胆道梗阻

胆道梗阻是临床上比较常见的情况，常见的病因有胆道的结石，胆道的肿瘤，外压性的改变，胆管的炎症等等胆道梗阻会有什么表现呢？如果出现了明显的肚子疼，皮肤，眼睛发黄，小便颜色深，肚子又有疼痛，这种情况了多半和胆管结石有关系，到了医院了，需要做一个肝胆超声，肝功，血常规，尿常规以及核磁水成像，如果明确就是胆管的结石，我们现在通常使用12指肠镜在镜下进行取石，这种治疗方式叫做ERCP如果我们发现胆管有肿瘤，肿瘤的发现时间比较早，我们可以通过外科手术进行肿瘤的切除，如果胆管的肿瘤发现比较晚，没有手术机会或者身体条件不允许手术，可以选择12指肠镜下胆管内支架注置入解除黄疸，配合放化疗等治疗

中年男性，胆道反复出血，造成梗阻，T管内间断血性液体流出，间断腹痛！入院腹部CT可见动脉期肝内异常强化灶，似与胆道相通！介入术中肝动脉造影发现肝右动脉远端一细小分支出血，栓塞后出血停止！后经T管造影发现肝内胆管多发血栓形成，反复抽吸冲洗，抽出大量血栓，留置微导管后胆管内溶栓治疗，3天后经T管复查造影，肝内胆管血栓影明显减少，远端胆管显影，胆管未见明显扩张。

1.什么是术后胆道梗阻？胆道梗阻是胆总管囊肿根治术后主要并发症之一：1）临床表现为发热，腹痛，呕吐，黄疸，陶土便，茶色尿等胆管炎征象；2）实验室检查：早期谷氨酰转肽酶(GGT)，碱性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙转氨酶升高，最后总胆红素和直接胆红素升高；3）影像学检查显示吻合口近端肝管和肝内胆管扩张，可伴有结石形成。术后胆道梗阻与胆道闭锁相似，一旦确诊，应尽快手术彻底解除梗阻。胆道梗阻未解决前，利胆药物促进胆汁排泌，反而会加重梗阻和胆汁淤积性肝损伤，进而导致肝纤维化，肝硬化。病理结果显示近60%术后胆道梗阻患儿出现不同程度肝纤维化，最早可在使用利胆药1年后发生不可逆的肝硬化，影响孩子一生。2.术后胆道梗阻的常见原因是什么？以往认为胆道梗阻源于吻合技术导致吻合口狭窄，实际上近60%病例是因为对胆总管囊肿合并血管和肝管病理改变认知不足，初次术中未治疗导致：1）异位肝右动脉横跨压迫肝总管(27%)：对胆总管囊肿伴发血管变异认知不足，初次手术未将异位肝右动脉游离放置于肝总管后方，术后出现胆道梗阻；2）初次术中没有认识解决的单一或多处肝管狭窄(30%)：肝总管和左右肝管存在多处狭窄。由于认知和阅片经验不足，没有将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，导致胆道梗阻；3）肝管空肠吻合口狭窄(43%)：吻合技术，吻合口血运不良导致。3.如何解除胆道梗阻，二次手术能够使用腹腔镜进行吗？1）将异位肝右动脉游离下来重置于肝总管后方；2）将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，在此水平进行肝管空肠盆式吻合；3）切除狭窄段，行肝管扩大成型，肝管空肠再吻合术。肝右动脉和肝管狭窄处理的技术难度大，二次手术因粘连重，解剖结构不清，为避免孩子承受多次手术的损伤，无论初次还是二次手术，一定要找到专业治疗胆总管囊肿的大中心，病例累积量足够多的专家进行治疗。无论初次手术是通过开腹还是腹腔镜途径进行的，二次手术均可尝试使用经脐单切口腹腔镜微创治疗，成功率95%以上。腹腔镜镜头可深入到肝门部，放大的视野使得游离和吻合更精准，同时避免开放术中因肝纤维化肝叶增大遮挡住肝门部视野增加副损伤的风险。伤口外观美观，可达到视觉无瘢痕的微创高级目标。

胆管梗阻是指胆管机械性阻塞，如胆道结石、胆道狭窄、胆管肿瘤等。其临床症状以右上腹疼痛、波动性或进行性阻塞性黄疸为主，其次是胆管感染，并伴有寒战高热。胆管梗阻的患者经过科学正规的治疗后，症状会大大地缓解，如果不及时治疗，严重的可能会危及生命。患上这种疾病的患者，其患病的病因需要多方面了解。（一）原因概要胆道梗阻的病因有很多，有恶性的，也有良性的。结石、炎症、肿瘤、疤痕等是引起疾病的主要因素。（二）根本原因1、结石胆管胆道阻塞，由原发或继发胆结石所致。2、发炎胆管自身或周围发炎可引起胆道炎症狭窄或阻塞。3、恶性肿瘤恶性肿瘤主要有：胆道、胰头恶性肿瘤，以及其他因淋巴结转移而直接侵犯或压迫胆道而造成胆管堵塞的恶性肿瘤。4、伤疤胆管自身疤痕、外科手术或胆道周边病变也会导致胆管狭窄。患上这种疾病的患者，会有哪些症状表现呢（一）症状概要胆道梗阻以右上腹疼痛、波动性或进行性阻塞性黄疸为主，并伴有胆管感染、寒战、发烧等症状。胆管阻塞不及时治疗，可引起胆管感染，常见的并发症有败血症、胆源性肝脓肿、感染性休克、多脏器功能障碍等，病情急剧恶化，死亡率极高。（二）并发症1、穿孔的胆囊或胆道2、胆道内出血3、狭窄的胆道4、胰腺炎患上疾病的患者，应该如何进行检查治疗，值得我们注意。医生会检查病人的身体状况，确定病人的身体状况，并有针对性地进行血常规、血胆红素检测、血、尿胰淀粉酶检测、癌胚抗原检测、影像学检查、心电图等检查。（一）体格检查观察病人的营养状况：皮肤、黏膜苍白、腹胀、腹水征、巨大肿物、肝脾肿大、胃型、肠型、胃肠蠕动波等。重点查看有没有腹肌的紧张，压痛，反跳痛，振水音等。（二）血象检验1、血液检查要注意是否有继发性的感染。2、肝脏的功能观察胆红素的变化。3、血液、尿液和胰腺激素升高说明有胰腺炎。4、CEA检测评估有无胆管癌、胰腺癌的发生。（四）影像学检查1、B型超声诊断有没有胆道炎症、结石等疾病。2、胆道造影可以确定胆管堵塞的部位和部位。3、心电图心电图能有助于判断是否有心脏病导致的疼痛。4、CTCT能帮助诊断有无胆道肿瘤及狭窄等。（五）治疗出现胆管梗阻时，需要明确原因，采取药物、手术等治疗措施，以减轻其相关症状。（六）外科疗法1、概述随着医生对胆道梗阻的了解和对其诊治水平的不断提高，微创腹腔镜检查与治疗已经逐渐成为胆道梗阻的重要方法。即使是不能根治的疾病，腹腔镜下胆肠吻合仍能暂时消除恶性胆道梗阻，使病人解除症状，并为后续的综合治疗创造有利条件，从而提高病人的总体获益。2、手术之前(1)详细询问患者的病史，了解有无手术的禁忌。(2)改善患者基础身体状况等。(3)对上腹部B超、CT、MRI进行诊断，为下一步的微创手术提供依据。(4)如有需要，可以减轻痉挛和疼痛。(5)留置静脉通路，消炎抗感染。3、腹腔镜治疗(1)对于无禁忌的病人，经证实并提出的胆管梗阻可行腹腔镜手术，以确定其诊断及处理。(2)恶性梗阻可以暂时得到缓解，而对于良性梗阻，则要根据正确的诊断，给予正确的治疗。所以，鉴别良性和恶性的胆道阻塞是十分必要的。(3)腔镜术式的选择及相应的疗法。患病的患者，除了需要及时地治疗，良好的护理也很重要（一）概要要注意日常病程的护理，让病人保持良好的情绪，多运动，改善不良的生活习惯。在医生的指导下，合理用药，定期复查，这样才能及时掌握疾病的发展情况，并做出相应的调整。（二）术后护理1、术后伤口要定期换药，保持干净、干燥，同时要注意伤口有无发炎、有无损伤、有无感染，并及时抗感染。2、术后第二天要在医生的建议下下床活动，促进胃肠道恢复。3、保持腹腔引流管的通畅，注意观察引流物的颜色、特征，如果发现不正常，应立即通知医师。（三）术后疗养1、保持心情愉快，避免焦虑、紧张等情绪的影响。2、要改变不良的生活习惯，要有足够的睡眠，不要过度地工作。3、适当运动，避免过度劳累。4、为了避免病情恶化，控制体重。（四）膳食调养1、概述科学、合理地膳食可以保障人体的正常功能，帮助控制病情，维持疗效，促进病情的恢复。2、食谱推荐（1）低脂低胆固醇饮食，可以选择瘦肉，鸡肉，鱼肉，蔬菜，水果，土豆泥等。（2）要有规律的饮食，不要暴饮暴食，多吃些食物，促进胆汁的分泌。（3）多喝水，可以促进胆汁分泌。3、食物禁忌（1）避免过量食用油炸食品、蛋黄、动物内脏、鱼子、油腻糕点等。（2）禁止喝酒，禁止抽烟。（3）少喝可乐、咖啡等饮品。（4）少喝牛奶、豆浆等易导致腹胀及消化不良等食物。（5）少吃辣椒、洋葱等辛辣的食物。结语：胆管梗阻患者的预后与病因、病情和及时治疗密切相关。如果能得到及时的治疗，就能减轻胆道梗阻的症状。若不及时处理，不仅会对肝脏造成损伤，还会对病人的生活造成很大的影响，甚至会使病人的生命受到威胁。通过及时、规范地治疗，可以减轻患者的临床症状，减轻或治愈患者的胆管梗阻。

经皮经肝胆道外引流术是治疗恶性胆道梗阻的介入方法之一。尽管没有恢复胆汁的生理引流，但创伤很小，不容易感染。生存获益甚至还优于胆道支架。请参考《眼睛黄、皮肤黄、小便黄，是为什么》。带着外引流管确实不方便，但维护的好，是可以正常工作生活的。笔者工作中，有长期带管的病友，照样登庐山观如琴湖，活得很有尊严。这里介绍外引流维护的几个要点。第一，引流管的体内端有圆形的袢，暴力牵拉会损伤肝脏，导致大出血。因此，体外部分要固定在患者身上，而不是由家属提拿，家属与患者步调不一致时很容易牵拉。平卧时也不要把引流管绑死在床边。第二，引流袋内的胆汁要经常倒掉，避免重力牵拉。引流袋不能高于身体，避免胆汁反流，造成感染。为防止反流，可暂时关闭引流管，但换好体位后要注意开放。遇到过家属在家更换引流袋，忘记打开管子上的夹子，导致无法引流，胆汁沿穿刺点渗漏。第三，引流管近皮肤处的刻度要记牢，及时发现移位。建议用塑料敷贴固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牵拉。一般情况，引流袋每周更换1次，可在家完成。而引流管的更换要到医院，一般3~5月更换一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷贴固定好，可以洗澡。原则是不移位，不进水。擦干身体后，消毒穿刺点，重新固定，接引流袋。第五，正常胆汁呈金黄色，放置时间长会变深。当引流管内出来的新鲜胆汁颜色很深时，要考虑感染，可用生理盐水冲管，一般5~7ml，不感到胀为宜。不要抽吸，避免引流管侧孔堵塞。如不改善，或出现发热，引流的胆汁有臭味，要及时就医。第六，引流管出血、穿刺点渗漏、引流管移位脱出或体外打折，要及时就医。第七，每天要记录引流胆汁的量，一般300~800ml/天，如突然减少，或明显增多，要及时就医。第八，无感染、无出血、金黄色的胆汁，用纱布过滤后可以口服，有利于消化和营养。不要加热，会破坏营养成分。据说不苦，像中药样的味道，涩涩的。所谓的苦胆汁，是胆囊里的液体，经过浓缩的，非常苦。而胆道引流的胆汁，量很大，苦味已被稀释。

第一：适应症选择1肿瘤引起的胆道梗阻。2胆道出血、感染的患者要先做PTCD引流，炎症、出血控制后，二期支架植入。3血小板减少，长期口服抗凝药及出血倾向的患者，需要先做PTCD置管引流，后期根据情况在判断能否支架植入。4壶腹部及十二指肠梗阻，优先选择ERCP下支架植入。肝内胆管、中上段及中下段胆管梗阻，建议经皮经肝穿刺PTCD通路支架植入。第二：胆道支架型号的选择根据胆管梗阻部位及累计长度，初步判断支架的长度及型号，长度判断：一般为肿瘤累计范围上下要多出1至1.5cm，为支架的长度。比如胆管累计长度约为3cm，那么支架型号选择为6cm。支架的宽度均为8mm。第三：胆道支架植入过程1穿刺胆管，建议超声联合DSA下穿刺肝内胆管，穿刺角度与胆管角度要大于90度为好，这样支架容易释放。2调整导丝，建议用超长超硬的导丝，外用5F导管配合，成功率会提高，5F导管造影，标记梗阻部位的上下端，并做好体表标记。3插入导管鞘，一般选用8F导管鞘，假如梗阻部位狭窄严重，建议用扩张球囊，不狭窄可以直接植入胆道支架。4胆道支架植入，支架释放器进入后，支架完全吻合体表标记后，缓慢释放，释放后，通过5F导管造影，看造影剂能否顺利通过支架，导丝先不要扯出来，需要放置PTCD外引流管，观察是否出血。5PTCD外引流管留置时间，观察1周，患者无明显不适，再次造影明确无异常后，可以拔出PTCD外引流管。第四：支架植入后复查建议1个月后，复查CT或胆道造影，明确支架位置及肿瘤情况，建议内科或放疗控制肿瘤进展和转移。

经皮肝穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术（图1）。主要用于胆道梗阻和急性胆道炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。患者身体内留置了PTCD管和胆道支架（图2），很多家属都不知道如何进行护理，让我们来一起学习一下PTCD术后护理那些事。PTCD的适应症有哪些？(1)恶性梗阻性黄疸需姑息性胆道减压治疗;(2)良性胆道狭窄或急性胆管炎需胆道引流减压;(3)胆道手术需术前减黄准备;(4)需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗;(5)需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考。（1）恶性胆系肿瘤的姑息治疗。胰头癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，发现时病情多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。胆道梗阻会造成皮肤巩膜黄染;还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。PTCD可通过内引流和外引流的方式引流胆汁。对于恶性梗阻性黄疸患者，单纯的外引流方式较为常见。多侧孔导管远端通过狭窄可实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流，相比于外引流胆汁流失更少，对肠道功能影响较小，更加被推崇。经PTCD管置入支架经过狭窄段同样可以实现内引流，现已成为治疗胆系恶性肿瘤的一种重要的姑息治疗方法。（2）急性化脓性胆管炎(AOSC)。AOSC严重威胁着患者生命，其最常见病因为胆管结石，其次为肿瘤。一旦确诊，原则上应紧急解除胆道梗阻并降低胆管内压力。PTCD可使不少高危、高龄、无法耐受手术的患者渡过危险期，为择期手术创造了条件，PTCD对AOSC的治疗值得推广。（3）胆道结石或肿瘤患者因胆汁淤积，可出现肝功能不良、黄疸、血浆蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至胆管炎、胰腺炎等表现。PTCD等术前胆汁引流方法可以解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能，减少术前准备时间。利用PTCD管形成的纤维窦道可行经皮经肝穿刺胆道镜探查术(PTCS)为无法手术的肝内外胆管结石患者取石治疗，穿刺置管后一般需要4~6周时间形成成熟的纤维窦道。（4）良性疾病的胆道狭窄，经过多次胆道重建或者胆道修补等。PTCD的禁忌症有哪些？（1）对碘剂过敏、严重心功能不全、严重凝血功能障碍或大量腹水的患者。（2）肿瘤分隔胆道成多腔，不能充分引流整个胆道系统的患者。（3）超声检查证实肝内有巨大液平面，可疑肝包虫病患者。PTCD术后常见的并发症及处理措施（1）堵塞和脱位:当引流管引流液突然减少或未见引流液，黄疸复发，应考虑引流管局部打折、堵塞或脱位。血块、感染灶、肿瘤生长是常见堵塞原因。首先应仔细检查引流管体外部分有无打折及扭曲的地方，如果有以上情况，一般妥当复位后可以解除引流管不流胆汁问题。当引流管被血凝块及胆泥堵塞时，常规采用庆大霉素加生理盐水向导管匀速缓慢注入后一般可以解决。如果冲管时有很大的阻力，建议不要继续冲管，应及时去医院处理。对于脱位，预防重于处理。应仔细牢固将引流管固定在腹壁，防止引流管受压，最好不要将引流管固定于床边，向患者及陪护家属反复强调引流管脱位的危险性，家庭护理至关重要。（2）出血:梗阻性黄疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易损伤血管造成出血，由于肝脏是实质性器官，一般肝内小血管损伤引起的少量出血可不需处理;但经扩张器扩张窦道、反复多次穿刺操作或伴有腹水的患者应注意术后出血。伴腹水者肝脏与腹膜之间因腹水而游离，出血可进入腹腔，不易被发现。术中术后都要密切监测血压，必要时使用止血药及输血治疗。（3）感染和发热:胆汁引流不充分造成胆汁淤积、引流管留置时间过长、肠内容物反流入胆道等因素易造成胆道滋生细菌引发感染。保持胆道引流通常，并根据胆汁培养及血培养的结果合理使用抗生素是早治疗感染的最有效的方法。（4）其他并发症:胃肠道功能紊乱也是常见的并发症。胆汁内大量的胆盐、胆汁酸等对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。持续大量胆汁丢失后常导致代谢紊乱，脂溶性维生素缺乏，肠蠕动减缓延滞等。没有明显杂质的黄色胆汁经过过滤后，可以被换患者喝进身体内，可减少此并发症的发生。此外少数PTCD还有胆汁性腹膜炎、气胸、胆瘘、脓毒症、胆心反射、心肌梗死、肺炎、肾衰竭等许多严重的的并发症，万一出现以上情况，应及时就医。PTCD管护理及注意事项（1）使用蝴蝶贴（图3、图4）等固定装置妥善固定引流管，保持引流通畅，勿使引流管折叠、受压、扭曲，避免用力牵引引流管，防止脱出或移位。（2）引流袋位置应低于穿刺部位平面，避免胆汁回流。（3）定时更换引流袋。更换引流袋前先洗手及消毒。（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清洁。（5）若出现发热、腹痛、腹胀情况时，及时通知医护人员。（6）PTCD术后注意观察有无血性胆汁流出，术后1～2天胆汁呈混浊墨绿色，以后逐渐呈清黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少或引流管内有鲜血，应检查引流管是否脱出，立即通知医生或或者去医院急诊科处理。PTCD置管患者如何饮食？PTCD置管患者出院后应选择高热量、高维生素、优质蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、鱼、新鲜蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太饱，要忌烟酒。PTCD置管患者如何运动？以休息为主，病情允许可外出散步，从事非体力工作和家务，应避免剧烈运动等。

2018年医疗技术创新奖一等奖 技术名称：肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架胆道引流术 项目负责人：黄永辉（第一排右三） 团队成员：常虹、姚炜、李柯、闫秀娥、张耀朋从1名患者的治疗经历谈起 徐先生，59岁，1个月前出现皮肤瘙痒和黄染，食欲减退并明显消瘦，来到北医三院就诊。 经过影像及化验检查，结果显示为胰头癌，伴有腹腔淋巴结转移及血管受侵，胰头癌浸润胆总管造成梗阻性黄疸，肝功受损...... 失去手术机会的徐先生最需要解决的问题就是黄疸。以往的减黄治疗通常是经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），在胆管内放置塑料支架或者金属支架。 塑料支架通畅时间短，3个月左右就会堵塞，需要再次行ERCP手术更换。而金属支架价格昂贵，单纯一根支架就要上万元，通畅时间虽然较塑料支架长，但也多数会在1年内出现堵塞，有的甚至数月就会出现胆道反流所致的胆管炎。徐先生家境不宽裕，不论是反复的ERCP手术，还是昂贵的金属支架都难以承受。 北医三院消化科副主任、消化内镜中心主任黄永辉教授的一项创新技术为徐先生解决了这个难题，即一种新型的胆道支架——肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架，这种新型胆道支架的通畅程度不仅可以达到甚至超过金属支架，而且其花费比塑料支架还要少，一根支架在一千元左右。徐先生的治疗采用了此种创新性支架，术后随访了14个月，生存状态良好，肝功胆红素一直正常。 黄永辉教授带领消化科的胆胰团队完成了此项技术的专利转化并在国内外各种大型学术会议上进行推广。技术内容 肝内胆管高位悬挂式超长塑料支架胆道引流术，首先是支架长，长度为25cm~30cm，头端悬挂于左肝内胆管，尾端置于十二指肠升部或空肠近端；其次是侧孔很多，多达10余个。与传统治疗方法的区别？ 传统支架：支架开口于十二指肠乳头处，易导致十二指肠内容物胆管反流，堵塞胆管。 新型支架：尾端甩到十二指肠升部以远，避免了反流的发生。新型支架创新点 1.尾端远离十二指肠乳头，明显减少了食物反流引起的支架堵塞，延长支架通畅期，明显长于传统支架； 2.头端位于肝内胆管高位悬挂，支架稳定性高，可以避免传统支架常见易出现的移位或脱落； 3.多侧孔，可以提高胆汁的引流效果。此项技术适合哪些患者？ 此项技术适应于所有胆道梗阻患者，包括各种良恶性病变引起的肝内外胆管梗阻，如肝门部胆管癌、肝内转移瘤压迫、肝外胆管肿瘤、肝外胆管良性狭窄、壶腹部恶性肿瘤、胰腺癌、胆管多发巨大结石的临时支架引流等。 通过置入高位悬挂胆道塑料支架，患者最大的受益之处就是可以获得一个更长的支架通畅期，从而减少因支架堵塞而频繁更换支架带来的痛苦，明显提高患者的生活质量；其次花费塑料支架的钱达到甚至超过金属支架的效果，明显减少患者和社会的医疗费用支出。