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马珂副主任医师 北京清华长庚医院 妇产科 门诊有一位怀孕39周的孕妇,既往有过剖宫产手术史,准备做第二次剖宫产手术。在手术前,她给我看了一张照片,照片是这次怀孕前的腹部照片,肚脐下方腹直肌中间有一条纵行的沟槽,宽度大约4cm,患者觉得腹直肌之间的分离影响了体态美观,她提出一个要求,希望再次剖宫产的同时帮助她修复腹直肌分离。在这次剖宫产的过程中,我发现,因为再次妊娠、腹直肌分离已经比之前更加严重,我尽量把双侧腹直肌拉拢在一起,用1号可吸收缝线进行缝合修补,保持松紧适度的张力。现在患者产后6周了,还比较满意矫正后的腹部外观。其实我们在门诊经常会遇到分娩后腹直肌分离的患者,今天我们就来谈一谈产后腹直肌分离。产后腹直肌分离的发生率如何?目前,产后腹直肌分离通常认为是妊娠和分娩等因素导致产妇的腹白线(位于腹部正中线上、两侧腹直肌的腱膜相互交叉形成的一条白线)被拉伸变薄,使原本并列邻近的腹直肌从中线向两侧分开。这在妊娠期和产后其实是一个很常见的情况,最早在怀孕14周即可出现,孕21周时大约1/3的人会出现不同程度的腹直肌分离,随着孕周增大、子宫增大,分离逐渐加重并延续到产后。研究显示,妊娠后期腹直肌分离发生率为66%-100%,产后6周发生率为50%-60%,产后6个月为39%-45%。大多数腹直肌分离能在产后1年自然恢复,但也有少数患者症状会一直持续。为什么会发生腹直肌分离?临床上对产后腹直肌分离的病因有以下一些共识。①妊娠生理结构的变:子宫增大使腹腔内压力不断升高,腹部肌肉被逐渐拉长,肌肉变薄、张力松弛、强度下降,前腹部肌肉和筋膜的保护支撑作用减弱。②妊娠期激素改变:孕期松弛素广泛作用于肌肉、韧带和筋膜组织,使组织变的松弛延伸,为子宫增大创造空间,有利于分娩,但同时也减弱了前腹部肌肉的强度。③妊娠期和产后过度肥胖会导致前腹壁肌肉出现脂肪浸润,肌肉收缩功能和支撑作用减弱。但孕期过度节食、营养不良也会造成机体肌肉的弹性和强度下降。④分娩方式:剖宫产过程中会向外拉开两侧的腹直肌,牵拉会直接造成腹直肌的损伤和分离,剖宫产比阴道分娩更容易发生腹直肌分离。⑤分娩时的年龄大、巨大胎儿、多胎妊娠、分娩次数多、产褥期持续负重(如抱孩子)、产后缺少运动锻炼等也会增加腹直肌分离的发生几率。腹直肌分离有什么影响? 腹直肌分离严重会导致前腹壁的力量减弱,导致腰背部肌肉过度代偿,造成腰背部肌肉疲劳或损伤,有些患者会有腰背疼痛的症状。也有患者感觉腹部收缩力量不够,腹部松弛,有下坠感,甚至不敢活动和锻炼,这些都对日常活动和心理状态造成一定的影响。此外,腹直肌分离导致下腹正中区域皮下组织缺损,周围脂肪转移堆积,造成外形的改变,这是很多女性非常介意的。中重度的腹直肌分离会使产后女性站立时腰围增大、出现腹型肥胖、悬垂腹,甚至有人被误认为还处在妊娠期。这严重影响了体态美观,也造成了沉重的心理负担,使生活质量降低。腹直肌分离的治疗方法 腹直肌分离的治疗分为非手术康复治疗和手术治疗。非手术疗法主要包括经皮神经肌肉电刺激治疗和手法推拿按摩治疗。电刺激治疗适用于有腹部塑形要求的产后轻度腹直肌分离患者(分离程度在2-3cm)。通过逐步调节的电流刺激,使患者感受到肌肉收缩但不引起疼痛。手法按摩穴位推拿也是治疗腹直肌分离的常用的疗法,是临床上疗效最为肯定的康复治疗手段。其实多数产后6周的患者检测腹直肌间的距离都>2cm~<3cm,这时机体还处于生理性恢复阶段,产后6-8周是物理康复治疗的最佳窗口期,通过居家核心肌群针对性运动锻炼、综合性物理康复治疗,大多都能有所恢复。手术治疗主要适用于重度腹直肌分离并伴有严重腹部形态改变的患者,手术适应证应从严把握,一般在腹壁外科或整形外科进行。如何预防腹直肌分离? 预防腹直肌分离的工作应该从怀孕前就开始着手,比如孕前要将体重控制在合理范围,加强核心肌肉群的日常锻炼等。孕期应该注意合理饮食、营养均衡,既要避免过度肥胖也要预防营养不良,控制胎儿体重增长在正常区间内,避免巨大儿的发生。孕期还要控制血糖,尤其是妊娠期糖尿病患者更应注意。孕期也要根据自身情况保持适量的运动,给肌肉适度的刺激,这样也有利于阴道分娩的体力储备。要避免无指征的剖宫产手术,剖宫产术中应尽量一期修复拉开的腹直肌,通过缝合让分离的腹直肌并拢,这样有助于恢复腹直肌的解剖位置和强度。产后应避免负重和增加腹压的剧烈活动(比如长时间抱孩子),建议尽早恢复居家锻炼,必要时可以早期进行物理康复治疗,这些都对产后腹直肌分离的恢复有显著促进作用。2023年04月19日 93 0 1
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2020年08月25日 1555 0 1
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王逸非主管康复师 中山市人民医院 康复医学科 如何预防腹直肌分离?产前预防很关键,产后再跟着小王爷,少走弯路,少花钱,全家高兴,母子平安,大家好,我是小王,今天给大家说一下产前的预防对于腹直肌分离以及盆底肌的康复有多么的重要。各位备孕的姑娘们啊,听清楚了,我们首先要做的在产前一定要进行核心力量的练习。推荐练一个动作啊,臀桥卷腹、平板支撑,大家如果喜欢做瑜伽,做普拉提也都可以。第二,在怀孕的过程中,你既要保证营养,又不能让体重增长太快。推荐的每个月增长不要超过两公斤,整个的孕程增长在十到15公斤这个范围内。第三,对于孕妇来说,依然要维持一定量的活动。 一个健康的孕妇,本来没事,躺太多了反而躺出来一身病。如果你想做瑜伽,做普拉提,一定要找一个靠谱的教练,当然了,别忘了小王教你的凯歌。2020年08月19日 2114 1 1
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何凯副主任医师 复旦大学附属华山医院 肥胖与疝外科 随着小宝宝的长大,妈妈的肚皮也一点点长大,大到肚皮紧绷,会痒……会长妊娠纹。本想着生完孩子后肚子就会回复原状,但有很多妈妈抱怨说生完孩子,人瘦了但肚皮却收不回去了。复旦大学附属华山医院普外科何凯这生完孩子的肚皮是永远也收不回去了吗?是不是需要去医院治疗?是不是要手术?有研究统计后报道,产后腹直肌分离症在初产妇中发生率约30%,在二次妊娠中的发生率则高达50%以上!我们先来了解一下产后腹直肌分离症的原因1、生理原因女性在怀孕后,为容纳逐渐增大的子宫,腹部原本平行且连接的左右两条腹直肌逐渐分离,其交叉纤维被不断地拉长。当怀孕超过3个月时,增大的子宫已经开始突出于盆腔,腹部开始膨隆,皮肤弹性纤维与腹部肌肉进一步伸长。尤其是怀孕6个月后分离更加明显,当超过一定限度时,皮肤弹性纤维发生断裂,腹直肌腱也发生了不同程度的分离。随着婴儿逐渐增大,使腹壁明显扩张变薄,腹壁肌肉之一腹直肌出现分离,逐渐形成腹直肌分离。2、饮食影响由于身体内分泌的影响,在整个孕期、尤其在孕早期,饮食结构会发生很大变化,口味嗜好也会发生改变,偏食、厌食多有发生,有些孕妇因担心肥胖,主观上少食,导致营养不良、机体组织弹性不足。还有些孕妇则不适当控制饮食,多食高热量的食物,导致体重增长过快,且营养不均衡。这些会造成组织弹性下降,同时胎儿体重也会增加过快,形成巨大儿,导致腹壁扩张更明显。3、年龄因素随着年龄的增长,机体的适应性整体会逐渐下降,可表现在皮肤、韧带、肌纤维的弹性下降,所以高龄产妇产后腹直肌分离症的发病率更高,分离程度也更严重,产后身体恢复更困难,所需时间相对会更长一些。4、运动缺乏宝妈怀孕后,一般被当做女皇,得到非常周全的“照顾”,躺着的时间也越来越多,运动越来越少,腹部肌群逐渐弱化,腹壁肌肉运动较少,从而导致肌力不足。5、衣着影响孕妇衣着应舒适、透气。但有些孕妈因为嫌弃穿托腹裤或托腹带,无法透气,并且有束缚感。为了减少不舒适感就会选择肥大的衣服,几乎对躯干没有一点束缚力,使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿不断地生长,体重地增加,腹部肌肉不堪重负,发生分离。6、剖宫产产后腹直肌分离症发生的高危因素之一。剖宫产手术会直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织,局部损伤处仅靠疤痕愈合,而疤痕组织的强度和弹性都会减弱,这些会导致产后腹直肌分离状态无法恢复,甚至进一步加重。7、其他多次剖宫产、巨大儿、多胎妊娠、腹部肌肉先天发育缺陷等也是导致产后腹直肌分离症发生的高危因素。腹直肌分离的危害1、腰背骨盆带疼痛腰背痛是指腰部或下背部疼痛。腹壁肌肉功能减退,增加内脏下垂和盆底松弛的风险。同时,盆底肌群功能障碍,盆底支撑面减少,会导致如尿便失禁,盆腔器官脱垂等并发症。2、不良姿势怀孕后由于腹壁的张力和弹性大不如前,盆底肌与膈肌托撑的腹腔与盆腔空间发生较大的改变,腰骶椎会承受更大的压力。久而久之,腹直肌分离患者会出现骨盆严重前倾,腰椎前凸的不良姿势。3、外形美观产后腹直肌分离症很少能自行愈合,因此易使腹腔内脏器向外膨隆,同时伴随着产后腹壁脂肪的增厚,就变成了很形象的“青蛙肚”:腹部膨隆、增厚,形成悬垂腹,状如“麻袋裹腹”,严重者可呈鼓状,腰围增粗,腹性肥胖。4、呼吸与消化于产后腹直肌分离症,腹壁核心肌力减退,会造成前腹壁肌肉屏障功能减弱甚至缺失,导致腹腔内脏膨出、膈肌下降,使呼吸功能减弱、肺活量减少,胃下垂、肠蠕动减少,容易发生打嗝、嗳气、便秘等情况。产后腹直肌分离症的预防及治疗1、预防治疗饮食在怀孕期间要控制糖分、脂肪等碳水化合物的摄入,尽量多吃新鲜低糖水果,少吃饼干、膨化食品等零食,以帮助腹壁肌肉和皮肤增强弹性。控制体重增长在怀孕期间,体重会有所增长,但每个月体重增加不宜超过 2 公斤,整个怀孕过程,体重增加应控制在10~15公斤。适量运动 适度的运动、轻便的家务都有助腹壁肌肉和皮肤恢复弹性。对增加腰腹部、臀部、乳房、大腿内侧部位的肌肉和皮肤弹性都有明显效果。2、康复治疗(非手术治疗)康复治疗(非手术治疗)的方案包括:物理治疗(肌电生物反馈治疗,神经肌肉电刺激治疗)利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩,以恢复其运动功能,同时可以有效放松腹斜肌的紧张。手法治疗(徒手腹壁筋膜松解及腹壁肌肉牵伸治疗)手法治疗以筋膜放松为主,可以徒手或利用泡沫轴等筋膜放松器械进行全身的筋膜放松;也可有针对性地对膈肌,盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉进行放松。运动治疗 (核心肌力训练与呼吸训练)包括有呼吸训练、结合腹式呼吸的桥式运动,以及核心肌力训练等。矫形器等辅助器具装配(束腹带选配指导)在怀孕中后期就要选配合适宜托腹带或托腹裤。产后及时用束腹带可以增加腹部力量,通过腹内直肌用力,从而机械性的增加躯干力量。3、手术治疗什么情况下要手术呢?一般认为,双侧腹直肌分离宽度超过5-6cm,伴有腹壁外观改变、腰背疼痛症状或腹腔内脏器官膨出所引起的腹胀、牵涉等不适症状,且经过康复理疗等保守治疗没有改善的,可选择手术治疗。手术方式:腹壁整形术手术将分离的腹直肌重新缝合复位,并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。腹壁塑形术示意图内镜下腹白线缝合术内镜下将分离的腹直肌重新缝合复位,适用:分离程度3-5cm,伴有腰背痛,但外观形态变化不明显者。内镜下腹直肌分离微创缝合手术左图:穿刺孔位置,右图:缝合技巧2020年05月15日 3470 0 0
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