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风湿性多肌痛
概述1957年Barber等首先报道了风湿性多肌痛(PMR),是老年白种人中最常见的炎性风湿性疾病,常常需要长期进行糖皮质激素治疗 。尽管该病的症状极具特征性,但其他一些自身免疫性、感染性、内分泌性以及恶性疾病亦可出现类似的症状。其病程具有异质性和不可预知性,约30% 的患者可合并巨细胞动脉炎,尽管糖皮质激素能迅速改善绝大多数患者的症状,但与此同时也可能会带来严重的不良反应。PMR常发生于50岁以上,50 岁下患者甚少,男女之比为 1∶2我国发病情况不详,美国一份报道:50岁以上人群年发病率 54/10万,患病率500/10 万。发病呈急性或亚急性。 发病机制尽管遗传和环境因素与疾病的易感性和严重性相关,但风湿性多肌痛的病因仍不明。有研究显示,该病的发生具有循环模式,这表明环境因素中的感染,如细小病毒B19 、肺炎支原体和肺炎衣原体,可作为触发机制。 临床表现①颈、肩带、骨盆带肌剧痛肌痛是PMR最突出的症状,部分患者疼痛剧烈以至于不能翻身和深呼吸,可突然发病,多数在几周内逐渐加重,肌痛多对称性分布,70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生,后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位。虽肌痛明显,但肌压痛不明显。②晨僵,不活动后僵硬(胶冻现象)休息后僵硬以及持续1h以上的晨僵是典型的症状。严重时梳头、刮面、着衣、下蹲上下楼梯都有困难。③关节痛以前认为关节痛在PMR不常见,但近年研究表明PMR关节痛并不少见,以大关节如肩、膝、腕常见,胸锁关节受累也不少,表现为肌腱炎、滑膜炎,原发PMR一般不造成关节的破坏。但Paice等X线断层摄片发现25例PMR者有11例胸锁关节被侵蚀破坏,绝大多数为双侧,且出现在PMR发病6月以上的患者。多中心研究显示PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节,脊柱和肢体带是最常累及的,15%~50%有外周关节滑膜炎,以膝腕关节最多见。伴有外周关节炎的PMR和以PMR样症状为首发的类风湿关节炎(RA)容易误诊。④全身症状多数患者有全身症状,尤其在发病初期,包括乏力、食欲减退、体质量下降、低热,偶有抑郁。 辅助检查① 可有轻至中度正细胞正色素性贫血② 血沉显著增快(<50mm/h魏氏法),C反应蛋白增高且与病情活动性相一致③ 肝酶可轻度升高但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内④ 肌电图和肌活检无炎性肌病的依据 ⑤ 抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性⑥ 肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液为非特异性炎症性反应 诊 断风湿性多肌痛的诊断主要依靠临床表现,诊断标准有6条:①发病年龄> 50岁②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵,时间≥4周③ESR 和(或) CRP升高④小剂量激素(泼尼松≤15mg/d)有效;⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热⑥排除其他类似风湿性多肌痛表现的病变如RA 、肌炎、肿瘤和感染等如符合条6条可确诊为风湿性多肌痛 鉴别诊断①老年起病的类风湿关节炎:晨僵、对称性小关节肿痛、畸型,类风湿因子阳性等。风湿性多肌痛没有小关节滑膜炎(虽有关节肿胀)无侵蚀或破坏性病变,类风湿因子阴性及无类风湿结节等,据此可与类风湿关节炎鉴别。②多发性肌炎:本病亦多见于老年女性,有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快,血清肌酶活性增高,肌电图示肌源性损害,肌肉活检有肌炎特征,据此可与风湿性多肌痛鉴别。③纤维织炎综合征:本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现,躯体四肢有固定性敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,上斜方肌中部;胸肌第二肋骨与软骨交界处外侧,外上踝下2cm处,上臀部,大转子后2cm ,膝关节内侧鹅状滑囊区,腓肠肌跟腱交换处等,多有睡眠障碍,常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。④甲状腺功能减退可有肌痛表现,但甲状腺功能检查应异常 治疗①对糖皮质激素治疗有良好反应,可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10~20mg/d ,次日或数日内症状明显减轻,如1~2周仍无疗效反应,应注意是否与巨细胞动脉炎(GCA)并存,或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者,一般维持2-4 周即可开始减量,总疗效根据撤药反应确定;少数患者须小剂量(7.5mg/d 1~2 )维持治疗1-2 年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗,但不如小剂量皮质激素效力强。但长期激素的应用,25%的患者会发生不同副反应,如脊柱压缩性骨折、股骨头无菌性坏死、高血压、糖尿病、白内障、感染等,应常规补钙治疗。②疗效不好的患者可联合免疫抑制剂,如甲氨喋呤(MTX)每周7.5~15 mg肌注或口服,或环磷酰胺(CTX)50~100 mg·d-1口服或0.5~0.8g·m-2每月静滴1次,定期复查血白细胞。联用免疫抑制剂可减少激素的用量和病情复发。③10%~20%的PMR患者用非甾体抗炎药即可控制病情,如用非甾类抗炎药1~2周疗效不好应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的PMR可合并用非甾类抗炎药。但对年龄较大或有胃十二指肠病变的患者,应警惕消化道严重副反应发生,如溃疡、出血、穿孔等。因此,非甾类抗炎药不宜常规使用,更不能象激素一样长期使用,质子泵抑制剂如奥美拉唑、H2受体阻滞剂对预防消化道副反应的。 临床治疗的有效标准C反应蛋白浓度或(和)血沉降低、晨僵改善、上肢上举过肩达多肌痛症状发生前患者的基线活动水平,以及患者和医师对疾病活动性总体评价得以改善。患者应规律随诊至少1年。 预后PMR复发和缓解常交替出现,部分患者病情有自限性。早期报道合并GCA的老年PMR病死率1%~12%,近年由于早期诊断和治疗,其病死率与同年龄常人无差别。疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。参考文献:孙凌云:风湿性多肌痛诊治进展(实用老年医学2002年第16卷第4期) 安桂华:风湿性多肌痛(中国医药指南2009 年2月第7卷第 3期 ) 中华医学会风湿病学分会:风湿性多肌痛诊治指南(草案) (中华风湿病学杂志2004年8月第8卷第8期)
潘宇医生的科普号2012年01月12日 7164 1 1 -
风湿性多肌痛(PMR)
风湿性多肌痛常见于老年人,是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。诊断标准:发病年龄>50岁颈、肩、骨盆肌肉僵痛,至少2处伴晨僵,持续4周以上血沉>50mm/h(魏氏法)ANA(-),RF(-)小剂量激素(pred 10-15mg/d)治疗反应甚佳除外继发性多肌痛症 PMR是一个临床症候群,排除其他风湿性疾病之后,可根据下述临床表现作出诊断:50岁以上老人;不明原因发热,不能解释的中度贫血,颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上;血沉>50mm/h;对小剂量皮质激素治疗反应良好。鉴别诊断: ①老年起病的类风湿性关节:晨僵、对称性小关节肿痛、畸形,类风湿因子(RF)阳性等。 ②多发性肌炎:本病亦多见于老年女性,有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等;但本病以肌炎为特征,血清肌酶活性(CK)增高,肌电图示肌源性损害,肌肉活检有肌炎特征。 ③纤维织炎综合征(fibrositis syndrome):本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现,躯体四肢有固定性敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,上斜方肌中部;胸肌-第二肋骨与软骨交界处外侧,外上踝下2cm处,上臀部,大转子后2cm,膝关节内侧鹅状滑囊区,腓肠肌跟腱交换处等8处;多有睡眠障碍,常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。治疗措施:PMR对糖皮质激素治疗有良好反应,可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10~15mg/d,次日或数日内症状明显减轻,如1~2周仍无疗效反应,应注意是否与GCA并存,或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者,一般维持2~4周即可开始减量,总疗效根据撤药反应确定;少数病人须小剂量(7.5mg/d)维持治疗1~2年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗,但不如小剂量皮质激素效力强。中药可对症治疗如新加坡产的马泰苏疗效较好。流行病学 PMR常发生于50岁以上,50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道:50岁以上人群年发病率54/10万,患病率500/10万。一般特征临床特点: PMR起病隐袭,有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者,每诉夜间上床时尚可,早上醒来全身酸痛僵硬难忍。这些活动障碍不易肌无力引起,不像多发肌炎那样肌力严重减退,乃因肌肉关节僵痛所致,活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何,体格检查阳性体征较少,可有轻度贫血,肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征,关节镜检证实可有滑膜炎。 风湿性多肌痛的症状轻者晨僵及肌痛,于晨起后1~2小时逐渐消失,休息后僵硬明显,对于严重者可上肢抬举受限,梳头或持物有一定的困难,下肢抬腿及上下楼困难,更有甚者翻身也感到困难,夜间疼痛常见,否则疾病发展到晚期可出现废用性肌肉萎缩,肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩,导致关节运动障碍,受累肌肉无红肿热现象。辅助检查 PMR最突出的实验异常是血沉增快(>50mm/h)、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶(CK)均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。预防方法1、加强锻炼,增强身体素质。 经常参加体育锻炼,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等,大有好处。凡坚持体育锻炼的人,身体就强壮,抗病能力强,很少患病,其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、避免风寒湿邪侵袭。 要防止受寒、淋雨和受潮,关节处要注意保暖,不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热,不要贪凉受露,暴饮冷饮等。秋季气候干燥,但秋风送爽,天气转凉,要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨,注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合 饮食有节、起居有常,劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上,有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制,处于疾病恢复期,往往由于劳累而重新加重或复发,所以要劳逸结合,活动与休息要适度。
李雪梅医生的科普号2011年12月26日 10969 4 6 -
风湿性多肌痛诊断和治疗
【概述】风湿性多肌痛(Polymyalgia rheumatica PMR)多发于老年人,以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与增龄密切相关,随年龄增长发病渐增多,50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。【 临床表现 】1症状与体征(1)一般症状 发病前一般状况良好,可突然起病,晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状;亦可隐袭起病,历时数周或数月,且多伴有体重减轻等。(2)典型症状 颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛,可单侧或双侧,亦可局限于某一肌群。严重者不能起床,上肢抬举受限,下肢不能抬举,不能下蹲,上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同,活动困难并非真正肌肉无力,而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部,有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿,甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。2辅助检查:(1)可有轻至中度正细胞正色素性贫血。(2)血沉显著增快( >50mm/hr魏氏法);C-反应蛋白增高,且与病情活动性相一致。(3)肝酶可轻度升高,但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。(4)肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。(5)抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。(6)肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液,为非特异性炎症性反应。【诊断要点】老年人有不明原因发热,血沉增快和不能解释的中度贫血,并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难,在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。1 诊断标准: 可根据下述6条临床特征作出诊断:(1)发病年龄≥50岁。(2)颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛,至少两处,并伴晨僵,持续四周或以上。(3)血沉≥50mm/hr(魏氏法)。(4)抗核抗体及类风湿因子阴性。(5)小剂量糖皮质激素(泼尼松10~15mg/日)治疗反应甚佳。(6)须除外继发性多肌痛症。2 鉴别诊断 :(1)巨细胞动脉炎(GCA):风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切,在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎:小剂量糖皮质激素治疗反应不佳;颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛;伴有头皮痛、头痛或视觉异常等,均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。(2)类风湿关节炎:持续性对称性小关节炎为主要表现,常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀,但无持续性小关节滑膜炎,无关节破坏性病变和无类风湿结节,通常类风湿因子阴性。(3)多发性肌炎:该病肌无力更为突出,伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现,而风湿性多肌痛患者,肌酶、肌电图和肌活检正常,肌痛甚于肌无力。(4)纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome):该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,斜方肌上缘中部,冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘,第二肋骨与软骨交界处外侧上缘,肱骨外上髁下2cm处,臀部外上象限臀肌皱褶处,大转子后2cm处,膝关节内侧鹅状滑囊区等9处,共18个压痛点。并伴有睡眠障碍,紧张性头痛,激惹性肠炎,激惹性膀胱炎,血沉正常,类风湿因子阴性;糖皮质激素治疗反应不佳。(5)排除其他疾病:如结核等感染性疾病;排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤;并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。【治疗方案及原则】1一般治疗:作好解释工作,解除顾虑,遵循医嘱,合理用药,防止病情复发。进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩。2 药物治疗:(1)非甾类抗炎药 对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药,如消炎痛 ;双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。(2)糖皮质激素 一般病例首选泼尼松 10~15mg /日 口服。若诊断无误,一周内症状应明显改善,血沉开始下降。对病情较重,发热、肌痛、活动明显受限者,可以泼尼松15~30mg/日,随着症状好转,血沉接近正常,然后逐渐减量,维持量5~10mg日,维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早,可导致病情复燃或复发,大多数患者在2年内可停用激素,少数患者需小量维持多年。必须指出,对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症(如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松),及时给以相应治疗甚为重要。(3)免疫抑制剂 对使用糖皮质激素有禁忌症,或效果不佳,或减量困难者、或不良反应严重者,可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周,或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。【预后】经过适当的治疗,病情可迅速控制、缓解或痊愈;亦可迁延不愈或反复发作;疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA,预后较好。
王海蛟医生的科普号2011年10月02日 5538 1 1 -
为什么“风湿性多肌痛”误诊多?
“风湿性多肌痛”这个名词,1957年由国外学者最早提出。顾名思义,是风湿病中一种以多个部位肌肉疼痛(主要为肩胛带或骨盆带)为表现的疾病。看似简单明了,然而却有很多非专科医生也不认得它,更何况病家。 老年发病 风湿性多肌痛发病年龄多在50岁以上。70~80岁是发病高峰。男女比率为1:1.8。该病的发病率约为600/10万。随着人口老龄化。风湿性多肌痛的患病率有逐年上升的趋势。然而。到目前为止,我们对于风湿性多肌痛的发病原因及诱发因素仍然不甚清楚。许多研究认为,风湿性多肌痛是遗传与环境因素综合作用的结果,同时体内自身免疫、内分泌和氧化性应激也与起病相关。流行病学调查发现,风湿性多肌痛呈现家族聚集发病现象,说明此病有遗传倾向。当然,带有遗传易感因素并不一定得病,环境因素的作用不容忽视。老年人免疫功能下降,这时外界环境因素(尤其是病毒感染)便极易触发自身免疫功能、内分泌等紊乱而造成疾病的发生。 鉴别诊断 老年人若出现多个部位肌肉关节疼痛,对于消炎止痛药物效果欠佳,应考虑到可能患风湿性多肌痛。然而,相对于常见的胃溃疡、冠心病等来说,风湿性多肌痛的发病率较低。因此,人们对于此病的警觉性较低。 医生方面,由于局限于病人的既往病史,如曾有过肌肉关节损伤、脑梗塞等。以及就诊科室常见疾病的习惯性思维,未能及时作全面检查和鉴别诊断。病人往往被误诊为就诊科疾病,主要有肩周炎、坐骨神经痛、脑梗塞后遗症,这些疾病的疼痛多为非对称性的。而风湿性多肌痛为对称性的、肩胛带或骨盆带肌肉疼痛较为独特。所以。在用本科疾病无法解释时,应想到风湿性多肌痛的可能。 其次。风湿性多肌痛在其发病的早期常有非特异性的全身症状,如低热,乏力,食欲差等。常常容易被病人误认为感冒、劳累等而忽视,延迟就诊时间。而且,在就诊时。由于对风湿性多肌痛缺乏认识,往往选择错误的科室,并且不能准确描述自己的症状。但如果医患双方对风湿性多肌痛有所认识,掌握此病的特征性表现。便可减少一系列的波折,减少不必要的痛苦。 风湿性多肌痛诊断标准 凡符合以下七项诊断标准,可诊断为风湿性多肌痛: (1)发病年龄≥50岁; (2)颈部、肩胛部及骨盆带肌肉僵痛至少有两处,持续1个月以上; (3)晨僵大于1小时; (4)血沉≥40毫米,小时(mm/h); (5)抗核抗体及类风湿因子阴性; (6)无其他骨骼肌肉疾病依据; (7)小剂量糖皮质激素(泼尼松≤20毫克/日)治疗反应好。 当然,关键是在诊断之前必须排除其他可能引起这些症状的疾病,如病毒感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎、多发性肌炎等等。 如何治疗 风湿性多肌痛的治疗,主要目的在于缓解疼痛症状。糖皮质激素是治疗的首选药物,多数患者对于5~20毫克/日的泼尼松治疗效果显著,通常1~2天内出现戏剧性缓解。 一般激素治疗需1~2年。过早停药或减量过快会导致疾病的反复。因长期服用皮质激素易出现许多并发症,如骨质疏松、糖尿病、消化性溃疡等,尤其老年患者更易并发。所以,在激素治疗同时需要加用钙剂和维生素D。激素应尽量减到最小剂量维持。也有约10%~20%的风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药就能控制症状。但对于难治性的、激素依赖或减量困难的患者可考虑加用病情缓解药,如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多苷等。 风湿性多肌痛的预后良好,通常经过适当正规的治疗,疾病可被迅速控制、缓解或治愈,也有少数患者复发与缓解交替甚至迁延不愈。若长期得不到确诊治疗,到疾病后期可并发肌肉废用性萎缩,肩和髋关节周围肌肉萎缩可致关节挛缩,导致肌肉关节主动和被动运动功能障碍。严重影响患者的生活质量。因此,对于风湿性多肌痛的早期诊断、早期治疗,并进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩,对控制风湿性多肌痛,减少并发症。提高患者的生活质量至关重要。 老年人身体素质较差。免疫力下降。应注意加强锻炼。增强身体素质。并劳逸结合、注意休息、防止过度劳累(劳累时身体免疫能力往往降低)。其次,风湿性疾病在潮湿、天气转凉时易发作或加重。所以,要防止受寒、淋雨。要注意保暖。更重要的是,许多研究表明,病毒感染为风湿性多肌痛的重要触发因素。与疾病发生的相关性较大。(吕良敬 邹玉琼;2006年“家庭用药”)
吕良敬医生的科普号2011年04月28日 7369 1 1 -
风湿性多肌痛的治疗
患者:年龄47岁,女,两年前出现肩胛带、四肢肌肉疼痛,全身乏力。血沉42 强的松治疗一年 可不可以治愈,有无特效药副作用小。 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:甘肃省人民医院免疫风湿科王晋平:1、反复发作时仍需检查除外相关疾病,如肌炎、皮肌炎、慢性纤维肌痛综合征等;2、风湿性多肌痛现在仍无特效药物治疗;3、减少或杜绝复发,长期稳定不复发,可使病情趋向于痊愈;因此,减少或杜绝诱发因素的刺激就显得很重要,包括:避风寒、足睡眠、调情致、勿劳累。
王晋平医生的科普号2010年01月28日 5173 1 1
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