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王宪泽副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 康复医学科 腹直肌起于耻骨联合上缘与耻骨嵴，止于第5-7肋软骨外面及剑突前面，位于腹前壁正中线两侧，为上宽下窄的带状多腹肌，左右腹直肌内侧以腹中线相隔，自上而下被3~4个横行的腱划分隔。 腹直肌具有保护腹腔脏器， 维持腹内压，主要参与完成排便、 分娩、呕吐和咳嗽等生理功能。 孕期增大的子宫和外开的骨盆会将腹肌拉长，会使腹壁扩张延伸,两侧的腹直肌会从腹中线的位置向两侧分离形成间隙。这个空隙通常在产后4-8周后会逐渐关闭。对于一部分女性，在怀孕期间腹部肌肉被过度拉伸导致产后无法自动修复，这种情况称作“腹直肌分离”。 腹直肌分离是伴随整个孕期，所以无论是剖宫产还是顺产，都有可能发生不同程度的腹直肌分离。 据报道，产后6-8周的产妇，顺产腹直肌分离发生率为60%，剖宫产发生率为71%，2次及以上剖宫产的产妇腹直肌分离发生率为91%。 腹直肌分离发生的原因有哪些？ 1、 生理原因 除妊娠生产因素外，2次以上剖宫产、怀有巨大儿或多胞胎、羊水多、怀孕前体型瘦小等也是易致腹直肌分离的因素。 2、饮食原因 孕期未控制好饮食、营养不均衡、体形肥胖，会造成肌肉组织弹性下降。饮食过少也会造成肌肉组织弹性不足。 3、 其它原因 年龄因素、缺乏运动、过度宽大的衣服对胎儿没有承重作用。 （都是对于孕妇，分离程度伴随整个孕期过程） 腹直肌分离有什么危害？ 1、腰背痛： 腹直肌分离程度越大，腹部肌肉越弱，对躯干的承托力越小，越是增加后背部肌肉的负担，容易出现腰背痛，进一步限制了其活动、哺乳等日常行为。 2、脏器移位： 腹直肌分离严重者还可使内部脏器下移，如胃下垂，出现恶心、呕吐、消化不良等消化系统症状。 3、体形臃肿： 大肚腩，使产后妈妈失去自信。 如何自测有没有腹直肌分离？ 仰卧位，双腿弯曲，露出腹部，左手在头后支撑，右手食指和中指垂直探入脐上两指，脐中，脐下2指处，身体放松，将肩膀抬起（肩胛下角不离开床面）,下颌抵胸。 以两手指触压，感觉两侧腹肌向中间挤压手指。 若感觉不到挤压，将手指向两边挪动，直至找到紧张的肌肉，增加无名指以及小指，测量两侧肌肉的距离。 ??? 在产后5~8周身体有自愈力腹直肌会一定程度的恢复，但是根据体质不同，身体自愈能力是有限度的。而产后5-8周腹直肌分离2指以上提示可能存在腹压增高、盆底压过高等情况。 ??正常：2指以内（一指半）。 ??需改善：2-3指。 （注意不可进行躯干弯曲和扭转的负重练习，因为会加重症状） 需就医：3指以上，属于比较严重的腹直肌分离, 可能会引起疝气，需要就医。 如何治疗腹直肌分离？ 1、呼吸训练：腹式呼吸、3D呼吸法均可。 2、运动治疗：适合2-3指需改善的患者。 注意在进行腹直肌分离治疗前，要先检查盆底肌力，肌力达3级以上（提肛运动可以做3次，每次可维持3秒）才能进行腹直肌分离治疗。 按如下六个动作训练。 3、神经肌肉电刺激：促使腹部肌肉被动收缩，对腹部肌群进行强化。 4、针灸配合中医康复按摩手法：通过按摩和穴位刺激，促进身体新陈代谢，减少脂肪堆积，恢复肌肉、筋膜弹性和紧张度。 5、手术治疗：主要通过切除突出的脂肪，将分裂的腹直肌进行重新缝合复位。腹白线缺损较大的，可通过纤维网片面修补。2021年12月22日
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袁玉杰副主任医师 中山一院 胃肠外科中心 近期，有多位网络病友找我咨询腹直肌分离的治疗，这段时间恰逢节假休息，有空整理这方面的知识。现将相关疾病最常见的问题及解答罗列如下，望感兴趣的病友通过此文进一步认识该疾病。若需个体化的诊疗咨询，请通过好大夫平台直接与我联系或至我的专科门诊当面咨询。什么是腹直肌分离？腹部左右两边的腹直肌是由筋膜包绕并在中线位置连接起来，而连接腹直肌的致密筋膜称之为腹白线。无论何种原因引发的腹白线分离，从而使左右两侧的腹直肌分离间距超过2cm（大约为两指的距离）便可引起临床症状，临床上将其称之为腹直肌分离。妊娠是产生腹直肌断裂的主要原因，而肥胖、腹水、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹高压的因素也可间接导致腹直肌分离（下图）。腹直肌分离有何危害？早期可能只是外观（美观）上的问题，个别女性可能由此产性心理问题。若不及时治疗，任其发展，后期会导致脊柱稳定性下降，间接导致背部、腰部疼痛，腹部消化功能减弱、甚至合并肠梗阻、肠膨出等。腹直肌分离如何自查？很多产后妈妈因为产后小腹脂肪堆积，瘦不下来，尤其是晚上躺在床上时更加注意，认为是腹直肌分离合并腹外疝。其实，产后发生腹直肌分离的风险并不太高，文献报道发生率仅为1%左右。那么，平时产后妇女如何进行“腹直肌分离”的自查呢？请参见下图，取平卧位，轻轻触摸脐部上下并感受是否有明显的薄弱区，此时试着将手指轻轻插入该区域，评估一下可以轻松放入几根手指？▲按压脐部上下，看能轻松放进几根手指？ 腹直肌分离程度的评估：正常状态：1~2指以内（含2指）；轻度分离：2~3指（含3指）；重度分离：超过3指，常引起腹外疝（小肠或网膜可从此薄弱位置突出，常伴有不适症状）需及时就医；自查有没有更简单的方法？ 其实，还有一个更简单的方法（如下图所示）：取平卧位，类似于仰卧起坐的休息位置，将头部慢慢抬起，腹直肌将缓慢用力收缩，诱发腹部压力升高。此时，如果可见腹部中央区域有明显的鼓包或感觉有东西从腹部落出，那腹直肌分离就基本明确了。▲姿势由1→2时，注意观察腹部外形有无变化？自查以外的检查措施有哪些？腹部B超检查 如果症状不典型或者肥胖的人群可以利用B超检查来诊断。该检查没有创伤且无辐射，可排除其他因素导致的腹部突出。腹部CT检查 腹部CT（计算机断层扫描）检查也可以准确评估腹壁各层次的完整与连续性，对于腹直肌分离的分型有很大帮助。不过，该检查有一定量的放射性损伤，应在腹壁专科医生的指导下开立相关检查。腹直肌分离是否需要治疗？腹直肌分离虽然很难看，但是它并不是真正的脐疝，没有筋膜的损伤，也没有腹腔内容物（如肠管、网膜等）嵌顿、缺血、坏死的危险。所以，各位已经发生腹直肌分离的产妇妈妈也不要过度的担心。但是，腹直肌分离可以和脐疝共同发生的，尤其是经历剖腹产的产妇妈妈，这种可能性会更高些。做好专业的诊断很重要，不轻信于各种美容院的保健理疗，请首先至正规的“疝与腹壁专科”门诊就诊，评估是否需要进一步治疗。我们的专业意见一般是“一经确诊，均需治疗”，尤其是后续还有生育计划的妈妈。预防大于治疗 妊娠增加了发生腹直肌分离的可能性，但是并不是所有的女性在怀孕期间都会引起腹直肌分离，腹直肌断裂与组织的衰弱有关。研究表明，在产前运动可以明显减少腹直肌断裂宽度，而且产前运动可以使腹直肌分离的发生率减少35%。运动的方式也比较简单，像凯格尔运动（Kegel Movement，提高盆底肌力的运动）也是推荐的，随时随地可以进行。慢跑也是很好的选择，不过准妈妈们也要量力而行呀，适当的增加核心力量的训练就好了。预防以外，针对性的治疗方法有哪些呢？腹直肌分离并不会对身体产生较严重的影响或危害。然而，为提高病人的生活质量，现在依然建议将运动、体重控制（减肥）作为腹直肌分离的首选非手术治疗。当非手术治疗无效或效果不佳时，可以考虑确定性的手术治疗将分离的腹直肌重新合拢并固定起来。腹肌强化运动有研究来观察产后运动对初产妇腹直肌分离患病率的影响，产妇进行腹肌的力量训练，并没有减少腹直肌分离的发生率，但是会一定程度上可以改善腹直肌分离。针对性的腹肌（含盆底肌）运动的方法也比较简单，参见下图的演示在家练习即可。▲图片来自Uptodate 需要强调的是，在进行腹直肌分离治疗之前，要先检测盆底肌的肌力。肌力达到三级以上才能进行腹直肌分离治疗，盆底肌是支持、承托、受力结构，盆底肌力量增强，腹部肌肉锻炼才能有效。体重控制（减肥） 现在还是很鼓励产妇妈妈通过减重来改善腹直肌分离。但是，减肥成功并不一定能将腹直肌分离治好。仿生物电刺激治疗（电疗）神经肌肉电刺激（NMES）疗法近来也逐渐应用于产后腹直肌分离的康复治疗。总体疗效一般，研究报道对减少腹直肌分离的距离有帮助，但达至完全治愈却鲜有报道。临床上一般将此作为其他治疗的辅助性治疗。外科手术修复 如果是较小的缺陷，一般不建议用手术来修复的。但是有明显的症状，或对妈妈的心理产生很大的影响（引发焦虑、抑郁等心理问题时），可通过手术来修复以改善腹壁的外观和功能。值得一提的是，腹直肌修复并不会减少腰围，如果想通过这个手术来瘦身的妈妈就不要想了。 手术的并发症的发生率并不高，复发率也比较低。但术后半年内应尽量避免受孕以减少复发。目前，手术修复主要采取腹腔镜辅助的微创术式。手术步骤大致概括为：先建立人工气腹，接着腹腔镜直视下经疝针或微创缝合器将分离的白线拉拢，最后在重建的白线下放置一个“防粘连”的补片进一步加强腹壁的抗张力。我中心常规开展全腹腔镜下腹白线疝（腹直肌分离）的补片修补术，术程多在90~120min，术后2~3天即可出院。▲全腹腔镜下腹直肌分离补片修补术（术者：谭敏，袁玉杰）结语-腹直肌分离可治愈吗？ 最后，腹直肌分离虽然是不会对健康有过多的影响，但是对产后妈妈的心理会有或多或少影响，我们建议一经诊断，立即治疗。总体来说，腹直肌分离的治疗结局均比较好，但多数病人最后还是需要了断性的手术治疗才能实现治愈。如果您不巧也撞上了这个问题，欢迎随时与我联系，我的团队将尽快完成您的病情评估并提供一套适合您的治疗方案助您早日摆脱腹直肌分离的尴尬。袁玉杰医生，写于@中山一院518室二〇二一年二月十五日2021年02月15日7837
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陈元良副主任医师 广东药科大学附属第一医院 整形美容科 怀胎十月，终于“卸货”，很多爱美的妈妈迫不及待的运动，想恢复身材，却发现肚子怎么样也收不回去。赘肉在腹部堆积，肚脐突出，更尴尬的是还会漏尿……这到底是怎么回事呢？医学专家指出，极有可能是因为腹直肌分离。怀孕以后，随着胚胎、胎盘和羊水的增加，妈妈的腹壁就像一个气球，日渐增大。这个过程长达10个月左右。在这个过程当中，子宫以外的各层组织（腹直肌、筋膜、以及皮肤内的弹力纤维和胶原纤维）都被极度撑大。分娩以后，虽然腹腔盆腔的体积恢复正常，但是以上各层组织却因为‘记忆’效应，恢复不到原来的状态了。这个道理就像一个气球打足了气，放置10个月后，即使我们把气放光，还是发现它非常的松松垮垮。女性妊娠时，腹内婴儿逐渐增大，使腹壁明显扩张变薄，腹壁肌肉之一腹直肌出现分离Diastasis recti，腹部肌肉筋膜系统松驰，因此腹腔内的脏器向外膨隆；随着腹壁脂肪的增厚，腹部膨隆愈发明显。皮肤弹力纤维断裂，出现妊娠纹，使皮肤松驰，出现了产后肚皮松，腹部隆起。而且，由于皮肤弹力纤维断裂，腹部皮肤还会有许多白色的妊娠纹。另外，许多妈妈的肚脐眼有赘皮在其上方，形成了一个丑陋的不平整‘帽子’，极其不自然。【典型表现：】巨大胎儿（包括羊水多），或者多胞胎之后妇女，一般都会有腹直肌分离Diastasis recti【检查方法】平躺，做一个类似于仰卧起坐的动作。医生的两个手指可以很容易的放在两侧腹直肌内缘，然后发现是腹直肌分离。视;从剑突到脐有纵行隆起。在腹直肌紧张时明显，松弛时可以消失。查体可以诊断出来。触诊：腹直肌收缩时。腹直肌左右侧半的内界可以扪及。病人仰卧。屈膝90°。将头离开床，颏部向胸前靠近（类似于仰卧起坐）。这时，腹直肌处于紧张状态。检查者手指可触及腹直肌左右侧半的隆起的内侧界。用手指尖测量内侧界之间的距离，成人如超过11/2厘米（3个指尖以上），可以诊断为腹直肌分离。【治疗】腹直肌分离一般不引起症状。不需要治疗。求美者例外。产后的一段时间里，腹直肌分离会好转。锻炼和佩戴腹带都有一定治疗作用。严重者可以做腹直肌筋膜折叠术（腹壁整形手术的一部分），单纯只想改善腹直肌分离，而腹部皮肤不大量松垂的可以用内窥镜做腹直肌筋膜折叠术。如果出现严重的髂和腰腹部皮肤松弛，脐变形只有通过手术解决。怎样判断是轻度还是重度呢？有三个基本的判断条件。第一、多胞胎或者多次妊娠的妈妈；第二、羊水比较多或者胎儿比较重的；第三、产后半年体格检查还有腹直肌分离的。如果以上具备一项以上，就可以基本判断需要做个腹壁整形手术。需要提醒的是，要做腹直肌分离治疗手术，术前需要心肺功能良好。避免服用阿司匹林及避孕药1个月以上（有其他正在服用的药物需要对医生说明）。住院时间一般在7天左右。一般来说，术后出院后一般需要2周时间可以恢复正常上班。2020年09月16日1532
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何凯副主任医师 复旦大学附属华山医院 肥胖与疝外科 腹直肌分离症是腹壁外科、整形外科、康复医学等临床学科的常见病之一，其主要特征是两侧的腹直肌出现解剖结构的分离，并伴有腹白线增宽。生理性的腹直肌分离主要出现在孕中晚期和妊娠后早期。如果产后1年以上，两侧腹直肌仍分离超过2cm以上，并伴随有不适的症状，就可以诊断为产后腹直肌分离症。产后腹直肌分离有哪些危害？1）产后腹壁外观恢复不良，腹白线松弛、腹部膨隆（图1）。2）腹壁核心肌肉无力，会并发出现腹胀、便秘、腰背痛、内脏下垂等症状。3）因为往往合并腹壁肌肉功能不全，所以生活质量会有明显的降低。图1产后腹直肌分离症产后腹直肌分离症如何诊断和评估？1)体格检查嘱患者平卧抬头，腹部用力，如果发现腹部正中有膨隆的表现，就提示有腹白线松弛，可能伴有腹直肌分离，可以通过手指触诊法，或者用游标卡尺进行测量。严重的患者甚至平卧位可以看到有胃型或肠型。 2)辅助检查B超检测是临床诊断腹直肌分离的金标准方法，简单、安全、有效，没有辐射。3)产后腹直肌分离症的分型a）轻度分离：2～3cm；b）中度分离：3～5cm；c）重度分离：> 5cm。产后腹直肌分离症有哪些治疗方案？1)康复治疗a）物理因子治疗：肌电生物反馈+神经肌肉电刺激治疗（明确有效）；b）手法治疗：徒手腹壁肌筋膜松解、腹壁肌肉牵伸治疗（疗效有限）；c）运动治疗：核心肌肉力量训练与呼吸训练（疗效有限）；4)手术治疗a）腹壁塑形术（开放）：适用于分离>5cm，伴有腹壁外观严重不良的患者（图2）；图2腹壁塑形术（示意图）b）腹腔镜腹白线缝合术（微创）：适用于分离在3～5cm，腹壁外观改变不明显的患者（图3）图3 腹腔镜腹白线缝合术（示意图）5)预防措施 a）饮食控制在怀孕期间避免摄取过多的甜食及油炸食品，应摄取均衡的营养，改善肤质，帮助腹壁肌肉和皮肤增强弹性。控制体重增长，在怀孕期间，体重会有所增长，每个月体重增加应不宜超过 2 公斤，整个怀孕过程总的体重增长控制在10～15公斤。b）体育运动无论孕妇还是产妇，运动都要适量，不运动或者运动量太少则没有效果，太多反而又对身体有害，适度的运动、轻便的家务都会有助腹壁肌肉和皮肤恢复弹性。孕妇坚持做孕妇操（图4）、孕妇瑜伽，经常做锻炼，不仅有利于自然分娩，对产后恢复也非常有益。图4 孕产妇核心肌肉力量训练操（示意图）治疗的费用如何？能否进医保？康复治疗：1疗程：12次（3次/周），总费用约3000元；一般1～3个疗程；手术治疗：总费用16000～20000元。注明：康复和手术的诊疗费用基本都能进医保，除外一些门诊自付部分费用以及手术所需的耗材费用（2000元左右）。联系我们门诊时间：普外科微创、代谢与疝专病门诊：周三下午交通方式：地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交：40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁：常熟路站（1号线、7号线）、静安寺站（2号线、7号线）参考文献1.Benjamin DR, et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunction, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy (2018). doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.2.Reinpold W, et al. Classification of rectus diastasis—A proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery (2019). doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.3.Bittner R, et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc (2019). doi.org/10.1007/s00464-019-06907-7.2020年06月23日6444
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杨霖主任技师 华西医院 康复医学中心 女性产后常常出现盆底功能障碍，可表现为腰骶、会阴等区域的疼痛、小便功能障碍（小便失禁）、性功能障碍等。一般而言，女性产后都建议进行盆底功能的检查。这是因为大部分人产后都会有不同程度的盆底功能障碍，且这些功能障碍如果不及时处理，不仅仅产生产后疼痛，还可能在老年时出现更多的健康问题，包括小便失禁，宫颈脱垂等。那么，一般产后会进行哪些方面的检查呢？通常而言，女性产后检查包括：症状评估、查体、辅助检查。检查方式主要包括：手检、仪器压力检查，必要时还可进行尿动力学评估、盆底肌电检查检查等。检查完后，将会有一个检查报告。一般的检查结果包括：腹直肌分离评估、盆底肌力（I型纤维和II型纤维）、盆底压力评估。这里就帮助大家对常见的检查项目进行解答：1.腹直肌分离检查：检查方法通常在仰卧位，上半身轻度屈曲（一般头抬起但是肩不离床）时，触诊腹直肌分离程度。一般大于2cm认为异常。提示腹壁保持压力的能力受损。一般腹直肌大于3cm，或在进一步负荷实验时分离进一步增加，此时增加负压的运动应该避免。2.盆底肌力检查。包括I型肌纤维肌力和疲劳度；II型肌纤维肌力和疲劳度。根据目前的检查方式，I型肌纤维的测量主要是通过深部（距离阴道口更深）肌力进行测量的；而II型肌纤维的测量主要是对浅层（距离阴道口更浅）肌肉的肌力进行测量。I型纤维功能不足，则维系盆底稳定性的肌肉不足，容易脱垂；而II型纤维则主要与排尿、性高潮等功能相关。3.脱垂程度的检查一般通过POPQ的检查来了解。可以反应前壁、后壁和宫颈脱垂的情况。重点看三个数值：Aa/Ba：正常值为-3，大于-3就说明前壁存在膨出，数值越大膨出越严重。Ap/Bp：正常值为-3，数值大于-3就说明后壁存在膨出，数值越大膨出越严重。C：宫颈的最顶端，如果数值大于等于-4，就说明子宫脱垂已经到需要临床治疗的程度了。综上，女性产后主要出现变弱的情况，主要通过腹直肌分离、盆底肌肉检查及脱垂程度来判断。早期发现，早期治疗是重要的原则。这里需要强度的一点是，女性产后腹部、盆底功能的评估主要反应了损伤的程度，而不全是问题的所有原因。在制定治疗方案前，还需要对腰椎、骨盆、髋部的关节、肌肉的功能进行评估，这样才能更加有效的对女性产后的健康问题进行全面的了解和干预。2019年07月07日12817
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