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吴凡副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 超声医学科 作者：上海中医药大学附属曙光医院超声中心 吴凡 肝脏是原发和转移性肿瘤的常见部位。由于很多因素的制约，只有30%左右的患者存在外科切除的机会。外科手术的局限性导致了多种替代性治疗方法的出现，效果最好的首推热消融（射频/微波）术。 超声引导下肝肿瘤热消融术是一种微创肿瘤的原位治疗技术，借助超声仪器引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频/微波能量使病灶局部组织产生高温（80-110度），干燥并最终凝固和灭活软组织和肿瘤。在大多数研究中，通过热消融术治疗肝肿瘤的患者超过一半都没有复发。彻底消除小型肝肿瘤的成功率大于85%。热消融术既可经皮局部麻醉下进行，也可在全麻无痛下完成。 *特点： 超声引导下肝肿瘤热消融术具有微创（无需外科手术式的大切口，只需在皮肤上开个小切口，术后不须缝合）、定位精准（在超声仪器引导监视下进行）、恢复快、术中及术后并发症少等显著优势，拥有媲美外科手术根治性切除的良好疗效。 *术前准备： 1.最近两周内出凝血时间测定相对正常； 2.肝肿瘤病理已明确或经过至少两种影像学（超声造影、增强CT、增强MRI、PET-CT等）诊断的病灶（单发肿瘤直径≤5cm或≤3个病灶且最大病灶≤3cm）； 3.术前两周需停用抗血小板药和抗凝药，例如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等； 4. 肝功能Child A级或部分B级； 5. 评估患者心肺肾脑等功能，若有心肺肾脑功能不全或哮喘、咳嗽不止、胸闷气促、患者不能平卧，这些不宜行热消融治疗； 6. 术前8小时严格禁食禁水； 7. 术前反穿病号服； 8. 不要佩戴可活动假牙及金属饰品； 9. 患者提前告知手术医生基础疾病、曾患病、过敏史等。 *术后注意事项：1.术后严密观察生命体征（血压、心率等）及腹部情况（有无腹痛、腹胀等），防止并发症的发生。 2.消融后局部腹胀或发热较为常见，汇报临床医生后一般采取对症治疗即可。 3.术后医生将为患者进行腹带加压包扎，包扎时间一般持续6小时以上，若无术后出血或其他不良反应，则6小时后可解开腹带。 4.手术后初期胃肠道功能可能暂时下降，术后排气后方可逐步恢复饮食，前提是需遵照临床医师指导下进行，采用少量多餐并渐进式的进食方法（初期以清淡流质为主，随着病情稳定逐渐改为半流质、普通饮食）。 5.术后定期复查（术后1个月、3个月、6个月、12个月）超声造影及增强CT，查AFP、相关肿瘤标志物、血常规和肝肾功能变化，决定是否需行补充治疗。2022年01月14日
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田远虎副主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 荧光“GPS”实时导航，精准“歼灭”肝脏肿瘤（实时荧光导航的腹腔镜肝切除术）田远虎北京大学国际医院肝胆外科原发性肝癌是目前常见且恶性程度高的肿瘤，全球发病率在恶性肿瘤中居第5位，死亡率居第3位。我国是肝癌的高发区，发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，居于第2位[1]，严重威胁着人们的健康和生命。目前，国际上公认的治疗原发性肝癌的首选方法和最有效的措施是肝脏切除术[2]。肝癌的手术方式有开腹肝切除术(open hepatectomy, OH)与腹腔镜肝切除术(1aparoscopic hepatectomy, LH)。1991年国外学者报道世界首例LH[3]，国内学者1994年首先报道了LH[4]，经过30年的发展，LH在国内外得到广泛开展，在一些国际或国内知名的肝胆外科中心，腹腔镜肝切除病例数已超过开腹肝切除术，LH占各类肝切除手术的比例已达80％以上[5]。随着医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，微创手术的广泛开展，科学理念发生了深刻变革，以“最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标。肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除时代，腹腔镜精准肝切除术成为现阶段治疗肝癌的一种全新理念及技术体系[6]。目前可以借助的术中引导手段有术中超声、美兰染色和术中荧光成像等，其中术中实时荧光成像技术由于其分辨率高，对人体无辐射损伤等优点，近年来发展十分迅猛，术中荧光成像引导外科手术（Intraoperative Fluorescence — Guided Surgery）[3, 7]将进入临床，可能成为未来肝胆外科常用的诊疗技术。目前术中荧光成像引导使用最为广泛的是吲哚氰绿(indocyanine green, ICG)。ICG是一种近红外荧光染料，可被波长750～810 nm的外来光激发，发射波长850 nm左右的近红外光。由于近红外光的组织穿透能力较其他波段的光更强，因而ICG具有作为人体组织光学成像介质的重要条件。ICG已经被美国食品及药品监督管理局和中国食品药品监督管理局批准应用于人体，其作为医学影像学介质在人体应用已经有50多年的历史[8]。近年来，ICG介导的近红外光检测技术在外科手术中的应用领域不断扩展。ICG在肝癌手术导航中的应用不仅利用了它的荧光特性，更利用它能够在肝癌组织中特异性聚集的特点，使癌组织与背景的正常组织形成光强对比，实时显示肝癌病灶的位置和大小。该项技术不仅能显示原发性肝癌，也能显示肝脏内的转移性癌灶(如直肠癌肝转移)及原发性肝癌的远处转移灶[8]。ICG在肝脏聚集和滞留的被动靶向效应可能的原理归纳如下：在没有胆汁分泌障碍的正常肝脏，静脉注射ICG后，ICG迅速被肝脏摄取，并在肝脏表面显示荧光。但数小时后ICG即被完全排泄入胆道，不会进入肠肝循环，因而肝脏表面的荧光会减弱和消失。然而，当肝硬化、肝再生结节形成、肝癌等部分肝脏功能不全时，病变肝组织内肝细胞的分泌、排泄功能受损，使ICG滞留在病变组织，同时该处的荧光也会延迟消失。对于低分化肝癌组织和外源性的肝内转移灶，由于其中的癌细胞几乎完全丧失肝细胞的正常功能或本身不具备肝细胞功能，因而不能摄取ICG，不显示荧光，但表现为环绕癌组织的环形荧光[9]。肝癌细胞、癌周肝细胞的排泄功能异常，应当在这一现象中起着决定性作用。同时ICG具有良好的安全性，过敏性反应的发生率﹤0.05％[10]。ICG在肝癌及癌旁组织聚集的现象是2007年国外一个研究小组在肝癌手术中偶然发现的，并于2009年首次公开报道了应用该手段导航肝癌切除手术[11]。其他的类似临床试验还证实，即使1-2 mm的原发性肝癌微小癌灶，也能被ICG介导的近红外光检测技术侦测到[12]。另外一项临床试验也支持上述结论，并且还检测到原发性肝癌病灶侵犯或压迫胆管所导致的区域性胆汁瘀滞[13]。随着ICG介导的近红外光检测设备的改进，腹腔镜手术中已经实现近红外荧光的侦测，这也进一步扩大了该方法在肝癌手术导航中的应用范围。此外，ICG的注射可以反复进行，避免了用亚甲蓝等染料标示肝区不能重复实施的缺点。文献报道[14、15]约40%的肝癌患者术中残留肿瘤细胞，对于肉眼无法观察到的卫星灶，术中影像学技术也不能发现，往往导致术后肿瘤的复发和转移。而ICG对于实体肿瘤具有高度敏感性，术者能够观察到最小1mm的肿瘤灶。术中ICG实时荧光导航，就像开车用的“GPS”导航一样。ICG使肝脏肿瘤组织产生荧光，可以区分肿瘤组织及正常肝组织，引导术者最大程度切除肿瘤，同时又避免切除过多的正常肝组织，极大提升患者R0切除的可能，降低肿瘤复发率，提高患者生存质量，改善预后。（附件pdf：荧光导航手术病例介绍，为避免引起不适，手术照片均做了模糊处理）参考文献[1] 美国、亚太和中国肝癌共识比较[J]. 临床肝胆病杂志,2011(04):346-347.[2] 肝细胞癌外科治疗相关规范与指南解读[J]. 临床肝胆病杂志,2013(01):25-27.[3] Indocyanine green fluorescence imaging techniques and interventional radiology during laparoscopic anatomical liver resection (with video)[J]. Surg Endosc,2018,32(2):1051-1055.[4]腹腔镜肝脏肿瘤切除术三例报告[J]. 肝胆胰外科杂志,1994(01):3-5.[5]国内外腹腔镜肝切除术相关指南解读与比较[J]. 中国实用外科杂志,2017(05):539-542.[6] 精准肝切除的技术特征与临床应用[J]. 中国实用外科杂志,2010(08):638-640.[7] HEPATOFLUO: A prospective monocentric study assessing the benefits of indocyanine green (ICG) fluorescence for hepatic surgery[J]. J Surg Oncol,2018.[8]计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用专家共识[J]. 中国实用外科杂志,2017(05):531-538.[9]吲哚菁绿荧光融合影像技术在解剖性肝切除手术中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志, 2017,23(11):754-757.[10] Anatomical Liver Resections Guided by 3-Dimensional Parenchymal Staining Using Fusion Indocyanine Green Fluorescence Imaging[J]. Ann Surg, 2015,262(1):105-111.[11]Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy[J]. Hepatobiliary Surg Nutr,2016,5(4):322-328.[12] Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy[J]. Surg Endosc,2017,31(12):5111-5118.[13] Liver transection using indocyanine green fluorescence imaging and hepatic vein clamping[J]. Br J Surg,2017,104(7):898-906.[14] 精准肝切除治疗原发性肝癌近期疗效的Meta分析[J]. 中国普通外科杂志, 2016(01):57-67.[15] 吲哚菁绿近红外荧光显像技术在肝细胞癌肝切除术中的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2016,15(5):490-495.2021年09月05日1540
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 肝肿瘤的诱因原发性肝恶性肿瘤中肝细胞癌占90%，我国东南沿海地区发病率最高，诱因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最终导致基因异常、细胞癌变；吃霉变花生、玉米、大米等受黄曲霉素污染严重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，为肝癌重要危险因素；长期接触氯乙烯、亚硝胺、苯酚、有机氯农药等化学物质，长期饮用污染水、藻类异常增殖的河沟水，吸入香烟中致癌化学物也可促发肝癌。肝内胆管癌占肝癌10%，与丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有关。肝良性肿瘤多为肝海绵状血管瘤，目前成因尚未明确，与先天血管发育异常、感染、肝组织坏死、静脉淤积有关。2. 肝肿瘤的早期症状肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状；中晚期临床症状明显者，具有以下表现：最常见症状为右上腹持续性胀痛或钝痛，有时可牵涉至右肩背部。患者肝脏会进行性增大，质地坚硬，表面布满凹凸不平的结节。若肝表面结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，若出血量大可导致休克。肝癌晚期可出现黄疸，皮肤和巩膜发黄，全身瘙痒。若为肝硬化演变而来的肝癌，患者体现为肝硬化症状，如腹水、门静脉高压，后者体现为大量呕鲜血、柏油便等上消化道大出血表现。全身症状有进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。转移至其他器官可体现为相应症状。肝癌还可有伴癌综合征，如自发性低血糖症等。3. 肝肿瘤是肝癌吗？肝肿瘤包括恶性肿瘤与良性肿瘤，恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌与混合型，原发自呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的肿瘤也可转移至肝；良性肿瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤与肝局灶性结节性增生。另外，肝占位还需与非肿瘤疾病，如肝囊肿、肝脓肿与肝包虫病等鉴别。肝恶性肿瘤影像学上具有特征性表现，血检中AFP等肿瘤标志物升高，为了更准确鉴别肝肿瘤性质，可行超声随访、增强CT/MRI，必要时在超声引导下行肝活检。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像学发现肝实质性肿块且有恶性特征者，即可做出恶性肿瘤的临床诊断。4. 肝肿瘤的生长速度取决于肝肿瘤细胞的分化程度。一般来说，良性肿瘤分化高，生长速度较慢，甚至可缓慢生长几年至十几年；恶性肿瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生长速度快，可在较短时间内增加较大的体积。由于恶性肿瘤的血供赶不上快速生长的需求，导致肿瘤部分区域坏死、出血。5. 早期肝肿瘤能治好吗？早期肝癌是指单个癌结节最大直径小于3cm、或者两个癌结节加起来最大直径小于3cm的原发性肝癌。据我国资料显示，直径＜5cm的小肝癌根治性手术后，患者生存率达72.9%；＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率86.4%，早发现、早诊断、早治疗可提高外科手术的疗效。6. 什么情况需要做肝穿刺？对于病因不明的疾病需要肝穿活检做病理诊断，对于肝脓肿需要穿刺抽脓与置管治疗。肝穿刺活检是通过穿刺肝脏吸取活组织进行病理检查，用来协助诊断肝脏疾病。适应症是：为原因不明的肝脏肿大、黄疸、肝功能异常寻找病因，肝脏实质性占位的鉴别，代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断，原因不明的发热且怀疑恶性组织细胞病的患者。肝穿刺抽脓术是通过穿刺肝脓肿进行协助疾病诊断和治疗的操作。适应症为：超声显示液化充分的肝内脓肿，或有安全穿刺和/或置管路径的肝脓肿。较小或多发脓肿，可多次单纯穿刺抽液及冲洗；较大的脓肿采用置管引流效果更佳。7. 肝脏穿刺活检怎么做？穿刺活检前应先纠正血小板、凝血功能至正常值。穿刺时常取仰卧位，穿刺点选在右侧腋前线第8、9肋间，或腋中线第9、10肋间肝实音处。消毒铺巾，打局麻药，用皮肤穿刺椎在穿刺点皮肤上刺孔，再用穿刺针由这个孔垂直刺入0.5-1.0cm，连接注射器，推入生理盐水0.5-1.0ml，以冲出针内可能进入的组织。将注射器抽成5-6ml空气负压，让病人深呼气末屏气，医生按先前超声定位的方向和深度，迅速将穿刺针刺入肝内并立即拔出。创面按压5-10分钟止血，消毒、盖无菌敷料，用小沙袋压迫，束紧腹带，密切观察患者生命体征与创口情况。活检取出的肝组织经处理后送病理检查。8. 肝脏穿刺活检的危害肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相关的危险。如血药浓度过高导致中枢神经系统与心血管系统的毒性反应。少数病人可引起过敏。穿刺属于有创操作，术后穿刺部位可有轻微疼痛，有时放射到右肩。穿刺点局部可能发生出血、血肿，甚至引起失血性休克。穿刺点也可能被感染、产生脓肿，严重可引起菌血症、败血症，因此医师操作时需注重无菌原则。不同穿刺部位、穿刺操作不当或意外，可造成内脏穿孔、腹膜炎、气胸、血气胸等并发症。以上严重者可造成死亡，死亡率均＜1000。另外还有穿刺失败、肿瘤细胞随针道转移的可能。9. 肝脏肿瘤射频消融的手术方法射频消融术是肝癌微创治疗最具有代表性的消融方式，适用于直径≤3cm、肝肿瘤数目在3个以下的肝癌病人。在影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术中，将消融电极插入肝癌组织内，在局部产生超过60℃高温，使肿瘤发生凝固坏死，同时可以凝固肿瘤周围饲养血管。使用电极行一次射频消融可产生直径5cm的凝固坏死灶；对于直径小于3cm的肝肿瘤效果较好；对于直径在3-4厘米的肝肿瘤，需要不断调整电极位置，争取完全覆盖肿瘤，行消融至少6次，残瘤率与复发率也不甚理想。对于直径大于5cm的肝肿瘤，首选外科切除。10. 肝脏肿瘤射频消融手术优点最显著的优点是微创治疗肝脏肿瘤。射频消融造成肝组织凝固坏死范围仅有电极针周围5cm，术后患者仍保留足够多的肝组织，能较好地代偿肝功能。对于肿瘤直径小于3cm、数量小于3个的患者，或有严重肝硬化、全身情况差、不可耐受手术的患者，射频消融治疗是较合适的，痛苦小、费用低、肝功能恢复快，且能在几天之内恢复正常生活状态。另一个优点是射频消融可多次反复实施，前阶段的射频对之后治疗不产生影响。另外若为肝转移灶，在腹腔镜下手术切除原发灶后，再进行消融，可避免再次手术。11. 肝脏肿瘤射频消融手术并发症肝脏肿瘤射频消融治疗，为经皮或手术中将电极插入肝组织内，对肿瘤局部产生高温而杀灭肿瘤细胞、凝固饲养血管。手术并发症首先考虑与穿刺相关的。经皮穿刺可能因为射频针穿过肺组织而导致气胸；而若在腹腔镜路径下，射频针穿过膈肌，可能将气腹内正压气体带入胸腔而发生气胸。穿刺过程中胸壁、肺实质与膈肌的损伤可导致血胸，而穿刺到血管瘤可能导致腹腔出血。肿瘤细胞也可能沿穿刺道种植播散。其次是射频的热能造成的并发症。外生性肝肿瘤消融时温度升高，压力无法释放，可导致瘤体破裂、腹腔大出血。若射频消融部位离门静脉主要分支、肝静脉近，热能可诱发静脉血栓形成。射频消融造成红细胞过多损伤，可导致血红蛋白尿，甚至急性肾损伤。热能还可造成肝胆管损伤，甚至肝胆管狭窄、胆瘘等，若胆汁进入消融灶可导致感染。具体治疗方案需根据患者全身基础情况、并存疾病、肿瘤生长位置与医师经验而定，可咨询肿瘤介入科。12. 肝叶切除术后腹水增多怎么办？肝叶切除术后腹水形成的原因有：患者本身属于肝硬化失代偿期，由于多种原因先前存在腹水，手术应激后进一步加重；还可能因为切除术后残留的肝组织太少，一时间残肝无法代偿，低蛋白血症进一步加重，由于渗透压原因出现腹水增多。若出现腹水，应卧床休息，使用保肝药物，补充白蛋白（已有肝性脑病者需限制用量），腹水可自行消退。若疗效不显著，使用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等，前者为治疗肝硬化腹水的首选药物。若治疗无效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。13. 肝叶切除术后的护理肝叶切除术后需要监测患者生命体征，如一般情况、血压、心率、脉搏、体温等。术后疼痛可先评估全身状况，再查体有无压痛、反跳痛，根据患者表现判断其疼痛程度。注重引流液性质，若出现胆瘘则引流管液呈黄绿色、引流液胆红素升高。若有体温升高、腹痛、伤口流脓发臭及时告知医生。若切口敷料浸透，及时告知医生更换。术后数小时可能由于麻醉药反应，出现恶心、头晕的感觉，应禁食禁水，防止进食后呕吐误吸。术后需早日活动，在床上活动手脚，将床摇高。若体力恢复可在看护扶持下坐起，慢走。促进消化功能的恢复。14. 肝肿瘤晚期怎么办？依据指南，应将晚期肝细胞癌根据肝功能进行评分，分为两级：Child-Pugh评分A级（≤7分），一级推荐使用索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、奥沙利铂为主的系统化疗，与阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的免疫治疗；Child-Pugh评分B级（＜7分）和C级的患者，一级推荐应用抗肝癌现代中药制剂、传统中医辨证论治、最佳支持治疗与姑息治疗。支持治疗即积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养、控制血糖于正常范围，对腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征等并发症积极防治。2021年08月12日933
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胡逸人主任医师 温州市人民医院 普通外科 01常见的肝脏良性、恶性肿瘤有哪些良性肿瘤中最常见的为血管瘤，其他包括肝囊肿、局灶性结节性增生（FNH）、炎性假瘤等多无需治疗；而对于具有恶变可能的病变，例如异型增生结节、胆管内乳头状瘤、肝脏囊腺瘤、肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma ，HAML）等应选择择期手术治疗。此外，对于巨大良性肿瘤伴有影响生活质量的症状者，或者病变增长较快有破裂出血危险者，或者不能与肝脏恶性肿瘤相鉴别者亦应选择手术治疗。肝血管瘤患者一般无症状，无肝病背景，肝癌的肿瘤标志物AFP(甲胎蛋白)阴性，大多数为体检时发现。MRI(核磁)是诊断肝血管瘤的金标准。小于5 cm的肝血管瘤无需任何治疗，只需定期复查，监测其大小变化。大于10 cm的巨大血管瘤常需要手术切除。5 cm到10 cm之间的血管瘤则需视其生长速度来决定，如果患者年轻、肿瘤不断长大且处于手术较为困难的部位、持续生长将面临很大的手术风险时，建议手术切除。肝囊肿绝大多数无需任何治疗。肝脏恶性肿瘤中，原发性肝癌常是由乙肝、肝硬化引起的，需要手术治疗。肝转移癌多来自胃肠道，通过肠镜、胃镜检查常可找到原发灶，另外肺癌、食管癌、乳腺癌等均可发生肝转移，需要全身系统治疗加手术治疗。02选择B超？CT还是MRI？毋容置疑，影像学检查对评估良性肿瘤能够起到十分重要的作用，但在影像学诊断方法的选择上，还需要了解不同影像学检查的诊断价值与意义。超声检查对有经验的医生来说，尽管有一定的定性诊断价值，但由于其受主观因素的影响较大，从安全性和价格考虑，主要用于良性肿瘤的筛查即发现病变和后期的随访观察。增强CT 或MRI 检查是良性肿瘤诊断和分类的重要方法，可以较为全面了解肝脏病灶的部位、大小、数目，是确定病变性质的重要依据，而诸如普美显肝脏增强MRI 等特殊检查则对慢性肝病基础上小结节或占位病变的鉴别定性意义重大，其价值要优于增强CT，可以发现5mm以上的微小病灶 。超声造影则对已知目标病灶或占位病变的定性诊断有重要作用。临床上经常需要至少联合增强CT 、增强MRI 、超声造影三种确定性检查方法中的两种检查，才能做出综合判断，初步达成临床诊断。通常情况下，当病变大小≥2 cm 时，影像学检查的准确率可在90％ 以上。当确定性影像学检查出现矛盾或不能明确诊断时，如临床上确有必要，则可考虑病理学检查（细针穿刺活检）以明确诊断。需要指出的是PET-CT 主要用于了解肝脏恶性肿瘤的淋巴或远隔脏器的转移情况，对肝脏占位病变本身的诊断价值总体上不如增强CT 、增强MRI 及超声造影，其对良性肿瘤诊断与鉴别诊断价值不大，轻易选用还可能“困扰”诊断，如将一些炎性病变或良性占位误认为恶性肿瘤，从而误导临床决策，致使临床医生采取不必要的过度治疗，增加病人负担。03主要致病因素病毒性肝炎、肝硬化、酒精性脂肪性肝病、黄曲霉素、饮用被污染的水等都是引发肝癌的重要原因。从世界范围看，亚洲太平洋地区人口密度高，罹患慢性肝炎(乙、丙型肝炎)患者数量较大，在慢性肝炎长期破坏肝实质和肝细胞病理性再生相交替的过程中，肝脏纤维化和硬化的病理状态逐步形成。同时，与经济文化发展相平行的生活习惯的演变，导致过量饮酒和继发于肥胖的代谢性综合征的比例大幅上升，非酒精性脂肪性肝病，也是造成肝脏损害和肝硬化的主要原因。在上述病理改变的基础上，肝细胞炎症一肿瘤转化，构成了亚洲，特别是我国肝癌发生的重要病理学基础。04症状是怎么样的？民间有种说法“胃是喇叭，肝是哑巴”，其生动的表明，肝脏是一个“沉默器官”，由于它的位置长在右上腹深处、肋骨下方，出现小肿块，无法触及，同时肝脏没有痛觉神经，即使发生病变，早期没有痛感，不像胃肠那样稍微受损会疼痛、出血，等到患者出现右上腹隐痛、饱胀、消瘦等症状时，往往提示肝脏肿瘤较大或有转移。像上述患者，右肩痛是肝癌压迫到肺部下的膈肌、膈神经所致。很多人只知道肝区痛、黄疸是肝癌征兆，殊不知，有些患者发病时并不会出现典型症状。由于早期症状不明显，导致70%~80%的肝癌患者已属中晚期，失去了最佳的手术时机。当出现食欲下降，比如腹胀、恶心、消化不良、呕吐等消化道症状；肝区疼痛，有时疼痛可转移到后背和右肩；代谢异常，如腹水、蜘蛛痣、黄疸等；无节食的体形消瘦、无故疲惫的需要排查肝癌，尤其肝癌高危人群，如慢性乙肝或丙肝的患者，更积极预防肝癌。05预防普及肝癌预防的知识，我认为是医生最该做的事。肝癌是可以预防的，问题是我们老百姓，甚至很多专业医生都不知道。我们国家的肝癌大部分是由乙型肝炎病毒感染人身上长出来的，乙肝病毒携带者是肝癌最重要的来源。我们每年42万新发的肝癌病人，死亡人数将近40万人。所以，当知道自己有乙肝病毒感染，或者是家族里有血缘关系的亲属因患肝癌病逝的，特别是中年男性，应该定期到医院检查。诊疗规范要求每六个月检查一次，我建议勤快点，每四个月检查一次。检查时一定要做超声波、B超检查、血液化验。坚持定期检查，就可以让肝癌较早发现，发现以后也能够治愈，这属于二级预防。很多人不知道，乙肝病毒感染以后还喝酒、劳作，不去医院检查，等到感觉不好的时候为时已晚，非常可惜，所以我们也希望通过媒体扩大宣传肝癌的预防知识。那么我们还有一级预防就是为新生儿注射乙肝疫苗，阻断乙肝传播。打了乙肝疫苗以后，母婴之间的乙肝传播99%以上就能终止，那么这一代人肝癌发生就少了。我国90年代开始普及乙肝疫苗，可以预见九零后到中年，肝癌发病率会比现在大幅下降。现在我国人口基本上100%都打了乙肝疫苗，很少有孩子再染上乙肝。戒酒：酒精是肝脏的“毒药”，可导致肝细胞内脂肪沉积、炎症坏死、纤维增生，最终可导致肝硬化，肝硬化离肝癌就很近了。控制脂肪肝：无论是精酒性脂肪肝和非精酒性脂肪肝，都可能引起肝硬化，最后可能发展成为肝癌。因此，控制脂肪肝可有效预防肝癌。远离致癌物：不吃发霉的食物，霉变食物中含有的黄曲霉素极容易引发肝癌；还有不喝污染的水。饮食上多摄入高蛋白质食物，以及新鲜的蔬果，尽量少摄入高糖、高脂肪的食物。最后，不要乱服保健品和不明成份的中成药，很多保健品，包括一些所谓“护肝保健品”，为了疗效，掺有一些致癌药物成分，尤其是马兜铃酸对于肝脏有较大的致癌毒性作用，不适当的过多用药都会对肝脏造成损伤，加重肝脏负担，诱发药源性肝病，甚至导致肝癌。专家简介胡逸人主任医师，外科学博士，硕士生导师温州市人民医院普外科副主任，温州市人民医院肝癌综合诊治中心副主任美国克利夫兰医学中心高级访问学者中国肝癌门静脉癌栓联盟理事中国医学装备协会腔镜微创技术分会委员中国中药协会肿瘤研究专业委员委员浙江省医学会微创外科学分会委员浙江省抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员浙江省胃食管反流联盟委员温州市医学会加速康复学分会委员温州市中西结合学会肛肠专业委员会常委温州市结直肠疾病康复专业委员会委员浙江省医坛新秀，温州市551人才擅长肝胆胰、胃肠肿瘤的腹腔镜微创手术，复杂肝癌的微波消融术及消化道恶性肿瘤的综合治疗，获温丽台三地普外科首届手术大赛第一名，主持多项国家自然科学基金、厅局级医学科研课题，发表SCI十余篇，最高影响因子15.02分，参与《现代外科疾病诊疗指南》专著的编写。注重医疗创新，获国家发明专利7项，温州市科技进步奖多项。完成温州市首例改良ALPPS术，为晚期肝癌患者带来曙光；荧光腹腔镜下3D技术联合腹腔镜超声引导的精准肝段切除术，腹腔镜下特殊肝段肿瘤微波消融术，胃肠癌同时伴肝转移患者同期行腹腔镜下根治术，荧光腹腔镜的胃肠癌淋巴结示踪根治术，腹腔镜胰体尾肿瘤的kimura术等多项技术处于省内领先水平。门诊时间：信河院区：周三上午娄桥院区：周一上午2021年04月10日1511
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李静副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 一、肝细胞腺瘤是什么?肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）是一种十分少见的良性肿瘤，由各种类型的克隆性良性肝细胞增殖组成， 包括多个分子亚型。1958年Edmondson最早将肝细胞腺瘤定义为不含胆管且有包膜的肝脏肿瘤。这些病变有特异性形态学特征及并发症的明显风险，并发症主要是破裂出血和转化为恶性病变。肝细胞腺瘤的发病率在北美及欧洲约3~4/l0万，在亚洲国家发病率更低，上世纪60、70年代随着口服避孕药的广泛应用而被认识；常见于35~40岁的女性，男女比例为1：10。肝细胞腺瘤通常为单发，有时带蒂，病灶大小不一，小的只有几毫米，大的可达30厘米。根据遗传学异常、病理学检查以及临床特征，将肝细胞腺瘤分为4种不同的分子亚型，即HNFlA突变型腺瘤、b-连环蛋白突变型腺瘤、炎症型腺瘤及未分类型腺瘤。1. 肝细胞核因子1a（HNF la）基因突变型腺瘤：具有HNFla基因突变的肝腺瘤称为HNFlA突变型腺瘤，占所有腺瘤的35％~45％。最常发生在女性，可以单发或多发。2. b-连环蛋白突变型腺瘤（b-HCA）：具有b-catenin突变的腺瘤称β-肝细胞腺瘤。好发于男性，占所有腺瘤的10％~15％，多为单发结节，但在糖原沉积症基础上发生的腺瘤常为多发，具有癌变的风险。3. 炎性腺瘤（IHCA）：炎性腺瘤又称血管扩张型腺瘤，占所有腺瘤的40％~50％。这种类型腺瘤几乎仅见于口服避孕药的中青年女性，可以伴有肥胖。以多发性结节为主，也可以为单发性病变。4. 未分类的腺瘤：约10％的肝细胞腺瘤无相关基因的突变，其发病机制有待于进一步研究。二、肝细胞腺瘤发病与哪些因素有关?本病发生的真正原因未明，多项研究的结果支持性激素对于肝细胞腺瘤的发生可能有一定的作用。据推测，在长期口服避孕药的人群中，肝细胞腺瘤的发病率比其他人群升高30~40倍，偶尔可见停药后肿瘤缩小；因此，进一步强化了口服避孕药与女性肝细胞腺瘤风险升高的关联性。肝细胞腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系，绝经后妇女极少发病。男性的肝细胞腺瘤发病率升高与其使用运动相关合成代谢物质或健美运动员使用合成代谢类雄激素相关。另外，也有研究表明肝细胞腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及长期使用抗惊厥药卡马西平等有关。三、得了肝细胞腺瘤有什么症状? 多数肝细胞腺瘤患者无症状，常常因为体检时偶然发现。部分患者单纯发现上腹包块，无任何症状，体检时可扪及肿瘤，其表面光滑、质硬、多无压痛，肿块随呼吸上下移动。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时，可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状。也有部分患者可有突发性右上腹痛，伴有恶心呕吐、发热等，这主要是因为瘤内出血所致，有时会导致肝包膜破裂大出血而出现休克的表现。四、肝细胞腺瘤怎么诊断? 由于肝细胞腺瘤发病隐匿，临床表现缺乏特异性，又无特异的血清学标志物，故其术前诊断较为困难，误诊率高。术前通过B超、CT、核磁共振等影像学检查大多仅能明确肝占位病变的部位、数量和大小，但难以做到定性诊断。CT及核磁共振表现具有一定特征性。典型的肝细胞腺瘤表现为病灶边缘光整，有包膜，周围可见“透明环”影，病灶内部呈混杂密度，与肝细胞腺瘤易出血、坏死及脂肪变有关，这一特异性表现常可提示肝细胞腺瘤。 临床上肝细胞腺瘤很难与肝细胞癌进行鉴别，有无肝炎病史往往可以作为一个重要的鉴别依据。注：由于肝细胞腺瘤内血管丰富，穿刺极易导致出血，因此不建议将穿刺活检作为常规检查手段。五、什么样的肝细胞腺瘤容易出血和癌变? 研究表明，肝细胞腺瘤直径大于5厘米后出血风险明显增加；另外，肿瘤呈外生性生长也是出血的高危因素之一。出血包括瘤内出血和破裂出血，瘤内出血一般对人体没有大的影响，但是破裂出血可能会出现生命危险，是需要急诊住院治疗的紧急情况。 肝细胞腺瘤癌变主要与其分子亚型有关，b-连环蛋白突变型腺瘤的癌变风险明显升高，而这种类型肝细胞腺瘤主要发生于男性患者，因此，男性患者的腺瘤癌变发生率显著升高。另外，直径大于5厘米的腺瘤或者快速增大的腺瘤也是癌变的高危因素，需要引起重视。六、肝细胞腺瘤需要治疗吗?由于肝细胞腺瘤出血与肿瘤大于5厘米和外生性突出有关，因此，在决定是否需要治疗时，肿瘤的大小和有无外生性特征是需要注意的重要因素。对于男性患者，无论大小如何，都建议手术切除或采用治愈性治疗，因为男性患者的腺瘤癌变的发生率显著升高。对于女性患者，初次发现的肿瘤在5厘米以下的，由于很少会破裂出血，且癌变较少见。因此，暂时不用治疗，可以改变生活方式，包括停用口服避孕药和控制体重；半年后再次复查，如果肿瘤增大则建议手术切除，如果肿瘤无增大甚至减小则无需治疗。初次发现的肿瘤在5厘米以上的女性患者，可以半年后复查，如果肿瘤仍然大于5厘米则手术切除，如果肿瘤明显缩小到小于5厘米则无需治疗。对于不能耐受手术切除的患者，可以考虑射频消融治疗或者肝动脉栓塞等非手术治疗方法。对于肝细胞腺瘤破裂出血的急诊患者，可以先急诊行肝动脉栓塞止血，待病情稳定后再行手术切除治疗。七、肝细胞腺瘤怎么定期复查?对于所有的诊断明确的肝细胞腺瘤患者，都应该每半年复查一次，建议行增强核磁共振检查，如果因为特殊原因不能行核磁共振检查的则建议行增强CT检查。而且，检查结果建议让肝胆专科医生进行会诊，评估下一步处理方案。如果是孕妇患有肝细胞腺瘤，需要经常做超声检查（每 2个月1次），密切随访，监测肿瘤大小变化。如果发现肿瘤快速增大，伴有破裂风险，应与产科医生合作给予终止妊娠；如果肿瘤瘤直径小于5厘米，非外生性，也没有增大，则无需处理。八、得了肝细胞腺瘤，生活上需要注意什么? 肝细胞腺瘤与口服避孕药物密切相关，因此，患者应当立即停止口服避孕药物，可以改用其他避孕方法。另外，肥胖、糖尿病等与肝细胞腺瘤的发生和发展有明显的相关性，患者应尽可能地控制体重，低糖、低热量饮食。2020年04月18日2308
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 肝癌患者的预后如何？根治性手术后的肝癌患者，术后5年内复发率高达70%，复发可能是局部性的、区域性的或远处转移，或三者均有。我国肝癌患者的5年生存率仅约12.5%，这个数值在日本是30.1%，在韩国是27.2%。肝胆肿瘤患者需要定期复查l 对于患者来说，出院后定期复查非常重要：① 肿瘤治疗多采用综合治疗，所以在完成第一阶段治疗(往往是住院手术治疗)后，还需要依据患者的个体情况由医生制定相应的术后治疗方案(化疗、放疗、分子靶向治疗等)；② 同时，通过定期复查，医生能及时了解患者的情况(如营养状况、治疗不良反应、复发转移等)，采取相应措施，促进康复。肝胆肿瘤患者定期复查包括哪些内容？以下是临床上常用的方案，具体复查内容和时间请遵从医生的意见l 复查项目可包括病史、查体、肿瘤标志物(AFP、CA199等)、血常规、肝肾功能，胸部CT，腹部B超，肝脏核磁共振检查等；复查周期：l 术后1个月进行首次胸腹盆增强CT或肝MRI复查，其后2年内每3个月查一次CT或MRI检查；l 术后2-5年，随诊可延长至每6个月一次，术后5年后可每年一次。新冠防疫期间为何推迟复查？l 第一，肿瘤的发生和发展，与患者的免疫功能缺陷存在着千丝万缕的联系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化疗等抗肿瘤治疗过程可能会不同程度造成对患者免疫功能的进一步降低。l 第三，新型冠状病毒肺炎是一种急性的、严重的传染性疾病。肿瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，肿瘤患者更容易被感染，感染以后出现重症肺炎的机会也较高。此时需要权衡利弊，综合考虑获益和风险，以决定是否近期必须去医院复查。新冠防疫期间如何选择复查？需要根据病人个体的不同情况来决定，不能一概而论。根据病人所处不同的治疗时期，大体分三种情况：1.已完成肿瘤治疗如何复查？l 患者既往已经完成手术、放疗、化疗等针对肿瘤的治疗，处于定期复查阶段，复查的目的在于观察是否出现肿瘤复发或转移对于这种情况，可以推迟一定时间再复查，一般不影响预后。对于治疗前肿瘤标志物升高的患者，可每月动态查肿瘤标志物，替代影像学的CT，核磁检查。如肿瘤标志物连续两月升高，再做影像学检查。2.肿瘤治疗期间如何复查？这是指病人接受两次介入治疗或消融治疗之间，或化疗、靶向药物及免疫药物治疗期间。这部分病人应该做CT、MRI、肿瘤标记物等评价疗效，同时需要复查血常规、肝肾功能、心电图等评价安全性。注意事项：建议尽量只做必须的、急需的医疗检查和医疗操作，其他项目和操作尽可能择期补做。① 若为评价肿瘤情况，先查肿瘤标志物，同前相仿者，影像学检查酌情推迟，明显升高者，再进一步影像学检查；② 检查期间，避免人员聚集，注意分散等候，正确区分发热与非发热患者检查区域，全程佩戴口罩，随时保持手卫生，必要时全套防护；③ 状况良好，可适当推迟；④ 就近检查，或网络咨询主管医师；⑤ 根据病情选择不良反应相对较轻的口服药、靶向药等治疗方案，作为过渡期或维持治疗，等疫情好转后再复查。3.急症重症患者如何复查？如果肿瘤患者出现急症，或者肿瘤发展快，需要迅速评价肿瘤情况、调整方案，必须去医院复查的，建议尽量前往新冠肺非定点医院就诊。l 佩戴口罩，尽量避免乘坐公共交通工具前往医院。l 在路上和医院时，人和人之间尽可能保持距离（>1m）。l 尽量减少陪同人员去医院。如家属有发热，不能作为陪同人员。2020年03月19日1467
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张业繁副主任医师 医科院肿瘤医院 肝胆外科 （适用于出院到术后1月）肝脏手术后回到家里，我们怎么处理伤口？如何运动、饮食，怎么逐步过渡到正常的生活？相信这是很多肝脏术后患者都很关心的问题。由于平时忙于手术、教学和科研，真心分身乏术，难以逐一指导所有患者朋友的起居，在此一并总结，希望能对肝脏患者有所助益。当然以下的内容是按大多数患者的平均水平来讲，放到个人还需要根据具体的病情和身体状况来决策。如果患者或家属实在难以拿准，欢迎通过二维码联系我，我会在闲暇时间尽快予以回复解答。肝脏术后患者出院后的伤口处理指导：伤口一般在术后10-14天拆线伤口彻底愈合前，建议每3天左右换药一次，可以回我院或在当地医院进行换药拆除敷料前，应注意保持敷料的干燥，不要抓挠或揭除敷料拆线后2周最好每天观察您的伤口，如果出现红肿、化脓等情况，请及时联系主管大夫如果伤口出现问题，建议可以对伤口拍照并发给主管大夫，这样有助于医生了解情况在术后4周内如果要接触伤口，务必要先洗手消毒，因为众所周知，我们手上有很多细菌，这样能够避免引起伤口感染术后1年内伤口及周围可能会出现轻微麻木、针刺或其他不适感，属于正常现象，一般会逐步缓解消失肝脏术后患者出院后的运动指导：出院时只要不觉得劳累，可以尽可能多的散步原则上出院时应当一天可以绕病房走7圈或以上每天可以根据前一天的运动量逐步增加，通过4-6周恢复到术前水平服用止痛药期间不要开车4周内忌饮酒；不要游泳；不要进行重体力运动；不要弯腰超过90度8周以内不要提超过5kg的重物12周内可以回到正常工作中肝脏术后患者出院后的饮食指导：可恢复到正常饮食若饮食仍较差，可每天进食6次，每次少量；逐步过渡到正常饮食饮食应以高热量、高蛋白为主（具体可见我的肝癌术后饮食文章）可以适当添加酸奶，补充肠道益生菌必要时可添加经口营养补充剂希望以上内容能够有助于患者或家属了解肝脏术后恢复的过程，尽快恢复到正常生活和工作。当然，如果有严重的问题，还请您随时联系您的主管大夫或门急诊就诊。如果您是我负责治疗的患者，可以通过扫描二维码在APP中及时和我联系。2019年05月19日3563
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