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扑朔迷离的关节痛—风湿热引起的关节痛
关节痛是风湿免疫科最常见的症状,门诊80%以上的病人都可能会因为关节痛就诊于风湿免疫科,然而,关节痛也是最复杂的。几乎所有的风湿免疫性疾病都可以出现关节疼痛的症状,或是伴随有炎症、红肿的关节炎,或是单纯的、不伴有炎症、红肿的关节痛。如果您得了关节痛症状,那么,您可能是骨关节炎、痛风,也可能是系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎,也可能是风湿热、反应性关节炎,也可能是银屑病关节炎、干燥综合征,还可以是血管炎、硬皮病......太多太多可能,说不完、道不清。因此,如果您得了关节痛症状,请您就诊风湿免疫科,寻求答案吧。黄医生在此也希望凭借自己所学的知识,为大家科普一下不同疾病导致的关节痛,揭开这扑朔迷离、错综复杂关节痛的神秘面纱。首先我想来讲一讲风湿热。很多人,尤其是儿童和青少年(5-15岁),可能会在感冒、喉咙痛以后,不知怎么搞得就出现了膝关节疼痛,这个关节痛了那个关节又开始痛,或者同时出现几个关节的疼痛。那么,这个就有可能是风湿热引起。说到风湿热,可能很多人没有什么印象,但说到风湿性心脏病,大家可能耳熟能详。风湿热在我国90年代前非常常见,原因是A组乙型溶血性链球菌感染。现在由于青霉素的应用,这个病已经大大减少,但是,门诊依然可以碰到不少这样的病人。关节痛是风湿热最常见的症状,多为大关节的疼痛、炎症,如膝关节、踝关节、肘关节、腕关节、肩关节,局部表现为红、肿、热、痛(疼痛和压痛),常常反复发作,游走性,这里痛了那里痛,阴雨天、寒冷天、潮湿天会更加痛,有时候走路都走不了。因此,当出现上述症状的时候,要特别小心是不是风湿热。然而,风湿热不单单是关节痛这么简单,它可能会累及心脏,导致心脏病,如瓣膜病变、心包炎、心动过速,严重者会出现心悸、胸闷、气促的症状。也可出现发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病。因此,如果上述症状你很多都有,那就更要警惕了。本文系黄正平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
黄正平医生的科普号2015年11月24日 4383 1 0 -
风湿性关节炎常见问题解答
在临床中,很多就诊病人对“风湿性关节炎”有很多的疑问,今天,我就把大家常见的一些问题汇总解答一下,为更多的患者答疑解惑。一、风湿性关节炎会造成关节长久损害吗?1、什么是风湿性关节炎,最常受损的是哪些关节,除了关节肿痛还有哪些症状?风湿性关节炎是风湿热最常见的一种临床表现,而风湿热则是指A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病,会引起全身结缔组织病变,主要侵犯关节、心脏、皮肤,也可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等等。因此,风湿性关节炎与A组溶血性链球菌引起的变态反应有关。风湿性关节炎最常受累的是大关节。下肢关节多见,如膝关节、踝关节最常见,其次,会出现肩关节、肘关节和腕关节受累,小关节受累比较少见。关节症状可反复发作,局部炎症明显的时候,除了肿痛外,还会出现皮温升高、活动受限等症状。2、这种疾病是如何发病的,是否因为受凉引起?主要是因为A组溶血性链球菌感染所致,受凉可以成为疾病发病的一个诱因,而本质则是A组溶血性链球菌感染。3、哪些人群易发病?抵抗力较弱或暴露于链球菌的高危人群。4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗,是不是治愈后关节可以恢复正常?风湿性关节炎通常关节炎症消退后不留有残疾,关节极少出现功能障碍或畸形。5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病?风湿性心脏病的发生一般和风湿热的严重程度及预防治疗等有关,随着年龄的增加发生率降低,儿童较成年人多见,儿童患者中65-80%有心脏受累。病变严重或反复发作可遗留慢性心脏瓣膜病。二、风湿性关节炎患者用药可否治愈?1、风湿性关节炎常用药物有哪些,多久关节疼痛可以改善,多久可以治愈?风湿性关节炎的常用药物包括两个方面,控制链球菌感染,常用药物如青霉素;另一方面是抗风湿的治疗,常用药物如水杨酸制剂和糖皮质激素。2、风湿性关节炎可以服用激素吗,出现什么症状需要服用?糖皮质激素消炎作用强而快,主要用于心脏明显受累,或者足量水杨酸盐效果不佳的患者。3、青霉素是疗效最好的药物吗,需要多长时间注射一次,如果过敏可以换用哪种药?青霉素是治疗链球菌感染的首选药物,首选肌内注射,每次40-80万U,每日2次,通常疗程10-14天。青霉素过敏者可以给予红霉素治疗。4、阿司匹林每天服用几次,如果胃肠不耐受,可以换用哪种药物?阿司匹林每日80-100mg/kg,最大剂量不超过每日3-4g,分4次口服。为了减少药物的胃肠道刺激,可以将药片嚼碎后咽下。不能耐受的话,可以选用其他非甾体抗炎药物。5、服药还有哪些常见的副作用?服用阿司匹林的过程中要定期复查凝血酶原时间及转氨酶,有出血倾向可加用维生素K。6、服药期间应当多久复诊一次?通常服用药物之后2周需复查相关检查指标,如果指标正常,可以每月进行复诊,直至症状消失。7、是否没有症状即可以停药,停药后症状会反复吗?轻症的无心脏受累的患者,症状消失,血沉正常2周后用药剂量可以减半,一般疗程6-12周;比较严重的病例,激素治疗2-4周,症状基本消失后开始药物减量,严重病例疗程可达8-12周或更长。因为疾病发病机制目前仍不完全清楚,因此,不排除疾病停药后复发的可能。
吴歆医生的科普号2015年03月19日 18747 4 2 -
风湿性关节炎会造成关节长久损害吗
1、什么是风湿性关节炎,最常受损的是哪些关节,除了关节肿痛还有哪些症状?风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。多以急性发热及关节疼痛起病,可反复发作并累及心脏,临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征,是风湿热的主要表现之一。需要指出的是,目前风湿性关节炎这个诊断名称已经逐渐被临床所弃用,如果是确诊风湿热引起的关节疼痛,一般临床就诊断为风湿热,而不会额外再诊断风湿性关节炎。但由于风湿性关节炎这一称谓目前还广泛被老百姓所应用,因此本文还以风湿性关节炎这个诊断进行相关介绍。2、这种疾病是如何发病的,是否因为受凉引起?风湿性关节炎的病因尚未完全明了。一般认为与人体溶血性链球菌感染密切相关。单纯受凉不会引起该病发生,但是如果受凉后引起人体抵抗力降低,从而并发感染,则有可能导致风湿性关节炎。3、哪些人群易发病?风湿热有家族多发和遗传倾向,因此患者的亲属为风湿热的高危人群,应重点预防风湿热及风湿性关节炎主要危及学龄儿童及青少年的生命和健康。另外该病有家族多发和遗传倾向,因此患者家属也为高危人群。4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗,是不是治愈后关节可以恢复正常?风湿性关节炎症状一般随风湿活动消失而消失,关节功能恢复,不遗留强直或畸形。5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病?风湿性心脏病的发生一般和风湿热的严重程度及预防治疗等有关,不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现,但如果病情严重或者临床治疗不及时,则会发生心肌炎,甚至遗留心脏瓣膜病变。6、风湿性关节炎能否治愈,是否容易复发?风湿性关节炎一般可以治愈,但容易反复发作。7、哪些关节疼痛要怀疑是风湿性关节炎,除了关节其他部位会有什么症状?如果有膝、踝、肩、肘、腕等大关节的红、肿、热、痛等表现,并且轻度或中度发热,就要注意是否是风湿性关节炎了。 关节疼痛是风湿热最常见的症状,另外风湿热还会引起心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈症和皮下结节等。病变可呈急性或慢性反复发作,可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。8、风湿性关节炎症状是否容易和类风湿性关节炎混淆?确诊需要做什么检查?风湿性关节炎有时候会和类风湿性关节炎混淆。最常见的检查项目就是类风湿因子(RF)。类风湿关节炎RF常阳性,并可有抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性。而风湿性关节炎RF多为阴性。当然确诊还需要正规医院的医生根据病情进行判断。9、什么是抗O因子?抗O因子高就能确诊吗?抗“O”或ASO全称为抗链球菌溶血素“O”。溶血性链球菌产生的一种代谢产物能溶解红细胞,所以这种产物被取名为“O”溶血素,人体感染了A组溶血性链球菌后,“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量,就称为抗链球菌溶血素“O”试验。ASO若高于500单位,说明最近有过溶血性链球菌感染。但如果有些病人仅仅抗”O”升高,但是没有关节酸痛等症状,不能认为就是患了风湿关节炎,只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染。10、其他哪些疾病也会导致抗O因子升高?柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病,均可呈现非特异性的抗“O”增高,但是滴度不是很高,类风湿关节炎也是如此。11、确诊风湿性关节炎需要做哪些影像学检查?确诊风湿性关节炎一般不需要特异的影像学检查。12、确诊后使用青霉素和阿司匹林仍难以治愈,是否需要怀疑其他疾病?风湿性关节炎确诊后一般使用青霉素及阿司匹林就可以控制疾病进展、缓解症状。一般用药24-48小时后症状可明显缓解,而且即使不治疗,关节炎也很少持续4周以上。如果效果不好或者迁延不愈,应该尽早到医院进一步检查,防止其他疾病的发生。
孙涛医生的科普号2015年02月25日 13349 1 0 -
确诊风湿性关节炎 不单要看抗链O因子
“我的关节疼,其他指标都正常,就是‘抗O’高,是不是风湿性关节炎?”“我的脚痛,做检查发现‘抗O’高,打青霉素一直也没见好,听说这个‘抗O’高对身体有害是不是真的?”在好大夫在线网站,很多关节痛的患者针对“抗O”这项检查结果十分关注,是不是“抗O”高就是风湿性关节炎呢,“抗O”高会不会造成心脏损伤呢?针对这些问题,好大夫在线采访了北京积水潭医院风湿免疫科的黄彦弘教授。黄大夫表示,“抗O”标准名称为抗链O因子,标准值是0-200个单位,超标说明机体存在或曾经有过链球菌感染,这种病原体造成免疫的异常,表现为ASO升高。这种免疫反应如果发生在关节,则造成患者关节红肿热痛,也就是通常所说的风湿性关节炎。虽然抗链O因子升高是风湿性关节炎的显著特征,但“抗O”高并不能说明一定是患有风湿性关节炎,因为凡是由链球菌感染后所引起疾病都会造成抗链O因子升高,如上呼吸道感染、急性风湿热等等。所以诊断时一定要结合患者的关节症状以及其他化验指标综合判断。风湿性关节炎会造成患者关节疼痛,并且多数关节都会出现。这种疾病名称上与“类风湿关节炎”很相似,但造成的身体损害却存在很大的区别,治疗药物和疾病的预后也完全不同。类风湿关节炎一般是小关节疼痛,例如指间关节、腕关节等,经常是对称性的,会出现晨僵,也有大关节的受累,但一般疼痛及肿胀部位是固定的。而风湿性关节炎主要症状是人体大关节疼痛,例如膝关节、髋关节、肘关节等,这种疼痛是游走性的,即疼痛的位置可能经常变换,不会有晨僵。此外,抗核抗体、类风湿因子、抗CCP等实验室的检查(也就是抽血化验),可以帮助排除类风湿关节炎的可能。如果确诊是风湿性关节炎,应用青霉素和阿司匹林可以有效治疗,一般治愈后关节可恢复如初;而类风湿关节炎则需要DMRDS治疗,目前还不能治愈,我们的治疗目标是最大限度的保护患者的关节功能,因为该疾病如果不能很好的控制,则会使关节变形、造成永久性功能损伤。风湿性关节炎是也可以是急性风湿热的表现之一,这种病原菌可以对心脏功能造成损伤,出现风湿性心脏病,因此患者还需做心脏超声检查。链球菌感染还可能导致肾脏损害,出现肾小球肾炎,因此风湿性关节炎的患者在就诊时也要查一下尿常规,观察尿蛋白及化验血肌酐等肾脏功能。
黄彦弘医生的科普号2015年02月02日 14921 2 1 -
春季咽痛需防风湿热
春季,气候温暖潮湿。就在这本来是非常宜人的季节里,有一种病却不可不防,那就是风湿热。这种病初始只是咽痛,发热,看起来就是一般的上呼吸道感染,不及时治疗却会渐渐发展成为风湿热,甚至导致关节炎、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎等严重的后果。在我们科近期就收治了一个初中生,因感冒而出现发热、关节红肿热痛,最后诊断为风湿热。中医认为,风湿热的发病与正气不足,感受风寒湿热之邪等因素有关,所谓”邪之所凑,其气必虚。”所以对于该病的预防,首先是要加强自身的体质,平时坚持锻炼和运动。发病后则要卧床休息,多喝水,多食用含维生素C丰富的水果如番茄等,进食易消化和富有营养的食物,以增强抗病能力。而一旦出现上呼吸道感染,且勿小觑,不要以为随便吃点感冒药就可以万事大吉,而是应该到医院就诊。我们在医院收治的风湿性心脏病的患者,大都是因为当初掉以轻心,没有及时治疗而给后来遗留下很严重的后果,比如心力衰竭、心律失常,需要长期服用抗心衰的药物,有的甚至需要施行瓣膜置换手术或安装永久性心脏起搏器。对于那些已经出现发热、皮肤环形红斑或皮下小结、关节痛、甚至心悸、气促的患者,那更是一定要到医院作详细的检查和治疗,例如做咽试子培养、心电图、抽血查血常规和风湿三项等等。而早期确诊为风湿热后其治疗效果是相当好的,只要治疗得当,消除溶血性链球菌所引起的炎症、控制风湿复发,就能够防止形成慢性风湿性心脏瓣膜病等疾病。特别要提醒患者朋友的是,出院后控制风湿活动,防止复发是要坚持一个比较长的抗生素治疗过程,即每个月都要肌肉注射一次长效西林,儿童要持续到18岁,而成年人要持续五年。——“春季咽痛需防风湿热”《番禺日报》2008.4.16(A6医疗卫生版)
李松医生的科普号2013年03月18日 7043 1 1 -
到底如何预防链球菌感染导致的急性风湿热?
急性风湿热反复发作可导致永久性心瓣膜损害,发生风湿性心瓣膜病。因此必须重视预防。预防分3个方面: 1.防范于未然,预防链球菌感染: A组B型溶血性链球菌初次感染后发生急性风湿热的机率为1%,其感染发生
刘湘源医生的科普号2012年06月11日 12443 1 2 -
抗“O”增高有啥意义
什么是抗“O”,抗“O”增高有什么意义链球菌溶血素“O”系由链球菌A产生的两种溶血性外毒素之一,机体感染链球菌后,产生的抗体,即为抗链球菌溶血素“O”(ASO)简称抗“O”,测其浓度有助于判断感染的严重程度,以监测疗效。多数人抗链球菌溶血素“O”滴度与地理位置及年龄有关;临床症状有发热及关节痛时,通常需检测抗链球菌溶血素“O”。风湿热和肾小球肾炎时抗链球菌溶血素“O”滴度升高,超过200U/ml为链球菌感染的标志,此滴度可持续4~6周。
冯少尊医生的科普号2012年03月08日 5111 0 0 -
风湿热的诊断标准
风湿热是A族乙型溶血性链球菌感染后发生的——种自身免疫性病。临床表现为关节炎、心肌炎、发烧、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等,发病以青少年多见。风湿热的诊断美国心脏病学会于1992年修订初发风湿热的诊断标准:1.主要表现:心肌炎;多关节炎;舞蹈病;环形红斑;皮下结节。2.次要表现:关节痛;发热;ESR增快或CRP增高;P—R问期延长。3.有前驱的链球菌感染证据 咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体效价升高。如有前驱的链球菌感染证据,并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者,高度提示为急性风湿。
蔡洁武医生的科普号2011年11月01日 8280 0 1 -
风湿热的诊疗
风湿热【概述】风湿热(rheumaticfever)是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病,可有全身结缔组织病变,尤好侵犯关节、心脏、皮肤,偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向,心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。本病多发于冬春阴雨季节,潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见,主要发生在学龄期,4岁以前发病很少见,而25岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播,多构成本病流行。虽然,在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降,但在发展中国家,如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者风湿热的发病率为1%~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万,风湿性心脏病为22/10万,风湿热患病率约80/10万左右。城乡发病率比较,农村高于城市。【临床表现】1、症状与体征(1)前驱症状在典型症状出现前2~6周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。(2)典型表现:风湿热有五个主要表现:游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现,并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见,通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。50%~70%患者有不规则发热,中度发热较常见,亦可有高热,但发热无诊断特异性。①关节炎是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主,局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛,有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上,通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累,或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节,后者常被误认为心脏炎症状。②心脏炎 患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音(Carey coombs杂音)。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速(入睡后心率仍>100次/分)常是心脏炎的早期表现。风湿热的心包炎多为轻度,超声心动图可测出心包积液,心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重(心功能减退的表现),或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现,也可与其他症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50%有心脏炎。大约50%的心脏受累的成年患者,其心脏损害在更晚时才被发现。 ③环形红斑 出现率6%~25%,皮疹为淡红色环状红斑、中央苍白,时隐时现,骤起,数小时或1至2天消退,分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。④皮下结节为稍硬、无痛性小结节,位于关节伸侧的皮下组织,尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处,与皮肤无粘连,表面皮肤无红肿炎症改变,常与心脏炎同时出现。发生率2%~16%。⑤舞蹈病常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作,面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作,激动兴奋时加重,睡眠时消失,情绪常不稳定,需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3%左右,国外报告有高达30%。⑥其他症状多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少见,后者有时误诊为阑尾炎或急腹症,此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时,尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。2、实验室检查可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20%~25%左右,抗链球菌溶血素“O”(ASO)及抗DNA酶-B阳性率分别均?在50%~85%?左右,后者持续高峰时间较长,对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白阳性率较高,可达80%。但来诊较晚或迁延型风湿热,ESR加速的阳性率仅60%左右,CRP阳性率可下降至25%或更低,但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70%,较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM、IgG)、循环免疫复合物(CIC)和补体C3C增高约占50~60%。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体(AHRA)用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3%和70%,抗A组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)阳性率70%~80%,外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性率在80%以上,后者有较高的敏感性和特异性。3 、心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎,对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查(ECT)可测出轻症及亚临床型心肌炎。【诊断要点】1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准,其内容包括: (1) 主要表现:心脏炎,多关节炎,舞蹈病,环形红斑,皮下结节。 (2) 次要表现:关节痛,发热,急性期反应物(ESR、CRP)增高,P~R间期延长。(3) 有前驱的链球菌感染证据:即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,或链球菌抗体效价升高。如有前驱的链球菌感染证据,并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者,高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况,又找不到其他病因者,可不必严格遵循上述诊断标准,即:以舞蹈病为唯一临床表现者;隐匿发病或缓慢发生的心脏炎;有风湿热史或现患风湿性心脏病,当再感染A组链球菌时,有风湿热复发高度危险者。2、不典型或轻症风湿热 常不能达到Jones(1992年)修订标准,可按以下步骤作出诊断:(1)细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现,临床上可仅有头晕、疲乏主诉。(2)有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌抗体,只需荧光显微镜即可实施,ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。(3) 彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎(有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果)。(4) 排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别:①类风湿关节炎:与本病的区别是关节炎呈持续性,伴晨僵,类风湿因子效价升高,骨及关节损害明显;②系统性红斑狼疮:有特殊的皮疹,如蝶形红斑,高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性,可有肾及血液系统的损害。③强直性脊柱炎:有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现,HLA-B27阳性,有家族发病倾向;④其它反应性关节炎:有肠道或泌尿道感染史,以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27阳性;⑤结核感染过敏性关节炎(Poncet 病):有结核感染史,结核菌素皮试阳性,非甾类抗炎药疗效不佳,抗结核治疗有效;⑥亚急性感染性心内膜炎:有进行性贫血、瘀斑,脾肿大、栓塞,血培养阳性;⑦病毒性心脏炎:有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状,病毒中和试验、抗体效价明显增高,有明显及顽固的心律失常。上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆,容易造成误诊,排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。【治疗方案及原则】治疗目标清除链球菌感染,去除诱发风湿热病因;控制临床症状,使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解,解除风湿热带来的痛苦;处理各种并发症和合并症,提高患者身体素质和生活质量,延长寿命。1、 一般治疗注意保暖,避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息,待体温正常、心动过速控制、心电图改善后,继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息,至血沉、体温正常后开始活动。2、 消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要措施,否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物,对初发链球菌感染,体重27Kg以下可肌注苄星青霉素60万u,体重在27Kg以上用120万u一个剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药:应视病情每1~3周肌注上述剂量一次,至链球菌感染不再反复发作后,可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者,可改用红霉素0.25g,日4次,或罗红霉素150mg,每天2次,疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出,阿奇霉素5天疗程方法,16岁以上患者第一天500mg/日,分两次服,第2~5天250mg顿服,经上述足疗程治疗后,可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶(或磺胺噻唑)0.5g,一日一次(体重<27kg者),或1g,一日一次(体重≥27kg者)作长期预防。但要注意多饮水,定期复查血象,以防白细胞减少。继发预防期限:应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向,反复风湿热发作,有过心脏炎或遗留瓣膜病者,预防期限应尽量延长,最少10年或至40岁,甚至终身预防。对曾有心脏炎,但无瓣膜病遗留者,预防期限最少10年,儿童患者至成年为止。对单纯关节炎,预防期限可稍缩短,儿童患者最少至21岁或持续8年,成人患者最少5年。3、 抗风湿治疗对单纯关节受累,首选非甾类抗炎药,常用乙酰水杨酸(阿司匹林),开始剂量成人3~4g/日,小儿80~100mg/kg/日,分3~4次口服。亦可用其它非甾体类抗炎药,如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者,一般采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松,开始剂量成人30~40mg/日,小儿1.0~1.5mg/kg/日,分3~4次口服,病情缓解后减量至10~15mg/日维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象,可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林,待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。对病情严重,如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/日或氢化可的松200mg/日,至病情改善后,改口服激素治疗。抗风湿疗程,单纯关节炎为6~8周,心脏炎疗程最少12周,如病情迁延,应根据临床表现及实验室检查结果,延长疗程至病情完全恢复为止。亚临床心脏炎的处理:既往无心脏炎病史,近期有过风湿热,只需定期追踪及坚持长效青霉素预防,无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查(如血沉、抗心脏抗体或ASP、PCA等)、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施:①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者,无需抗风湿治疗,应继续追踪观察;②如实验室检查变化明显,但无其它原因解释,可试行2周的抗风湿治疗(一般用阿斯匹林),如2周后实验室检查恢复正常,则不需进一步处理,如实验室检查仍不正常,可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转,又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者,需进行正规抗风湿治疗;③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变,而无其它原因解释者,虽无明显症状,应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂,如安定、巴比妥或氯丙嗪等,应尽量避免强光噪音刺激。4、 并发症和合并症治疗在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等,患者易患肺部感染,重症可致心功能不全,有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症,高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关,亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症,风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当,以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗过程需警惕各种可能性出现,加以及时处理,如心功能不全,应予小剂量洋地黄和利尿剂;如感染应针对不同病情,选择有效抗生素;代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。
王海蛟医生的科普号2011年10月02日 6922 0 0 -
皮肤起疹子,久治不愈到底怎么回事?
皮肤起疹子到底怎么回事?看看下文,可能有所帮助。一、概述很多风湿性疾病都可出现皮疹,临床上较常见的皮疹包括红斑(erythema)、结节(nodule)和紫癜(purpura)。这些皮肤损害不仅是疾病的重要组成部分,而且由于皮肤改变在体表容易被发现,常常成为提示疾病诊断、尤其是早期诊断的线索或依据。仔细研究皮疹的出现时间、发生部位、皮疹特点、相关体征、伴随症状及实验室检查,往往有助于疾病的鉴别诊断。二、发生机理红斑是由于皮肤血管扩张、充血和局部血容量增加所致,可分为两炎:炎症性红斑是由于感染、化学或物理性刺激使真皮内血管暂时性扩张而使皮肤呈现红色,用指压迫时,红色可变淡或完全消失,手指放开后又恢复原状;非炎症性红斑则是由于血管运动神经的功能异常,引起血液循环障碍,使毛细血管扩张、充血,部分非炎症性红斑可由先天性血管异常所致。结节为可见的隆起性皮损,是可触及的圆形或椭圆形的局限性实质性损害。结节的发生有的系皮肤的炎症反应,有的是非炎症性的组织增生。结节直径>0.5cm,大小、形状、颜色不一。结节位于真皮深层及皮下组织中,有时仅稍高出皮肤表面,有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。紫癜是指红细胞外渗出血管,在皮肤、粘膜内形成的出血点。紫癜一般为3~5mm大小,皮疹与皮面起平或稍隆起,一般为紫色。紫癜是由于机体出凝血机制障碍所致。三、常见病因主要有弥漫性结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等),系统性血管炎(如结节性多动脉炎、白塞病、川崎病等),与感染相关的疾病(如成人斯蒂尔病、结节性红斑、Lyme病等)以及痛风、复发性结节性非化脓性脂膜炎、结节性脂肪坏死和药疹等。四、伴随症状皮疹伴有全身多系统受累者,并查见特异性自身抗体见于弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等;皮疹出现前如有感染病史,见于与感染相关的疾病如成人Still病、结节性红斑等;皮疹伴外周血和骨髓检查异常者见于血液病如特发性血小板减少性紫癜;皮疹与用药有关者见于药疹。五、鉴别要点(一)红斑1.系统性红斑狼疮 约有30%~60%的系统性红斑狼疮患者可出现其特征性皮损即颊部蝶形红斑。皮疹往往突然出现,最初位于颊部,为小片状绿豆至黄豆大小的水肿性斑块,呈淡红、鲜红或紫红色,逐渐增多扩大至鼻梁。当鼻梁与双侧颊部皮疹相融合时,则形成蝴蝶样斑或蝙蝠翅膀样斑,即俗称的“蝴蝶斑”。有些患者颊部红斑形状不规则,可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痂。颊部红斑可持续数小时、数天或数周,通常易复发。皮疹一般可完全消退而不留痕迹,也可在皮疹部位出现色素沉着或不同程度的毛细血管扩张。皮疹广泛者可发展至前额、下颌、耳、颈前三角区和四肢。系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害及多种自身抗体的自身免疫病,除了皮肤损害表现外,还具有诸如发热、脱发、关节痛或关节炎、肾炎、浆膜炎、血细胞减少及中枢神经系统损害等临床表现。2.皮肌炎 典型皮损发生于面部,特别是眼睑、上颊部、额部和颞部。为对称性水肿性红斑,可有毛细血管扩张。面部以眼睑为中心特殊的水肿性淡紫红色斑为皮肌炎特征表现。面颊部、颈部和上胸“V”字区及后肩与颈部等暴露部位的皮疹最初表现平坦,之后平面逐渐升高并出现水肿性紫红斑,日光照射后加重。与系统性红斑狼疮不同,皮肌炎面颊部皮疹可累及鼻唇沟。随着病情的进展,皮疹逐渐消退,出现网状斑、色素沉着、皮肤萎缩及皮肤异色病。3.白塞病 以复发性口腔及生殖器溃疡、虹膜炎为特征性表现,可累及皮肤、关节、心血管、胃肠道、神经系统及泌尿系统。在粘膜损害(复发性口腔溃疡及外阴溃疡)发生后,半数以上病人出现结节性红斑,常分布于小腿,红斑呈对称性,周围有较宽红晕,直径0.5~5cm大小,高出皮面,少数可融合成片。局部发红发热,有触痛,1~6周后可自然消退,但易复发。4.结节性多动脉炎 多见于青年男性,结节以下肢多见,直径0.5~2cm,一般比其它下肢结节性疾病的结节小,数目不定。多发于足、小腿及前臂,偶发于躯干、面部、头皮及肩部。两侧发生,但不对称。结节为单个或成群,成群的结节多在网状青斑处发生。结节质硬,易触到,表面淡红色或鲜红色,常有压痛及自发痛。结节可沿血管发生,持续1周或更久而消失。5.结节性红斑 是一种多见的主要对称分布于小腿的炎性结节性疾病,可能与结核杆菌、链球菌、真菌或药物引起的变态反应有关。多见于青年女性,好发于春秋季节。皮损为痛性红色结节,豌豆到胡桃大小,微隆起,表面发亮,有明显压痛。结节初起呈鲜红色,以后逐渐转为暗红色、黄绿色以至消失,多不发生溃疡。发疹之前或同时可伴发热及关节痛,常有踝部水肿。病程一般为2~6周,容易复发。根据小腿胫前对称性、疼痛性红斑结节以及组织病理变化,容易诊断。主要应与硬红斑相鉴别,后者起病慢,结节主要位于小腿屈面,为暗红色,核桃大小,质硬,可破溃形成溃疡。6.成人斯蒂尔病 是以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征。其皮疹为弥漫性充血性红色斑丘疹,有时伴有轻度瘙痒,一般分布于颈部、躯干和四肢伸侧。皮疹呈多形性,还可表现为荨麻疹、结节性红斑、猩红热样红斑、多形性红斑或出血点。皮疹多在傍晚发热时出现,并随热退后消失,呈一过性,消退后可留有色素沉着。对出现高热、一过性皮疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高的患者,在排除感染、其他明确的风湿病、恶性肿瘤等之后可考虑诊断为成人Still病。7.药疹 是因服用某种药物而引起的皮疹,常累及皮肤和黏膜,并伴全身症状,重者可累及内脏各系统。皮疹一般较重,色鲜红;起初散在,但很快融合成片,并可遍布全身;病人一般情况较好,精神状态与皮疹表现不一致;药疹多于1~2周后消退,可留下特征性的紫褐色斑。药疹的诊断主要是通过询问用药史,了解用药与皮肤发疹的关系,过去有无药物过敏史,并排除一般皮肤病和传染性疾病后作出诊断。(二)结节1.类风湿关节炎 约20%~30%的类风湿关节炎患者可出现类风湿结节。其特点是半球形隆起性皮下结节,大小不等,2~2.5cm或更大。质硬如橡皮,一般无压痛。可与皮肤粘连或不粘连。常位于关节的隆突部位,好发于前臂伸侧,特别是肘部。任何皮下部位,尤其是易受损伤的部位如膝、踝、足、臀、头皮和背部均可受累。结节常持续存在,一般不破溃或感染。类风湿结节多发生于活动期、晚期和有严重全身症状的类风湿关节炎患者。2.痛风 是嘌呤代谢紊乱致尿酸生成增多或排泄减少引起的疾病,以高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、痛风石沉积、痛风性肾病为主要特征。以皮下结节形式出现的主要为痛风石,其形成的典型部位在耳轮,也常见于第一跖趾关节、腕、膝、肘等处,小的如芝麻大小,大的如鸡蛋。痛风结节初起质软,随着纤维增生质地越来越硬,在关节附近容易磨损处的结节表皮菲薄,易破溃形成瘘管,有白色糊状物排出。结节发生时间长而变硬,若钙化和纤维化时,则不能变小或消失。3.风湿热 多见于风湿热的重症病例,发生率约10%~30%,是风湿活动的特异性皮肤表现。该结节比类风湿关节炎的结节小而透明,直径2~5mm,大的可达1~2cm,数个到数十个不等,可隆起于皮肤,呈皮肤色,坚硬、不痛,与皮肤不粘连。多位于关节伸侧的皮下组织,尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处。4.复发性结节性非化脓性脂膜炎 好发于中年女性,其皮肤表现主要为成批出现的大小不等的红斑样皮下结节和斑块,中等硬度,常与皮肤粘连,活动度小,有明显的触痛和自发痛。好发于四肢尤其是大腿部,其次是躯干、上臂、面部、胸部和臀部。经数周后结节可消退,留有凹陷和色素沉着,偶有少数结节脂肪坏死伴有皮肤坏死、破溃。皮损的发展与发热、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹痛和关节痛相关。5.硬红斑 可分为两种。①Bazin硬红斑:皮损开始时常在小腿屈面皮肤深层发生豌豆大到指头大的硬结,数个或数十个不等。数周后结节增大与皮肤粘连,炎症波及皮肤,而皮肤略微高起呈暗红色至紫蓝色的斑块,境界不清,固定而质硬。患者自觉局部有不同程度的触痛、胀痛及烧灼感。结节可自行消退,并留有红褐色色素沉着。有时结节互相融合成更大的斑块,有些结节可软化破溃而形成边缘不整的深溃疡。②Whitfield硬红斑:好发于中年妇女的下肢,多有循环不良,在夜晚时出现下肢疼痛及踝部水肿,两下肢成批出现痛性结节,但不破溃,呈慢性经过。(三)紫癜1.特发性血小板减少性紫癜 是一免疫介导所致血小板破坏增多而引起的出血性疾病,是临床上比较多见的疾病。主要特点为皮肤黏膜出现瘀点、紫癜,以四肢为主;出血症状以鼻衄、皮下出血、齿龈出血及月经过多为多见。急性型多见于儿童,发病急骤,黏膜与皮肤出血较重,发病前常有病毒感染史。白细胞轻度增多,据此可与脾功能亢进鉴别。出血多于几天至几周内停止,绝大多数可自然缓解。慢性型主要见于成人,病程长且易反复发作,很难自然缓解。紫癜以下肢为多,女性病人常以月经过多而起病,有的病例是因齿龈出血而由口腔科首先发现。颅内出血是特发性血小板减少性紫癜的严重并发症,但不常见。2.过敏性紫癜 本病实际上属于非典型过敏性血管炎,其表现特征为非血小板减少性紫癜,伴或不伴有关节损害、痉挛性腹部绞痛、胃肠道出血和肾脏病变。首发症状以皮肤紫癜最常见,表现为紫红色、大小不等、略高于皮面的瘀点或瘀斑,可融合成片,严重者出现水疱,进一步可发展成中心性坏死、溃疡和结痂性皮疹。以肢体的伸侧和臀部紫癜为多见,多在下肢先出现,呈对称性分布,分批出现,反复发作。除紫癜外,常合并荨麻疹、血管神经性水肿或多形性红斑。根据患者分批和反复发作的可触及的紫癜性丘疹和瘀斑,伴或不伴胃肠道或关节炎等症状,血小板计数正常,可以确诊。3.过敏性血管炎 可出现多种皮肤表现,主要有红斑、紫癜、荨麻疹、丘疹、瘀斑、浅表结节和溃疡等损害,但其特征性表现是紫癜性斑丘疹,鲜红色至紫红色,压之不褪色。紫癜及紫癜性斑丘疹上可发生血疱、坏死及溃疡,有的发展为真皮结节。皮疹小的1mm,大的可达数cm。有些皮损如多形性红斑样皮疹,表现为红斑边缘形成一圈环状紫癜。皮疹好发于下肢及踝部,但也可以发生于背、臀部,常呈对称性分布。皮疹吸收后留有色素沉着或萎缩性瘢痕。有的丘疹可互相融合,并继续向四周扩展成大片损害,且多见于膝、肘及手部。4.干燥综合征 主要侵犯外分泌腺尤其是泪腺和唾液腺,主要表现为口干、眼干,也可出现乏力、低热、皮疹及其他系统性损害。其中皮肤因汗腺分泌减少而出现干燥、瘙痒、脱屑及苔癣样变,其他皮肤损害的表现主要为紫癜样皮疹,为高球蛋白血症引起的非血小板减少性紫癜,多为下肢的米粒大小的出血性皮疹,可自行消退且留有色素沉着。5.变应性肉芽肿性血管炎 为主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎,主要受累器官有肺、心、肾、皮肤和外周神经,特点是伴发哮喘、嗜酸性粒细胞增高,轻度发热等。皮肤病变包括出血性皮疹,小者为瘀点,大者可为广泛瘀斑,有时伴有坏死。出血性病变一般为可触性,常出现类似于过敏性紫癜的荨麻疹。皮疹常见于四肢伸肌和屈肌表面,尤其是肘部伸肌处,其次是指(趾)处。皮疹直径一般在2mm~2cm,颜色鲜红至紫红,部分皮疹中央结痂,形成溃疡,皮疹质地较硬,有触痛,病变极少融合。位于头部的皮疹常不活动。多数皮疹消退较快,不留瘢痕。
管剑龙教授讲座、答疑直播2011年08月21日 44094 1 1
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类风湿性关节炎 45票
红斑狼疮 34票
擅长:擅长对各种结缔组织病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病等)、各种关节炎(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等)、各类血管炎、自身免疫性肝病、骨质疏松、成人斯蒂尔病等风湿免疫性疾病的诊治有丰富的临床经验。 -
推荐热度4.9张风肖 主任医师河北医科大学第一医院 风湿免疫科
类风湿性关节炎 33票
红斑狼疮 24票
干燥综合征 20票
擅长:擅长于对类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、成人斯蒂尔病、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、大动脉炎、白塞病、血管炎、骨质疏松症、关节肿痛、慢性腰背痛、怕风怕冷、四肢发凉、不明原因的发热,免疫相关异常妊娠、免疫功能低下等内科及风湿免疫科疑难危重病症的诊断和治疗。