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曾俐琴主任医师 中山大学附属第八医院 妇科 宫外孕，对于所有的妇女同胞来说这个名词一定不会陌生，在近年来，随着医学诊断水平的提高和盆腔感染的增加，宫外孕的发生率也呈上升趋势，由于宫外孕导致腹腔内大出血最终休克死亡的病例也时有发生。广东省妇幼保健院妇科曾俐琴副主任举出这样一则数据：“宫外孕最大的危害就是大家听过的腹腔内大出血导致死亡，在国外的报道数据统计中发现，宫外孕导致的死亡占早孕妇女死亡的70%以上。”输卵管病变是导致宫外孕发生的高危因素宫外孕是一种常见的妇科急症，什么情况下容易发生宫外孕呢？即使无医学背景知识的人对“宫外孕”这个疾病名称也不陌生，但对其病因却不一定了解。导致宫外孕发生最常见的原因是输卵管病变，包括输卵管炎、既往输卵管手术史（结扎、因不孕症曾行输卵管粘连分离、再通、伞端造口手术）、既往宫外孕手术史，这些人群是宫外孕高发人群，当然除了这些高危因素外，还有一些低危因素：不洁性生活、多个性伴侣、吸烟等。对于曾经多次人流、药流后长时间不孕病史这部分人群一旦受孕也要高度警惕宫外孕，另外现在辅助生殖技术（如试管婴儿）应用日渐增多，这部分人群宫外孕的发生率也较普通人群显著升高。宫外孕可以在症状出现之前就得到及时诊断治疗刚刚说到，其实能引起宫外孕的原因很多，为什么独独输卵管病变占到了绝大多数呢？宫外孕实际上是通俗的说法，严格来说，医学称之为“异位妊娠”， 顾名思义，异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，其中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上。正常受精部位是在输卵管，如果输卵管异常（慢性炎症、疤痕狭窄等）均可影响受精卵的运行，延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。宫外孕的危害很大，早期发现宫外孕就显得尤为重要，对于患者来说有没有一些好的办法及时发现？宫外孕一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症，通常宫外孕的典型症状有停经，（月经停止来潮）、下腹痛、阴道少量流血，如果合并腹腔内出血，则可能出现休克、晕厥。然而，现在临床上这些晚期病例估计仅占20%左右，临床更常见的是早期未破裂型宫外孕，单靠临床检查很难确定，一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%，对有腹痛或/和阴道出血的早孕妇女常规进行B超检查及血HCG测定，可以早期确定妊娠部位。所以对于早孕妇女，尤其是有宫外孕高危因素的人群，应该进行辅助检查确定妊娠部位，80%的宫外孕可以在未破裂前得到诊断。宫外孕的结局不一定是都是腹腔内大出血一提到宫外孕大家都有可能会想到腹腔内大出血导致死亡，那是不是所有宫外孕都会导致这么严重的危害？宫外孕的结局有多种，其中宫外孕破裂导致短期内腹腔内大量出血是最严重的一种，除此之外还有其他妊娠结局，包括输卵管妊娠流产、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠等。不同的妊娠结局其病情的轻重缓急程度也不一样。输卵管妊娠破裂腹腔内大量出血，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命，庆幸的是，大部分宫外孕还是能得到及时的诊断和处理，直接导致休克死亡的病例还是极少数，但和其他医疗条件相对较好的国家相比，我国因宫外孕破裂死亡的病例数又是触目惊心的。如果来到医院进行治疗的话，一般对于宫外孕我们采取怎样的治疗方式？不同的异位妊娠部位、不同的病情有不同的治疗方法，要个体化确定治疗方案，目前由于B超的广泛应用、血HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的治疗包括期待疗法（随访观察）、药物治疗和手术治疗，药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。近年来，由于人们对异位妊娠警惕性的提高和腹腔镜手术的广泛应用，许多早期异位妊娠得到及时诊断，异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，因此处理更多地趋向于保守性治疗。对于生命体征平稳、无明显腹腔内出血、输卵管妊娠包块≤3-125px、未见胎心搏动、血HCG水平呈上升趋势的患者可考虑药物治疗。并不是所有的宫外孕都需要手术或药物治疗，对于这样一些病例或以采用期待疗法：病情稳定、无明显症状、异位妊娠包块直径小于3 cm、无胎心搏动、无或少量腹腔内出血、血HCG<1000mIU/ml且呈下降趋势者，成功率约70%。大部分输卵管妊娠的病例还是需要进行手术治疗的，腹腔镜手术已成为治疗输卵管妊娠的首选手术方法，相对于剖腹手术，其优点有术后恢复快、损伤小、盆腔粘连少，愈来愈被患者肯定、被妇科医师接受。紧急避孕药是否能引发宫外孕？现在大家讨论的比较激烈的就是紧急避孕药是否能够导致宫外孕，对此曾主任您怎么看？紧急避孕药由于其副作用少，效果较好，服用方便等优点应用广泛，有关其是否会导致宫外孕发生有些争议，从2002年开始也陆续有报道，应用紧急避孕药而避孕失败的这部分人群宫外孕发生率有所增加。因为紧急避孕药的成分为孕激素，服用以后导致体内雌激素、孕激素水平的改变以及其比例的失调，引起输卵管功能障碍，可能导致宫外孕的发生。尽管现在临床报道此类病例越来越多，但是现在也很难界定宫外孕的发生，到底是因为服用了紧急避孕药，还是由于其本身就存在的高危因素所导致？通常认为，只有排除了宫外孕发生的高危因素之后，才能确定其是由于服用紧急避孕药而致。宫外孕术后能否再次正常怀孕？有患者担心有过宫外孕后还能不能再次怀孕？再次怀孕后又是宫外孕的几率大不大？这种可能性确实是客观存在的，宫外孕后约20%~60% 患者发生不孕，具体到每一个体不孕发生的机率存在差异，取决于其对侧输卵管是否正常，患侧输卵管的破坏程度等等，当然其生育力主要和年龄、不孕史及输卵管疾病史有关，如果对侧输卵管正常，那么日后正常妊娠的机会还是很大的。而对于曾经有过宫外孕病史的人，尤其是做过宫外孕保守性手术（即保留患侧输卵管），再次宫外孕的发生率是明显增加的。对于做过输卵管手术后的患者，如果想再次怀孕，需要做哪些准备，或多注意些什么？首先当然是尽量去除宫外孕发生的高危因素，比如养成良好卫生习惯、单一固定性伴侣、预防生殖道炎症。计划妊娠时可以考虑B超监测卵泡发育，指导同房，尽量利用手术对侧输卵管拾卵受精，降低再次宫外孕发生的机率。而且，一旦有妊娠征象，应该及时就医明确是否妊娠及妊娠部位，以免未能发现再次宫外孕的发生。本文系曾俐琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月12日
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