膀胱癌

膀胱癌放疗分割剂量—英国建议2019-03膀胱癌放疗分割剂量曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗膀胱癌灌注治疗放疗在肾盂输尿管癌（UTUC）中的价值-高危辅助放疗/晚期不能耐受化疗的挽救性放疗1例（女/82

    日前，中山大学肿瘤防治中心尧凯教授团队在《EuropeanUrologyOncology》期刊上发表了题为“非肌层浸润性膀胱癌患者HER2表达与卡介苗膀胱癌灌注的疗效关系及临床意义”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。该刊物为欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)第一本完全致力于泌尿生殖系统恶性肿瘤研究的业内高质量期刊。上述成果后续有望被EAU、NCCN指南等引用。【研究背景】   膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。    目前，抗HER2靶向药物，尤其是HER2抗体偶联药物（ADC）在多种HER2高表达的实体瘤中疗效显著，并写入多项治疗指南。针对局部晚期/转移性且HER2高表达的肌层浸润性膀胱癌，HER2-ADC作为二线标准方案，已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系和HER2-ADC的应用价值。   本研究首次通过大样本量的临床标本揭示了我国中、高危NMIBC患者HER2的表达情况。其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC:2/3+)是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC:0/1+)的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。   综上所述，该研究发现HER2高表达是NMIBC患者卡介苗灌注失败的重要靶标。临床治疗上，针对高危且HER2高表达的膀胱癌可联合抗HER2靶向治疗策略，进一步降低患者术后肿瘤复发或进展的风险。对于HER2低表达患者，接受卡介苗膀胱灌注可取得长期获益。通讯作者简介：【尧凯】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003

膀胱癌不论初期还是晚期没有属于自己的特征表现，它是最常见的排尿管道肿瘤。膀胱是排尿管道的一部分，存储和排出尿液，尿液不断冲刷膀胱。膀胱癌刚形成时，肿瘤局部膀胱表面会出现改变，好比老房子的墙皮局部会翘起来、裂缝、掉渣，肿瘤裂缝、掉渣表现为肿瘤细胞脱落、小血管破裂出血。肿瘤细胞和少量出血会随着尿液排出体外，初期量很小，眼睛观察无法发现，做尿检可以发现这些线索，比如尿潜血阳性，特殊检查尿液中可能发现肿瘤细胞。随着肿瘤增大，破裂出血量增大，尿液出现肉眼可见的改变，如洗肉水样。肿瘤局部膀胱表面的改变破坏了膀胱表面的防水层。墙皮掉渣、裂缝，下雨时水会从缺损处从浸透到墙皮深处的墙体。尿液透入膀胱内部可能会影响膀胱存储和排空尿液，表现为尿频、尿急及尿痛等。

1、什么是膀胱？膀胱是人体的泌尿系统的组成部分，有些地方也通俗地叫做“尿包”。膀胱的作用就好比蓄水池。人体肾脏产生的尿液通过输尿管流入膀胱，当尿液蓄集到一定程度的时候，人体就会打开“阀门”，进行排尿。膀胱的大小，位置，形状会根据膀胱内尿液的多少而变化。正常成年人膀胱容量大约为350-500ml。当其中的尿液累积到一定程度时，就会条件发射，实现排尿，要不然一有尿就得跑厕所谁吃的消。如果得了「膀胱癌」，肿瘤就会占据膀胱内有限的空间，使小便容量减少，排尿次数增多。2、什么是膀胱癌？打个比方，把膀胱想象成一个空着的房间，膀胱壁就类似于房间四周的墙壁。突然某一天，这个房间里面的一部分墙壁突然裂开了，墙上的石灰、漆、沙石之类的东西掉落在墙角，堆积在一起，这些堆积的东西就形成了膀胱癌。3、膀胱癌危险么？在世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第10位，在男性排名第6位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第12位。在我国，膀胱癌是最常见的泌尿生殖系统肿瘤之一，在所有癌症发病率中位居第9位，其中男性发病率较女性高出约3倍。在2019年我国发布的癌症统计数据显示，膀胱癌发病率位居男性恶性肿瘤的第6位，但死亡率却并不排在前10位。这意味着尽管膀胱癌发病率比较高，但其整体治疗效果却相对比较理想。如果我们把肝癌、肺癌胰腺癌当作一个大怪兽，那膀胱癌可能是人体癌症里面损伤力相对较弱的小怪兽，而且它向肿瘤晚期、肿瘤转移的恶性情况发展是较慢的，大部分情况是比较温和的，患者较早发现并经过科学治疗可延长寿命10-20年以上。在我国，患膀胱癌的人中男女比例为3：1，男的是女的三倍，城市地区发病及死亡的几率均明显高于农村。4、哪些人容易得膀胱癌？（1）吸烟：吸烟是目前最为确定的膀胱癌致病危险因素，有一半的病人的膀胱癌是由吸烟引起。吸烟可使膀胱癌的危险率增加2~3倍，其危险程度与吸烟强度和时间成正比。所以，能不吸烟就不吸烟，能戒烟就最好戒烟。不要听别人说“饭后一根烟，赛过活神仙”，但是实际上确是“饭后吸烟，祸害无边”。（2）化工产品暴露：位居第二的膀胱癌致病危险因素则是长期与化学品的接触，例如从事印染、石化、皮革等制造业的人，或是生活中长期染发、接触染料、油漆、橡胶等化学元素，这些接触物中大多是含有较多的苯、氨、萘等致癌物质，长期和这些因素接触都容易得膀胱癌。（3）其他可能的致病因素：慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)。另外膀胱癌还可能和遗传因素有关，有家族史者发病危险性增加1倍。所以如果家里有得膀胱癌的长辈，如父母、爷爷奶奶、外公外婆等，更加需要注意这一点。膀胱是泌尿道中的一个蓄水池，人们吃进去、喝进去的一些不好的东西都会形成尿液排泄到这里，比如各种食品添加剂，当储藏的尿液中所含毒素过多且时间较长，就会对膀胱黏膜造成刺激，形成肿瘤。所以最好不要经常长时间憋尿，有尿意的时候要及时的排出，有助于减少炎症刺激，可能对膀胱癌的发生有预防作用。5、膀胱癌的表现有哪些？绝大多数膀胱癌的患者最初的异常表现是血尿，有些尿液看起来西瓜水一样，有些则跟洗完肉沫的水差不多，主要有以下特点：无痛性、间歇性、肉眼全程可见或镜下血尿（单纯的医院尿常规报告显示尿液有红细胞存在)。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛；膀胱出口梗阻导致的尿猪留。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。6、怎么治疗？根据患者自身患病具体情况，肿瘤的分期分级、生长方式以及数目等因素选择治疗方案：(1）手术治疗：1）保留膀胱治疗：采取经尿道的膀胱肿瘤电切，无切口的微创手术方式；2）膀胱部分或全部切除治疗：在电切无法解决的问题上，也会采取膀胱部分切除或全部切除手术，在全切手术之后，病人就要进行尿路改道。一些条件合适的病人可以接受原位新膀胱，这极大的提高患者治愈后的生活质量。(2）化疗：膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%~75%，其中12%~20%的患者局部病灶获得完全缓解，约10%~20%的患者可获得长期生存。(3）放疗：患者为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗。 

1例（男/74岁）膀胱癌多发转移（肺、骨、肝、脾、胸膜、纵隔、腹膜后、皮肤等）-TOMO放疗郭某某（BS），男，74岁（出生时间：1949-02-01）曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训1例（女/82岁）膀胱癌根治性放疗-深部热疗+节拍化疗+TOMO放疗曾辉博士谈-出血性膀胱炎的诊疗PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用1例（89岁）前列腺癌骨转移急诊放疗＆痔疮/外痔放疗-TOMO放疗iSABR+直肠腺瘤低姑息放疗该患者与89岁前列腺癌（张ZL）患者是亲戚，因为疗效，才决定做放疗。口碑放疗前PET/CT（2023-12-06）：病变层面：姑息放疗：患者主要是右边手术切口及周边疼的厉害，右侧胁肋部疼可以触及肿块，现在说偶尔感觉右肺内也会扯的疼。定位：多模态图像融合（CTsim-PET融合）：放疗处方剂量：

最近73岁的李大伯可谓烦心事连连，一个月前反复出现胸口疼痛，心慌气短，在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄，狭窄程度达到了95%，已经严重影响了心脏的供血，在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气，结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来，做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色，当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关，所以就再度去医院查了B超，发现了膀胱里长了块东西，小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事，但反反复复的血尿让他十分不安，就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状，看到他的B超检查报告后，当即判断李大伯发生膀胱肿瘤，遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查，泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤，随后又做了膀胱镜检查，膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织，取了组织活检，活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌，这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安，心沉入了谷底，当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际，原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗，可是李大伯本身有严重冠心病，高血压病，糖尿病，且刚做完心脏支架置入术，目前在口服两种强效抗凝药：阿司匹林和氢氯吡格雷，手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大，而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属，李大伯非常信任邓主任，坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断，立刻组织了多学科科室MDT，心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊，对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大，有关科室甚至给出的意见是暂缓手术，一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间，对于这种恶性程度很高的肿瘤，急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论，研究患者的手术方案。最终，邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血，心肺功能衰竭，静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力，在医院医务科的主持下，与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天，麻醉起效后，邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来，精准熟练地手术，忙碌了大半天时间，成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术＋回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术，术中邓主任可谓步步为营，将出血的可能降到了最低，手术可谓相当成功。术后，李大伯恢复的也很快，没过多少天就开心的出院了，毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤，近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗，但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步，一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术，但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多，极大增加了手术难度，但是，兵来将挡水来土掩，我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。膀胱癌相关资料：世界范围内，膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位，居全身恶性肿瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻导致的尿潴留，营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿，巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国，因此查体对早期患

平时注意事项1、尿量！尿量！尿量！建议每日尿量1500-2000ml或更多。多饮水，不但可以防止感染，还可以避免支架管附壁结石形成。2、输尿管支架管阻塞如出现尿量较平日明显减少、引流袋内尿色浑浊、尿液恶臭、单侧腰酸腰胀，甚至发热，可能是支架管堵住了，请通过好大夫网上诊室告知医生，并及时找主诊医生线下就诊。3、输尿管支架管脱出更换造口袋时，尤其是揭掉旧的造口袋时，动作一定要轻柔，避免更换过程中意外地拽出管子。有时随着体位活动，支架管也会自行脱出。日常活动时尽量避免深蹲弯腰以及手向上举等过度拉伸动作。如果脱出距离不长、出尿通畅，可以继续观察。也将外露部分的刻度通过好大夫工作站拍照发给医生帮助判断。如果支架管完全脱出，需要急诊处理。记得把支架管用干净的袋子装好，一并带到医院，挂号急诊创伤科，我们会安排值班医生会诊处理。4、血尿更换支架管后或者活动后可能出现淡血性尿液，像洗肉水的颜色，多数属于正常现象，一般不需特殊处理，几天后会自行好转。如果出现明显的鲜红色血尿、血块或血尿持续不缓解，建议线下就诊。输尿管支架多久更换一次一般3个月需要更换一次，否则导管可能受尿液持续腐蚀而出现腐蚀、堵塞、不易拔除或产生结石等情况。如频繁阻塞，需要提前更换。如何预约更换输尿管支架管更换输尿管支架管需要预约日间病房，请提前1-2周到线下门诊挂号预约。外地患者可先通过好大夫网站，与主诊医生线上确认预约日期后，再线下挂号。关于造口袋造口袋具有抗反流功能，但是尿液达到造口袋的1/3~1/2时需要及时排空尿液。夜间睡眠时可将造口袋连接床边引流袋，注意造口袋不要扭曲，避免引流不通畅。更换造口袋时需要将皮肤擦干，否则造口袋可能粘贴不牢靠。造口洗净擦干后可用干净的棉签、棉球、纸巾、医用纱布临时放在造口上吸取尿液，以防打湿周围皮肤和衣物，影响造口袋粘贴。晨起时相对尿量少，更适合更换造口袋。如果在饭后或饮水后进行，尿液流出增多，护理不便。

45岁以上无痛性肉眼血尿，要当心有膀胱癌。其它也有导致血尿的，但往往伴有疼痛，比如膀胱尿道结石，膀胱尿道炎，肾下垂，等等。发生了无痛血尿，应该立即到医院做肾输尿管，膀胱前列腺的B超，同时化验尿常规，尿常规如果没有白细胞的话，可以排除炎症。B超提示有膀胱里面的肿块，一般就是肿瘤了，需要再做一个泌尿系统增强CT和膀胱镜检查。下面这张图就是膀胱镜下看到的膀胱癌的样子，颜色鲜艳，像一朵花一样。发现了肿瘤要尽快住院把它切掉，如果比较表浅的肿瘤用膀胱镜下电切就可以，数量多扎根比较深的，整个膀胱都要拿掉。

膀胱癌治疗方案有很多种，通常要根据患者的肿瘤类型及分期、身体状况及医院的医疗条件来制定。局限性膀胱癌根据肿瘤性质及波及范围可以选择保膀胱和不保膀胱的方案。保膀胱方案通常采用微创手术切除肿瘤，再辅助膀胱灌注化疗药物或者卡介苗预防复发，有时需要结合放化疗。不保留膀胱方案需要切除膀胱，男性通常包括前列腺，女性常包括子宫和卵巢。切除膀胱后，可以选择截取肠管做成新膀胱连接尿道恢复排尿，也可以选择肠管或输尿管从腹壁开口挂尿袋排尿。膀胱癌转移通常先选择化疗，目前有新的治疗方案，如联合PD1抑制剂、ADC药物等等，部分患者能够显著改善疗效。