膀胱癌

膀胱原位癌（Carcinomainsitu,CIS）是一种局限于尿路上皮黏膜层内的高级别恶性病变，病变呈扁平状，未突破基底膜，属于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的一种。不同于其他瘤种的原位癌，如睾丸CIS和前列腺原位病变，被认为是恶性肿瘤的前兆。膀胱原位癌（CIS）是一种“真正的”恶性病变。临床特征具有高侵袭性，约54%的进展为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）MIBC，且易发生转移。虽然CIS属于NMIBC，但其需要按照超高危分层来对待处理。膀胱原位癌分期图：膀胱原位癌具有：临床隐匿性（难以确诊发现）、高转移性（恶性程度高）、预后差等特点。治疗策略：检测到合并CIS会增加TaT1肿瘤复发和进展的风险。在这种情况下，必须进行进一步治疗，包括膀胱内BCG灌注或根治性膀胱切除术。CIS不能仅通过内镜手术治愈。建议进行3年的全剂量维持治疗。但膀胱内BCG灌注仍然有频繁的复发，进展的风险，如果BCG治疗失败，则建议性膀胱根治性切除术。

提到“膀胱全切”，很多人会瞬间陷入恐慌：“没了膀胱，以后怎么生活？”“是不是癌症到了晚期才要切？”其实，膀胱全切是治疗膀胱疾病的一种成熟手段，如今医疗技术能让患者术后依然保持较高生活质量。但作为大型手术，它也存在一定风险和并发症，提前了解才能更从容应对。一、什么是膀胱全切术？简单说，膀胱全切术就是通过手术完整切除病变的膀胱，再用身体其他器官（大多是小肠或大肠）重建“储尿+排尿”的通道，让尿液能正常排出体外。它是泌尿外科的常规大型手术，核心目的有两个：一是彻底清除病灶（比如恶性肿瘤），阻止病情扩散或复发；二是重建排尿功能，尽可能减少对生活的影响。经过数十年发展，手术技术已非常成熟，无论是开放手术还是微创手术（腹腔镜、机器人），都能实现精准切除与重建。二、哪些情况需要做膀胱全切？并非所有膀胱问题都要“全切”，它主要针对严重疾病，尤其是恶性肿瘤相关情况：1. 肌层浸润性膀胱癌（T2-T4a期）：癌细胞已经侵入膀胱肌肉层，单纯微创手术或化疗无法彻底清除，全切是根治的关键，早期患者（T2期无转移）术后5年生存率可达70%-80%；2. 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌：多次电切手术或药物治疗后仍频繁复发，癌变风险会大幅升高；3. 特殊类型膀胱癌：比如膀胱鳞癌、腺癌，恶性程度高，容易转移，需尽早全切；4. 极少数良性极端情况：如严重膀胱损伤无法修复、慢性膀胱结核导致膀胱完全失功能，保守治疗无效时，才会考虑全切。 三、术后怎么排尿？3种重建方式任选膀胱切除后，医生会根据你的年龄、身体状况、病情，选择最适合的排尿通道重建方式，没有“最好”，只有“最适配”：1.回肠膀胱术（经典实用款）· 适合人群：年龄较大、身体状况一般、无法耐受复杂手术的患者。· 优缺点：手术简单、并发症少、恢复快；缺点是需要长期护理造口，外出时需携带集尿袋，部分人会担心美观问题，且可能出现造口狭窄、造口旁疝等长期问题。2.原位新膀胱术（贴近正常款）· 适合人群：年龄较轻（通常60岁以下）、体力好、盆底肌功能正常的患者，年轻患者术后生活质量评分比造口患者高40%。· 优缺点：生活质量最高，能像正常人一样排尿；但手术复杂、创伤较大，术后可能出现短期尿失禁、排尿困难，需要3-6个月的康复训练才能适应，部分患者可能残留排尿功能异常。3.输尿管皮肤造口术（简易便捷款）· 适合人群：身体极度虚弱、合并多种基础病、无法耐受复杂重建手术的患者，或肿瘤晚期需快速缓解症状的情况。.优缺点：手术时间短、创伤小、恢复快；缺点是造口口径小，容易堵塞，需每周用生理盐水冲洗1次，护理要求高，感染风险相对较高。 四、术后：康复重点，决定生活质量· 造口护理（造口患者）：保持造口周围皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭，更换集尿袋时注意消毒；避免穿紧身衣物摩擦造口，防止感染、出血或狭窄；每月用“造口扩张器”轻轻扩张1次，每次5分钟，预防造口狭窄。· 排尿训练（原位新膀胱患者）：术前1个月可开始练“凯格尔运动”，为术后自主排尿打基础；术后要继续练习盆底肌收缩，逐步建立自主排尿反射，初期需定时排尿（每2-3小时1次），避免新膀胱过度扩张。· 饮食与活动：术后先从流质食物开始，逐步过渡到普通饮食，多吃高蛋白（鸡蛋、鱼肉）和膳食纤维（菠菜、苹果），避免辛辣、产气、油腻食物（如辣椒、豆类、油炸食品），减少肠道不适；术后1-2个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），防止伤口裂开或新膀胱损伤，术后第1天可在床上翻身，第2天坐起，第3天下床活动，促进恢复。· 定期复查：术后前2年每3个月复查1次（尿常规+盆腔CT+肿瘤标志物），术后3-5年每6个月1次（加做膀胱镜/新膀胱造影），监测是否复发；年轻患者更要坚持随访，5年不复发后续风险会大幅降低。五、不可忽视的手术风险与并发症作为大型手术，膀胱全切术存在一定风险，但随着医疗技术进步，多数并发症可通过术前预防、术后及时处理得到控制，不用过度恐慌。1.术后短期并发症· 感染：包括切口感染、泌尿系统感染、腹腔感染等，多与手术创伤、术后引流不畅有关。术后会常规使用抗生素预防，同时保持引流管通畅，若出现感染会根据药敏结果调整用药，加强伤口护理。· 肠梗阻：术后肠道功能未恢复或肠粘连可能导致肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、停止排便排气。通过术后早期下床活动、胃肠减压、禁食等方式可缓解，多数3-7天能恢复，少数严重情况需二次手术松解。· 尿漏：重建的排尿通道（如吻合口、造口）可能出现尿液渗漏，导致腹痛、发热。医生会通过留置引流管、加强营养支持等方式促进愈合，多数尿漏可自行恢复，无需特殊处理。2.术后长期并发症· 造口相关问题（造口患者）：包括造口狭窄、造口旁疝、皮肤炎症等。通过定期扩张造口、避免腹压过高（如便秘、提重物）、规范护理皮肤等方式可预防，出现问题后及时就医调整。· 排尿功能异常（原位新膀胱患者）：如尿失禁、排尿困难、残余尿增多，多与新膀胱功能未完全恢复、盆底肌力量不足有关。通过长期盆底肌训练、定时排尿、药物辅助等方式可改善，多数患者6个月后能基本告别尿失禁。· 肾功能损伤：输尿管与重建通道吻合口狭窄、感染等可能导致尿路梗阻，长期可损伤肾功能。术后需定期复查肾功能和泌尿系超声，若发现狭窄及时通过内镜扩张或手术修复。· 肠道功能紊乱：截取肠管用于重建后，可能出现腹泻、便秘、腹痛等情况，多为暂时性。通过调整饮食（避免生冷、刺激性食物）、规律排便习惯等方式可逐渐适应，少数需药物辅助调节。 膀胱全切不是“生活的终点”，而是摆脱严重疾病、重启健康的“新起点”。它虽有一定风险，但医疗技术已能将风险降到最低，且通过个性化重建方案，患者术后完全可以正常生活、工作。如果医生建议手术，不用过度焦虑，重点和医生沟通清楚重建方式、手术技术选择、风险及应对措施，提前学习术后护理知识，积极配合康复，就能最大程度回归正常生活。科普作者：河北医科大学2025级研究生 曹云鹏审稿专家：石家庄市人民医院泌尿外科  苏世强博士 主任医师    苏世强，石家庄市人民医院泌尿外科主任医师，医学博士，先后毕业于华中科技大学同济医学院和解放军总医院泌尿外科，河北医科大学硕导，河北省“三三三人才”工程人才，石家庄市政府特殊津贴专家，石家庄市医学重点学科泌尿外科学科带头人，河北省临床重点专科泌尿外科学科秘书。学会任职：中国医师协会中西医结合医师分会泌尿外科全国青年委员、河北省医学会泌尿外科分会青年委员、河北省中西医结合分会泌尿外科分会委员、河北省健康学会泌尿生殖管理分会委员、河北省医药协会泌尿男科协作专业委员会常务理事委员等。技术擅长：曾在武汉同济医院、北大医院及301医院泌尿外科系统学习，擅长微创技术治疗泌尿生殖系肿瘤、泌尿系结石及前列腺增生等疾病，担任本科生、研究生指导老师，以第一作者在国际期刊ClinicalGenitourinaryCancer、Urologiconcology及InternationalJournalofSurgery、Frontiersinoncology发表SCI论文5篇、在中华及中文核心等期刊发表论文20余篇，主研省、市级课题6项并获河北省医学科技进步奖一、二、三等奖各1项；河北省高层次人才资助项目结题1项（评为优秀等次）。 

前 言尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，以铂类为基础的化疗是晚期尿路上皮癌的传统治疗方案，但存在毒副作用大、疗效持续时间短、易耐药等问题。近年来，抗体偶联药物（ADC）因其独特的靶向机制，在晚期的尿路上皮癌的治疗中显示出高效低毒的优势，同时在可根治性切除的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的围手术期及非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的研究中也展现出潜在的优势。然而ADC在尿路上皮癌的应用以及不良反应管理方面等仍然需要进一步规范。因此，中华医学会泌尿外科学分会和膀胱癌研究协作组就有关ADC在不同阶段尿路上皮癌的应用以及不良反应管理方面等具有临床参考意义的问题，通过会议讨论、投票形式形成共识，供全国同行在临床实践中参考。ADC由靶向肿瘤细胞表面特异性抗原的单克隆抗体和小分子毒素通过连接子偶联而成。与常规化疗相比，ADC能够特异性地将小分子毒素精准输送至肿瘤细胞，在显著提高治疗效果的同时降低了全身毒副反应，以更加精准化和个体化的诊疗特点在尿路上皮癌的临床研究中取得重要进展。ADC在尿路上皮癌治疗中取得突破，在获得尿路上皮癌治疗适应证方面，维迪西妥单抗（RC48）获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，维恩妥尤单抗（EV）先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）和NMPA批准。既往接受过含铂化疗且HER2过表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌（Ia/mUC）的二线及后线治疗目前多项Ⅱ期和Ⅲ期临床研究（RC48-C005/C009、EV-201/301/203等）均证实，含铂化疗和（或）PD-1/L1抑制剂治疗失败后，ADC在二线及后线治疗不可切除的la/mUC中均具有较大的临床获益。但在临床研究证据相对缺乏的情况下，部分ADC的用药选择仍面临较大的争议，需进一步通过讨论形成共识，以协助临床决策。1、维迪西妥单抗鉴于维迪西妥单抗在既往接受过含铂化疗且HER2过表达（IHC2+/3+）的la/mUC患者中已获得适应证且纳入医保，本次共识讨论会中，对于这部分患者，专家一致推荐使用含维迪西妥单抗的治疗方案，达成强共识；对于含铂化疗失败，HER2低表达或不表达（IHC1+/0）的la/mUC患者，67%的专家赞成选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识。2、戈沙妥珠单抗在本次共识讨论会中，对于接受过MMAE为有效载荷的ADC药物治疗失败后的晚期尿路上皮癌患者，67%的专家赞成可选择使用含戈沙妥珠单抗的治疗方案，未达成共识。3、维恩妥尤单抗（EＶ）对于铂类不耐受且免疫治疗失败的la/mUC患者，专家一致赞成可选择使用含EV的治疗方案，达成强共识。la/mUC的一线治疗1、维迪西妥单抗对于顺铂不耐受且HER2过表达（IHC2+/3+）的la/mUC患者，专家一致赞成一线治疗可选择使用维迪西妥单抗或联合免疫检查点抑制剂，达成强共识；目前尚缺乏顺铂不耐受且HER2低表达或不表达（IHC1+/0）la/mUC患者的强相关研究证据支持，仅59.6%的专家赞成一线治疗可选择使用维迪西妥单抗联合免疫检查点抑制剂，未达成共识。2、戈沙妥珠单抗在本次共识讨论会议中，对于铂类不耐受的la/mUC患者，仅有33%的专家赞成一线治疗可选择使用戈沙妥珠单抗联合免疫检查点抑制剂，未达成共识。3、EＶ在本次共识讨论会议中，对于la/mUC患者，无论铂类是否耐受，83%的专家赞成一线治疗可选择使用 EV联合免疫检查点抑制剂，达成共识。可根治性切除的MIBC的治疗1、新辅助治疗本次共识讨论会中，对于顺铂不耐受且HER2过表达（IHC2+/3+）的MIBC患者，94%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的方案，达成强共识；目前尚缺乏顺铂耐受患者使用维迪西妥单抗的新辅助治疗研究证据，且基于顺铂的新辅助治疗方案能够让MIBC患者明显获益，因此对于顺铂耐受、HER2过表达（IHC2+/3+）的MIBC患者，72%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识；而对于顺铂不耐受且HER2低表达或不表达（IHC1+/0）的MIBC患者，目前缺乏相关循证医学证据，仅17.7%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的方案，未达成共识；对于顺铂不耐受的MIBC患者，78%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含EV的方案，达成共识。2、辅助治疗既往研究表明HER2过表达尿路上皮癌患者的预后更差，且目前尚无标准的辅助治疗方案用于新辅助治疗后仍有高复发风险的尿路上皮癌患者。因此，对于已接受新辅助化疗联合或不联合免疫治疗，且HER2表达（IHC1+/2+/3+）的MIBC患者，根治性膀胱切除术后病理提示>ypT2/N+，89%的专家赞成可选择使用含维迪西妥单抗的辅助治疗方案，达成共识；本次讨论会上，对于未接受新辅助治疗的MIBC患者，根治性膀胱切除术后病理提示>pT3或N+，44%的专家赞成辅助治疗可选择使用ADC单药或联合方案，未达成共识。MIBC的治疗对于高危NMIBC患者，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合术后卡介苗（BCG）膀胱灌注是标准治疗方案。然而，对于不适合BCG治疗或BCG治疗失败且不适合进行根治性膀胱切除术的患者，寻找有效且适宜的膀胱保留治疗方案变得至关重要。在本次讨论会中，对于BCG灌注治疗不耐受或治疗失败的高危NMIBC患者，仅有11%的专家赞成可选择使用EV进行膀胱灌注治疗，未达成共识；由于缺乏相关的大型前瞻性临床研究，因此对于BCG灌注治疗不耐受或治疗失败且HER2高表达（IHC2+/3+）的高危NMIBC患者，56%的专家赞成可选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识。ADC安全性管理ADC治疗期间可能出现的血液系统、消化系统、神经系统和皮肤黏膜系统等药物不良反应不容忽视。由于ADC中抗体与细胞毒药物的不同，各药物的不良反应谱之间存在差异，在进行ADC治疗前，患者应接受全面的系统评估，包括常规的体能状态、血液学指标、合并症及可能发生不良反应的靶器官功能状态，对于常见的不良反应，可以参考药物说明书进行相应处理，如果发生严重或者罕见的不良反应，建议通过开展多学科会诊进行处理。在本次共识讨论会议中，对于ADC治疗过程中出现>3级不良反应，89%的专家赞成应先暂停用药，通过多学科诊治，待不良反应恢复至2级以下，可考虑恢复用药，达成共识。展 望ADC作为尿路上皮癌治疗重要药物，在国内外开展了一系列的探索性研究，旨在探索新的应用场景。在一线治疗mUC方面，ADC联合免疫治疗的多个Ⅲ期临床研究正在开展（RC48-C016、DV001、EV-302等），目前结果显示治疗效果优于标准化疗，同时兼具可控的安全性。在ADC后线治疗mUC方面，多个关键Ⅱ/Ⅲ期临床研究（TROPiCS04、EV-203、MRG002-010等）也正在开展。在ADC新辅助/辅助治疗方面，有包括EV-303/304/VOLGA/103队列L和RC48-C017/C-037在内的重要Ⅱ/Ⅲ期临床研究在进行。在NMIBC辅助治疗方面，EV-104、RC48-C028队列2/C029等多个I/Ⅱ期的临床试验也正处于研究阶段。随着ADC相关临床研究结果的陆续公布，尿路上皮癌的治疗有望取得新的突破，期待ADC药物能够进一步提高中国尿路上皮癌患者的生存获益和生活质量。参考文献1.中华医学会泌尿外科学分会.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用专家共识.临床泌尿外科杂志.2025;40(7):579-586.转自：医脉通泌尿外科https://mp.weixin.qq.com/s/q4lUR9QNAF2InSfAmZKj_w

摘要高危非肌层浸润性膀胱癌(HR-NMIBC)具有较高的复发和进展风险，标准治疗为经尿道膀胱肿瘤切除术后行卡介苗(BCG)灌注治疗。当BCG灌注治疗无反应时通常需行根治性膀胱切除术，但该术式的高并发症发生率和对生活质量的影响促使了保膀胱治疗(BPT)策略的发展。本文综述目前BPT的前沿进展，包括放化疗联合、免疫检查点抑制剂、靶向治疗、局部精准疗法和新型免疫调节剂等。随着治疗技术不断革新，BPT已为无法耐受或拒绝手术的患者提供了有效的替代方案，正重塑HR-NMIBC的治疗格局。膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心最新的统计数据，膀胱癌预计年发病人数为10.15万，死亡人数高达4.51万。其中，约75%的新发病例为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，并且约1/3为高危NMIBC(high-risknon-muscleinvasivebladdercancer，HR-NMIBC) [1,2]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)后行膀胱内卡介苗(bacilluscalmetteguerin，BCG)灌注是HR-NMIBC患者的标准治疗方案 [3,4]。但高达60%的HR-NMIBC患者在BCG治疗1年内出现复发，20%～40%的患者可能进展为肌层浸润性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC) [3]。根治性膀胱切除术(radicalcystectomy，RC)成为BCG治疗无反应和极高危NMIBC患者推荐的治疗方式。然而，许多患者因为自身基础疾病的困扰以及膀胱切除术可能带来的并发症和生活质量降低，拒绝接受该治疗方案 [5]。保膀胱治疗(bladderpreservationtreatment，BPT)作为一种平衡肿瘤控制和生活质量的策略，已成为不适合或拒绝RC的HR-NMIBC患者有效的替代治疗手段 [6,7]。一、HR-NMIBC的发病特点多项权威指南将NMIBC患者分为低危、中危、高危、极高危4个危险分层 [3,4]。HR-NMIBC指高级别肿瘤并符合以下任意条件：原位癌(carcinomainsitu，CIS)、T 1期、肿瘤长径>3cm，或多发。极高危患者应满足以下任一条件：BCG治疗无反应、组织学变异、淋巴管浸润或前列腺尿道浸润 [8]。HR-NMIBC具有高度异质性，其进展和复发风险显著，预后存在较大差异。该类型肿瘤侵袭性较强，威胁患者生命。高级别肿瘤的10年肿瘤特异性生存率为70%～85% [9]，T 1期NMIBC的5年复发率、进展率和肿瘤特异性生存率分别达42%、21%和87% [10]。不同组织病理学特征的HR-NMIBC患者在疾病进展、复发和治疗反应方面也显著不同。例如，CIS是NMIBC重要的风险因素，McElree等 [11]的研究纳入312例初始治疗的HR-NMIBC患者，结果显示CIS组相较于无CIS组具有较短的无复发生存期(recurrence-freesurvivalrate，RFS)。黏膜固有层内丰富的血管和淋巴管是扩散和转移的重要途经，固有层的浸润深度是T 1期NMIBC恶性潜能的预后因素 [12]。淋巴管血管侵犯(lymphovascularinvasion，LVI)已被证实与NMIBC的BCG治疗反应、复发和分期进展显著相关 [13]。此外，具有变异型病理特征的患者较常规NMIBC患者更易进展为MIBC [14]。生物学行为的差异在一定程度上解释了临床治疗结果在不同队列中差异性较大。因此，准确区分HR-NMIBC患者的风险特征，及时辨别哪些患者适合行BPT是治疗HR-NMIBC的关键挑战 [15]。二、HR-NMIBC的治疗模式及保膀胱人群在HR-NMIBC的治疗中，诊断和准确分期具有重要意义，科学准确地评估疾病的分期，是制订合理治疗方案的关键。无论NMIBC处于何种分期，尽早行TURBT均是关键的诊疗手段。TURBT切除的病理标本应包含固有肌层组织，以便精准评估风险分层，为后续治疗方案的制订提供依据。此外，膀胱影像报告和数据系统(vesicalimaging-reportinganddatasystem，VI-RADS)是一种基于MRI的评估工具，通过对T2WI、DWI、DCE-MRI等3个关键组分的量化评分，评估膀胱癌患者肌层浸润的可能性，辅助膀胱癌的分期，帮助制订治疗计划。该评分系统适用于NMIBC患者，有助于帮助临床医生进行精确分层和治疗选择 [16]。TURBT是NMIBC的标准治疗方案，也是BPT的核心环节。尽管TURBT可切除肉眼可见的肿瘤，术后仍可能遗留病灶或隐匿转移。因此，术后辅助治疗尤为重要，可提升局部肿瘤控制率，减少远处转移风险，甚至使部分患者获得完全缓解。TURBT术后BCG灌注是HR-NMIBC辅助治疗的标准范式。若HR-NMIBC患者在接受BCG灌注后取得良好疗效，则有望实现保留膀胱的目标。然而，尽管BCG初始缓解率较高，部分患者仍会复发或对BCG治疗无反应。传统策略通常建议以下两类患者接受RC：①BCG灌注无反应或复发的患者。②高危因素多、肿瘤范围广且难以完全切除的患者。然而，RC因高并发症发生率风险，部分患者可能无法耐受，甚至因严重的并发症导致极差的围手术期结局。一项对BCG治疗无反应患者进行的长期随访研究结果显示，BCG治疗无反应后直接行RC或BPT的OS无显著差异 [17]，这提示了BPT治疗的潜力。随着各种新型BPT手段出现，为上述患者提供了新的治疗方案，尤其是对于因个人健康状况或个人意愿而拒绝RC的患者。三、HR-NMIBC的保膀胱方案BPT的目标是在保留膀胱的同时有效控制肿瘤进展并提高患者生活质量，现已成为RC的重要替代或补充策略。其起源可追溯至膀胱癌部分切除术研究，早期通过严格筛选患者进行部分切除，效果与RC相当 [18]。此后，研究者进一步探索了TURBT的潜力。一项研究结果显示，99例接受TURBT患者与52例接受RC患者的10年肿瘤特异性生存率分别为76%和71% [19]，表明TURBT可实现长期肿瘤控制和良好预后。近年来，BPT从单一疗法转向多疗法结合的综合模式。对于MIBC，TMT方案已经成为MIBC的常规BPT方案，该方案通常包括最大限度的TURBT、区域放疗和全身系统性化疗。然而，在NMIBC的治疗中尚未建立统一的保膀胱治疗标准。随着免疫检查点抑制剂、抗体药物偶联物(antibody-drugconjugate，ADC)、病毒疗法等新型治疗手段的出现，打破了现有的临床治疗格局，为HR-NMIBC患者带来新的保膀胱希望。针对这类患者，新型术后辅助治疗策略已成为BPT的关键。目前，指南推荐的BPT方案主要包括放化疗保膀胱综合治疗、膀胱灌注疗法、免疫治疗，以及其他新型治疗手段 [20]。(一)化疗化疗可以防止肿瘤细胞种植并降低肿瘤复发风险，对于BCG治疗无反应的HR-NMIBC患者，单药化疗灌注可在一定程度上改善患者的预后，但其复发和进展风险依然较高。一项Ⅱ期临床研究探讨了吉西他滨膀胱灌注的效果，治疗2年后的RFS仅为21% [21]。此外，膀胱内灌注多西他赛的临床研究结果显示2年的RFS仅为25% [22]。多药联合灌注化疗可能改善这些问题，序贯使用吉西他滨和多西他赛膀胱灌注疗法，患者的2年RFS可达到52% [23]。上述结果提示，多药联合灌注在BPT中具有潜在的应用价值 [24]。(二)基于放化疗的BPT综合治疗基于放化疗的BPT综合治疗也是指南中针对无法耐受RC或拒绝RC的复发高危患者的推荐方案之一。研究结果表明，NMIBC对放疗具有一定反应性，在部分患者中实现保膀胱是可能的 [25,26]。然而，放疗在NMIBC中的应用仍未得到充分评估。一项回顾性研究结果表明，接受放化疗BPT综合治疗的HR-NMIBC患者的5年生存率高达82%，其中超过80%的患者能成功保留膀胱 [27]。另一项研究聚焦于TURBT联合根治性同步化放疗，治疗T 1期G3级且BCG灌注无反应的患者，结果显示7年疾病特异生存率为70%，总生存率为58% [28] 。因此，对于无法或不愿接受RC的HR-NMIBC患者，放化疗BPT综合治疗提供了一种有效的治疗选择。(三)免疫检查点抑制剂免疫疗法的核心机制在于激活自身免疫细胞尤其是识别肿瘤抗原的T细胞去杀灭肿瘤细胞 [29]。免疫检查点抑制剂在近年来成为肿瘤免疫治疗的焦点，并且成为顺铂耐药的MIBC患者的二线治疗选择，并已获得美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministratio，FDA)认可用于NMIBC患者中。KEYNOTE-057研究 [30]结果显示，在帕博利珠单抗治疗的BCG治疗无反应的NMIBC患者中，41%的CIS患者在治疗3个月时达到CR，且其中46%的患者无复发生存时间超过1年。另一项评估阿替利珠单抗的SWOGS1605研究结果也表明，27%的CIS患者可实现CR，其中48.9%的患者疗效可持续1年 [31]。(四)新型治疗药物1．ADC药物：这是一类结合了单抗、化学链和细胞毒性药物的靶向生物制剂。在膀胱癌领域，目前开发的ADC药物主要针对在膀胱癌细胞中高表达的靶点如HER-2、EpCAM、Trop2和Nectin4。维迪西妥单抗是一种针对HER-2的新型ADC，已被用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌，但治疗NMIBC的效果和安全性尚未经充分验证。TRUCE04Ⅱ期临床试验的初步结果表明，在无法接受RC的NMIBC患者中，HER2IHC2＋患者的CR率为55.6%，HER2IHC3＋患者的CR率为73.3%，表明维迪西妥单抗在治疗NMIBC方面具有潜在的高效疗效 [32]。Vicinium是以EpCAM为靶点的ADC药物，针对BCG治疗无反应的HR-NMIBC的Ⅲ期临床试验结果显示，接受2年Vicinium膀胱灌注治疗的CIS患者，在3个月时的CR率为40%，且52%的患者1年内无复发 [33]。2．TAR-200：TAR-200是一类新型膀胱内靶向药物输送系统，可实现持续、局部、低剂量地将吉西他滨递送到膀胱中，同时限制全身毒性。SunRISe-1队列针对BCG治疗无反应的HR-NMIBC患者开展TAR-200和西曲单抗联合用药的研究。结果表明，TAR-200单药组中能够再评估的58例BCG治疗无反应的HR-NMIBC患者中的CR率达到82.8%，不良事件安全可控 [34]。因其起效迅速、疗效持久，已被FDA授予突破性疗法认定。3．厄达替尼：厄达替尼是一种口服的成纤维细胞生长因子受体(fibroblastgrowthfactorreceptor，FGFR)抑制剂，已获得FDA批准用于治疗伴FGFR3/2基因改变的成年局部晚期或转移性尿路上皮癌。Ⅱ期临床试验THOR-2(NCT04172675)专门评估了该药在HR-NMIBC患者保膀胱治疗中的潜力。在试验队列1中，比较了BCG灌注复发且具有FGFR改变的HR-NMIBC患者接受厄达替尼与膀胱内灌注化疗药的疗效，结果表明厄达替尼组6个月和12个月的RFS率分别为96%和77%，化疗组分别为73%和41% [35]。4．N803(Anktiva，IL-15激动剂)：N803是一种新型的IL-15的超级激动剂复合物，由IL-15突变体(IL-15N72D)与IL-15Rα/IgG1Fc融合蛋白结合而成，通过与T细胞受体特异性结合刺激CD8 ＋ T细胞和NK细胞发挥抗肿瘤作用 [36]。N803已被FDA授予突破性疗法认定并加速批准进入临床。QUILT3.032队列研究了N803联合BCG膀胱灌注治疗的患者，结果显示NMIBC联合组12个月膀胱保留率为92%，24个月OS为94%，肿瘤特异性总生存率为99.5%；CIS队列CR率为71%，乳头状病灶队列12个月和24个月的无病生存率分别为57%和48% [36]。该结果充分展现出N803联合BCG膀胱灌注治疗HR-NMIBC患者实现膀胱保留的潜力。5．病毒疗法：溶瘤病毒疗法已成为HR-NMIBC治疗的新突破口。CG0070是一种专门针对膀胱癌的溶瘤病毒，它能在膀胱癌细胞内繁殖并裂解宿主细胞，同时表达GM-CSF以激活免疫系统 [37]。在针对BCG治疗无反应的HR-NMIBC患者的Ⅲ期临床试验BOND-003中，75.7%可评估疗效的患者达到CR，3个月和6个月的标志性CR率分别为68.2%和63.6%。Nadofaragenefiradenovec(rAd-IFNa/Syn3)是一种复制缺陷重组腺病毒，用于将人干扰素alfa-2bcDNA递送至膀胱内。基于Ⅲ期临床试验(NCT02773849)的结果，该药已获得FDA批准上市 [38]。研究结果表明，膀胱内应用rAd-IFNa/Syn疗效显著。在157例BCG治疗无反应的患者中，60个月无膀胱切除术生存率为49%，60个月OS为80%，仅5例临床进展为MIBC [39]。四、规范随访是保膀胱治疗预后的保证定期的随访有助于评估疗效和发现早期疾病复发，对于调整治疗方案和采取相应的治疗措施至关重要。对于HR-NMIBC，目前的随访方案特别强调早期高频率检查的必要性，坚持术后随访监测是必要的，主要包括：影像学、膀胱镜、脱落细胞学检查。指南建议，膀胱镜检查在第1～2年时，每3个月1次；第3～5年时，每6个月1次；第6年起，每年1次。MRI检查在发现肿瘤是否浸润肌层以及是否存在周围器官侵犯方面优于其他检查。CT尿路造影对于评估疾病分期具有不可替代的作用，能够提供更多的信息，如上尿路、周围淋巴结和邻近器官情况。尿细胞学检查能减少膀胱镜检查。特别是在高级别疾病中，一些尿液标志物在检测肿瘤复发方面显示出相当高的敏感性。确定膀胱切除的最佳时机对外科医生而言是一个挑战，包括评估肿瘤的特征、患者的意愿，以及对患者生活质量的影响 [40]。对于BPT失败的NMIBC患者，膀胱切除术的必要性变得更加迫切 [15]。尽管已有文献综述了HR-NMIBC行RC的时机选择 [41]，但各项新型保膀胱策略治疗后何时采取RC治疗尚未形成准确的共识。五、小结尽管RC是BCG治疗无反应HR-NMIBC患者和极高危NMIBC的首选治疗方案，但手术可能带来的并发症、死亡风险和生活质量下降限制了其应用。随着新型治疗手段不断涌现，HR-NMIBC患者的预后得以改善，为BPT奠定了基础。个性化BPT不仅能取得良好疗效，还能为患者保留更好的身体功能和状态。术后随访检测能及时避免极高危患者错失最佳根治时机。然而，保膀胱策略仍需优化，包括有效生物标志物预测疗效、新治疗手段最佳适应人群和联合治疗效果等。通过术前精准分期、术后辅助治疗和随访监测的BPT方案，可显著提升保膀胱成功率。作者：吴翔宇，赵子涵，杨欣等中华泌尿外科杂志，2025，46（04）转自：泌尿科空间https://mp.weixin.qq.com/s/ib7KrpAY6QLCCodKsdjN9g

膀胱癌小细胞是一种罕见的膀胱癌。它比其他类型的膀胱癌更具侵袭性，患者的预后较差。治疗方法包括手术、化疗或放疗。美国癌症协会估计，2023年美国将有82,290人被诊断出患有膀胱癌。其中大多数是尿路上皮癌，占膀胱癌诊断的90%以上。还有几种较为罕见的膀胱癌。其中一种是小细胞膀胱癌。研究人员估计，它仅占所有膀胱癌的0.5%至0.7%。在本文中，我们将详细阐述膀胱癌小细胞，包括患有这种癌症的人的前景以及如何诊断和治疗。什么是膀胱癌小细胞？膀胱小细胞癌是一种罕见的膀胱癌。它形成于神经内分泌细胞，神经内分泌细胞是一种类似神经的细胞，会响应神经系统的信号释放激素。与其他类型的膀胱癌相比，小细胞膀胱癌的侵袭性非常强。这意味着它通常生长和扩散得更快。2021年的一项研究指出，超过60%的小细胞膀胱癌在确诊时已扩散至远处组织。这被称为转移性癌症。最常见的转移部位是：肝脏，骨骼，脑，肺部。膀胱癌还有其他类型：尿路上皮癌：尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。它始于尿路上皮细胞，这些细胞位于膀胱和泌尿道其他部位（肾脏、输尿管、膀胱、尿道）的内壁。鳞状细胞癌：鳞状细胞癌占膀胱癌的1%至2%，始于膀胱内壁细胞。它通常是膀胱刺激或炎症引起的。腺癌：腺癌占膀胱癌的1%左右，始于黏液分泌细胞。肉瘤：肉瘤始于膀胱肌细胞，非常罕见。膀胱小细胞癌的症状有哪些？小细胞膀胱癌的主要症状是尿液中带血。其他潜在症状包括：比平时更频繁地排尿只能排出少量尿液排尿时疼痛夜间频繁起床排尿这些症状都可能由更常见的疾病引起，例如尿路感染(UTI)。但就医或咨询医疗保健专业人士仍然很重要，尤其是在这些症状持续存在或频繁发生的情况下。膀胱小细胞癌扩散至膀胱外的症状可能包括：排尿问题加剧，例如无法排尿腹部或下背部疼痛，疲劳或虚弱感，食欲下降，体重意外下降，呼吸急促，头痛，骨痛什么原因导致膀胱小细胞癌？哪些人容易患上膀胱小细胞癌？癌症源于DNA变异，导致细胞生长和分裂失控。这些变异可能是从父母遗传而来，也可能是生活中由于生活方式和环境因素而发生的。小细胞膀胱癌的确切病因尚不清楚。但这种类型的膀胱癌与高龄和吸烟有关。与其他类型的膀胱癌一样，小细胞膀胱癌在出生时被指定为男性的人群和白人中更为常见。目前，其原因尚不清楚。其他膀胱癌风险因素（来源可靠）包括：膀胱癌家族，与膀胱癌相关的某些基因变异，饮用水中砷暴露，工作场所接触某些化学物质，服用草药补充剂广防己，导致慢性膀胱刺激的疾病，例如尿路感染、肾结石和导尿管，既往接受过环磷酰胺放射治疗或化疗如何诊断膀胱小细胞癌？诊断过程始于医生询问您的病史并进行体格检查。如果他们怀疑您可能患有膀胱癌，他们会安排其他检查，例如：尿液分析尿液细胞学检查，用于在您的尿液中寻找癌细胞尿液培养，用于检查尿路感染膀胱镜检查，使用一根带有透镜和光源的细管检查膀胱内部是否有癌症迹象泌尿道影像学检查，例如：超声，CT尿路造影，静脉肾盂造影活检，用于确认您患有小细胞膀胱癌，并有助于进一步明确癌症特征如果您被诊断为膀胱小细胞癌，医生还会进行其他检查，以确定癌症是否已经转移。这些检查涉及影像学检查，包括：CT扫描，MRI扫描，PET扫描，骨扫描。膀胱小细胞癌如何治疗？膀胱切除术，即手术切除膀胱，是小细胞膀胱癌的主要治疗方法。术后还需要进行尿流改道，以便开辟一条新的尿液排出途径。膀胱小细胞癌的化疗方案通常包含铂类化疗药物（顺铂、卡铂）以及依托泊苷。化疗可在术前或术后使用：新辅助化疗：新辅助化疗在术前进行，旨在缩小肿瘤。辅助化疗：辅助化疗在术后进行，旨在杀死任何残留的癌细胞。并非所有小细胞膀胱癌患者都适合手术。这些患者可能需要接受化疗、放疗或两者兼而有之。此外，免疫治疗药物，例如阿替利珠单抗，也可能被使用。膀胱小细胞癌患者的治疗前景如何？膀胱小细胞癌是一种侵袭性极强的膀胱癌。许多人确诊时癌症已经转移。因此，此类膀胱癌患者的预后通常比其他类型膀胱癌患者更差。2017年的一项研究纳入了38名确诊为小细胞膀胱癌的患者，发现中位生存期为11.8个月，5年总生存率为14%。研究人员观察了年龄、癌症分期和肿瘤分级等因素如何影响生存率。他们发现，唯一显著的生存率改善指标是未扩散至淋巴结或未出现转移。2019年的一项研究比较了早期和晚期小细胞膀胱癌。晚期癌症患者的预后仍然不佳，中位生存期为9个月。早期癌症患者的诊断和积极治疗可以改善其治疗前景。总结膀胱小细胞癌是一种非常罕见但极具侵袭性的膀胱癌。其症状与其他类型的膀胱癌相似，可能包括血尿、尿频和排尿疼痛。膀胱小细胞癌生长扩散迅速，这意味着患者的预后不佳。但如果及早确诊并积极治疗，您的预后可以得到改善。膀胱小细胞癌的症状可能与尿路感染等更常见的疾病相似。如果您出现持续或频繁发生的令人担忧的泌尿系统症状，请务必就医.

泌尿生殖系小细胞癌（Smallcellcarcinoma，SCC）是罕见且具有高转移潜能的恶性肿瘤。其最常见的原发部位是膀胱，但也有肾脏、输尿管和尿道原发性SCC的病例报告。大多数患者初次就诊时表现为肉眼血尿、刺激性或梗阻性尿路症状，以及局部区域性晚期或转移性疾病的症状。膀胱小细胞癌在大多数情况下表现为淋巴结或转移性病变，需要联合铂类化疗和/或放疗。多项回顾性和前瞻性随机研究支持采用多模式疗法，将铂类全身治疗方案与放疗和/或手术相结合，用于治疗局部病变。这一循证策略已在多项共识指南中得到体现。新兴数据表明，膀胱癌小细胞由传统膀胱尿路上皮癌的祖细胞转分化而来。目前活跃的基础研究领域包括致力于识别与小细胞癌发生发展相关的关键遗传和表观遗传驱动因素，以利用其开发新的治疗方法。本文，我们回顾了这些研究，讨论了诊断和目前支持的治疗策略，并总结了正在进行的临床试验，这些试验旨在评估治疗这种罕见且侵袭性膀胱小细胞癌的新疗法。引言小细胞癌属于高级别神经内分泌癌的一个大类，该类癌包括小细胞肿瘤、大细胞肿瘤、类癌肿瘤和副神经节瘤。在这些神经内分泌亚型中，小细胞癌最为常见。原发性小细胞最常发生于肺部。相比之下，肺外小细胞癌最常发生于泌尿生殖系统或胃肠道。原发性泌尿系小细胞癌最常见的部位是膀胱和前列腺。肾脏、输尿管和尿道的原发性小细胞癌也存在，但极为罕见，文献中已发表的病例报告和系列研究很少。小细胞癌的致癌机制仍存在争议，存在多种理论。目前流行的理论认为小细胞癌起源于能够分化的多能干细胞。该理论得到了以下因素的支持：混合组织学小细胞肿瘤的存在、这些肿瘤内部的异质性，以及许多小细胞癌中上皮细胞和神经内分泌标志物的表达。膀胱小细胞癌的病理特点肺外小细胞癌在光学显微镜下形态学类似于小细胞肺癌(SCLC)，在电子显微镜下也表现出相似的免疫组织化学染色和超微结构特征。小细胞通常呈巢状或片状间变性细胞生长，偶尔可见带状或菊形团状。上皮标志物（例如，上皮膜抗原、角蛋白、细胞角蛋白）和神经内分泌标志物（例如，嗜铬粒蛋白、突触素、INSM1和CD56）的IHC染色双阳性是大多数小细胞癌的特征。电子显微镜检查有助于鉴别可疑的小细胞癌病例。致密的细胞质神经分泌颗粒和形成不良的桥粒的存在有利于小细胞癌优于其他组织学。肿瘤还可对激素和血管活性物质呈阳性染色，例如促肾上腺皮质激素(ACTH)、降钙素、血清素、抗利尿激素和血管活性肠多肽。在免疫组化分析中，嗜铬粒蛋白A的表达对小细胞癌（SCCB）的特异性为97%，这有助于将其与尿路上皮癌区分开来。突触素在小细胞癌中也高表达。此外，细胞角蛋白CAM5.2在SCCB中呈点状核周分布，而尿路上皮癌中则呈膜状分布。17δ样蛋白3（DLL3）是一种在SCLC细胞表面过表达的Notch通路配体，也在小细胞癌样本中被鉴定，并且膀胱小细胞癌中存在DLL3可预示不良的预后结果。下一代（全基因组和全外显子组）测序也表明，膀胱小细胞癌具有高度的基因组不稳定性，肿瘤突变负荷高，TP53和RB1的功能丧失突变以及激活端粒酶逆转录酶（TERT）突变频繁发生。临床表现及预后膀胱小细胞癌约占所有膀胱恶性肿瘤的2%以内。这种侵袭性肿瘤的平均诊断年龄低于传统尿路上皮癌（68岁vs73岁）。这类肿瘤以男性为主，且诊断时已处于晚期。膀胱小细胞癌的预后比传统的膀胱尿路上皮癌更差，因为初次诊断时容易发生转移。多项研究表明，未经治疗的患者5年总生存率低于10%，即使接受治疗，仍有超过50%的晚期患者死于疾病。虽然小细胞癌的临床症状通常不具特异性，但肉眼血尿是最常见的症状，至少在63%-88%的病例中出现。其次，刺激性排尿症状（例如排尿困难）是第二常见的症状。患者可能出现尿路梗阻、腹痛、尿路感染和体重减轻等症状，但这种情况并不常见。在极少数情况下，曾报道出现副肿瘤综合征，包括促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌和高钙血症。值得注意的是，65%-79%的小细胞癌病例有吸烟史，而SCLC病例的吸烟史则高达97.5%。在局限性小细胞癌中，80%-90%的患者表现为肌层浸润性病变，约15%的患者表现为非肌层浸润性癌。研究表明，70%的局限性小细胞癌确诊时已处于晚期，其中57%的患者出现区域淋巴结转移，28%-50%的患者出现远处转移，扩散至肺、骨、肝或脑。对于所有存在小细胞成分或神经内分泌特征的膀胱癌患者，建议进行脑影像学检查。治疗如果经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）标本中存在任何小细胞癌组织学成分，则需采取更积极的治疗策略。对于局限性病变，NCCN和EAU共识指南建议，对于任何小细胞癌组织学患者，无论其是否浸润肌层，均应进行同步放化疗或铂类药物新辅助化疗，随后进行局部巩固治疗，并进行放化疗或根治性膀胱切除术。回顾性和前瞻性研究数据均支持这些治疗策略。对于转移性病变患者，应采用全身治疗，方案主要根据SCLC文献推断得出。通常采用铂类药物为基础的方案，联合顺铂或卡铂。另一种方案是异环磷酰胺和阿霉素与依托泊苷和顺铂交替使用，这也是一种在新辅助治疗中可行的方案。可以考虑对局部区域或晚期疾病进行局部巩固治疗，同时进行放化疗，以减轻有症状的局部进展，这是从局限期SCLC中使用的范例推断出来的。免疫检查点抑制剂（CPI），例如阿特珠单抗和度伐利尤单抗，目前已成为广泛期小细胞肺癌的标准治疗方案，新兴数据也开始表明其对小细胞癌有效。PURE-01研究对帕博利珠单抗进行了新辅助治疗，其中3%的患者为SCCB患者，结果显示混合变异型组织学患者亚组的ypT0发生率为37%。IMvigor210试验的分析显示，具有神经元转录组特征的尿路上皮癌患者对阿特珠单抗的缓解率为100%。该研究的作者认为，这种显著的缓解可能归因于转化生长因子-β（TGF-β）表达降低，同时作为组织限制性抗原的神经元蛋白异位表达增加，从而增强了免疫疗法的疗效。回顾性数据也表明，在二线治疗难治性小细胞癌患者中，CPI可改善其生存率，这些肿瘤携带TP53、RB和TERT基因常见但并非普遍存在的突变。纳武单抗联合伊匹单抗治疗已在一项针对晚期罕见泌尿生殖道癌患者的II期临床试验中显示出疗效，其中三例患者为小细胞癌。在该试验中，两例小细胞癌患者根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）显示完全或部分缓解，而一例患者病情进展。临床试验和未来方向多项正在进行的临床试验正在探索泌尿生殖系小细胞癌的新型治疗方案。一般而言，这些试验旨在评估新型全身疗法的疗效，或评估通常与免疫疗法药物联合使用的全身疗法。此外，还有几项试验正在研究酪氨酸激酶抑制剂（例如仑伐替尼或卡博替尼）与其他药物的联合应用。如前所述，DLL3是小细胞神经内分泌分化的重要分子靶点，在小细胞肿瘤中高表达，在正常组织中表达极低。多项正在进行的临床试验正在针对DLL3治疗小细胞癌。Tarlatamab是一种双特异性T细胞衔接剂，可同时靶向DLL3和CD3，并导致T细胞介导的肿瘤溶解。PT217、HPN328和BI764532是另外三种针对DLL3的免疫疗法，目前正在临床试验中进行评估。结论膀胱小细胞癌是一种罕见的组织学变异型，尽管采用积极的多模式治疗方案，生存结局仍然不佳。大多数膀胱SCC患者表现为淋巴结转移或转移性病变，并伴有显著的疾病负担。揭示参与膀胱小细胞癌发生发展的关键分子驱动因素是一个活跃的研究领域，旨在开发有效的靶向疗法。目前，许多临床试验正在进行中，旨在探索新的治疗方案，以解决这些罕见且侵袭性恶性肿瘤患者亟待解决的未满足的治疗需求，改善其预后。临床实践1.    膀胱小细胞癌是一种罕见且侵袭性极强的恶性肿瘤。膀胱SCC占所有膀胱癌的0.48%-2%。2.    膀胱SCC最常见的表现是肉眼血尿，约70%的病例伴有淋巴结或转移性病变。3.    尽管早期的治疗策略是从小细胞肺癌中推广而来的，但目前新兴的前瞻性随机数据支持采用多模式策略，即利用一线铂类化疗联合手术或放疗来实现局部区域控制。这些循证策略现已被纳入共识指南。目前有多项临床试验正在进行中，这些试验将揭示可能提高该领域疗效的新型组合疗法。 

在我国，每年约有9.29万新发膀胱癌患者，其中约25%-30%初诊即为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。这个数字意味着，每天有近80个家庭会突然收到"可能需要切除膀胱"的诊断通知书。肌层浸润性膀胱癌容易出现浸润和转移。据统计，超过60%的局部进展期患者会在2年内发生转移。这些数字像一柄悬在头顶的达摩克利斯之剑，迫使医患双方必须做出重大抉择。关于肌层浸润性膀胱癌的定义及分期，可以参考既往文章，介绍的比较详细。在诊断时，尿路上皮癌被分类为非肌肉浸润性膀胱癌(NMIBC:Tis、Ta和T1期)或肌肉浸润性膀胱癌(MIBC;T2-T4期)；相比较于非肌层浸润膀胱癌，肌层浸润膀胱癌的病情程度更严重，此时疾病已发展到固有肌层。总体来说，肌层浸润性膀胱癌可以分为可根治性手术切除的MIBC和不可根治性手术及转移性MIBC。如果把膀胱比作一座城池，可手术根治的肌层浸润性膀胱癌就像潜入城墙根的敌军小分队。它们虽然已经突破城墙（侵犯肌层），但尚未向外围扩散（无淋巴结转移/远处转移）。此时泌尿外科医生如同经验丰富的守城将军，可以通过"根治性膀胱切除术"这把利器，将受侵的城墙连根拔起再巧妙重建"护城河"（尿流改道）。数据显示，这类患者术后5年生存率可达50%-60%，就像成功肃清城内叛军后，城池重归安宁。当癌症发展成不可根治或转移性膀胱癌，相当于敌军已突破城门，同时在肝脏、肺脏等"战略要地"建立据点。此时强攻手术反而可能伤及无辜，就像用大炮轰击已混入平民的敌占区。现代医学的策略转为"多兵种联合作战"：化疗如同地毯式轰炸、免疫治疗是特种部队精准识别癌细胞、靶向药则是切断敌军粮草的智取。虽然难以完全歼灭敌人，但通过科学治疗，40%的患者能实现"战略相持"，将晚期癌症变成可控的慢性病。目前，新辅助治疗后根治性膀胱切除（RC）及盆腔淋巴结清扫是局限性MIBC治疗的金标准。但现实往往比指南复杂得多，拒绝手术的背后是无数家庭内心的挣扎和无奈。根治性膀胱手术创伤大、恢复慢、并发症发生率高达15-20%；即使手术成功，也会对患者的尿控、性功能、肠道功能及社会心理方面的造成巨大影响，因手术风险及并发症放弃RC的患者比例可高达30%。而且在需要接受根治性膀胱切除的MIBC患者中，有一部分却因为身体条件差不能耐受RC,70岁以上患者中，30%因心肺功能差被迫放弃手术，陷入"治与不治"的两难绝境。或者由于个人原因坚决拒绝RC,这部分患者中大部分出于对生理恐惧，无法接受腹壁造口或挂尿袋，"身体完整性"的丧失堪比精神截肢。同时对于未来生活质量的焦虑，觉得自己成为“漏尿的废人”无法面对家人及在社会上立足。当面对这样的困境，泌尿外科医生也只能采取膀胱部分切除或姑息性电切等保膀胱的手术方式。这类患者术后出现肿瘤复发进展的风险非常高，很多患者可能因此丧失根治性治疗的机会甚至影响生存。因此，无论从患者角度还是医生角度来看，提高MIBC冶疗的疗效和患者的生活质量是一个长期存在且亟待解决的问题。

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，其早期发现与及时治疗对于患者的预后至关重要。一旦发现与膀胱癌相关的症状，就需要及时检查，以便更好地守护我们的泌尿健康。警惕这些症状血尿是膀胱癌最常见的症状，也常是最早出现的症状。大多数为肉眼血尿，少数无法肉眼可见，为镜下血尿，这些情况都间歇出现。血尿的出血量多少不一，血尿严重时可出现血块，有时可发生排尿困难。位于膀胱颈部的肿瘤有时可引起排尿困难、尿频、尿急及尿潴留等症状。当肿瘤位于膀胱底部病变浸润膀胱壁深部时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。有腰椎、骨盆转移时可引起腰骶部疼痛。晚期膀胱癌大多有大量血尿、排尿困难、尿痛、尿潴留及膀胱区严重疼痛等症状。应该做哪些检查？实验室检查尿液常规检查：可用来证实血尿的存在。膀胱镜检查和肿瘤组织活检：可以明确肿瘤是否存在，还可观察到肿瘤的发生部位和病变为单发或多发，又可直接了解到肿瘤的形态。经膀胱镜的活组织检查，对于病理确诊有特殊价值。影像学检查膀胱造影：有助于证实肿瘤的存在。B型超声检查：检查双侧肾脏和腹部膀胱区，一方面可排除血尿来源于肾脏的病变，另一方面有助于查看膀胱肿瘤。CT、磁共振成像（MRI）检查：可观察膀胱壁的厚度、肿瘤的大小及侵犯范围、膀胱周围组织以及淋巴结的受侵转移情况。

1、得了膀胱癌什么情况下需要进行膀胱灌注？答：与很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之处，不少肿瘤疾病治疗中，医生会手术切除患病的器官，因而患者的肿瘤可以得到根除，避免了复发。但人体的膀胱只有一个，它储存尿液的功能无法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而对于非肌层浸润性（肿瘤比较表浅，没有侵犯到膀胱肌层）的膀胱癌患者需要在肿瘤切除后进行膀胱灌注，预防肿瘤复发。而一但肿瘤侵犯膀胱壁比较深层的肌肉组织，局部药物灌注很难作用到肌层，所以即使灌注效果也不好。 2、什么时候可以开始膀胱灌注？答：经尿道手术后如果没有出现术中膀胱穿孔或者术中和术后膀胱严重出血，从手术结束时算起24小时内建议进行膀胱内第一次化疗药物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后续需要进行卡介苗膀胱灌注，一般术后2周后开始膀胱灌注。如果使用化疗药物膀胱灌注，一般会术后1周开始膀胱灌注。 3、为什么我和别人膀胱灌注的药物不一样？答：能够用于膀胱灌注的药物很多，包括化疗药物、免疫调节药物、病毒载体类药物（临床研发中）等。手术医生会根据患者的病情、对药物的耐受程度、医保费用和经济承受能力、医生使用药物的个人经验等情况综合考虑，并与患者沟通后最终选用合适的灌注药物。因此，患者之间灌注不同的药物非常常见。 4、病友都说卡介苗（BCG）的灌注效果最好，为什么医生没给我开？答：对于中危或高危的非肌层浸润膀胱癌患者，卡介苗是术后膀胱灌注的首选药物。在国外已经广泛使用多年，获得了较好的效果。以往国内都是小范围内少数病人使用。我国大范围使用卡介苗进行膀胱灌注已有十年时间（2015年后），在预防膀胱肿瘤复发上获得了较好的效果。但并非所有患者都适用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不适合进行卡介苗灌注的。这包括：有症状的泌尿系感染、活动性结核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或损害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制剂或放疗患者）、BCG过敏患者。对于低危复发风险的患者，肿瘤细胞免疫变异比较小，因而对卡介苗并不敏感，常用的化疗药物足够控制病情，并不需要进行卡介苗灌注。同时，我们需要指出的是任何药物都是具有毒性的，卡介苗也可以诱发多种不良反应，严重时也可以引起膀胱结核等疾病发生，并需要抗结核治疗。所以除非患者能从灌注中获益，否则医生就不会使用卡介苗。 5、膀胱灌注多久一次？答：对于低危风险的患者目前国内外指南都推荐进行一次术后即刻灌注就行了。但多数医生和患者仍然非常担心肿瘤复发，所以，对于低危风险患者，一般会接收3-6个月的膀胱灌注。普通患者一般前2个月会一周灌注一次，后面10个月会一个月灌注一次。对于高危风险的患者可能需要进行3年的灌注。那是不是时间越久越好呢？当然不是，高危风险的患者是为了预防复发不得已才进行3年的灌注。随着灌注时间越来越长，卡介苗或者任何化疗药物都会对膀胱产生刺激，患者有可能出现膀胱结核或者化学性膀胱炎，出现膀胱挛缩容量减小，并伴随严重的尿频、尿急、尿痛。而一旦产生这些症状后，目前没有有效的治疗方法，会严重影响患者的生活质量。 6、膀胱灌注治疗期间需要忌口么？答：膀胱灌注对饮食没有绝对的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，饮食习惯千差万别，目前还没有证据说明特定的食物对膀胱灌注产生影响。但一定要戒烟。 7、膀胱灌注治疗期间有哪些药不建议吃？答：患膀胱肿瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各种心脑血管疾病。因为灌注的药物一般只存在膀胱内，很少进入血液，所以很少与其它口服或者静脉用药产生作用。用药没有绝对的禁忌。部分老年患者需要长期服用抗凝药（阿司匹林或者波立维等），有可能引起持续的血尿。如果血尿肉眼可见，往往需要暂停膀胱灌注。高脂血症的患者，长期服用的他汀类降脂药物能诱导免疫细胞反应，对卡介苗的会产生一定的限制作用。但是是否能停药，泌尿科医生必须和心血管内科医生共同商议，权衡利弊。 8、膀胱灌注之前能吃饭喝水么？答：灌注前吃饭喝水不会影响药效。但灌注后需要憋尿1-2小时，让药物在膀胱内充分与膀胱接触产生作用。所以灌注前喝水会在短时间内产生大量尿液，一方面会稀释药物浓度，一方面会过早产生强烈尿意，部分患者无法坚持到规定的时间就将药物随着尿液排出，影响药效。 9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能进行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要经过尿道插入导尿管，导尿过程医生会遵循无菌操作原则。所以没有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因为各种感染性疾病需要使用抗生素并不会对化疗药物灌注产生不好的影响。但对于卡介苗灌注则不同，尤其是左氧氟沙星一类的药物能对结核杆菌产生抑制作用，所以不建议在灌注前和灌注后的6个小时内服用。 10、膀胱灌注之前能做膀胱镜么？膀胱灌注之后多久能做膀胱镜检查？答：膀胱镜检查作为一种有创伤性的操作，患者在术后往往会出现肉眼血尿，当出现肉眼血尿时我们建议暂停膀胱灌注。因此刚做完膀胱镜检查时不建议立刻进行膀胱灌注。相反，刚进行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱内会发生严重的炎症反应，使膀胱粘膜充血水肿，因而会影响医生进行膀胱镜检查时对膀胱观察的判断。所以一般我会建议患者在膀胱灌注前1周进行膀胱镜检查。 11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置导尿管，女性患者由于尿道短，痛苦较小；男性患者尿道长，置入导尿管过程中会产生明显的不适。但是随着灌注次数增多，患者的耐受能力会明显变强。所以开始数次患者会有明显的不适，后续会变得能够接受。 12、膀胱灌注前的尿液检查不正常，能进行膀胱灌注么？答：除非有严重的泌尿道感染，尿常规检查出现大量白细胞，并伴有尿频、尿急、尿痛这些症状，或者伴有肉眼可见的血尿，一般灌注前的尿液常规轻度异常并不影响膀胱灌注。 13、膀胱灌注时能用润滑剂或者局麻药减轻痛苦么？答：留置导尿管的润滑凝胶会引起卡介苗药物聚集，从而降低疗效，因此不建议大量使用。而酸性的利多卡因会对卡介苗的活性产生不良影响，所以我们不常规在放置尿管过程中使用局部麻醉药缓解疼痛。但如果患者对痛觉感受特别明显，可以提前口服一次止痛药物或者肛门内塞止痛栓剂。 14、膀胱灌注时需要改变体位么？（膀胱灌注过程中要平卧侧卧么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分钟变换一次体位（即平卧、俯卧、侧卧），目的是为了让膀胱每个壁都和药物充分接触。但目前根据研究的结果，这样做并没有提高患者的疗效。每次膀胱内灌注的药物仅有40到50ml，这足以让膀胱各壁与药物充分接触，没必要变换不同姿势。 15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿时间越长疗效越好么？为什么我和别人灌注后保留的时间不一样？答：膀胱灌注药物不同，需要保持（憋尿）的时间也不同。卡介苗通常建议保留2个小时，而部分化疗药物则只需要1-2个小时（比如丝裂霉素需要2个小时，吉西他滨需要1个小时，表柔比星需要30分钟-1个小时）。 16、药物刚灌注到膀胱里就憋不住尿或者达不到医生要求的时间怎么办？答：药物灌注后如果尝试1-2次后仍无法憋住尿，药物被立刻排出体外，可以尝试灌注后不要立刻拔除导尿管，而是将导尿管夹闭，在保留合适的时间后，再排出药物，拔除导尿管。如果仍无法耐受药物刺激就必须更换灌注的药物。如果仍然无法耐受，就只有选择停止灌注，换用全身用药的方法了。灌注的时间是保证灌注效果的主要保证，如果时间不足肯定会影响灌注的效果。所以如果达不到灌注时间，还是需要考虑更换灌注药物。 17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注过程中，医生会遵循无菌操作原则。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化疗药物，灌注前后相比，出现明显尿频、尿急、尿痛，并且通过多饮水、多排尿后48小时仍无法缓解，并有加重的趋势，可以考虑到医院查尿常规，如果提示感染，可使用口服抗生素治疗。另外灌注BCG的患者，因药物对膀胱粘膜产生强烈刺激，如出现上述不适，患者可以在灌注后6小时口服一次左氧氟沙星缓解症状。 18、膀胱灌注后多久能喝水进食？答：灌注后饮水进食的主要影响是产生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀释药物的浓度和缩短药物在膀胱内保留的时间。一般我们建议患者结合自己平时饮水后到排尿的间隔来确定灌注后的饮水饮食时间。多数患者会选择临近灌注结束30分钟开始饮水。这样一般不会对药物灌注产生不良影响，另一方面，随着灌注结束，饮水可以协助药物随着尿液快速排出体外，减少药物对人体产生的毒副作用。 19、膀胱灌注后尿液能排在家里的卫生间么？我家有老人、孕妇和孩子会有影响么？排出的尿液怎么变色了？需要处理么？手或者皮肤沾染上了灌注后的尿液要紧么？答：灌注的药物一般都具有一定的毒性。因此，我们建议不管男性或是女性，都应采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防环境喷溅污染。对于普通化疗药物排入小便池后，可以通过反复冲洗马桶三次即可。并尽量避免孕妇和儿童接触到尿液。但是对于卡介苗的处理有一定的规范。我院在卡介苗灌注后，会交给患者含氯消毒片，患者将消毒片置入马桶后，再将尿液排入马桶，等待15-20分钟后再将尿液冲走。这样可以减少药物对环境的污染。根据药物种类不同，灌注药物的颜色可以是红色、蓝色、黄色、无色透明液体等各种状态。所以无需紧张，尿的颜色改变是正常现象，一般排尿2-3次后尿色即恢复正常，不需要任何处理。但如果持续数日都是红色尿液就要考虑灌注后血尿，这时需要来医院就诊。各种药物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免药物与手、大腿、会阴或阴囊等部位的皮肤接触。如果药物沾染到了皮肤，可以用清水反复冲洗干净后擦干即可。同时需要观察沾染药物的部位有无红肿、瘙痒、皮疹等变化。一旦出现这些情况需要到医院就诊。 20、膀胱灌注后出现尿频、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么办？答：这些症状是膀胱灌注后最常见的症状，并且目前没有特效的预防措施。导致症状的主要原因是药物对膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因为灌注过程中发生泌尿道感染。对于感染处理起来比较方便，直接使用抗生素治疗1周即可。但对于药物的刺激症状，可以采用止痛、解痉等药物来治疗。下腹部疼痛不适也可以采用局部热敷来缓解症状。因为每个病人的症状和灌注药物不同，所以针对每个病人需要采用不同的治疗方式。建议咨询您的医生采用具有针对性的处理方式，或在留言区详细咨询。 21、膀胱灌注治疗总的治疗时间需要多久？答：一般低风险度的患者，术后即刻灌注一次就可以了。但多数医生或者病人自己比较担心肿瘤复发，会主动要求将治疗时间延长到3-6个月。对于中度风险以上的病人，治疗时间为1年。而对于恶性程度较高、面积大、肿瘤数量多的一些高危复发患者，最长灌注时间也可达到3年。但需要指出的是并非灌注持续时间越久越好。随着灌注时间延长，化学性膀胱炎或者膀胱结核的发生率会明显升高。而一旦出现这些并发症后，目前还没有特效的治疗手段。 22、什么情况下需要停止膀胱灌注治疗？答：除了医生告知灌注治疗结束，还有以下几种情况，需要考虑中断或终止灌注治疗。（1）出现严重尿急和尿频，尤其夜间尿频，或者无法坚持到医生要求的灌注时间（例如要求憋尿1小时，只能忍受15分钟）；（2）无法用药物治疗缓解的尿痛；（3）明显的肉眼血尿。