎症等，对后续治疗有重要的指导意义。 磨刀不误砍柴工啊，啰啰嗦嗦说了前面一大堆，主要是不同位置和性质的梗阻，有不同的最佳治疗方式： 一、内镜下行逆行胰胆管造影术（ERCP），因为胆管的开口在十二指肠，因此用胃镜可以通过但管的开口做操作，类似于“掏耳朵”一样，可以把胆管结石掏出来，或者放置鼻胆引流管（类似于胃管，但是放到胆管里面）把胆汁和炎症引流出来，等炎症减轻以后再进行取石或者外科手术，如果是肿瘤梗阻可以放置支架解除梗阻，减轻黄疸。ERCP的优点是微创，还能给危重病人创造手术机会；缺点是如果肿瘤或者结石的位置比较深，挖耳勺就可能够不到，如果病人状态较差或者不能配合，操作也不能进行。 二、经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)，就是经过腹部用针穿刺进胆管放置引流管，把胆汁印引出来，前面说的ERCP相当于从“河口”疏通，PTCD相当于从上游开通一个支流。适用于患者较重不适合或者不能配合行ERCP的时候。缺点是如果患者凝血功能太差，穿刺风险就比较高，如果胆管不够宽，穿刺失败率就比较高。 三、外科手术，虽然有了很多微创的方式，但是外科手术还是最基本的处理方式，像肝内胆管结石，胆囊胆管结石，可以切除的肿瘤等都需要外科手术治疗（当然如果是良性病变也可以用腹腔镜微创手术，也属于外科范畴）。 综上所述，处理胆道梗阻的几种方式实际上是相辅相成的，有的情况比如单纯胆总管结石现在选择ERCP就很普遍，肿瘤晚期病人可以选择ERCP放置支架内引流，也可以行PTCD外引流，来缓解症状，一些需要外科手术的患者如果不具备手术条件，也可以先行ERCP或者PTCD改善症状以后再行手术，使手术更安全。

1．T管护理：(1)保持T管周围清洁干燥。(2)引流管妥善固定，防止脱落。(3)引流袋一周更换一次。(4)每天观察、记录胆汁量、颜色。(5)如出现骤增骤减、腹痛、皮肤眼睛发黄、发热、引流管滑脱等情况应立即到医院就诊。2．换药：出院后1周到门诊换药（一般前2周，每周需到门诊换药，之后视情况而定），若伤口敷料渗出较多应及时来院换药。3．洗澡：带T管出院者，洗澡时应注意保护伤口，防止浸湿。拔管后待结痂脱落后可洗澡，结痂前擦身时注意保护伤口。4．带药：有出院带药者，按时服用消炎利胆护肝药物。5．拔管：一般术后2个月再入院，行胆道镜检查，无异常则拔管。6．饮食与运动：选富含蛋白质、清淡易消化的食物。如鱼、瘦肉、蔬菜、水果、粗粮等。(1)少量多餐，忌暴饮暴食，忌油腻、煎炸食物，忌高胆固醇食物，如：动物内脏、蛋黄、鱼籽等。(2)戒烟、戒酒。(3)不饮浓茶、咖啡。(4)避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。(5)术后一月，少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者，应少吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。(6)保持心情愉快，避免紧张和情绪激动。(7)适当锻炼，如；散步、慢跑，勿剧烈运动。(8)保持大便通畅，勿屏气，便秘者可酌情遵医嘱使用缓泻剂。

大家好，我是叶医生今天给大家科普一下胃肠道疾病跟大便的问题。这篇文章有一点点重口味，但是站着医学角度上讨论便便，所以如果有兴趣可以看看。作为一个消化科医生：每天都有人咨询便便的问题！这些问题汇总起来一般人听完可能会崩溃的，当然我是一个经过专业训练的消化内科医生，内心可能比一般人强大一些！大家可以看一看下面一些粉丝的提问，以下每一个问题都是临床上真实的问题，今天给大家分析一下什么情况下大便会出现这些改变，希望大家平常不要过度的紧张、焦虑！1.叶医生：大便正常应该什么颜色？2.叶医生：我大便怎么是红色的？3.叶医生：我大便怎么是绿色的？4.叶医生：我大便怎么是黑色的？5.叶医生：我大便怎么前半段是黑色的，后半段是黄色的？6.叶医生：我大便怎么是白色的？7.叶医生：我大便怎么有凹槽？8.叶医生：我大便怎么变细了？9.叶医生：我便便为什么有血？12.叶医生：我便便怎么会有粘液/有粘液脓血？13.叶医生：我便便怎么跟昨天不一样？14.叶医生：为什么我的大便每天都不一样啊嗯， 以上每一个问题都要具体分析的，不是一两句话能讲清楚，特别有些紧张的人不管你是否在吃饭，只要他自我感觉便便出问题了就立马掏出手机对着他自己的便便360各个角度都拍给我看然后就把便便的照片发给我看，有时候我在吃饭打开看完其实我也是蛮绝望的，其实很多都是大家瞎紧张、焦虑引起的，今天主要就是给大家一一科普一下这些重口味的问题。第一个问题：大便正常应该什么颜色？大部分人正常大便应该是黄色的，呈香蕉形状的，当然大便形状和颜色跟你吃进去的食物有很大关系，我们吃进去的食物跟黄色的胆汁混合后使我们的大便呈黄色。第二个问题：为什么有些人大便有时候是红色或者绿色的？这其实也是跟很多原因有关的，比如胃肠道大量出血的时候大便就会出现血红色，如果胃肠道没有出现有些人吃红心的火龙果，或者吃一些红色色素比较多的食物也会出现大便发红，当然这种红色跟血液的颜色也是有点区别的，血液一般是暗红色，吃火龙果一般是粉红色也就是红心火龙果的颜色。大便呈绿色很多时候跟第三个问题：为什么大便是黑色，为什么前半段是黑色、后半段是黄色？大便如果跟头发一样黑或者跟乌鸦一样黑的话就要警惕有没有胃出血，因为血液跟胃酸混合后就会变成黑色，血液被肠道细菌发酵后也会出现黑色，所以如果出现黑便最好想一想最近有没有吃猪血、鸭血或者吃一些黑色的食物，如果没有最好找医生看看把大便那去检查一下。第四个问题：为什么有的大便是白色的。大部分人大便是不会出现白色的，如果出现白色大便有可能胆管堵塞，胆汁流不出来不能跟吃进去的食物混合，但这种情况很多人是有肚子难受的，如果连续出现白色的大便那该检查还是要去检查一下。第五个问题：为什么有些人大便有凹槽？有时候大便变细了有这种问题的人一般都是比较紧张、焦虑的，每天都会很认真盯着自己大便看很久，大便变细或者有凹槽的人上网一查也都吓死了，其实大部分人是痔疮导致的，或者吃了一些比较好消化的食物大便也会变细，粗纤维食物吃的比较少，并不是都有肠道息肉或者肿瘤。当然如果一直这样，特别是伴有血便的话还是去做个肠镜会比较放心。第六个问题：为什么大便有粘液、有血或者粘液脓血便如果单纯少量粘液的话不要紧张、我们正常肠道就会分泌一些粘液润滑我们的大便，这样大便才不会分干燥很硬，当然如果有大量粘液特别是有粘液脓血便那还是最好把大便那去检查一下，大便含有鲜血大部分是痔疮，但最好都要常规做个肠镜检查排除一些胃肠道肿瘤安全第一。第七个问题：为什么有些人每天大便都不一样？今天比较硬、明天又比较软、后天又不成型？这种人大部分是每天吃外卖或者居无定所的人，因为大便就是我们吃进去的食物剩下的残渣，你如果每天吃的食物不一样，拉出来的大便自然也会不一样，今天吃烧烤配啤酒，明天街边吃快餐，后天吃自助餐，当然最后拉出来的大便都不一样。如果你每天吃米饭都是荤素搭配，那可能拉出来的大便就比较相似，大概就是这种情况吧，不要过度紧张、焦虑，当然你如果每天吃的东西都很类似但大便还是各种变化，特别是还含有血的话也是建议做个肠镜。其实真的害怕就把大便拿去检查一下或者做个胃肠镜，其实大家为什么害怕，就是害怕长胃肠道肿瘤，既然这么害怕就去做个胃肠镜如果没有问题基本99%以上可以排除胃肠道肿瘤的。最后忠告两点：正常大便不应该有血的，如果大便出现拉血或者反复有粘液血便最好都要去进一步检查一下安全第一，不要出现反复拉血了还一直拖着，这样是非常不对的。好的，今天科普就到这里为止，祝福大家的胃肠道都能被这世界温柔以待！

磁共振胰胆管成像（MRCP） 磁共振胰胆管成像（MRCP）技术1991年首先由德国医师应用于临床，国内1996年开展此项检查，目前是胰胆管系统检查的主要手段之一。本文就患者经常提出的几个问题做出回答。 1.MRCP是什么？ 人体胆道及胰腺导管内含有流动缓慢的胆汁和胰液，MRCP利用特殊序列突出其含水结构的信号强度(高信号-图像白），压制及忽略周围组织及器官信号（低信号-图像黑），再通过后处理获得3D立体胰、胆管造影图像，又称胰胆管水成像。 2.临床医生开MRCP检查的目的是什么？ 根据临床症状及化验结果，对于怀疑有胆系梗阻(结石、肿瘤、炎症）的患者，医生想通过MRCP证实有无梗阻、梗阻的水平（肝内、肝外、高位及低位）及程度。外科医生更想了解胆管狭窄长度、近端胆管情况，有无胆囊管解剖发育变异等，对制定手术方案、避免术中胆管损伤有很大帮助。内科医生试图通过MRCP找到内科性黄疸的原因，如原发或IgG4相关硬化性胆管炎、化脓性胆管炎等。 3. MRCP检查的优点是什么？ MRCP检查相比内窥镜胰胆管造影（ERCP)和经皮肝穿胆管造影（PTC)，具有无创、无并发症、无需体内注入造影剂、无辐射、可重复检查的特点。尤其对部分不适宜ERCP检查的患者。另外，有些情况下，MRCP检查相对其他检查独具优势，仅举几例： 1. 胆囊、胆管小结石。胆系结石在MRCP上表现为高信号胆管内见小低信号改变（充盈缺损），很多研究证实MRCP在诊断胆管小结石方面，优于B超及CT。原因是有时B超会受肠气干扰、和操作技术影响，而CT对少数低密度胆固醇类结石诊断困难。 2.部分不典型胰腺导管乳头状粘液瘤（IPMN)在常规MRI及CT上仅表现为囊性灶，有时和胰腺囊肿很难鉴别，MRCP检查如果发现囊性灶与胰腺导管相通并伴有胰腺导管扩张，IPMN诊断成立。 3.某些胆管疾病在MRCP上具有特征性改变，如硬化性胆管炎，肝内外胆管多发狭窄呈典型的“串珠”样表现。 4.胆囊切除术后综合征有很多因，包括术中胆管损伤、胆囊管过长，残留结石等，常规影像检查困难。MRCP检查对此有明显优势。 4. MRCP与常规腹部MRI是啥关系，可以相互取代吗？ MRCP成像只是显示病变造成的管腔改变，对引起管腔改变的周围组织病变的定性诊断还是要靠常规MRI检查。比如，MRCP发现胆总管下段局部狭窄导致近端胆管扩张，观察到狭窄段不规则、偏心、骤然截断、狭窄近端肝内胆管明显扩张呈“软藤”状伴胰腺导管扩张，可以初步判断为胆总管下段、胰头或十二指肠乳头部恶性病变继发胰胆管梗阻扩张。至于局部病变的大小、性质、周围侵犯程度、淋巴结转移与否都要靠常规MRI或CT增强检查而定。反过来说，仅通过常规MRI、CT通常可以独立诊断胰胆管疾病，两者结合可以对病变的结构有更深入了解，因此严格的说，多数情况下MRCP只是重要的辅助方法，不能取代常规MRI和CT检查。 5. MRCP上胰、胆管正常值是多少？ 主胰管平均长度16cm。直径平均值，胰头部为4mm、体部为3mm、尾部为2mm。 胆囊管呈螺旋状，直径约2-3mm。肝内胆管呈树枝状，约3-4mm，肝总管为左、右肝管汇合而成，约4-6mm，胆总管直径约6-8mm。需要提出的是，胆囊切除术后患者，胆总管会代偿性扩张至10mm，属正常改变。 6. MRCP检查前有什么准备吗？ MRCP检查与常规MRI检查前要求没有明显区别，只不过对禁食、禁水要求更严格。检查前按通知书要求即可。 大量腹水患者会对图像质量影响较大，不适合此项检查。 MRCP检查内容繁多，难免挂一漏万，如有相关问题，欢迎提问交流。