根治性膀胱切除术

今天为一名68岁的男性做了腹腔镜下膀胱根治性切除，老人膀胱内长满菜花样肿物才来就医，膀胱是保不住了，帮老人保住生命吧，如果出现无痛肉眼血尿，或者体检发现膀胱内占位请一定及时就医

手术有哪些风险？总体安全全膀胱根治术+盆腔淋巴结清扫术对于我的手术团队来说是常规手术。手术基本没有生命安全危险。手术常见并发症包括：术中严重出血、感染、漏尿、直肠损伤、肠梗阻、心肺严重合并症等需要重点强调的是：（1）尽管发生率极低，直肠前壁缺血破损是最困扰医生和患者的并发症。前列腺的后方紧贴直肠前壁，其间隙仅1mm（5张纸的厚度），为了根治性切除肿瘤，再精细的操作也不能完全避免肠壁的损伤或缺血。一旦发生直肠损伤，就需要做肠道腹壁造口，转流大便，术后3月再修复肠道损伤和恢复肛门排大便，相对延长治疗周期。（2）膀胱切除后，需要用人体自身一截小肠来代替膀胱贮存和排出尿液，同时行双侧输尿管于回肠膀胱吻合，这属于修复重建手术。术后病人身体素质好，营养好，吻合口才能愈合好，否则会出现漏尿，反复感染，甚至需要再次手术修复。我们医生术中均会谨小慎微，精细操作，尽最大努力避免或减低并发症的发生率。然而手术并发症客观上是无法完全避免的，医生、患者和家属需要理性面对，积极配合治疗，共同应对疾病。

膀胱癌根治术及回肠膀胱术作为泌尿外科最复杂的手术之一仍然是目前世界范围内膀胱癌手术治疗的主流术式，与原位新膀胱相比，因为该术式适应证范围广，并发症发生率低。与输尿管造口术相比，术后护理简便，生活质量影响小。近日我们为一例罕见的膀胱巨大肉瘤成功完成了标准的根治性膀胱全切术及回肠膀胱术。另外这一种每天一例该手术，只不过其他患者是腹腔镜手术，经过多年的探索及技术改进，手术时间越来越短，创伤也更小。患者为中年男性，因车祸致下肢截瘫多年，膀胱一直无法自主排尿，常年依靠尿不湿维持尿失禁，近日触及下腹部巨大包块，来医院就诊，患者平卧就能看到肿瘤明显突出。经核磁检查显示膀胱巨大肿瘤，已达肚脐，病理回报为肉瘤。由于常年尿潴留，膀胱感染严重。先给予留置导尿，继而行手术治疗。由于肿瘤巨大，占满下腹部，手术操作极其困难，肿瘤血管丰富，与周围粘连，特别是肠管，仔细谨慎游离，完整切除膀胱、精囊及前列腺，继而行标准双侧盆腔淋巴结清扫术，发现双侧淋巴结肿大明显，包裹着盆腔大血管。然后完成回肠膀胱术。肿瘤体积巨大，切除后肿瘤连同前列腺达20厘米。患者术后第一日可以床上自由活动，第三日进食。术后患者恢复顺利，也终于告别了常年使用的尿不湿，在其家人护理方面带来了很大的方便。并且延长了生存时间。尽管手术过程极其艰辛，很欣慰患者得到了恰当合理的治疗，少走了不必要的弯路。1.图中所圈为巨大肿瘤2.术中肿瘤未离体前3.手术结束后

原位新膀胱术后自我管理要点（科普版） 曾晓勇华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科  原位新膀胱是目前世界上最先进的全膀胱切除术后膀胱的替代重建方案，这个手术的方法是用一段患者自体的肠管（一般用回肠，偶用结肠）通过去管化处理，重新构建一个类似球形、容量适当、和原来膀胱功能近似的暂存尿液的储尿囊，患者不用另外腹部造口改道，经原来尿道和括约肌系统自行控制排尿。这个手术目前虽然在美国、欧洲等国家广泛采用，但在国内由于手术复杂、关键技术要求甚高，对于国内大多数基层医院外科医生们往往望而却步，在国内仅仅在数家大型医院优势泌尿外科少量开展。然而，这种手术取得成功将为患者重新获得新的可以自控的膀胱，大大改善患者的生活质量，克服了皮肤造口患者诸多心理、社交和日常维护的困扰！作者的团队目前70%以上的全膀胱患者采用这种术式，并且用腔镜微创技术将手术创伤降至最小，给许多不希望改道造口的高危膀胱癌患者提供了新的更优化的选择。不过这种重新构建的膀胱不完全等同于患者以前的原始膀胱，其术后管理、术后新膀胱的训练、新的排尿习惯的养成对于保护这个新膀胱和患者的肾功能至为重要，本文将原位新膀胱术后患者自我管理的要点梳理了一下，希望对原位新膀胱的患者有所帮助！一、冲管防止堵管：患者术后2周到达出院标准出院后一般仍然会保留尿管和新膀胱造瘘管（输尿管支架管已拔出），这时候由肠道构建的新膀胱产生的肠道粘液仍比较多，容易堵塞尿管，患者应该每日多饮水，保持每天尿液量在2000-3000ml，防止尿液堵管，如果堵管可用50ml注射器抽取无菌生理盐水缓慢冲洗，冲出堵塞引流管的肠粘液，保持两个管子引流通畅；二、拔尿管后的排尿和尿失禁：一般在术后4周拔除尿管，患者开始自行排尿，此时仍保留肚皮上的新膀胱造瘘管；患者拔除尿管后即夹闭新膀胱造瘘管尝试自行排尿。患者刚开始排尿绝大多数都有一定程度的尿失禁，这一般在一周后就快速恢复，不用太担心，可以临时用一些成人尿不湿应对。三、新的排尿方式——定时腹压排尿：回肠新膀胱和原来有平滑肌组成的原始膀胱不一样，对尿量的感知远远不如原始膀胱，因而不能准确感知尿液储存的多少，所有患者前期必须养成定时排尿的习惯，一般刚开始时候1-2小时排尿一次，每次尿量100-300ml，不要超过300ml！循序渐进，慢慢拉长排尿间隔和增加单次尿量（单次最大尿量不超过300ml），夜间排尿1-3次，可以定个闹钟保证夜间排尿。每天24小时8-15次排尿都是正常的。尽可能坐位或蹲位排尿，运用类似解大便时的腹压排尿。后期养成新的排尿习惯后可以站立排尿。刚开始排尿后可以放开肚子上的新膀胱造瘘管观察残余尿量，残余尿量小于稳定100ml为拔除新膀胱造瘘管的标准。四、其他注意事项：前期如果残余尿偏多可以尝试用双拳按压下腹部辅助排尿，尽可能每次排尽尿液；一般在半年后新膀胱的粘液会大大减少，更像原始膀胱。然而前期拔除尿管和新膀胱造瘘管后仍有可能出现粘液堵管，尿液完全排不出来的紧急情况，这时候就要去医院上尿管，冲洗粘液。所以保持足够的饮水量防止粘液堵管是很重要的策略。少数患者肠道粘液腺丰富，有较多的粘液分泌，一不小心就堵塞尿道，影响排尿，这时候患者最好学会清洁自行导尿技术，这个技术很简单，尤其对全膀胱切除后的患者，由于没有前列腺的阻挡，男性患者均可以通过简单的学习，掌握这项膀胱管理终极技术。最后定期去医院复查也很重要，一般术后前半年每个月均需要去找手术医生随诊，和医生一起制定和调整新膀胱的术后管理方案，以期获得最佳的新膀胱储尿、排尿效果！ 手术团队：曾晓勇、陈瑞宝、詹鹰、尹懿胜、占学军、车悦、梅江、梁昌等科研团队：曾晓勇、王桎仙、汪静、任翔、李星、尹懿胜、田逸群等

有些患者因为肉眼血尿行泌尿系B超、CT检查或膀胱镜检查发现膀胱肿瘤后，就要考虑手术治疗，早期膀胱癌往往通过经尿道膀胱肿瘤电切术进行治疗。那我们下面了解下早期膀胱肿瘤的治疗方法：1.经尿道膀胱肿瘤电切术既是浅表性膀胱肿瘤的重要诊断方法，也是主要的治疗手段。经尿道膀胱肿瘤电切术是经尿道的手术操作，手术医生利用电切镜进行微创手术操作，患者身上无伤口。但因为膀胱肿瘤的高复发性，对于特定高危患者建议行二次电切治疗。以下情况建议2-6周后再次行经尿道膀胱肿瘤电切术①肿瘤切除不完全②标本内无肌层③T1期肿瘤2.膀胱灌注化疗经尿道膀胱肿瘤电切术术后1年内复发率10-67%，复发高峰期为术后3-6月和术后2年。术后复发可能与原发肿瘤切除不彻底、肿瘤播散种植、新发肿瘤有关。因此，经尿道膀胱肿瘤电切术后所有患者均应进行膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗方案：①术后即刻膀胱灌注化疗：术后24小时内即刻灌注②术后早期膀胱灌注化疗：术后每周1次，共4-8周③术后维持膀胱灌注化疗每月1次，连续8-12月常用的膀胱灌注化疗药物吡柔比星、丝裂霉素、表柔比星、羟喜树碱、吉西他滨等。灌注时注意事项：①化疗药物通过导尿管灌入膀胱，保留0.5-2小时（具体参照说明书）②灌注前避免饮水，以避免尿液稀释药物③膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎（主要表现为尿频、尿急），停药后多可自行改善。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻膀胱灌注化疗后，肿瘤复发的几率很低，因此即刻灌注化疗后可以不再继续进行膀胱灌注化疗。