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王天主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 风湿性多肌痛病人若无血管炎的症状、体征，病情较轻，可以先用非甾体类抗炎药治疗，2周内疗效不好，及时加用小剂量强的松5-15毫克/日，以改善肌肉、骨骼痛及僵硬症状。症状缓解、血沉正常后，可逐步减为维持量5毫克/日或隔天5毫克，维持1-2年停药，门诊密切观察。若上述计量不能满意控制症状或血沉不能持续下降，应考虑到巨细胞动脉炎的存在，调整激素用量或加用免疫抑制剂。巨细胞动脉炎多事老年病人，由于需大计量的激素治疗，感染、骨折几率可能增加。因此，必须考虑其带来的疗效和产生的风险：①确诊巨细胞动脉炎的可能性越大，越应考虑尽早用药；②不用激素会给病人带来巨大风险，如失明可能性等；③应用激素后，若副作用大于其带来的益处，则调整应用其它方案。一般巨细胞动脉炎病人治疗阶段每天用40-60毫克的强的松，疗效不好，可再加量，直至症状、体征消失，血沉等恢复正常。一般需4-6周，此后每1-2周减量10%，并根据血沉、C反应蛋白指标调整。若血沉增高，病情反跳、复发，则停止减量或予加量。多数病人维持应用1-2年可停药观察，少数需维持小剂量应用数年，如激素疗效不佳或所需计量过大应及早加用免疫抑制剂。摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。2013年09月24日
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王天主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛的各种症状在临床经常共同出现于同一病人中，且在同一年龄组发病。风湿性多肌痛多数在巨细胞动脉炎症状出现之前发现。两者虽密切，但其间确切关系仍不十分清楚。有人认为风湿性多肌痛仅为巨细胞动脉炎的临床表现之一，亦有人认为它们为分别独立的两个疾病，常有同一病人身上合并出现。同意前者的认为，单纯风湿性多肌痛不过是巨细胞动脉炎的前期表现，有些可进展至巨细胞动脉炎，有些则并不发展，理由是：①临床观察到40%巨细胞动脉炎出现风湿性多肌痛症状，并为其主要表现之一，25%初始仅为风湿性多肌痛，后为典型的巨细胞动脉炎；②对无巨细胞动脉炎症状的风湿性多肌痛动脉活检，有的资料完全没有发现巨细胞动脉炎，有的则80%有巨细胞动脉炎，说明风湿性多肌痛实际上是亚临床的巨细胞动脉炎；③对风湿性多肌痛随访，发现其可进展为巨细胞动脉炎，因此，有人称风湿性多肌痛为潜在性巨细胞动脉炎；认为它们是两个不同疾病的理由是①近年风湿性多肌痛活检绝大部分无巨细胞动脉炎证据，大多数风湿性多肌痛不会进展至巨细胞动脉炎，即为单纯风湿性多肌痛；②风湿性多肌痛亦可在其它血管炎如结节性多动脉炎和类风湿关节炎中出现；③越来越多资料表明风湿性多肌痛独特的病例特点为近端滑膜炎。所以风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎为不同的疾病，可由同一病因引发，分别引起动脉炎和滑膜炎。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。2013年08月16日4727
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边焱焱副主任医师 北京协和医院 骨科 在门诊就诊的患者中，有一大部分老年人来看病的主诉是持续性颈肩部不适，或者腰和臀部疼痛。在进行详细的查体后未见到有明确的病理体征，查影像学的片子虽然也有相关的颈椎蜕变，腰椎蜕变，但是其影像学表现并不和症状相符，并不能解释所有的病情。今天就告诉大家一个不太被大家所熟知的疾病——风湿性多肌痛。风湿性多肌痛常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。风湿性多肌痛是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据其临床表现作出诊断：1、50岁以上老人；2、颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；3、血沉>40mm/h；4、对小剂量皮质激素治疗反应良好。（疾病解释： 首先该病是一个排除性诊断，患者需要除外其他类似疾病，其次其诊断主要依据是临床表现，这就要求医生详细的收集病史，并能够应用已有的知识鉴别其他疾病）需要鉴别的疾病有：类风湿纤维肌痛综合症肌筋膜痛综合征等等预防1、 加强锻炼，增强身体素质。2、 要注意保暖，防止受寒。3、 劳逸结合，活动与休息要适度。治疗：非甾体抗炎药小剂量皮质激素理疗2012年03月09日5722
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潘宇主任医师 辽宁省中医院 骨伤科 概述1957年Barber等首先报道了风湿性多肌痛(PMR)，是老年白种人中最常见的炎性风湿性疾病，常常需要长期进行糖皮质激素治疗 。尽管该病的症状极具特征性，但其他一些自身免疫性、感染性、内分泌性以及恶性疾病亦可出现类似的症状。其病程具有异质性和不可预知性，约30% 的患者可合并巨细胞动脉炎，尽管糖皮质激素能迅速改善绝大多数患者的症状，但与此同时也可能会带来严重的不良反应。PMR常发生于50岁以上，50 岁下患者甚少，男女之比为 1∶2我国发病情况不详，美国一份报道：50岁以上人群年发病率 54/10万，患病率500/10 万。发病呈急性或亚急性。 发病机制尽管遗传和环境因素与疾病的易感性和严重性相关，但风湿性多肌痛的病因仍不明。有研究显示，该病的发生具有循环模式，这表明环境因素中的感染，如细小病毒B19 、肺炎支原体和肺炎衣原体，可作为触发机制。 临床表现①颈、肩带、骨盆带肌剧痛肌痛是PMR最突出的症状,部分患者疼痛剧烈以至于不能翻身和深呼吸,可突然发病，多数在几周内逐渐加重，肌痛多对称性分布，70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生，后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位。虽肌痛明显，但肌压痛不明显。②晨僵，不活动后僵硬（胶冻现象）休息后僵硬以及持续1h以上的晨僵是典型的症状。严重时梳头、刮面、着衣、下蹲上下楼梯都有困难。③关节痛以前认为关节痛在PMR不常见,但近年研究表明PMR关节痛并不少见,以大关节如肩、膝、腕常见，胸锁关节受累也不少，表现为肌腱炎、滑膜炎，原发PMR一般不造成关节的破坏。但Paice等X线断层摄片发现25例PMR者有11例胸锁关节被侵蚀破坏，绝大多数为双侧，且出现在PMR发病6月以上的患者。多中心研究显示PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节，脊柱和肢体带是最常累及的，15%~50%有外周关节滑膜炎，以膝腕关节最多见。伴有外周关节炎的PMR和以PMR样症状为首发的类风湿关节炎(RA)容易误诊。④全身症状多数患者有全身症状，尤其在发病初期，包括乏力、食欲减退、体质量下降、低热，偶有抑郁。 辅助检查① 可有轻至中度正细胞正色素性贫血② 血沉显著增快（<50mm/h魏氏法），C反应蛋白增高且与病情活动性相一致③ 肝酶可轻度升高但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内④ 肌电图和肌活检无炎性肌病的依据 ⑤ 抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性⑥ 肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液为非特异性炎症性反应 诊 断风湿性多肌痛的诊断主要依靠临床表现，诊断标准有6条：①发病年龄＞ 50岁②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵，时间≥4周③ESR 和（或） CRP升高④小剂量激素（泼尼松≤15mg/d）有效；⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热⑥排除其他类似风湿性多肌痛表现的病变如RA 、肌炎、肿瘤和感染等如符合条6条可确诊为风湿性多肌痛 鉴别诊断①老年起病的类风湿关节炎：晨僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿因子阳性等。风湿性多肌痛没有小关节滑膜炎（虽有关节肿胀）无侵蚀或破坏性病变，类风湿因子阴性及无类风湿结节等，据此可与类风湿关节炎鉴别。②多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征，据此可与风湿性多肌痛鉴别。③纤维织炎综合征：本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下2cm处，上臀部，大转子后2cm ，膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等，多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。④甲状腺功能减退可有肌痛表现，但甲状腺功能检查应异常 治疗①对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10~20mg/d ，次日或数日内症状明显减轻，如1~2周仍无疗效反应，应注意是否与巨细胞动脉炎（GCA）并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2-4 周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数患者须小剂量（7.5mg/d 1~2 ）维持治疗1-2 年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。但长期激素的应用,25%的患者会发生不同副反应,如脊柱压缩性骨折、股骨头无菌性坏死、高血压、糖尿病、白内障、感染等,应常规补钙治疗。②疗效不好的患者可联合免疫抑制剂,如甲氨喋呤(MTX)每周7.5~15 mg肌注或口服,或环磷酰胺(CTX)50~100 mg·d-1口服或0.5~0.8g·m-2每月静滴1次,定期复查血白细胞。联用免疫抑制剂可减少激素的用量和病情复发。③10%~20%的PMR患者用非甾体抗炎药即可控制病情，如用非甾类抗炎药1~2周疗效不好应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的PMR可合并用非甾类抗炎药。但对年龄较大或有胃十二指肠病变的患者,应警惕消化道严重副反应发生,如溃疡、出血、穿孔等。因此,非甾类抗炎药不宜常规使用,更不能象激素一样长期使用,质子泵抑制剂如奥美拉唑、H2受体阻滞剂对预防消化道副反应的。 临床治疗的有效标准C反应蛋白浓度或（和）血沉降低、晨僵改善、上肢上举过肩达多肌痛症状发生前患者的基线活动水平，以及患者和医师对疾病活动性总体评价得以改善。患者应规律随诊至少1年。 预后PMR复发和缓解常交替出现，部分患者病情有自限性。早期报道合并GCA的老年PMR病死率1%~12%，近年由于早期诊断和治疗，其病死率与同年龄常人无差别。疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。参考文献：孙凌云：风湿性多肌痛诊治进展(实用老年医学2002年第16卷第4期) 安桂华：风湿性多肌痛（中国医药指南2009 年2月第7卷第 3期 ） 中华医学会风湿病学分会：风湿性多肌痛诊治指南（草案） （中华风湿病学杂志2004年8月第8卷第8期）2012年01月12日7162
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 风湿性多肌痛常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。诊断标准：发病年龄>50岁颈、肩、骨盆肌肉僵痛，至少2处伴晨僵，持续4周以上血沉>50mm/h（魏氏法）ANA(-),RF（-）小剂量激素（pred 10-15mg/d）治疗反应甚佳除外继发性多肌痛症 PMR是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据下述临床表现作出诊断：50岁以上老人；不明原因发热，不能解释的中度贫血，颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；血沉>50mm/h；对小剂量皮质激素治疗反应良好。鉴别诊断： ①老年起病的类风湿性关节：晨僵、对称性小关节肿痛、畸形，类风湿因子（RF）阳性等。 ②多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，血清肌酶活性（CK)增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征。 ③纤维织炎综合征（fibrositis syndrome）：本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下2cm处，上臀部，大转子后2cm，膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等8处；多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。治疗措施：PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10～15mg/d，次日或数日内症状明显减轻，如1～2周仍无疗效反应，应注意是否与GCA并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2～4周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d）维持治疗1～2年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。中药可对症治疗如新加坡产的马泰苏疗效较好。流行病学 PMR常发生于50岁以上，50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道：50岁以上人群年发病率54/10万，患病率500/10万。一般特征临床特点： PMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。这些活动障碍不易肌无力引起，不像多发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实可有滑膜炎。 风湿性多肌痛的症状轻者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小时逐渐消失，休息后僵硬明显，对于严重者可上肢抬举受限，梳头或持物有一定的困难，下肢抬腿及上下楼困难，更有甚者翻身也感到困难，夜间疼痛常见，否则疾病发展到晚期可出现废用性肌肉萎缩，肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩，导致关节运动障碍，受累肌肉无红肿热现象。辅助检查 PMR最突出的实验异常是血沉增快（>50mm/h）、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶(CK)均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。预防方法1、加强锻炼，增强身体素质。 经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、避免风寒湿邪侵袭。 要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合 饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。2011年12月26日10964
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 【概述】风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与增龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。【 临床表现 】1症状与体征（1）一般症状 发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。（2）典型症状 颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。2辅助检查：（1）可有轻至中度正细胞正色素性贫血。（2）血沉显著增快（ >50mm/hr魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。（4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。（5）抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。（6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。【诊断要点】老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。1 诊断标准： 可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上。（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10~15mg/日）治疗反应甚佳。（6）须除外继发性多肌痛症。2 鉴别诊断 ：（1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。（2）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。（3）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者，肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。（4）纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，斜方肌上缘中部，冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘，第二肋骨与软骨交界处外侧上缘，肱骨外上髁下2cm处，臀部外上象限臀肌皱褶处，大转子后2cm处，膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。并伴有睡眠障碍，紧张性头痛，激惹性肠炎，激惹性膀胱炎，血沉正常，类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。（5）排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。【治疗方案及原则】1一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。2 药物治疗：（1）非甾类抗炎药 对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药，如消炎痛 ；双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。（2）糖皮质激素 一般病例首选泼尼松 10~15mg /日 口服。若诊断无误，一周内症状应明显改善，血沉开始下降。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者，可以泼尼松15~30mg/日，随着症状好转，血沉接近正常，然后逐渐减量，维持量5~10mg日，维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。必须指出，对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症（如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松），及时给以相应治疗甚为重要。（3）免疫抑制剂 对使用糖皮质激素有禁忌症，或效果不佳，或减量困难者、或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周，或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。【预后】经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，预后较好。2011年10月02日5534
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