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陈元良副主任医师 广东药科大学附属第一医院 整形美容科 爱美之心人皆有之，许多妈妈本想着怀孕后长大的肚皮，会随着孩子出生后恢复原样，但是生产后人瘦了而肚皮仍然松松垮垮。这是为什么呢？女人生产体态变化最明显的部位就是在腹部。怀孕之前的女生，可能会有一个A4腰，可能会有人鱼线，但怀孕之后，女生往往为了胎儿的健康成长，会遵循医生的建议：加强营养。先前辛苦保持完美的腹部，会随着丰富营养的摄入及生长的胎儿，不断增大，直至小孩子的出生。爱美是女生的天性，生完小孩子后，有的女生又会选择节食、锻炼，想恢复怀孕前的A4腰，重新锻炼出人鱼肌。但我们看到很多产后妈妈，身材恢复的不错，哪里都瘦了，就是肚子还是松松垮垮，那这是为什么呢？这其实是因为分离的腹壁肌肉----腹直肌并没有恢复。今天我们就来聊一下导致这样的根本原因——腹直肌分离。有数据统计，顺产腹直肌分离发生率为60.3%，剖宫产发生率为70.8%，2次及以上剖宫产的产妇发生率为90.8%。（一）什么是腹直肌分离呢？腹直肌分离是指双侧腹直肌从腹白线位置分别向两侧进行分离，且分离距离大于 2 cm。腹直肌分离是妊娠不可避免的一种并发症。在妊娠的过程中，随着胎儿的逐渐长大，需要的空间也越来越多，胎儿会一直向前顶，使腹白线延伸变薄。到妊娠后期，胎儿会顶着腹直肌向两边撑开，离开腹直肌鞘，产生分离。（二）腹直肌分离有什么危害呢？1.肚子松松垮垮，影响美观产后腹直肌分离症很少能自行愈合，使腹腔内脏器向外膨隆，同时随着产后腹壁脂肪增厚，变成了“青蛙肚”：腹部膨隆、增厚，形成悬垂腹。2.腰背痛腹直肌分离的程度越深，腹部肌肉越弱，对腰背部的承托力越小，导致腰背部的疼痛。3.内脏器官下垂腹壁肌肉功能减退，增加内脏下垂和盆底松弛的风险。腹直肌分离症不仅影响美观，还会造成产后腰椎前凸，并由于腹压减小造成内脏器官移位下垂，从而出现重心前移，而腰背肌肉为了维持身体的平衡会痉挛性紧张，从而导致腰背骨盆酸痛。 （三）怎么诊断腹直肌分离？国内外诊断腹直肌分离方式多样，包括卡尺、触诊、卷尺、超声、CT和MRI等；而我国临床诊断腹直肌分离多以腹部触诊法进行检测。应用腹部触诊法测量时患者为仰卧位，双膝弯曲约90°，脚掌平放，腹式呼吸，呼气时将头和肩抬离床面，然后将手指轻轻下压，感觉到两侧腹肌向中间挤压手指，如果感觉不到挤压，那么就把手指向两边。挪动，直到找到紧张的肌肉，测量两侧肌肉的距离。根据可插入手指的数量来判断腹直肌分离的距离。正常：2指以内（含两指）需改善：2-3指需就医：3指以上国外相关研究推荐超声作为评估腹直肌分离的主要方式之一，同时表明超声测量结果可作为测量腹直肌间距小于3.0cm的“金标准”。这是未产妇正常腹直肌的图像，两侧腹直肌紧靠在一起，中间是腹白线的声像。这是一位产妇产后的腹直肌的图像，可以看到腹直肌距离增加，中间的腹白线变得菲薄。通过超声对腹直肌的观察及相关测量，我们可以获取腹直肌间距等相关精确数据，便于临床疗效评估。（四）怎么修复产后腹直肌分离？产后一定先要到医院进行专业的评估，检查有无腹直肌分离，盆底肌松弛等。产后应该康复哪些部位，先康复什么，后康复什么，让医生根据你的个人情况来为你制定个性化的康复治疗方案，也会教你科学的家庭恢复动作，不能随意锻炼，以免造成腹直肌进一步分离。产后1年之内腹直肌分离宽度小于3指的，经过常规的腹部锻炼可恢复正常，而产后1-2年内仍超过3指的建议手术进行治疗。 1.物理治疗利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以恢复其运动功能，同时可以有效的放松腹斜肌的紧张。2.手法治疗手法治疗以筋膜放松为主，也可针对性地对于膈肌、盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉进行放松。3.运动治疗包括有呼吸训练、结合腹式呼吸的桥式运动，以及核心训练。4.电针疗法电针疗法是中医针灸疗法中一个有特色的独立分支疗法，能刺激腹直肌收缩，促进分离的腹直肌愈合。5.手术治疗 腹壁分离症手术的目的是使分离的腹直肌复位（视情况加强腹外斜肌腱膜），并切除部分松弛下垂的腹部皮肤（有些腹壁松弛严重的女性可能需要行脐部的重置术），从而达到收紧腹壁，改善腹部形态的目的。对于只有少部分腹部脂肪较多、腹肌松弛，但没有皮肤松弛的患者适合进行内镜腹壁整形术，皮肤软组织过度松弛者不适合行内镜腹壁整形术，否则只会加重皮肤松弛状况，而不得不随后做多余皮肤切除。对于满足上述适合条件的患者，内镜腹壁整形术效果满意，瘢痕也不明显。2020年12月15日
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孔佑象主管康复师 昆明医科大学第一附属医院 康复医学科 在医院工作中，有很多生完孩子的年轻妈妈、或是一些年长的女性来就诊，大多数人都有一个共性——疼痛或是漏尿等问题。往往这类人是比较多的，来找到大夫的患者也仅仅只是这类人群中的一小部分，仍然还有很多年轻的妈妈不知道自己的疼痛是怎么回事？还一直误认为是某些因素所致，其实医生想告诉您的是，您的疼痛等症状与生孩子有关。女性生孩子这事，要经历着什么样的代价？说到疼痛，特别是生过宝宝的妈妈们，经常描述生孩子说：“这世上还有比生孩子更痛的痛吗？这种痛起来简直让您怀疑人生。”怀孕期的疼痛经历我们一起来看一看，未怀孕女性的身体盆腔-腹腔结构是这样的，如下图所示：上图中盆腹腔结构，上方的紫色表示横膈膜、下方的橙色表示盆底肌，前方的蓝色表示腹肌、后方绿色表示竖脊肌、共同围成一个孕育胎儿的场所。怀胎十月，随着妊娠子宫、胎儿、胎盘等重量增加，盆腹腔内压力增高；女性的盆腔-腹腔发生巨大的变化。会影响前面的腹壁、会影响后面的腰椎、会影响上面的胃脏、会影响下面的盆底。生产及产后的疼痛经历生产时，会直接影响到盆底，特别是盆底肌和骨盆的结构；而产后带来的是耻骨联合的分离，腹肌的分离等。女性产后常见的问题有哪些？体态问题产后，女性第一专注的事，就是悉心照料孩子。长时间低头抱小孩和哺乳，导致体态发生变化，出现一些代偿性的姿势，圆肩驼背，头前移动，体型随之发生改变，积乳痛、颈椎疼痛、肩背痛、网球肘、腱鞘炎、膝关节疼痛、足底痛等。骨盆问题骨盆歪斜，走路感觉不对，一前一后，就像散架似的，使不上劲；腿一长一短，足底痛，膝盖痛；最终会导致肌肉失衡的状态，出现骨盆的旋转错位，耻骨的分离，骶髂紊乱等诸多问题。此时的您，可能不太在意以上描述，但是您的各种疼痛很可能就是它引发的。腰痛问题躯干长时间喂养和代偿模式，脊柱会发生很大的变化，脊柱侧弯，椎体旋转的改变而错位疼痛；同时更重要的是，在产后，维持腰椎稳定的核心肌群力量是不足，这才是产后腰痛的重要罪魁祸首。腹直肌分离问题在怀胎十月间，随着妊娠子宫、胎儿、胎盘等重量增加，腹直肌的腱鞘会逐渐被拉开，从而影响到腹部，导致无力、疼痛、腰背痛、虚弱等。漏尿问题这个问题，对于很多产后女性都存在，却在女性心中是个梗，觉得有难言之隐无处诉说——产后大力咳嗽、打喷嚏、大笑时就有一股热流从下面涌出，经常会让产后的女性憋不住尿，随时想往卫生间跑。脏器脱垂自觉腹部下坠、腰酸，走路及下蹲时更明显。轻度脱垂者脱出物在平卧休息后能自行还纳，严重时脱出物不能还纳，甚至整个脱出到体外。“幸福”生活问题漏尿、脏器脱垂、盆底肌的松弛，均会直接影响夫妻间的二人世界的不和谐。产后问题，应该咋办呢？对于很多女性的产后问题，一定需要到医院找到专业大夫进行详细的评估检测的，根据您的问题，做出针对性的治疗方案，并不是简单通过一些自我修复或是仪器处理那么简单，在此医生辟谣。依医生的经验，95%的产后问题是需要手法来治理的。同时为了疗效的维持，不反弹，务必有自我训练。在此，进一步介绍关于锻炼的方法。最主要是针对盆底肌：盆底肌就像吊床一样，承托着您的重要脏器，一旦松弛，引发的问题非常多，在上面有相关介绍。深层肌和浅层肌分别训练：浅层盆底肌训练呼气的同时，用盆底去轻轻地“吸吮奶昔”，如同用嘴唇微抿小口吸吮的感觉（提肛）深层盆底肌训练呼气的同时，用盆底去深深地“吸吮奶昔”，如同用嘴唇深吸吮的感觉（提肛）总结总之，女性的一生不容易，美丽是女人的天性，怎么都无法想象妊娠、分娩会为您带来各方面的“创伤”。所以请呵护好自己的健康，只要理性对待，都会有很好的康复疗效。我是坚持用自己治疗经验和理念分析疾病知识的孔医生，码字不容易，如果您赞同我的说法，请帮忙点个赞或是点个关注；分享是一种美德，赠人玫瑰，手留余香！谢谢转发分享！2020年10月18日1928
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何凯副主任医师 复旦大学附属华山医院 肥胖与疝外科 腹直肌分离症是腹壁外科、整形外科、康复医学等临床学科的常见病之一，其主要特征是两侧的腹直肌出现解剖结构的分离，并伴有腹白线增宽。生理性的腹直肌分离主要出现在孕中晚期和妊娠后早期。如果产后1年以上，两侧腹直肌仍分离超过2cm以上，并伴随有不适的症状，就可以诊断为产后腹直肌分离症。产后腹直肌分离有哪些危害？1）产后腹壁外观恢复不良，腹白线松弛、腹部膨隆（图1）。2）腹壁核心肌肉无力，会并发出现腹胀、便秘、腰背痛、内脏下垂等症状。3）因为往往合并腹壁肌肉功能不全，所以生活质量会有明显的降低。图1产后腹直肌分离症产后腹直肌分离症如何诊断和评估？1)体格检查嘱患者平卧抬头，腹部用力，如果发现腹部正中有膨隆的表现，就提示有腹白线松弛，可能伴有腹直肌分离，可以通过手指触诊法，或者用游标卡尺进行测量。严重的患者甚至平卧位可以看到有胃型或肠型。 2)辅助检查B超检测是临床诊断腹直肌分离的金标准方法，简单、安全、有效，没有辐射。3)产后腹直肌分离症的分型a）轻度分离：2～3cm；b）中度分离：3～5cm；c）重度分离：> 5cm。产后腹直肌分离症有哪些治疗方案？1)康复治疗a）物理因子治疗：肌电生物反馈+神经肌肉电刺激治疗（明确有效）；b）手法治疗：徒手腹壁肌筋膜松解、腹壁肌肉牵伸治疗（疗效有限）；c）运动治疗：核心肌肉力量训练与呼吸训练（疗效有限）；4)手术治疗a）腹壁塑形术（开放）：适用于分离>5cm，伴有腹壁外观严重不良的患者（图2）；图2腹壁塑形术（示意图）b）腹腔镜腹白线缝合术（微创）：适用于分离在3～5cm，腹壁外观改变不明显的患者（图3）图3 腹腔镜腹白线缝合术（示意图）5)预防措施 a）饮食控制在怀孕期间避免摄取过多的甜食及油炸食品，应摄取均衡的营养，改善肤质，帮助腹壁肌肉和皮肤增强弹性。控制体重增长，在怀孕期间，体重会有所增长，每个月体重增加应不宜超过 2 公斤，整个怀孕过程总的体重增长控制在10～15公斤。b）体育运动无论孕妇还是产妇，运动都要适量，不运动或者运动量太少则没有效果，太多反而又对身体有害，适度的运动、轻便的家务都会有助腹壁肌肉和皮肤恢复弹性。孕妇坚持做孕妇操（图4）、孕妇瑜伽，经常做锻炼，不仅有利于自然分娩，对产后恢复也非常有益。图4 孕产妇核心肌肉力量训练操（示意图）治疗的费用如何？能否进医保？康复治疗：1疗程：12次（3次/周），总费用约3000元；一般1～3个疗程；手术治疗：总费用16000～20000元。注明：康复和手术的诊疗费用基本都能进医保，除外一些门诊自付部分费用以及手术所需的耗材费用（2000元左右）。联系我们门诊时间：普外科微创、代谢与疝专病门诊：周三下午交通方式：地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交：40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁：常熟路站（1号线、7号线）、静安寺站（2号线、7号线）参考文献1.Benjamin DR, et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunction, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy (2018). doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.2.Reinpold W, et al. Classification of rectus diastasis—A proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery (2019). doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.3.Bittner R, et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc (2019). doi.org/10.1007/s00464-019-06907-7.2020年06月23日6441
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常毅主治医师 上海市杨浦区中心医院 整形外科 1.难以改善的腹壁松弛——产后妈妈的迷思很多产后的妈妈会有迷思，为什么生完宝宝之后，想了各种办法，自己的松弛的腹壁状况都回不到以前的状态。减肥、锻炼，甚至是射频、抽脂都仍然解决不了腹壁松弛的问题。还有些小妈妈，明明人很瘦，可是生完宝宝小肚子就是下不去，只能靠塑身衣来维持腰线。久而久之，大家都觉得生产之后腹壁松弛是一个正常的现象，虽然百般无奈，却似乎也是一个不得不接受的现实。那产后腹壁松弛的背后，到底蕴藏着什么玄机。到底有没有有效的手段来干预和治疗呢？首先，我们要搞清楚一个概念，到底什么是腹壁松弛，是单纯的脂肪堆积吗？我们先来看看从外到内，腹壁是由几层构成的。所以说，产后的腹壁松弛，是整个腹壁结构的松弛，包括了皮肤松弛、脂肪堆积、筋膜松弛和腹直肌分离。临床上，我们将腹部松弛分为轻中重三型：轻度松弛型：表现为皮下脂肪的少量堆积、腹直肌的轻度分离、分散的皮肤条纹及可见的皮肤松弛。中度松弛型：表现为皮下脂肪的中等量堆积、腹直肌的明显分离、腹壁筋膜的弛缓、大量的皮肤条纹及明显的皮肤松弛。重度松3弛型：表现为超过身体其他部位比例的一种悬垂松弛性腹壁。通常由于过度松弛而呈现“围裙”状，其摆动悬垂障碍了病人的生理活动。在我国，常见的就是轻度松弛和中度松弛型，和腹直肌分离都密切相关。前者通过饮食、锻炼能得到一定程度的纠正，而后者，往往都需要手术纠正腹直肌分离，减少多余的组织，才能达到理想的效果。2.腹直肌分离到底是什么？其实，产后腹直肌分离是一个非常普遍的现象，它是孕妇在怀孕过程中，因为增大的子宫导致腹部压力不断上升，到了孕后期，使得两条腹直肌当中的白线被过度拉伸，变得又薄又宽，如下图所见。这就是腹直肌分离。几乎每一个产后的妈妈都存在腹直肌分离的情况，只是每个人的严重程度和恢复情况不同。正常情况下等到产后半年，腹壁会逐渐恢复，腹直肌会再向中线靠拢，通常半年到一年即回到相对靠拢的位置。但如果遇到腹壁本身薄弱、或者双胞胎、胎儿过大、羊水过多、或者多次生产等情况时，腹直肌中间的白线犹如拉断了的“牛皮筋”，再也没有弹性，就很难恢复了。3.腹直肌分离的危害大家最容易理解的，就是外形上的不美观，毕竟每个生完宝宝的妈妈都希望能穿上自己少女时代的裤子。但如果你有严重的腹直肌分离，即使你再瘦，也很难有好看的腰线。举个极端的例子，这是美国32岁的女长跑运动员Stephanie Rothstein Bruce，她产后完全没有肥胖，肌肉力量也很好，但因为有比较严重腹直肌分离，导致她在站立位或者卧位时，腹部形态都不够好看。除了美观上，腹直肌分离也会带来很多其他的问题。因为腹部中线的支持力变得薄弱，腰背部受力不均衡，产后妈妈会出现腰背部酸痛，当然，这个与骨盆结构的改变和盆底肌肉的松弛也有关系。同时，因为腹部中间力量不够，无法很好的承托腹腔内的组织，会导致形成类似脐疝的情况（参照Stephanie Rothstein Bruce站立位时的照片），患者会出现腹胀、消化不良、便秘等情况。4.我怎么知道自己有腹直肌分离？你可以现在家做自我检测，产后半年以后的妈妈都可以做这个检查。步骤如下：a:平躺仰卧，屈膝，露出腹部；b:左手在头后支撑，右手食指和中指，垂直探入腹部，身体放松。c:上身抬起，感觉到两侧腹肌向中间挤压手指，如果感觉不到挤压，那么就把手指向两边挪动，直到找到紧张的肌肉。测量两侧肌肉的距离。如果宽度超过2指，那就说明已经发生了腹直肌分离，并且可能较难自行恢复。5.保守辅助治疗有用嘛？首先，我们要知道，身体有一部分自我修复的能力，并且肌肉筋膜有一定的弹性，在产后的半年到1年中，身体仍然处在自我修复的过程中。在这期间，我们可以尝试一些辅助的方法帮助腹部核心力量恢复，这里主要指的是正确的锻炼方法。但如果已经是产后1年，身体完成了修复之后，如果还想通过锻炼、射频等方法来治疗腹直肌分离，就比较困难。我们可以这样理解，你再努力运动，锻炼的也只是你的肌肉，燃烧的也只是你的脂肪，而被拉长的“白线”犹如你用的快要断掉的皮筋，难以复原。必要的时候，只有寻求手术方法纠正腹直肌分离才能改善。6.手术治疗的方法有效的方法是将增宽的白线从上到下进行缝合，恢复到原来窄窄的模样，并且因为缝合后白线厚度增加，强度也能较前增加。经典方法如下图所示。但借助现在内窥镜的技术，在纠正腹直肌的过程中，我们也可以做到“微创”，将传统手术的创伤减到最小，但操作更加精细。通过在肚脐眼周围做一个小切口，通过这个切口置入内窥镜和操作器械，用内窥镜做我们的“眼睛”，仔细的在腹直肌上方打通一个“隧道”，将又宽又薄的白线缝合。对于单纯的腹直肌分离的患者，术后只在肚脐眼上周围留一个3-4cm的切口，愈合后形成比较隐蔽的疤痕。更棒的是，对于同时伴随有肥胖和较多松弛皮肤的妈妈，我们可以在术前进行设计，在纠正腹直肌分离的同时一起完成腹壁整形的手术。这样，手术之后既纠正了腹直肌分离，又通过腹壁整形活动较好的腹壁外观，美容切口设计隐蔽，可谓“一箭双雕”。7.哪些人群适合产后1年以上，有腹直肌分离及腹壁松弛，想要回复产前腰线的，并且短期内不打算再怀孕的妈妈都可以试着向我们咨询具体的诊疗方案。本文系常毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月08日8456
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汤睿主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 “产后腹直肌分离”，是一个不为大多数宝妈们了解的状况。但现实情况下，它的发生率却很高，据国外的不完全统计，30%的产妇会出现不同程度的产后腹直肌分离。最常见的表现就是生完孩子后肚子收不回去。虽然大部分分离随着产后的自我修复和身体锻炼能够痊愈或者改善，但仍有部分会持续存在、加重甚至引起不良后果。但是我们在和这些宝妈接触后，仍然发现对这一病症存在着不少认识上的误区，主要是集中在以下几方面：误解一：生完孩子肚子松点没关系刚生完孩子那阵，腹壁肯定是有点松的，仍然会显得富态，胖点有妊娠纹也很正常，但通过两三个月的产后恢复会有明显的好转。如果到了这个时间点腹壁松弛依旧，甚至站着的时候肚皮的中央中线区域向外鼓，而躺下后中央区域有凹陷甚至形成深沟的，就需要警惕是否存在分离了。正如我们在锻炼的那篇文章里已经描述过的那样，及时发现并尽早进行正确的锻炼很重要，否则延误诊断可能会丧失通过非手术治疗改善的机会。可以通过自我检测进行评估，方法也很简单，双腿曲膝仰卧并放松，把手放在腹部，手指并拢掌心朝向脸部，手指尖对准肚脐上方；然后吐气并将头肩慢慢抬起，然后指尖往腹部压下去；如果手指中间出现深沟，手指似乎可以向下插入腹腔的，那就说明存在腹直肌分离；同时这样还可以用手指宽度评价分离距离。发现了分离就可以去疝与腹壁外科看一下，让医生帮你进一步明确诊断和治疗。如果产后三个月后，腹直肌之间的距离超过2指宽的话，就证明你需要尽快采取行动来复原腹直肌，挽救你松垮的肚皮了。误解二：不讲方法的错误锻炼生完孩子肚子松了收不回去，一些自律的宝妈也会开始自我锻炼，但如果没有专业人士的指导，尤其是没有意识到存在腹直肌分离时，往往会选择错误的方法，最常见的就是仰卧起坐和大幅度的瑜伽。错误的锻炼方法不仅无效，还可能加重分离。包括仰卧起坐、俄式转体等屈曲以及各种扭转动作在早期都是禁忌的，因为增加的腹压会加重分离。正确的是早期做各种“收”的锻炼，比如站姿收腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、仰卧抬腿等等；等腹壁改善后做深蹲、平板乃至卷腹等加强腹肌的锻炼。同时可以结合快走、慢跑、骑自行出等各种有氧运动。此外通过电刺激使腹部肌肉被动收缩，对肌群强化训练也可以尝试。锻炼应在产后2月后尽早开始，产后6个月之内开始效果好，需要坚持锻炼至少三个月以上才会有明显效果。误解三：即使纠正不了，不痛不痒，不去理会仍然有部分宝妈锻炼效果不好的或者锻炼不到位的，到了产后两三年分离依旧没有改善，自身又害怕手术，觉得不就是肚子大点、样子难看点，不治疗做手术也没什么关系。这肯定是不对的。我们的腹壁（或者说是腹腔的外壳）是一个整体，腹壁包括了前后上下四大部分，其中的一个部分有了问题也会导致其他部分出现问题。这是因为人体中腹壁充满了各种平衡，比如我们的前腹壁和背部力量就是一种平衡。一旦腹白线变宽、腹直肌分离，前腹壁的力量就会减弱，背部力量相对变强，就会把腹部的薄弱进一步往两边拉，这样腹直肌分离得更远，腹部的缺损就会越来越大。时间久了除了腹腔脏器突出造成的症状外，还会出现背部和盆底的问题，比如背部疼痛、盆底功能障碍（疼痛、尿失禁、脱垂等）等，部分宝妈还会出现分离基础上的脐疝、白线疝，所以有了产后腹直肌分离症千万不要以为只是“好看难看”的问题，一定要及时治疗。由于产妇多为中青年，早期病情的发展多比较慢、而且症状较轻，但随着年龄增长，到某一阶段这种变化会突然加速，造成治疗上的困难，因此如果到了产后两三年、锻炼后还不能恢复的，建议尽早手术治疗。误解四：需要手术就不需要锻炼了有些宝妈来就诊时分离程度已经比较严重了，今后需要通过手术纠正分离的可能性很大，就觉得既然要手术，就不需要锻炼了。这个也是不正确的。因为除了白线变宽变薄腹直肌产生分离之外，腹壁的其他部分也同样是薄弱的，比如侧方的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌都是无力的。手术只解决了中线问题、阻止了分离导致的不良后果，对于侧面没有任何加强作用。腹直肌分离的手术通常在产后1-2年进行，在等待手术期间一定要积极锻炼，这对术后恢复以及术后外观都是有好处的。误解五：只重视外观、忽视功能不少宝妈来就诊的原因是对产后腹部外观不满意，因此治疗的要求就是只要让我松弛的肚皮看上去美观些即可，但这种想法在医生看来并不正确，因为解剖和功能的恢复最重要，只有纠正了解剖改善了功能，才能避免分离后的各种不良后果，皮肤和外观是相对次要的，而且多数患者无论是锻炼还是手术，经过半年到一年的时间腹部外观还是有改善的。作者：汤睿，主任医师，硕士研究生导师上海市东方医院疝与腹壁外科 主任专家门诊：周二上午（本部）；周一上午（南院）更多科普知识：请打开个人主页：tangrui.haodf.com或者微信订阅号“汤睿大夫说疝”咨询：本人的好大夫平台2018年05月02日28427
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姚琪远主任医师 复旦大学附属华山医院 肥胖与疝外科 随着二胎政策的放开，越来越多的家庭开始迎接第二个宝贝的到来。当新生命降临，二宝妈妈们沉浸在再为人母的幸福愉悦的心情中时，千万要留意一条不容忽视的“坎”——腹直肌分离。如果生完宝宝很久后，妈妈的肚子仍旧隆起、松弛，长期不能恢复，那就一定要多留心了。 腹直肌分离是什么原因造成的？生理原因 女性在怀孕后，为容纳逐渐增大的子宫，腹部原本平行连接的左右两条腹直肌逐渐分离，其交叉纤维被不断地拉长。当超过一定限度时，皮肤弹性纤维发生断裂，腹直肌腱也发生了不同程度的分离，使腹壁明显扩张变薄，腹壁突出肌肉——腹直肌逐渐出现分离状态。 饮食影响 女性怀孕期间，由于身体内分泌影响，尤其孕早期饮食结构会发生很大的变化，口味嗜好发生改变，常出现偏食、厌食现象。有些孕妇因担心肥胖，主动少吃，导致营养不良，机体组织弹性不足。 还有些孕妇则不适当控制饮食，多吃高热量的食物，造成组织弹性下降，同时导致胎儿体重增长过快，容易长成巨大儿，导致腹壁扩张更明显。 年龄因素 随着年龄的增长，机体的适应性整体会下降，机体的皮肤、韧带、肌纤维的弹性与韧性下降，故高龄产妇腹直肌分离的发病率更高，分离程度更严重，产后身体恢复所需时间相对需要更长。 运动缺乏 现在的家庭结构比较特殊，妈咪怀孕后，一般被当做“女皇”，得到很好的“照顾”，躺着的时间较多，腹部肌群逐渐弱化。 衣着影响 有些孕妇因嫌弃穿托腹裤或托腹带不透气、有束缚感而选择肥大的衣服，对躯干几乎没有一点束缚力，使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿体重的不断增长，腹部肌肉不堪重负，发生分离。 腹部手术史 这也是腹直肌分离症发生的高危因素之一。剖腹产手术或其他腹部手术可能直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织，局部损伤处靠疤痕愈合，而疤痕组织的强度和弹性功能都会减弱，会导致产后腹直肌分离状态无法恢复，甚至进一步加重。 腹直肌分离有什么危害？1、腰背痛：腰背痛是指腰部或下背部疼痛。大部分单纯的腰背痛是因为肌肉痉挛所引起，也就是说是一种不正常的收缩挤压到背部某部分的血管，因而使组织和肌肉得不到足够的营养，造成背部肌肉疼痛。腹壁肌肉功能减退，腹直肌分离导致腹壁增大，腹腔器官不能在自己原有的位置上，腹壁负担也大，腰背部需要承担非常大的腹部重量，容易导致腰背肌肉疼痛。 2、腹壁形体、外观的改变：生育后由于腹壁的张力和弹性大不如前，轻度的腹直肌分离可渐渐愈合，严重的腹直肌分离很少能自行愈合，因此易使腹腔内的脏器向外膨隆，同时伴随着产后腹壁脂肪的增厚，就变成了很形象的“青蛙肚”：上下腹分界明显,，下腹部膨隆、增厚，重者可呈鼓状，腰围增粗，腹性肥胖。影响产妇的身心健康，造成生活质量不同程度的下降。 腹直肌分离有什么好的预防和康复方法？1） 饮食方面 在怀孕期间要避免摄取过多的甜食及油炸食品，应摄取均衡的营养，改善皮肤的肤质, 帮助皮肤增强弹性。控制糖分摄入，要控制体重增长。每天吃富含维C和粗纤维的蔬菜、水果，可以增加细胞膜的通透性和皮肤的新陈代谢功能。 2）运动方面 适度的运动或轻便的家务有助皮肤弹性恢复，对增加腰腹部、臀部、乳房、大腿内侧等部位的皮肤弹性有明显效果。对于孕妇而言，可坚持做孕妇操、孕妇瑜伽，经常锻炼，不仅利于自然分娩，还对产后恢复非常有益。 对于产妇而言，一般自然分娩的产妇，在产后第一天就可以开始活动，在床上做一些翻身、抬腿、缩肛运动，尤其是缩肛运动对产后盆底的肌肉和肌膜的恢复非常有益。剖腹产的产妇，在拆线前可以适当做些翻身及下地走路的活动，拆线后就可以适量地活动了。 但是，无论孕妇还是产妇运动都要适量，运动量太少无效果，太过反而对身体有害。尤其需要注意的是有些产妇不适宜产后训练，例如：产后大出血、产褥期严重感染、妊娠合并重症肝炎、妊娠合并心脏病、急慢性肾炎、重症糖尿病、甲状腺功能亢进、肺结核、产妇严重心理障碍、半年内头部受伤者史者。 我们和大家分享几组简单易学的康复训练动作，对抗“蛙形腹”。 1）腹式呼吸：全身放松，端坐位，双手放在隆起的肚子上，鼻子吸气试着让肚子鼓起来，并且双手向脐部中间聚拢，然后屏气10秒，再用嘴巴缓慢吐气尝试让肚子向下凹陷。如此循环往复，保持每一次呼吸的节奏，细心感受腹部的一起一落。 2）结合腹式呼吸的桥式运动：桥式运动可以有效锻炼腰背部，增强对身体核心力量和骨盆力量的控制能力。搭配呼吸训练效果更佳。首先全身放松仰卧，双脚分开与髋同宽，双膝关节尽可能屈曲到90°。第一组动作，双手放在肚脐上下方，缓缓吸气，抬起髋部，尽力使肩、髋、膝至少在一条直线上，再缓慢吐气并逐渐放平身体，同时双手向肚脐中间靠拢。第二组动作双手交叉放置在腰腹部两侧，然后用力吸气，伸髋抬臀，尽力使肩、髋、膝至少在一条直线上，再缓慢吐气并逐渐放平身体，同时双手向身体中线靠拢。每组动作重复20次。 3）康复理疗：可通过低频脉冲电流刺激神经或肌肉，使其收缩，以恢复其运动功能。这种方法主要用以刺激失神经肌、痉挛肌和平滑肌，亦可用于治疗废用性肌萎缩。利用低频电刺激或肌电生物反馈疗法可以增加腹直肌的肌力，同时可以有效放松腹斜肌的紧张。 腹直肌分离的外科治疗方法有哪些？并不是所有的腹直肌分离都需要手术治疗，但如果有以下手术指征，则可以在医生的建议下考虑进行手术，改善情况。 手术指征包括：1）分离缺损大于3cm； 2）伴有腰背痛； 3）伴有腹壁外观问题。 手术的方法包括： 腹壁整复术：通过手术恢复腹壁肌肉和皮肤的紧张度以保持腹部外形的手术，手术将分离的腹直肌重新缝合复位，并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度在3-5cm，伴有腹壁外观形态问题。 腹壁组织分离技术+补片修补术：手术将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；并于腹壁肌肉表面（Onlay）或者其深面（Sublay）运用人工合成补片进行加强修补；并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。适用于：分离程度>5cm，伴有腹壁外观问题。 腹腔镜腹白线缝合术（微创）：腹腔镜下将分离的腹直肌重新缝合复位，适用于：分离程度3-5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 腹腔镜下组织分离技术+防粘连补片修补术：腹腔镜下将腹直肌与两侧的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌做选择性分离；于腹腔内（IPOM）运用防粘连补片进行加强修补。适用于：分离程度>5cm，伴有腰背痛，但外观形态变化不明显者。 需要提醒的是：腹直肌分离的程度越轻，康复及手术治疗的效果越好 我们的建议1）如果产后筛查发现有腹直肌分离症，建议尽早就诊，接受康复治疗或者手术治疗。腹直肌分离的程度越轻（2-5cm），康复及手术治疗的效果越好；等发展到后期分离程度>5cm，甚至形成腹壁缺损，无论是手术创伤（要做前腹壁肌肉组织分离技术）、手术效果（复发率、术后外观恢复）、还是手术费用（需要用到补片和钉枪），还有远期并发症的发生率，都不如前者满意。 2）评估方法可以采用b超，不仅能有效评估腹直肌分离的程度和腹壁肌肉组织的功能情况，而且没有辐射，是产后腹直肌分离症的首选检查方法。2017年12月11日5172
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汤睿主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 生完孩子肚皮收不回去，产生了裂缝，也就是前文（《生完孩子收不回去的肚子》）所说的“产后腹直肌分离症”，该怎么办呢？要手术吗？能不开刀吗？今天就来详细聊聊。产后腹直肌分离的本质是怀孕时肚皮被拉伸过头了，导致了腹壁肌肉和腱膜的部分破坏，我们腹壁纵向的中线——医学上称为白线，在产后不能恢复原来的样子，变薄变宽，使得原本贴近的两侧腹直肌向外分离。在外观上，当腹部用力时中央区域就会有明显地隆起，而收腹时会看到中线位置存在一条深沟。既然这个情况的病理改变是腹中线变薄变宽，腹直肌向两侧分离，那么治疗原则就是让腹中线变厚变窄，让两侧的腹直肌向中间重新靠拢。那怎么才能做到呢？似乎最直接的方法就是手术，把两边缝起来，关闭裂缝。听到手术宝妈们都害怕（惊恐表情），这个中线在肚子上可是从上到下有三十公分，这么大一个刀口和疤痕谁受得了！有别的方法吗？能不开刀吗？先压压惊。首先告诉各位辣妈，大部分的产后腹直肌分离是不需要手术的，大部分的分离经过锻炼是可以改善的。是不是宽慰了很多？不过呢？分离的妈妈们也要有所准备，锻炼仍然是一个辛苦而相对漫长的过程。怎么锻炼？既然是腹部的问题，大家首先想到的肯定是仰卧起坐。No，No，No！千万别这么练，仰卧起坐无效甚至会加重分离。对于腹直肌分离这一情况的锻炼，一定要用正确的方法。首先是腹部锻炼，正确的是做各种“收”的锻炼动作，比如平板支撑、站姿收腹、跪姿收腹、跪姿伸腿、仰卧抬腿、仰卧抬腿等等。而锻炼腹肌最常用仰卧起坐等屈曲增加腹压的动作以及俄式转体等各种扭转动作是禁忌的，另外瑜伽中的很多强力拉伸和扭转的动作同样也不适合的。有不少宝妈怀疑这些锻炼是否有效，似乎并不是在锻炼腹直肌。这里要告诉大家，其实怀孕时的过度牵拉是包括了整个腹壁，也就是说也导致了除了白线外的侧方肌肉和腱膜的松弛，只不过中线的表现最为突出，有效的锻炼会是腹壁得到整体的加强，这样才会有一个整体的“收紧”作用。同时还可以结合各种合适的有氧运动，比如游泳、快走、慢跑、跳绳、骑自行车等等。自我感觉起效多数都是坚持锻炼1-2个月以后，多数妈妈坚持三个月后会有改善。锻炼应在产后身体复原后，一般产后2月后尽早开始，产后6个月之内效果最好。如果是产后两三年后才发现分离再进行锻炼的，效果就会变差。此外，有些宝妈产后还存在盆底机能问题，也应该到医院或者在家进行盆底康复训练；部分医院里还有的电生理刺激会使腹部肌肉被动收缩从而强化肌群的训练也可以尝试。如果锻炼3-6个月后有显著改善，分离宽度能恢复到两指以内就暂时不用手术，继续锻炼。但如果通过半年以上的正确锻炼，无效或者分离继续扩展，那的确需要该考虑进行手术修复了。作者：汤睿，主任医师，硕士研究生导师上海市东方医院疝与腹壁外科主任专家门诊：周二上午（本部）；周一上午（南院）更多科普知识：请打开个人主页：tangrui.haodf.com或者微信订阅号“汤睿大夫说疝”咨询：本人的好大夫平台2017年11月12日15209
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