膀胱癌

1、得了膀胱癌什么情况下需要进行膀胱灌注？答：与很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之处，不少肿瘤疾病治疗中，医生会手术切除患病的器官，因而患者的肿瘤可以得到根除，避免了复发。但人体的膀胱只有一个，它储存尿液的功能无法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而对于非肌层浸润性（肿瘤比较表浅，没有侵犯到膀胱肌层）的膀胱癌患者需要在肿瘤切除后进行膀胱灌注，预防肿瘤复发。而一但肿瘤侵犯膀胱壁比较深层的肌肉组织，局部药物灌注很难作用到肌层，所以即使灌注效果也不好。 2、什么时候可以开始膀胱灌注？答：经尿道手术后如果没有出现术中膀胱穿孔或者术中和术后膀胱严重出血，从手术结束时算起24小时内建议进行膀胱内第一次化疗药物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后续需要进行卡介苗膀胱灌注，一般术后2周后开始膀胱灌注。如果使用化疗药物膀胱灌注，一般会术后1周开始膀胱灌注。 3、为什么我和别人膀胱灌注的药物不一样？答：能够用于膀胱灌注的药物很多，包括化疗药物、免疫调节药物、病毒载体类药物（临床研发中）等。手术医生会根据患者的病情、对药物的耐受程度、医保费用和经济承受能力、医生使用药物的个人经验等情况综合考虑，并与患者沟通后最终选用合适的灌注药物。因此，患者之间灌注不同的药物非常常见。 4、病友都说卡介苗（BCG）的灌注效果最好，为什么医生没给我开？答：对于中危或高危的非肌层浸润膀胱癌患者，卡介苗是术后膀胱灌注的首选药物。在国外已经广泛使用多年，获得了较好的效果。以往国内都是小范围内少数病人使用。我国大范围使用卡介苗进行膀胱灌注已有十年时间（2015年后），在预防膀胱肿瘤复发上获得了较好的效果。但并非所有患者都适用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不适合进行卡介苗灌注的。这包括：有症状的泌尿系感染、活动性结核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或损害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制剂或放疗患者）、BCG过敏患者。对于低危复发风险的患者，肿瘤细胞免疫变异比较小，因而对卡介苗并不敏感，常用的化疗药物足够控制病情，并不需要进行卡介苗灌注。同时，我们需要指出的是任何药物都是具有毒性的，卡介苗也可以诱发多种不良反应，严重时也可以引起膀胱结核等疾病发生，并需要抗结核治疗。所以除非患者能从灌注中获益，否则医生就不会使用卡介苗。 5、膀胱灌注多久一次？答：对于低危风险的患者目前国内外指南都推荐进行一次术后即刻灌注就行了。但多数医生和患者仍然非常担心肿瘤复发，所以，对于低危风险患者，一般会接收3-6个月的膀胱灌注。普通患者一般前2个月会一周灌注一次，后面10个月会一个月灌注一次。对于高危风险的患者可能需要进行3年的灌注。那是不是时间越久越好呢？当然不是，高危风险的患者是为了预防复发不得已才进行3年的灌注。随着灌注时间越来越长，卡介苗或者任何化疗药物都会对膀胱产生刺激，患者有可能出现膀胱结核或者化学性膀胱炎，出现膀胱挛缩容量减小，并伴随严重的尿频、尿急、尿痛。而一旦产生这些症状后，目前没有有效的治疗方法，会严重影响患者的生活质量。 6、膀胱灌注治疗期间需要忌口么？答：膀胱灌注对饮食没有绝对的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，饮食习惯千差万别，目前还没有证据说明特定的食物对膀胱灌注产生影响。但一定要戒烟。 7、膀胱灌注治疗期间有哪些药不建议吃？答：患膀胱肿瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各种心脑血管疾病。因为灌注的药物一般只存在膀胱内，很少进入血液，所以很少与其它口服或者静脉用药产生作用。用药没有绝对的禁忌。部分老年患者需要长期服用抗凝药（阿司匹林或者波立维等），有可能引起持续的血尿。如果血尿肉眼可见，往往需要暂停膀胱灌注。高脂血症的患者，长期服用的他汀类降脂药物能诱导免疫细胞反应，对卡介苗的会产生一定的限制作用。但是是否能停药，泌尿科医生必须和心血管内科医生共同商议，权衡利弊。 8、膀胱灌注之前能吃饭喝水么？答：灌注前吃饭喝水不会影响药效。但灌注后需要憋尿1-2小时，让药物在膀胱内充分与膀胱接触产生作用。所以灌注前喝水会在短时间内产生大量尿液，一方面会稀释药物浓度，一方面会过早产生强烈尿意，部分患者无法坚持到规定的时间就将药物随着尿液排出，影响药效。 9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能进行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要经过尿道插入导尿管，导尿过程医生会遵循无菌操作原则。所以没有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因为各种感染性疾病需要使用抗生素并不会对化疗药物灌注产生不好的影响。但对于卡介苗灌注则不同，尤其是左氧氟沙星一类的药物能对结核杆菌产生抑制作用，所以不建议在灌注前和灌注后的6个小时内服用。 10、膀胱灌注之前能做膀胱镜么？膀胱灌注之后多久能做膀胱镜检查？答：膀胱镜检查作为一种有创伤性的操作，患者在术后往往会出现肉眼血尿，当出现肉眼血尿时我们建议暂停膀胱灌注。因此刚做完膀胱镜检查时不建议立刻进行膀胱灌注。相反，刚进行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱内会发生严重的炎症反应，使膀胱粘膜充血水肿，因而会影响医生进行膀胱镜检查时对膀胱观察的判断。所以一般我会建议患者在膀胱灌注前1周进行膀胱镜检查。 11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置导尿管，女性患者由于尿道短，痛苦较小；男性患者尿道长，置入导尿管过程中会产生明显的不适。但是随着灌注次数增多，患者的耐受能力会明显变强。所以开始数次患者会有明显的不适，后续会变得能够接受。 12、膀胱灌注前的尿液检查不正常，能进行膀胱灌注么？答：除非有严重的泌尿道感染，尿常规检查出现大量白细胞，并伴有尿频、尿急、尿痛这些症状，或者伴有肉眼可见的血尿，一般灌注前的尿液常规轻度异常并不影响膀胱灌注。 13、膀胱灌注时能用润滑剂或者局麻药减轻痛苦么？答：留置导尿管的润滑凝胶会引起卡介苗药物聚集，从而降低疗效，因此不建议大量使用。而酸性的利多卡因会对卡介苗的活性产生不良影响，所以我们不常规在放置尿管过程中使用局部麻醉药缓解疼痛。但如果患者对痛觉感受特别明显，可以提前口服一次止痛药物或者肛门内塞止痛栓剂。 14、膀胱灌注时需要改变体位么？（膀胱灌注过程中要平卧侧卧么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分钟变换一次体位（即平卧、俯卧、侧卧），目的是为了让膀胱每个壁都和药物充分接触。但目前根据研究的结果，这样做并没有提高患者的疗效。每次膀胱内灌注的药物仅有40到50ml，这足以让膀胱各壁与药物充分接触，没必要变换不同姿势。 15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿时间越长疗效越好么？为什么我和别人灌注后保留的时间不一样？答：膀胱灌注药物不同，需要保持（憋尿）的时间也不同。卡介苗通常建议保留2个小时，而部分化疗药物则只需要1-2个小时（比如丝裂霉素需要2个小时，吉西他滨需要1个小时，表柔比星需要30分钟-1个小时）。 16、药物刚灌注到膀胱里就憋不住尿或者达不到医生要求的时间怎么办？答：药物灌注后如果尝试1-2次后仍无法憋住尿，药物被立刻排出体外，可以尝试灌注后不要立刻拔除导尿管，而是将导尿管夹闭，在保留合适的时间后，再排出药物，拔除导尿管。如果仍无法耐受药物刺激就必须更换灌注的药物。如果仍然无法耐受，就只有选择停止灌注，换用全身用药的方法了。灌注的时间是保证灌注效果的主要保证，如果时间不足肯定会影响灌注的效果。所以如果达不到灌注时间，还是需要考虑更换灌注药物。 17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注过程中，医生会遵循无菌操作原则。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化疗药物，灌注前后相比，出现明显尿频、尿急、尿痛，并且通过多饮水、多排尿后48小时仍无法缓解，并有加重的趋势，可以考虑到医院查尿常规，如果提示感染，可使用口服抗生素治疗。另外灌注BCG的患者，因药物对膀胱粘膜产生强烈刺激，如出现上述不适，患者可以在灌注后6小时口服一次左氧氟沙星缓解症状。 18、膀胱灌注后多久能喝水进食？答：灌注后饮水进食的主要影响是产生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀释药物的浓度和缩短药物在膀胱内保留的时间。一般我们建议患者结合自己平时饮水后到排尿的间隔来确定灌注后的饮水饮食时间。多数患者会选择临近灌注结束30分钟开始饮水。这样一般不会对药物灌注产生不良影响，另一方面，随着灌注结束，饮水可以协助药物随着尿液快速排出体外，减少药物对人体产生的毒副作用。 19、膀胱灌注后尿液能排在家里的卫生间么？我家有老人、孕妇和孩子会有影响么？排出的尿液怎么变色了？需要处理么？手或者皮肤沾染上了灌注后的尿液要紧么？答：灌注的药物一般都具有一定的毒性。因此，我们建议不管男性或是女性，都应采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防环境喷溅污染。对于普通化疗药物排入小便池后，可以通过反复冲洗马桶三次即可。并尽量避免孕妇和儿童接触到尿液。但是对于卡介苗的处理有一定的规范。我院在卡介苗灌注后，会交给患者含氯消毒片，患者将消毒片置入马桶后，再将尿液排入马桶，等待15-20分钟后再将尿液冲走。这样可以减少药物对环境的污染。根据药物种类不同，灌注药物的颜色可以是红色、蓝色、黄色、无色透明液体等各种状态。所以无需紧张，尿的颜色改变是正常现象，一般排尿2-3次后尿色即恢复正常，不需要任何处理。但如果持续数日都是红色尿液就要考虑灌注后血尿，这时需要来医院就诊。各种药物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免药物与手、大腿、会阴或阴囊等部位的皮肤接触。如果药物沾染到了皮肤，可以用清水反复冲洗干净后擦干即可。同时需要观察沾染药物的部位有无红肿、瘙痒、皮疹等变化。一旦出现这些情况需要到医院就诊。 20、膀胱灌注后出现尿频、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么办？答：这些症状是膀胱灌注后最常见的症状，并且目前没有特效的预防措施。导致症状的主要原因是药物对膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因为灌注过程中发生泌尿道感染。对于感染处理起来比较方便，直接使用抗生素治疗1周即可。但对于药物的刺激症状，可以采用止痛、解痉等药物来治疗。下腹部疼痛不适也可以采用局部热敷来缓解症状。因为每个病人的症状和灌注药物不同，所以针对每个病人需要采用不同的治疗方式。建议咨询您的医生采用具有针对性的处理方式，或在留言区详细咨询。 21、膀胱灌注治疗总的治疗时间需要多久？答：一般低风险度的患者，术后即刻灌注一次就可以了。但多数医生或者病人自己比较担心肿瘤复发，会主动要求将治疗时间延长到3-6个月。对于中度风险以上的病人，治疗时间为1年。而对于恶性程度较高、面积大、肿瘤数量多的一些高危复发患者，最长灌注时间也可达到3年。但需要指出的是并非灌注持续时间越久越好。随着灌注时间延长，化学性膀胱炎或者膀胱结核的发生率会明显升高。而一旦出现这些并发症后，目前还没有特效的治疗手段。 22、什么情况下需要停止膀胱灌注治疗？答：除了医生告知灌注治疗结束，还有以下几种情况，需要考虑中断或终止灌注治疗。（1）出现严重尿急和尿频，尤其夜间尿频，或者无法坚持到医生要求的灌注时间（例如要求憋尿1小时，只能忍受15分钟）；（2）无法用药物治疗缓解的尿痛；（3）明显的肉眼血尿。

1、得了膀胱癌什么情况下需要进行膀胱灌注？答：与很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之处，不少肿瘤疾病治疗中，医生会手术切除患病的器官，因而患者的肿瘤可以得到根除，避免了复发。但人体的膀胱只有一个，它储存尿液的功能无法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而对于非肌层浸润性（肿瘤比较表浅，没有侵犯到膀胱肌层）的膀胱癌患者需要在肿瘤切除后进行膀胱灌注，预防肿瘤复发。而一但肿瘤侵犯膀胱壁比较深层的肌肉组织，局部药物灌注很难作用到肌层，所以即使灌注效果也不好。 2、什么时候可以开始膀胱灌注？答：经尿道手术后如果没有出现术中膀胱穿孔或者术中和术后膀胱严重出血，从手术结束时算起24小时内建议进行膀胱内第一次化疗药物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后续需要进行卡介苗膀胱灌注，一般术后2周后开始膀胱灌注。如果使用化疗药物膀胱灌注，一般会术后1周开始膀胱灌注。

    日前，我院泌尿外科尿路上皮癌亚专业PI胡海龙教授团队，在肿瘤学领域国际顶级期刊《ClinicalCancerResearch》（IF=10.4，中科院1区TOP期刊）发表了题为《Phase2pilottrialoftislelizumabpluslow-dosenab-paclitaxelforextensiveveryhigh-risknon-muscle-invasivebladdercancer》（TRUCE-02）的临床研究论文（图1）。作为TRUCE系列（保留器官）研究之一，TRUCE-02是一项针对“广泛极高危非肌层浸润性膀胱癌”的先驱性探索研究，首次将“低剂量白蛋白紫杉醇联合免疫检查点抑制剂”方案用于该类难治性膀胱癌人群，在减毒增效的同时极大的提升了保膀胱率。    膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC）占新诊断病例的75%以上。极高危（veryhigh-risk,VHR）NMIBC患者是该疾病中风险最高的人群，面临着疾病进展和复发的巨大威胁。目前，对于VHRNMIBC，标准治疗方案为根治性膀胱切除术（radicalcystectomy，RC），但由于其显著的并发症、死亡率及对生活质量的负面影响，许多患者选择放弃此治疗。此外，一些患者因身体状况不佳无法耐受根治性切除。膀胱内BCG治疗作为替代方案，由于严重副作用、药物短缺和疗效有限，导致许多患者拒绝或早期中断治疗。因此，亟需开发更为有效且耐受性良好的治疗策略。此外，针对膀胱内高肿瘤负荷或广泛多发肿瘤的NMIBC患者，至今尚无清晰的定义，这部分患者绝大多数都属于VHRNMIBC，并且治疗起来更加困难。因此，亟需为这类广泛VHRNMIBC人群寻找一种安全有效的保膀胱方案。    胡海龙教授团队长期专注于膀胱癌的精准治疗，针对上述临床难点，于2021年初发起了TRUCE-02临床试验，研究的初步结果曾于2022年在美国临床肿瘤年会（ASCO）上作口头报告。历时约4年的入组与随访后，最终结果近日在美国癌症研究协会系列杂志上发表。   在这项研究中，共有63名广泛VHRNMIBC膀胱癌患者入组。所有入组患者均经过影像学（VI-RADS评分）、病理学（诊断性电切）、权威指南（2019年EAU指南）及专家经验（至少两位资深泌尿外科医生）等严苛的入排筛选，接受替雷利珠单抗联合低剂量白蛋白紫杉醇静脉系统治疗3周期后，通过核磁共振成像（MRI）、尿脱落细胞学检查以及再次经尿道膀胱肿瘤电切术进行全面的肿瘤状态评估（图2）。    最终结果显示， 61%的患者实现了疾病完全缓解（肿瘤消失了）（图3），2年疾病持续缓解（不复发）率为91.3%，2年无进展生存率为82.4%，3年总生存率达到94.6%。这一治疗方案显示了良好的安全性，副作用可控，为该类难治性膀胱癌人群提供了安全可靠的保膀胱治疗方案。    天津医科大学第二医院郄云凯博士、黄世旺博士生、沈冲医生为论文的第一作者。本研究得到了天津市卫生健康委员会重点学科专项、天津市教育委员会重点项目、天津医科大学第二医院临床研究项目、天津医科大学第二医院泌尿外科学科人才培育项目、天津市泌尿外科研究所人才资助计划、天津市泌尿外科研究所青年人才培育项目、天津医科大学第二医院青年基金等资助。作者介绍胡海龙主任医师，医学博士，博士生导师，尿路上皮癌PI，美国梅奥诊所及南加州大学访问学者。中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会常务委员、天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员、中华医学会泌尿外科专业委员会机器人学组委员、《泌尿外科杂志(电子版）》编辑委员会常务编委等。常规开展腹腔镜/机器人辅助下原位新膀胱术、女性保留生殖功能膀胱切除术、一体位半尿路切除术等各种高难度手术。主要基础研究方向为膀胱癌的表观遗传学调控、肿瘤微环境调控，和免疫、化疗及靶向治疗在内的精准化、个性化治疗方案。主持及参与国家级及省部级科研项目多项，以通讯或第一作者发表论文50余篇，在AUA、EAU、ASCO、SIU等国际会议上荣获了40余项成果展示。【出诊信息】每周一上午（膀胱疾病门诊），门诊4楼泌尿外科诊区；每周四下午（专家门诊），门诊3楼专家门诊诊区。郄云凯主治医师/讲师，医学博士，国家纳米科学中心博士后，尿路上皮癌亚专业专病医师。天津市“131”创新型人才、天津市医师协会泌尿外科分会委员、天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会青年委员、天津医科大学第二医院泌尿外科教学秘书，荣获天津市科技进步三等奖。长期从事膀胱、肾盂及输尿管肿瘤的临床诊治及科研工作，以第一作者在ClinicalCancerResearch,Naturecommunication，Nanotoday，中华泌尿外科杂志及中华外科杂志等国内外高水平期刊发表论著10余篇。【出诊信息】每周一全天（泌尿外科普通门诊），门诊4楼泌尿外科诊区。沈冲住院医师，医学硕士。天津市泌尿外科质控中心秘书、天津市中西医结合泌尿外科临床转化协作组秘书、天津医科大学第二医院泌尿外科临床试验执行研究者Sub-I之一，具有药试及器械GCP证书，参与完成多项多中心注册临床研究。荣获国家励志奖学金、优秀毕业生，天津市优秀硕士毕业论文及天津医科大学优秀硕士毕业论文，天津医科大学优秀研究生导师团队成员，天津医科大学第二医院“科研先锋”称号等多项荣誉。主要从事泌尿系统常见疾病的诊断和个体化精准治疗，擅长尿路上皮癌疾病的个体化精准治疗和临床研究。以第一作者发表高水平SCI论文10余篇，主持国家自然课题1项，院级课题2项，在ASCO、SIU等国际会议上发表论文3篇。【出诊信息】每周四全天，每周五下午（泌尿外科普通门诊），门诊4楼泌尿外科诊区。

膀胱癌是世界范围内泌尿外科最常见恶性肿瘤之一。膀胱癌是美国新发和死亡的前十大癌症，中国膀胱癌新发病例数约为92900例，约占全世界膀胱癌新发病例的15%，位居中国恶性肿瘤发病谱第11位，其中男性新发病例约为73200例，位居男性恶性肿瘤发病谱第8位，男女膀胱癌发病比例接近于4:1。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。约70%为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)，其中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%。欧洲泌尿外科协会（EAU）根据当代临床实践得出了NMIBC的独立预后因素，2024版CSCO指南也根据风险分级将NMIBC分为低危、中危、高危和极高危。高危定义-G3(高级别)肿瘤同时满足以下任意一项：原位癌(CIS)；T1期；直径＞3cm；多发肿瘤；复发肿瘤。极高危定义-满足以下任意一项:BCG难治性；变异组织类型；淋巴血管侵犯；前列腺尿道侵犯。其中高危NMIBC患者的标准治疗手段为经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)及术后膀胱灌注BCG治疗，极高危NMIBC患者如果未经BCG灌注，治疗建议同高危，如经BCG灌注后失败，建议膀胱全切+尿流改道，多项研究均证实膀胱灌注BCG可显著降低NMIBC疾病复发和进展风险，这个进展风险主要是防止NMIBC转变为MIBC。尽管BCG具有较好的初始应答率，但最终大约50%的患者会出现BCG治疗失败的情况，同时近70%的患者灌注BCG后会发生局部副反应，因灌注BCG不良反应导致的停药率达13%-20%。同时，高危NMIBC患者灌注治疗失败后面临的选择困境，既往高危NMIBC患者膀胱灌注治疗（含BCG）失败后，除根治性膀胱全切外无可选择的治疗手段，膀胱全切手术对于患者身体要求较高，且手术过程繁琐，风险较大，并发症发生率高达32%-64%，且有致死性风险（2-4%），术后患者生活质量大大降低，因此临床诊疗中患者常有膀胱保留的诉求。国内外指南推荐保膀胱治疗作为除根治手术外的替代治疗，选择用于治疗不能耐受或拒绝手术的局限性膀胱癌患者。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，是根治性膀胱切除术的替代及补充。然而，国内保膀胱治疗的应用比例仍不高，保膀胱的最佳治疗模式仍然缺乏统一的标准，在保膀胱诊疗以及随访过程中需要多个临床和辅助科室共同参与，这也对保膀胱诊疗的规范化提出了更高的要求。膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作专家共识（2024版）指出，保膀胱治疗的效果并不劣于根治性膀胱切除术，保膀胱治疗患者的长期疗效与根治性膀胱切除术相当，保膀胱治疗和根治性膀胱切除术患者的10年总生存率分别为30.9％和35.1％（P=0.32）。当然，不可回避的是保留膀胱治疗是替代治疗选择，会面临肿瘤进展的风险。目前的保膀胱综合治疗方案仍以保膀胱三联治疗为主，即膀胱电切+放疗+化疗，对于NMIBC保膀胱治疗优势在于，有可能利用微创的膀胱肿瘤最大化电切手术即可达到根治目的，因此我认为NMIBC治疗基石仍是经尿道膀胱肿瘤电切术，这点在NMIBC保膀胱治疗中仍然适用，因此高质量的电切手术对于保膀胱成功率非常重要。另外，随着新型药物在膀胱癌治疗应用开展，包括以维迪西妥单抗和维恩妥尤单抗为代表的ADC药物，以帕博利珠单抗、替雷丽珠单抗和特瑞普利单抗为代表的免疫检查点抑制剂ICI药物，以及NK细胞疗法等新型膀胱灌注药物的开发，在NMIBC保膀胱治疗应用前景巨大，联合治疗可以起到1+1＞2的效果，各种联合治疗模式在初治高危NMIBC患者中的保膀胱研究探索正如火如荼进行中，未来探索各种治疗方式的最佳排列组合和先后使用顺序有助于提高NMIBC保膀胱治疗成功率，满足患者个体化需求。

如需进一步咨询，可线上或线下咨询周林医生：1、线上问诊：微信上搜索“好大夫在线”，点击进入主页面后搜索“周林”，点击“申请服务”，点击“在线问诊”，周医生将在1小时左右回复您。2、线下问诊：上海交通大学医学院附属第九人民医院南部（瞿溪路500号），每周三下午“泌尿外科普通门诊”。原位新膀胱是一种内部尿流改道手术，其中使用一段小肠来形成一个新的尿液储存囊。输尿管和尿道都连接到新膀胱上，使排尿可以通过自然途径进行。最初，新膀胱是一个低容量、高压的储尿囊，压力很容易超过括约肌保持尿液的能力。随着时间的推移，新膀胱会被拉伸为一个低压、高容量的储尿囊，括约肌大多情况下能够保持尿液。通过逐渐延长排尿间隔时间来实现这种拉伸。术后早期，新膀胱容量较小，很多患者会出现漏尿现象。通常需要几个月的训练，当膀胱容量达到300-500毫升时，控尿能力有望恢复。初期漏尿很常见，保持信心和耐心很重要，因为新膀胱的适应是一个长期过程，可能需要几周甚至几个月，目标是恢复控尿功能并提高生活质量。新膀胱手术与其他尿流改道有何不同？新膀胱手术是一项耗时较长的手术（大约是建造回肠导管的两倍，后者是最简单且最常用的改道方式），因此你需要有良好的整体健康状况才能进行此手术。在手术前，你必须与外科医生讨论如果在手术过程中发现你身体状况不适合新膀胱，而需要进行另一种尿流改道手术时的方案。新膀胱建成后你能立即使用这个系统吗？出院时只有一个导尿管。回家后导尿管保留了大约4周，以便尿道与新膀胱以及输尿管与新膀胱的连接处完全愈合。在此期间，导尿管容易被粘液堵塞，所以我需要用无菌生理盐水进行冲洗。出院指示是每天至少冲洗三次，直到抽出的液体中没有粘液。导尿管拔除后，需要训练括约肌并将新膀胱拉伸到最大容量。在此期间，需要使用护垫。有些外科医生还会使用耻骨上导尿管以在术后立即减轻新膀胱的压力。如何学习并恢复自主排尿功能？拔除所有管子后，患者需要通过训练逐渐增加新膀胱的容量。初始容量通常为150毫升，建议每两小时排尿一次。随着训练，膀胱容量能达到300-500毫升，大部分患者可恢复控尿功能。最初几个月漏尿常见，需耐心训练。由于新膀胱无法自主收缩或扩张，患者需要重新学习排尿。通过训练外括约肌（类似于“阀门”）来控尿，排尿时放松外括约肌，同时收缩腹部肌肉增加腹压来帮助排尿。建议在坐便器上练习排尿，避免放屁或排便带来的尴尬。对于大多数患者来说，坐着并调整上半身姿势（前倾）时排尿效果最佳。用手压在新膀胱上方的下腹部，以增加新膀胱的压力，确保完全排空，通常重复这些动作直到不再有尿液排出。定时排尿新膀胱没有与正常膀胱相同的神经供应，因此您不会有相同的排尿需求感。手术后的头几个月，您应该“按时”排尿，而不是等到有上厕所的冲动时才排尿。在拔除导尿管后，第一周您应该每2小时排尿一次，白天和晚上都如此。第二周，每3小时排尿一次，第三周，您可以将排尿间隔时间延长到3至4小时。您应该继续每晚起床两次排空膀胱。新膀胱在术后第一年、第二年和第三年会继续增大，功能也会更好，所以你必须要有耐心。然而，最初患者夜间失禁的情况会更严重，大多数患者会佩戴失禁垫。白天漏尿的可能性不大，而且通常会很快好转。此外，新膀胱不会像正常膀胱那样收缩（挤出尿液）。要排尿，您需要放松括约肌并用腹部肌肉推动，就像排便一样。慢慢来，确保膀胱排空良好。凯格尔运动可以帮助您学习如何做到这一点。新膀胱的最佳容量是多少？新膀胱理想容量为300-500毫升。过大（600-1000毫升）可能增加无法完全排空的风险，增加感染和结石风险，此时可能需要自我导尿。因此最好限制新膀胱的容量。你怎么睡觉？晚上漏尿正常吗？您可能会注意到新膀胱漏尿，尤其是在夜间。这种情况会随着时间的推移而减少。为了尽量减少这种情况，一定要在睡觉前冲洗新膀胱。一定要在睡觉前完全排空膀胱，无论是通过排尿还是使用导尿管。凯格尔运动也可以帮助减少漏尿。晚上可每3-4小时醒来一次排尿。在睡前立即排尿，尝试完全排空新膀胱。设置了一个3-4小时的闹钟，以确保不让新膀胱过度拉伸。如果我自然醒来并且距离闹钟响还有2小时以上，可排尿并重设闹钟。这通常意味着晚上要起床两次。由于括约肌是一种随意肌，在深度睡眠中控制较差，因此夜间比白天更容易发生尿失禁，但很多人能实现昼夜尿控。对于大多数人来说，使用吸收垫可以解决夜间尿失禁问题。记录排尿日记开始排尿训练后，应记录排尿日记，使用手机或计时器进行提醒，并使用带刻度的接便器记录每次排尿量。如果无法排空新膀胱怎么办？如何进行“自我导尿”？一些患者可能无法完全排空尿液，需要学习间断“自我导尿”。这涉及使用尿管从尿道排空尿液，虽然过程麻烦，但通常不痛。“自我导尿”这是一个清洁操作，需用洗手液或肥皂洗净双手，清洁龟头或外阴。女性可在坐便器前放置镜子，清洗后找到尿道口进行导尿。随着练习，找到尿道口会变得更容易。女性导尿管专为女性设计，较短且使用方便。日常需要什么维护？保持良好的水合状态（几乎每天都喝至少1500m的液体，主要是水和茶）。一种并发症是代谢性酸中毒，这是由于水和电解质在储尿囊内部与周围组织和血液之间的自然流动引起的。良好的水合可以降低酸中毒的风险，并减少结石的风险。通过频繁排尿来避免新膀胱过度膨胀。有些新膀胱患者需要持续自我导尿，通常是由于尿控过度。通过防止过度膨胀可以将这种风险降到最低。感染的风险有多大？所有尿流改道手术都有很高的尿路感染风险，每种改道手术的风险是相似的。对于糖尿病患者，感染风险更高。一般的感染症状如尿急、尿频和排尿时烧灼感在尿流改道后不太明显，因此我们需要注意其他症状，比如尿液的强烈或异常气味、寒战和发烧。侧腹疼痛伴有寒战和/或发烧可能表明肾脏感染，这是需要立即治疗的严重医疗并发症，通常需要静脉注射抗生素。常规尿液分析帮助不大，因为大多数改道手术后尿液中会有白细胞，导致检测呈阳性。需要进行尿液培养和敏感性测试以确定感染和适当的治疗方法。生活方式有什么限制吗？除了手术留下的疤痕外，外观正常。患者可以过着活跃的生活，包括旅行、骑自行车和举重训练。你可以游泳或参加其他体育活动。与所有尿流改道手术一样，需要一段时间来适应新的常态。

膀胱癌早期治疗1.手术治疗①经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：TURBT是NMIBC的标准治疗方式，也是除极高危组外NMIBC的首选治疗方式。TURBT要求对内镜下可见的所有膀胱肿瘤行深达肌层的切除，肿瘤切除方式包括分块切除或整块切除。对于较小肿瘤（直径＜1cm），可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁同时切除进行病理学检查；对于较大肿瘤，进行分块切除，直至露出正常的膀胱壁肌层。对于可疑CIS区域进行选择性活检，不要求全部切除。送检标本要求包含膀胱肌层成分，并尽量减少灼烧对标本组织的破坏。②二次电切术（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能残留肿瘤。Re-TURBT的适应证包括：首次TURBT未切除全部肉眼可见肿瘤或怀疑存在残余病灶；首次TURBT标本中没有肌层组织（TaLG/G1肿瘤或原发性CIS除外）；T1期肿瘤。③根治性膀胱切除术（RC）：RC的手术指征为无远处转移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；极高危和部分高危组的NMIBC。对于诊断为MIBC的患者，新辅助化疗后行RC并联合盆腔淋巴结清扫术，是这类人群的标准治疗方式。经典的RC手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，同时行盆腔淋巴结清扫术；男性患者还应包括前列腺、精囊；女性还应包括子宫、部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯女性膀胱颈部或男性尿道前列腺部，或术中快速冷冻切片病理学检查显示切缘阳性，则应考虑同时行全尿道切除。专家共识对于膀胱癌的手术治疗：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治疗中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。对于MIBC的治疗，RC的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱部分切除术的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。2.膀胱灌注治疗NMIBC危险程度分组膀胱灌注化疗TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低NMIBC患者的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散或/和创面残留的肿瘤细胞。因此，为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24h内尽早完成膀胱灌注化疗。当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危NMIBC术后即刻灌注化疗可以显著降低复发率，可以不进行后续维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBC则需要诱导和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注卡介苗（BCG）治疗。膀胱灌注化疗常用药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg）、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、羟基喜树碱（常用剂量为每次10~20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg）和吉西他滨（常用剂量为每次1000mg）。膀胱灌注免疫治疗膀胱灌注免疫治疗主要使用的药物是BCG——卡介苗（商品名为：必赛吉），国内也有A群链球菌、红色诺卡菌细胞壁骨架等生物制剂，但这些生物制剂需要RCT和长期随访来完善相关证据。BCG膀胱灌注适应证包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推荐BCG灌注治疗，高危NMIBC和CIS，强烈推荐BCG灌注。基于上述的治疗策略，具体的膀胱癌早期治疗流程如图3。专家共识对于NMIBC的膀胱灌注治疗：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗在低危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱灌注化疗或膀胱BCG灌注治疗在中危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱BCG灌注治疗在高危和极高危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。术后随访和术后复发的早期监测膀胱癌术后随访项目①TURBT的术后随访项目包括膀胱镜检查、影像学检查（上尿路影像学检查、腹盆腔影像学检查）和尿液细胞学检查等。②RC的术后随访项目包括体格检查、血液生化检查、影像学检查（胸腹部CT或MRI）和尿液细胞学检查等。专家共识对于膀胱癌术后随访和监测的方法：膀胱镜在TURBT后的证据级别为高，推荐级别为强推荐；影像学检查及尿液细胞学检查的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱癌的MRD检测的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。术后随访项目①TURBT的术后随访方案推荐所有NMIBC患者在术后3个月时进行第1次膀胱镜检查。低危患者如果第1次膀胱镜检查结果为阴性，建议术后1年时行第2次膀胱镜检查，以后每年1次，共5年。高危患者推荐术后两年内每3个月进行1次膀胱镜及尿细胞学检查，以后每6个月1次，5年后每年1次。中危患者的随访方案介于低危和高危患者之间。此外，中危和高危患者推荐每年1次上尿路影像学检查（CTU检查）。②RC的术后随访方案可根治性切除的膀胱癌患者术后3个月进行第1次检查，包括体格检查、血液生化检查，以及胸腹部CT或MRI，怀疑转移时可进行正电子发射计算机体层成像（PET/CT）检查。另外，可以进行尿液细胞学和尿液肿瘤标志物检查。总结来源：中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.膀胱癌早诊早治专家共识（2024年版）［J］.中国癌症杂志,2024,34(6):607-618.转自： 大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA

2022年1月5日，国产新药：注射用维迪西妥单抗新适应症获得NMPA的上市许可批准，用于治疗既往接受过含铂化疗且HER2过表达即免疫组化检查结果为2+或3+的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。在此之前，这款中国自主研发的首个ADC新药，已先后获得FDA和CDE授予的突破性疗法认定，并成为了中国首个拿到中、美突破性疗法双重认定的ADC药物，而获认定的正是HER2阳性尿路上皮癌适应症。尿路上皮癌（urothelialcancer，UC）是世界范围内排名第九的常见恶性肿瘤，其发病率及死亡率均占男性泌尿生殖系统肿瘤的首位，且逐年上升，其90%起源于膀胱，也可见于肾盂、输尿管。据统计和预测，在中国，尿路上皮癌的发病率增速高于全球水平，预计于2030年将达到约10.6万例。长期以来，手术和含铂化疗是治疗尿路上皮癌的重要手段。值得注意的是，尿路上皮癌具有易转移、易复发的特点。《CSCO尿路上皮癌诊疗指南(2021版)》中指出，晚期尿路上皮癌对于铂类为主方案的化疗较为敏感，有效率可达到50%左右，因此，对于能够耐受铂类治疗情况下，推荐以铂类为主的化疗为标准一线治疗。但是，晚期尿路上皮癌中位无进展生存时间为6~9个月，化疗后客观有效或稳定的患者容易出现再次进展，而PD-1/L1单抗为代表的的免疫治疗可以延缓复发与改善总生存，晚期或转移性尿路上皮癌的二线治疗都被推荐优先考虑免疫治疗。但是，目前国内用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌的免疫治疗药物，NMPA仅批准了“替雷利珠单抗”，且其仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；CSCO推荐的其它用于晚期尿路上皮癌免疫治疗的PD-1/L1单抗尚未在国内批准上市。并且，有文献数据表明，“替雷利珠单抗”与数个欧美国家所批准的PD-1/PD-L1单抗的二线治疗客观有效率也仅约为20%。被推荐用于二线治疗的化疗药物，其客观有效率也仅约为10%；靶向治疗中Ⅲ级推荐的厄达替尼为FGFR抑制剂，其客观有效率为40%但未在国内获批。三线治疗中Ⅲ级推荐的EnfortumabVedotin也尚未在国内批准上市。由此可见，尿路上皮癌已严重威胁我国患者的生存时间和生活质量，尤其是对于既往接受过含铂化疗的尿路上皮癌患者，现有治疗手段远未满足巨大的临床需求，我们亟需更有效的治疗手段。近年来，ADC药物的发展为转移性尿路上皮癌带来了新突破。抗体药物偶联物(ADC)是一类通过连接子将细胞毒性药物连接到单克隆抗体的靶向生物制剂，可高效靶向转运至目标肿瘤细胞而发挥抗肿瘤作用。维迪西妥单抗里有一种新型人源化HER2抗体和一甲基澳瑞他汀E(MMAE)，他们通过可被组织蛋白酶可剪切的连接子彼此偶联，并具有优化的药物－抗体比率。 维迪西妥单抗的获批是基于RC48-C009研究，研究结果显示，维迪西妥单抗对经过二线及以上系统化疗的尿路上皮癌适应症患者均有突出疗效和生存获益，维迪西妥单抗治疗的ORR达到50.0%，DCR为76.6%， 中位缓解持续时间（DoR）为8.3个月，中位PFS为5.1个月，中位总生存（OS）为14.2个月。安全性方面，维迪西妥单抗治疗相关不良事件多为1或2级。由此可见，针对这一人群的维迪西妥单抗，不仅疗效有效率高，而且大幅延长了一线治疗失败患者的生存期，满足了巨大的临床需求。此前在2020年6月的ASCO大会上，荣昌生物还展示了一项重要研究（RC48-C014）的结果：维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗治疗疗效惊人，其客观缓解率 （ORR）高达94.1%，在初治患者中，联合方案的ORR更是高达100%，这是有望实现尿路上皮癌一线治疗的重大突破。维迪西妥单抗也因其疗效及安全性优势，已于2021年被纳入中国临床肿瘤学（CSCO）指南，从而确立了其在HER2阳性尿路上皮癌中的治疗地位。在尿路上皮癌适应症获批上市之前，维迪西妥单抗首个适应症已于2021年6月9日批上市，用于至少接受过2种系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）患者的治疗。此外，该品种还正在开展HER2低表达乳腺癌和HER2阳性乳腺癌伴肝转移的注册性临床试验，让我们拭目以待!李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外科  

治疗前膀胱左侧壁巨大肿瘤，采取经尿道膀胱肿瘤切除，术后配合膀胱灌注化疗＋ADC治疗，保膀胱手术。治疗中术中见膀胱左侧壁巨大肿瘤，经尿道完整切除。治疗后治疗后1月术后病理显示高级别膀胱癌，侵犯膀胱粘膜固有层。定期卡介苗膀胱灌注化疗。

中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授及其团队在泌尿肿瘤权威期刊《EuropeanUrologyOncology》上发表了题为“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治疗失败的独立预测因子，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此项研究的背景及设计依据膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），5年复发率高达31%~78%。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，患者治疗响应率、耐受性等均存在个体化差异，且部分患者治疗结局差。而缺乏预测患者治疗结局的生物标记物，正是临床长期以来的治疗痛点！一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。随着ADC类药物进入膀胱癌领域，特别是HER2靶向抗体偶联药物（ADC）用药经验的积累，NMIBC患者的HER2表达水平与BCG灌注治疗疗效可能存在相关性。目前，HER2-ADC已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系。长期的临床实践经验给予我们以下启发：①多数膀胱癌患者为NMIBC；②相当比例NMIBC患者具有HER2表达；③HER2表达水平与BCG灌注治疗NMIBC疗效或存在相关性。因此，HER2表达对于NMIBC治疗的临床意义值得进一步探索。为了验证猜想，开展了这项针对我国中高危NMIBC患者的大规模回顾性临床研究，研究共纳入454例。所有患者在经尿道膀胱肿瘤切除术后2-6周开始膀胱内BCG灌注，并在1年内接受19次治疗的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫组化（IHC）结果。希望通过分析IHC结果，探究HER2对于BCG灌注治疗NMIBC患者的疗效预测价值和意义，从而进一步指导临床精准化、个体化治疗患者。此项研究取得的亮点数据有哪些？本研究HER2有明确表达的患者比例高达70.4%，其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究结果显示，HER2过表达（IHC2+/3+，n=112）患者的5年无复发生存（RFS）率显著低于HER2阴性/低表达（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2过表达的高危NMIBC患者失败的风险最高，5年RFS和无进展生存（PFS）率分别仅为19.0%和58.2%。相反，HER2阴性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗能长期获益，5年RFS和PFS率可达到80.8%和92.1%。上述结果验证了我们的思考，HER2是BCG灌注治疗NMIBC疗效不佳的独立预测因子。并且，研究结果提示，HER2过表达的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗后疾病复发和进展的风险高，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。此项研究结果对于NMIBC患者管理有何意义？如何看待HER2表达在NMIBC预后判断和治疗格局中的地位？2022年，全国多中心尿路上皮癌（UC）真实世界HER2IHC检测数据结果显示，HER2IHC总体表达率达71%，过表达患者（2+/3+）高达48%。2023年，四川大学华西医院429例UCHER2IHC回顾性数据显示，HER23+为5.6%，HER22+为40.1%，HER21+为34.0%，总体表达率高达79.7%。这些数据也与我们中心的检测数据相一致。已有多项研究显示UC患者HER2表达较高，并证实了HER2与UC患者预后密切相关。这些结果表明有必要进一步检测HER2，并可能将其纳入到分子标志物panel中，从而更可靠地预测侵袭性疾病状态。值得注意的是，HER2表达不仅具有风险评估意义，更是有着指导精准治疗的价值。HER2IHC检测常规化，可帮助UC患者获得最有针对性的治疗，选择最佳治疗方案，同时避免不必要的或失败率较高的治疗所带来的不良反应。因此，我们希望常规HER2检测能往前推，从MIBC与mUC向NMIBC过渡，实现UC全分期常规检测。在本研究中，我们共取得314例患者的HER2IHC检测结果，我们发现在高危的NMIBC患者中，不仅HER2过表达患者与HER2阴性患者之间获益存在明显差距，HER2低表达患者的累积RFS时间也比HER2阴性患者短，说明即便HER2IHC表达程度较弱，但仍与高危NMIBC的治疗结局有较强的关联性。可见，UC全分期HER2IHC分型检测，特别是NMIBC的HER2IHC检测具有很大的临床价值和意义。为了进一步提高NMIBC患者疗效，您未来的研究方向是怎样规划的？抗体偶联药物（ADC）在这一方向非常有前景，针对高危NMIBC未被满足的综合治疗需求，ADC势必将开启全新治疗路径和策略。高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，大比例患者会出现疾病复发，相当比例患者会出现疾病进展，且不论是复发抑或进展的风险均存在较大变异度。在TURBT后、BCG灌注之前，会对患者进行风险评估，但对于BCG灌注治疗失败的患者，指南“一刀切”地推荐进行RC，并未进一步细分低/中/高危人群、细分治疗方案，而本研究很好地弥补了这方面的空白。我们可以根据患者在BCG灌注治疗失败之前/之后的HER2IHC检测结果来预测有效率，从而带来更好的治疗模式，更好地提升BCG治疗失败患者的疗效。未来，随着UC全分期HER2IHC分型检测向前推进，靶向HER2的治疗方案在NMIBC治疗格局中将更为重要。已有研究显示，HER2靶向ADC（如维迪西妥单抗）治疗高危NMIBC患者，对于取得系统治疗疗效较好甚至达到CR者，能够避免疾病进展从而延迟根治性膀胱切除术（RC），获得高生活质量的长期生存。其实，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后诊断为T1期，但在行RC时已进展至MIBC，这类肿瘤具有较高的侵袭性并威胁患者生命。在此阶段，我们该如何制定联合治疗方案去避免疾病进展，这是一个刻不容缓的问题。值得注意的是，NMIBC患者分层因素复杂，高危NMIBC患者的风险因素不尽相同，分层因素有待完善和优化，未来或许需要进一步细分人群、细化治疗方案，比如高级别肿瘤、CIS、T1期肿瘤或需要更强的治疗方案，以抵抗其侵袭性更高的生物学行为。本研究发现，HER2表达超越其他病理学生物特征，简单实用，真正与患者预后和治疗选择相关。在结合UC细胞分化程度、临床特征差异、分子病理结果（以HER2为重点）的三维一体的架构，制定临床落地性强，类似于量化评分表的工具来指导我们来预测患者预后以及联合治疗方案选择。未来或可凭借更多有针对性的临床研究深入探索、精准回答，从而改变和优化NMIBC整体治疗策略。同时，我们也希望新的治疗方案不要太复杂，避免给外地就医的患者带来生活不便利性及报销困难问题。只有充分站在患者角度考虑疗效、不良反应、社会、经济等因素，才能为患者带来最佳治疗模式、最大化患者利益。最后，我希望我们泌尿系肿瘤医生能够沉下心来发现问题，并务实地解决每一个临床痛点，从回顾性研究到临床研究，一步步验证哪些方案疗效更好。同时，利用基础研究挖掘新的治疗机制，从而改善药物治疗的短板，推进领域进步。相信随着我国泌尿肿瘤研究更加系统化，未来将大有可为。转自：ioncology肿瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw