骨癌

“医生骨头上也会得癌症？我只听过肺癌，胃癌，乳腺癌，白血病，医生你框我？”“会的，只是近代中国骨肿瘤专业几乎缺失，患上此病几乎判死刑，所以大伙了解比较少的。”“得了骨癌一定会死？一定要截肢？医生我害怕，你别吓我”“别怕，听我说”化疗上，早在上世纪70年代，治疗 “骨癌”就从单独化疗发展到手术的前后均化疗，手术中如果发现术前化疗导致肿瘤坏死＞90%，病人5年生存率可到 80%～90%，如果肿瘤坏死率＜90%，则术后可以调整化疗方案行多重保障，到2019年，化疗方案已经和世界接轨，已不需要“谈癌色变”，病人从生存率来看已极大提高。手术上，同样是70年代发展起保肢治疗，如今医生对 80% 以上的患者采用保肢治疗，目前保肢手术重建方法主要包括人工假体，自体或异体骨移植，自体或异体骨人工假体复合使用，瘤骨灭活肿瘤后回植，其中人工关假体具有即刻恢复肢体功能，可早期活动及承重等优点，是最常用的功能重建方法，病人从生活质量来看也极大提高。靶向药，顾名思义靶向肿瘤细胞作用，对化疗失败的进展骨肿瘤展开针对性灭杀，这是针对骨肿瘤的最新有效的一道关卡，避免了传统化疗无差别伤害自身细胞的“杀敌一千，自损八百”尴尬局面，病人从思想负担来看也少了许多后顾之忧。

风雨彩虹，铿锵玫瑰——花季少女抗骨癌心路特别感谢这位患者朋友，记录了骨肉瘤诊治过程中的点点滴滴，以患者的角度讲述了对骨肉瘤的认识，如何避免误诊误治；同时也勉励其他病友，坚强、坚持，愿您经历风雨，终将绽放。也祝这位大朋友，六一儿童节快乐！——广州中山大学附属第一医院骨肿瘤科 赵志强（2019-06-01） 大学大概是莘莘学子心目中梦寐以求的，我也不例外！我也很向往和憧憬大学生活！可是命运有时真的很会捉弄人……2018年，我感觉自己左腿膝盖处有时会隐隐作痛，但这痛是间歇性的，在休息一段时间后便有所缓解。假期回家奶奶也会给我擦擦活络油呀等等一些止痛的药，以为可能是天气性的风湿啊或者是晚上没盖好被子着凉引起的，擦完后也感觉没那么疼了。因自己一个人在县城读书，也住宿，就这样很长一段时间…我都是放学下课回到宿舍擦擦一些药酒来缓解疼痛，并没有去医院进行检查之类的……久而久之，我感觉疼痛感加剧，药酒已经无法起到见效，而且夜间伴随的痛感更强烈，有时会受不了被痛醒，偶尔上课也会疼的难受。我觉得事态严重，会影响我学习！中午回到宿舍便给我爸爸打了电话说明情况，爸爸也说得去医院看看检查检查，不容小觑啊！于是我周六便请假去了趟医院，挂了号看了医生，医生建议我去拍个X光看看。排队缴费盖章下楼拍片，来到一楼找来找去我也不知道具体位置在哪，便问了问咨询处，阿姨手指了一下"那边"，便赶紧跑去，去到在等候区等了大概有半个小时多，我焦急又担心，我怕我片子结果出来会有什么事，我很怕、很怕…我问了一下旁边医护工作者这个大概要等多久。天呐！我等了那么久换来的却是拍X光不是在这个区域，还有另外一个。唉！跑来跑去总算把片拍完了，等结果又是一个过程…此时的我感觉心情很糟糕…糟糕的事也是一件接着一件，检查结果考虑是骨髓炎，我吓到了心情久久不能平复。赶紧拿着片去找医生，医生看了看片说，"片看上去没什么事，你小小年纪怎么会骨髓炎呢？！"骨髓炎会怎么样，会很严重吗？"我说话声音已是颤抖。医生说严重时可能要做手术！"做手术"听到这三个字眼泪已经是控制不住了…医生说先打一星期消炎针，能治愈是最好的了。听到医生这么说心情也稍微好了一点，自我安慰疏导自己往好的方面想：没事，打了消炎针就可以恢复了，就又可以回学校了。就这样，每天12点下课，利用吃饭午休那105分钟搭公交车去急诊打吊针又要赶回去上课。这一星期的中午都是这样匆匆忙忙度过的。等车的煎熬、急诊病人多的担忧、排队缴费的焦虑、吃饭陪着吊针、牺牲午休时间…眼睛是直勾勾看着吊瓶和手表，有时真的真的觉得很无助很心累，吊了两三天，有感觉没有之前那么疼甚至有时觉得疼痛都消失了，也就更有信心啦。一个星期悄然过去，事情并没有我想的那么美好，疼痛重现,感觉到崩溃边缘。我爸很是惦念和担心，从广州回来带我去复查。周一上班的主治医生建议我们去拍个磁共振，但结果表明得再进一步磁共振强扫描排除肿瘤可能，这医生看了看片子，说"从片子显示我也难以确诊是不是肿瘤啊，建议你们到广州的中山一院看看，若不是肿瘤也可以来我院治疗"。听到这样，觉得要去广州，病情肯定没有那么简单，心情比灌了十几斤铅还要沉重，外面即使是晴空万里也觉得那是刮风下雨…。老爸安慰我说不定去了广州马上就能回来了呢！当时也抱着这样的好心态，希望能所得皆所期。在网上预约了邹教授的骨外教授门诊，当天晚上我们便前往广州，次日邹教授看了看我们拍的磁共振，说这个考虑是恶性骨肿瘤，但具体情况还得住院检查，得马上就院治疗。这……不敢相信自己的耳朵，疯狂的反复确认。这几十个字的消息让人彻底崩溃绝望透顶，我一时不能接受此打击，伤心的泪水从面部滑落，我又哭了，哭了很久…很久…到了16楼骨肿瘤科，来到陌生的环境遇到陌生的人，茫然的我进这科室看了看，眼前的一幕无疑是医生护士病人病床。躺在病床上的那个小孩子，大概5、6岁，不愿打针在哭而且哭的很是厉害，家长很是心疼在一旁安慰。心想为什么他那么小却要遭受如此大的罪，想必内心的痛苦只有他自己能体会。一个叔叔拄着拐杖在过道上，令人心情低落的是他没有了左腿，但却能和护士有说有笑，这是有怎样的心理素质才能拥有如此强大的内心啊！我低头看了看自己的双腿，顿时腿都发软了我很怕。在大厅等候住院，这里同样有很多病人和家属等候，家属在交流对这个疾病的认识，并述说各自的情况。同学给我打了电话，在聊天中感觉再一次触发内心深处的恐惧也夹杂着不愿休学的情绪，我又哭了，哭出了万般恐惧根本无法抑制…旁边的老爷爷一直给我递纸巾安慰我，说没事的，伸出五指说他孙女已经第五次了，当时的我对这个疾病并不了解，对于这位老爷爷所说的还有那所谓的"五次"并不知道是什么意思。傻傻的我以为那"五次"是手术做了5次，错误理解成那样的我更加恐惧，没有缓解，哭的更厉害。后来我才知道是做了5次化疗，护士姐姐出来给我戴了手腕带抽了血，此时感觉的抽血比任何时候都疼得多，护士姐姐看我哭的那么厉害抱着我说"没事的，经历了这个挫折就会好的，到时你也可以像那个小妹妹那样在脖子下面安个输液港，这样打针就没那么疼了"。护士姐姐一直开导还让我可以去2床病人那了解了解，2床跟我年纪差不多是个快结疗的小女生，慢慢地，我对这个疾病有了一些认识。根据邹教授的方案，我得先穿刺活检后进行病理诊断，从而有下一步的治疗，穿刺诊断是个怎样的骨肿瘤，是恶性还是良性?听病人说就是在病处穿个小孔，抽里面的骨髓来化验，听到这操作还是很怕的。在治疗室，未知的我一直问林医生这过程会很疼吗？会有多痛呢？林医生说会打局部麻醉的，在穿刺前也跟我聊天，告诉我说大学就自由啦，但要考到理想的大学要很努力很努力啊，聊天中来转移我对疼痛的注意力和缓解对穿刺的恐惧感！我爸当时在外面，但我觉的我还是不敢独自一个人面对，还是叫我爸进来了。记得林医生当时还说"都18岁啦还那么依赖你爸呀"可能也正因这句话坚强没有哭。穿刺全程我都是紧握我爸的手，虽说打了麻醉但还是会感觉疼和一股向上抽骨髓的难受，会痛到叫出声。我没有看我也不敢看只想快点结束此过程。但我爸是心疼看哭了，穿刺病理结果也正如邹教授当初所说的那样是恶性！！！在医院做了一些相关的检查，就这样2018年的11月份我被确诊为左胫骨上段骨肉瘤，得进行3次化疗后手术，再术后9-12次化疗。这就得休学一年就院治疗，本应和同学奔跑在逐梦路上，为高考奋战，却不得不暂时停下脚步。慢慢的接受了这些现实，那就养好身体重拾信心明年再奋。此时此刻的我也明白身体的重要性，一切的一切前提是保持健康的身体。其实在治病的过程中，觉得化疗是最令人痛苦和难受的。所谓化疗就是用治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。术前化疗3个周期，刚开始的两次化疗，还是靠着针头插进血管来输液打化疗药，可这并不是长久之计且后期化疗次数多，对血管也无疑是一种伤害，输液港不存在“跑针”，从而防范化解化疗药物外漏的风险、避免损伤皮肤和刺激静脉，有效降低感染率。于是赵医生便在手术室给我安置了输液港，毕竟也是在锁骨下面划一刀，脸上盖了一层布，只能听见赵医生持医用刀具的声音，同时也安慰着布下面的我不要太害怕很快就要结束了。装了输液港的我也减少了反复穿刺血管的痛苦，但却是少不了化疗所带来的副作用：恶心、呕吐、浑身乏力、厌食没有食欲，甚至有时闻到饭味都想呕，因药物反应也会经常掉发，视头发为宝的我只能忍痛剃光头发…对于一个女生的我来说可能会有自卑，走在公共场合，路人无疑会看你几眼。但久而久之，我慢慢适应，我现在是个病人，等我康复后就很快会长回去啦，现在重要的是要把病治好才能尽早回到校园，想想就很开心。结束了术前的化疗，接下来就是手术了，幸运的是我是可以保肢的，在术中肿瘤切除后，进行定制性的人工假体置换。记得，坐在手术等候区的我焦虑不安，胡思乱想，比任何时候都恐惧，甚至脑海里出现若我手术中途麻醉醒来了怎么办，我想了很多很多，也大概就是一个病人的多想症吧。医护人员带着我进手术室，因我平时抽血扎血管过多，血管薄弱甚至很难找到，以至于给医护人员带来不便，因那针头是比较粗的，扎进去很多次都表示不行，又拔了出来，又换了另一只手，当时是真的很疼很疼，也在想扎不进去是不是就不能做手术了，疼得我都哭了，经过一番周折，终于扎进去了。记得赵医生当时进来询问我哭是因为害怕还是疼啊，并安抚我别怕，打了麻醉就什么都不知道了。哭着哭着就真的什么都不知道了…醒来已经在麻醉苏醒区，手术…已经做完了…感觉什么都没有发生，都说做手术是做了一场梦。但我好像连梦都没有做，记忆里我不是还在哭嘛，现在依然还记得术后的那一星期的晚上是多么煎熬…患肢处，左脚会有麻痛，可能是麻醉剂过后。痛到睡不着觉，有时睡着会被麻痛醒，我姐姐经常帮我按摩左脚，麻痛才有所缓解。但没过多久疼痛又上演了。在那几天的晚上，我和姐姐醒过无数次，实在痛的受不了，根本无法入睡，我一痛她就帮我缓解，她也没办法安心睡觉，生怕我又痛了得起来帮我按摩,想让我好受点，隔壁床的阿姨术后跟我一样也是很痛苦。我们当时是问了邹教授为什么晚上会麻痛的厉害？只听他笑着说"白天你们有的玩嘛"。我们都笑了，说的好像是那么回事，白天玩着聊着转移注意力，夜深了…痛就来了，我们还跟病友商量以后我们都白天睡觉晚上起来玩吧！哈哈哈病人都笑了，就这样我们都是白天很嗨夜晚很痛苦。接下来就是术后拆线康复了，这是个艰辛的过程…记得拆线都拆了有将近一个月吧，因我伤口面积大，有部分伤口有肌肉坏死的现象，要等其恢复，只能延迟拆线。和我们一起来的出院了，比我们后来的也出院了，就这样我在友好医院病床上躺了一个多月，在那把年都过了，还没出院，只因拆线问题，腿上也还绑着石膏，在那真的是度秒如年…天天跟姐姐揣测换药时医生是说"咦，可以拆线啦"还是"呃，不行，再过几天看看"…在想会不会等到我头发都长长了，还是不能见到邹教授和赵医生，还是不能回去化疗…姐姐开玩笑说你上网找一下他们的照片就能立刻看见啦哈哈哈。啊，线是拆完了，可是在拆的过程中，揭开结痂的伤口，发现里面有个洞，里面有液体渗出，培养结果是脂肪液化。这边医生建议做个清创手术，并说可能会在大腿上割层皮植皮进伤口处，听起来就很可怕，还要让大腿受罪，痛苦还要再来一遍。我爸妈觉得还是得问问主刀教授的建议。因我还不能屈膝也还有石膏，行动起来不便，只能平卧救护车回中山一院，沈教授和邹教授看了伤口，说伤口面积不大，不建议做清创，等它自己慢慢恢复可能时间上会有点长。听到这样我们还是松了口气的，不用做当然是最好的啦，即使是这样，我们也很注意伤口恢复，在洗澡时也是相当的注意，坐在较低凳子将患肢抬到较高凳子上，避免碰到水，以防感染。在病床上吃饭也是很警惕，我妈常常会用被子盖住我的患肢，以防汤水倒落。接下来的患肢康复锻炼也算是当了一回屈膝困难户，困难重重。术后的第一次双脚落地，感觉脚都不是自己的了，似乎腾空而起，将近两个多月没走路好像都不知如何走，如何迈脚。刚一下地我是左脚全变黑紫色，还有些肿胀，那是因为第一次负重站立血液回流问题。所以，我先不急负重行走，可以先试着站立锻炼，第一次着陆地我还是很开心，让我摆脱躺床迈出了一小步，真是久旱逢甘雨啊。躺在床上我爸妈也会帮我适当垫高患肢，高于心脏方便血液回流，因术后初期长期处于下垂状态也会加重肿胀。护士姐姐也告知要多做一些活动足趾的运动，这样以后下地也方便行走，才更有力。一天天进步，可以慢慢试着扶着凳子一步步负重行走了，刚开始必须得有个辅助物依靠才敢大胆迈步，因为可能会因患肢使不上劲而摔倒。每天都坚持锻炼，但也注意着锻炼的时间和强度，不可操之过急，避免得不偿失。渐渐地我可以试着摆脱辅助物了，这何尝又不是一种进步呢？所以接下来面临的便是一个屈膝的过程，每天都坚持锻炼，会坐在床沿边或椅子上，用右脚压左脚来锻炼屈膝，或者双手抱住大腿让小腿自然下垂，我爸也会让我趴在床上使劲帮我掰。初期的膝关节锻炼真的很辛苦很痛苦，我大声叫过，默默流泪过，但我没有放弃过，每天坚持锻炼屈膝，旦妨我有小小的进步，爸妈都会竖起大拇指表扬我。在家锻炼遇到的问题、产生的疑惑，我都会在好大夫在线那咨询赵医生，赵医生也会为我解答，在锻炼上指导我，鼓励我。自己也因此充满信心，痛也忍着，加油锻炼。日复一日，时光不负有心人也换来了我今天可以成功屈膝到90度，即使屈膝的历程多么崎岖不平，但坚持才能看到希望，前方放出希望的曙光，你会发现比平地更接近幸福，虽然我现在走路看上去与正常人略有不同，但我还是慢慢锻炼，将自己股四头肌练的发达一些、膝关节练的稳定一些。我现在也不知道屈膝至最大限度后每天坚持锻炼，经过时间的磨合会发生怎样的变化，但不试怎么知道呢！剩下的就交给时间！都希望能和正常人一样，我又何尝不是呢！在化疗后回家也要经历一个打针的过程，因化疗不止杀死了坏细胞，同时也让好的细胞遭殃。所以回家后要抽血验血常规，每天观察白细胞和血小板的情况，以防出现生命危险，靠打手臂针来维持，虽说打了无数支针，我也并没有对疼痛麻木，觉得每次针孔扎进都很疼很疼。打针的护士说我的手臂都成马蜂窝了……所以在化疗回家后，我爸妈都特别注意我的饮食，少吃多餐，以至于我在吃饭的饭量方面有知情权和参与权，唯独没有决策权。为了争取不打那么多针或者不打针，我也好好吃饭、加强营养、注意休息、避免熬夜，只希望白细胞和血小板能早点有回升的趋势，恢复正常。当然一定程度上，饭量和打针的数量并不一定成反比，不是说吃的多就打的少，这要一个过程，化疗后都会出现两者急剧下降的情况，但慢慢就会情况乐观。在化疗后回家休养的这段时间也要学会保护自己，出门一定要带口罩，特别是在医院这些公共场合。也要在人多的地方如电梯适当靠边站，避免被撞到摔倒…不打针时还能偶尔获得老爸奖励的QQ糖，要知道平时可是连饼干都不让我碰，这时的我也能高兴得跟过年似的开心得像个孩子。生病后也是天天跟医院交往，在这里听到很多病友都与我们当初一样，以为可能只是因为摔伤、风湿、或者是骨头的生长性疼痛等等而忽视病情，造成一些误诊误治甚至拖延病情病情恶化。对于绝大多数人来说，都不知道"骨肿瘤"是什么样的一个概念？被确诊后的我也都闻风色变，胆战心惊！骨里也会长瘤的？因其发病率低，初期症状容易被忽视，甚至误诊误治！从而造成肿瘤恶化变大乃至出现身体上一些器官的转移，有其恶化程度快以及转移性强的特点。骨肿瘤病因至今并不明确，遗传、环境、饮食等等因素都与此相关。骨肿瘤好发于儿童和青少年，也正因这样常常会被误以为是生长性疼痛或者学习上压力太大引起的酸痛。所以在患儿出现关节疼痛，不是因跌倒外伤史，不明原因引起且休息后不能缓解，家属应高度重视定要去医院检查。能否有个规范化的治疗，也很大程度上取决于患儿、家属和医生的警惕性和敏锐度。由于基层医生可能对骨肿瘤知识认识度滞后，容易误诊而错过最佳治疗时机，所以最好到专科或三甲医院诊治！也不可以随意轻信一些"民间偏方"，"大师"秘方，我们要相信科学呀！同时切忌外敷中药，敷中药活血会给肿瘤细胞提供更多营养，不但没有得到疗效反而适得其反，促使恶性肿瘤长得更快！所以及时就诊确诊，是第一步骤也是关键环节！！！病后我也关注过赵医生的一篇科普文章《如何避免儿童和青少年骨肉瘤的误诊误治》，也让我对骨肿瘤疾病的病兆有了深刻的理解，同时也给我信心治好这个病…治病过程中与病友交流也未尝不是件好事，交流中你能得到很多，有些病友比自己早经历或者因术后不注意而感染、摔倒，这些无疑都给自己敲醒了警钟！也看到很多，眼前的一幕幕都历历在目，有了很多感受感悟和感恩！在你生病的这个过程中，用文科生的一句话就是大家都是为了实现更高层次的供需动态平衡，大家都为你供油，你只需加油！学校里的同学老师、医院里的医生护士和你最亲爱的家人都为你"供油"支持鼓励着；医生每天厉兵秣马，为病人讨论病情，提供治疗方案，救人小到门诊，大到手术，只为病人提供最优质的服务尽早康复；值班护士也每天枕戈待旦，推着小四轮装着化疗药和针水为病人输液。若说我们的愿望是早日康复，那医生和护士愿望就是希望我们的愿望能够实现吧！都说天下父母心，每天看着我被病痛折磨，被化疗药弄的恶心难受环绕，心里是多么想替我承受这些痛苦，我妈有时会偷偷流泪，为何这痛苦会降临在女儿身上，我妈每天起早贪黑开店不辞辛苦，我爸也是医院和店里两头奔波照顾我。同时也承担着巨大的精神压力和沉重的经济压力，但都希望我能早日康复恢复从前。所以，看到感悟到这些，觉得自己更要坚强要乐观要开心，化疗是很难受不想吃饭，爸妈看到这样自己也没心情去吃饭，但不吃饭只会让我更没有精神和力气，抵抗不住化疗药，家人看着也着急和心疼，所以我会多多少少吃一点，吃饭可能没胃口，可以让自己吃点粥喝点汤，但是不能一点都吃，正如邹教授说的那样"你吃两口吐一口还赚了一口呢"。我都希望自己能早日康复，回到校园和同学一起学习一起上课下课吃饭。所以我要好好吃饭，好好休息，把身体养好，那也是对父母治愈的最好良方。术后一次次的化疗，有时感觉自己坚持不下去，都会想想父母，想想期待的校园生活是真的真的很想回去读书，这时我都会坚持坚强乐观，这大概也是我动力所在。生病并不可怕，关键在于你的态度，当自己坚持不了想放弃的时候多想想美好的事情。不是有个法则叫做幸运守恒法则嘛，现在遭到多少不幸，以后会迎来同样多的幸运，若发生不好的事，便意味着很快就会发生好事。所以再苦都要保持乐观的心态，不被病魔打倒，要战胜病魔，看过邹教授深夜发表的"再见，老朋友"。也希望能早日以老朋友的形式回去复诊，而不是病人的状态。要相信，人的一生没有是一帆风顺的，可能会遭遇大大小小的碰壁，现在的我只是比别人早一点经历了这些，等过了这道坎，一切都会变得超好爆好无敌好！也希望病友每天的好心情都照常营业，早日康复，回到校园和重返工作岗位！加油！

在肿瘤科的日常会诊中，对于骨癌并不陌生，特别是很多晚期病人往往都会伴有骨癌的情况。其实对于骨癌的治疗，哪怕是经验丰富的肿瘤专家也会感到非常棘手，因为骨癌可出现在局部，也有可能会出现在全身，是截肢治疗，还是保守治疗，同样让越来越多家属无从选择。因此，给大家普及有关骨癌的以下六大问题！

最可能表现：1.自己是否有夜间疼痛的表现？如果最近老是在睡眠中被痛醒，就要引起高度的注意；2.近期内身体的某个部位是否存在持续疼痛，并表现为逐步加重的趋势？如果是请及时就医；3.最近身体的某个部位是否肿胀，出现包块，而且生长较快？如果这些包块合并有局部皮肤红红肿、疼痛，则多见于炎症；如果这些包块不伴有明显的疼痛，则应引起高度重视；4.最近是否存在下肢行走困难，上肢活动困难或颈椎、腰椎活动受限的表现？如果这些运动受限影响到正常的生活，请及时就医；5.是否存在提东西、搬东西、坐公交车或不慎摔倒过程中发生骨折？除非您的年龄在80岁以上或合并有严重的骨质疏松，否则您应到医院进一步检查；最可能得骨癌的因素：1.既往是否患有恶性肿瘤的病史？如果有，发生骨癌的几率就会明显增加2.是否伴有明显的消瘦？如果饮食正常，但体重明显下降，请及时到就诊；3. 自己是否经常接触放射性物质、化学品、工农业污染物如重金属、有毒气体等？如果是，请定期到医院体检；4.自己的家族是否有多名同类癌症病人？如乳腺癌、宫颈癌、食道癌、肝癌等。如果是，也应定期做好自身的体检；5. 影像学检查是否发现自己的骨头有缺失或多余的部分？如果是请及时到专业科室进行确诊或检查。在可能表现中如果您发现自己占有2条以上，在可能因素中占有3条以上请及时就医，以排除自己是否得了骨癌或其它恶性肿瘤。以上意见仅是自己的临床总结，没有进行数据分析，仅供参考，不具有任何的权威性。

当听到骨癌的时候，您的心理是否会为之一颤的呢？这也不能管我们惧怕这种疾病，毕竟它的危害性并不小。对于我们的健康来说威胁是极大的，可以我们又应该如何来诊断自己是否患上了骨癌呢？骨癌的一般诊断方法：1、发展的过程：炎症，在发展到一定的程度上或是经过抗炎的治疗后大多逐渐消退，某一些良性的骨肿瘤在发展到一定的程度之后可以停止其发展，恶性骨肿瘤则继续发展破坏，自行停止或消失者极为罕见，是骨癌的诊断方法之一。2、X线的检查：在骨癌的诊断中，X线平片是一项最最重要的检查，通过X线的检查可以大致的了解肿瘤的大小，以及与周围组织器官的关系，但由于x线表现变化较多，所以说并不能将X线作为是唯一的诊断依据。3、穿刺：脓肿穿刺多可吸出脓液， 脓液培养或是涂片染色有的时候是可查出化脓菌。 肿瘤穿刺则仅能吸出血液，用粗针头，穿刺有时可吸出肿瘤组织碎片，是骨癌的诊断方法之一。4、全身的反应：急性炎症患者体温常升高，白细胞计数增多， 良性骨肿瘤病人体温正常，血象正常。某些恶性骨肿瘤，如未分化的网状细胞肉瘤或是生长迅速的恶性肿瘤，病人也有体温升高、白细胞计数增多的表现。急、慢性炎症和骨人血沉多增快，良性骨肿瘤血沉多正常，恶性骨肿瘤病人血沉常增快。我们如果对自己的身体有所疑问，可以到医院进行上述的检查诊断，如果不幸确诊，就要及时的进行治疗，当然如果没有患病，在生活中也要多加注意保持良好的健康状态。

骨骼是人体的支架，产生人类牵扯行动之重要组织。虽然骨头占了身体重要部份，每张X光片上几乎都可见到骨头，但很少骨癌会在无意中发现。骨骼系统与其他器官一样会罹患来自任何组织成份的肿瘤或来自其他器官的转移性病变。侵犯骨骼的肿瘤，良性的我们可以称之为良性肿瘤，恶性的也就是人们常说的癌症。那么骨癌的初期都有哪些症状呢？ 骨癌的初期症状并不是很明显，具体有一下几种： 1．骨和关节疼痛或肿胀，经常在夜间疼痛感加强且不一定与活动有关；疼痛可以是持续钝痛或只在受压时感到疼痛。 2．骨癌患者早期会发生病理性骨折或变形。 3．出现发热、体重下降、疲劳和活动能力下降，这种状况有时发生于晚期骨癌，而良性骨癌通常无疼痛症状。 4．有持续且难以解释的背痛。可能只是患背部疾病或背痛。 5．有一处或多处骨折，无明显原因。在骨折被治疗后应检查有无骨肉瘤或骨质疏松症。 6．肢体远端会有麻木感，因压迫神经血管。 7.在骨的表面出现一个硬的肿块，有痛或不痛的症状。 8.骨癌的疼痛感大多是晚上比白天更加疼痛。

恶性肿瘤高居近年来国人十大死因之首位，成为医疗的重大课题。新近研发诸多新式诊断技术和治疗方式，使临床上得以早期诊断和治疗癌症，有效控制病情，改善病患功能，增长存活期间和提高生活质量，但同时会增加肿瘤转移到远处的风险。骨骼是恶性肿瘤经常发生转移的部位之一，临床上经常转移到骨骼的癌症包括前列腺癌，乳癌，肺癌，肾细胞癌，甲状腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，结肠癌、膀胱癌等也会发生。骨骼转移癌症在临床上并不少见，初期病患可能因疼痛症状接受各种治疗，任何医疗专业人员都可能有机会遇到。骨骼转移癌症常会严重破坏骨骼结构而引起剧痛、病理性骨折、功能障碍，导致严重并发症；因此在治疗骨骼转移癌症病患时，须及早诊断和治疗，定期追踪病情，以免发生严重后果。本文将讨论骨骼转移癌症的特征，包括好发部位，病理生理学特征，临床症状与征候，临床评估检查，治疗方式，因康复治疗对改善骨骼肌肉系统症状上功效显著，接受康复治疗的病患日渐增多，康复治疗师也可能会在实务作业上遇到骨骼转移癌症病患的挑战，增加对骨骼转移癌症病患情况的了解，有助于早期转诊及治疗，成果才会良好。关键词：骨骼转移、临床诊治、病理性骨折骨骼转移癌症概况近年来肿瘤病患数目急速增多，根据卫生部统计资料显示，癌症高居国人十大死因之首，成为医疗的重大课题。诸多新式诊断影像技术和治疗的进展，使癌症得以早期诊断，并接受早期治疗，对于许多原先束手无策的肿瘤，已达到有效控制，改善功能，提升存活率和生活品质的成效，并延长许多肿瘤病患存活时间，但也因而增加肿瘤转移到远处的机会。在发生肿瘤转移的部位中，以肺部、肝脏和骨骼最为常见。一般认为这些转移病变系由于肿瘤细胞经由血行转移所致，但新近癌症干细胞的观念，对转移病变的致病因则有不同的见解。无论如何，临床上发生骨骼转移病变的病人数目快速增多是不争之实，且远多于骨骼的原发性恶性肿瘤。临床上经常转移到骨骼的癌症包括前列腺癌，乳癌，肺癌，肾细胞癌，甲状腺癌，黑色素瘤等，其他如肝癌，鼻咽癌，结肠癌等也会发生。病理解剖检查发现各种肿瘤发生骨骼转移发生率不同，依序为乳癌（73%），前列腺（68%），甲状腺癌（42%），肺癌（36%），肾细胞癌（35%），1其中前列腺和乳癌的高盛行率和相对存活时间较长，因此最常引发骨骼转移，2确实对当今医学境造成很大的课题。骨骼转移癌经常严重破坏骨骼，引致剧痛、骨折，造成严重功能障碍或压迫脊髓，导致严重并发症；其治疗方式众多，包括症状控制药物和双磷酸盐药物、体外放射治疗、手术（治疗病理性骨折及脊髓压迫等）、康复、抗癌药物治疗（如化学治疗、激素治疗、靶向治疗等）等，结合各专科领域的专家共同诊治，成果才会良好。3-7因此在治疗骨骼转移癌症病患时，必须及早诊断和治疗，且应定期追踪病情，以免发生严重后果。这些病患在临床上并不少见，且可能因为初期的疼痛症状接受各种治疗，任何医疗专业人员都可能会有机会遇到。目前康复治疗在改善骨骼肌肉系统的症状上功效明显，许多病患常会接受康复治疗以改善其症状，康复治疗师对于骨骼转移癌症病患的情况若可增加一些了解，应有助于早期转诊及治疗。本文将简要介绍骨骼转移性癌症及病理性骨折的相关诊治现况及新进展，包括骨骼转移癌症的症状评估，影像检查，骨盆、长骨及脊椎等处病理性骨折的风险，及相关手术的原则及应用，以供患者参考。骨骼转移癌症好发部位与病理生理学特征骨骼转移的影响因素很多，包括血流力学（血管分布、血管含量、血流量、血流速度等），癌细胞生物特性（增殖功能、对破骨细胞的调控、附着能力、穿透能力、分泌生长因子的种类及功能等），肿瘤病患存活时间等，使骨骼转移具有许多变异性。8-11骨骼转移癌经常侵犯中轴骨（脊椎、骨盆、肋骨）及四肢长骨近端，膝部或肘部以下的肢体远程也会发生，但较为少见。由于脊椎和四肢长骨为承重的骨骼，因此在病患进行日常活动时，经常会因为荷重而引起明显剧痛，甚至于发生骨折。由于骨骼转移性癌症会侵蚀骨骼，分解骨骼及基质，破坏骨骼结构，宿主骨骼也会对转移而来的外侵细胞发生不同反应，通常包括新骨合成和骨膜增生反应，以期修复被破坏的骨骼，但由于新合成的骨骼未及进行骨再塑作用，通常结构松散且生物强度较差。当病况进展快速时，转移到骨骼的癌细胞会分泌骨基质分解酵素，或分泌细胞动力素来激活破骨细胞，进而快速破坏局部骨骼，10,12若是该破坏或吸收变化的速度大于宿主的新骨形成速度时，受侵犯的局部骨骼会呈现侵蚀外观，可能为广泛的浸蚀或局部区域的破损（溶骨性病灶 osteo-lytic lesion），使骨骼结构受到破坏，骨强度即会变差，容易因轻微外伤力量而引起骨折，即病理性骨折；反之，若宿主的新骨合成速度或骨膜增生反应大于局部的骨骼破坏时，受犯部位的骨骼量会增加，呈现局部增生现象（成骨性病灶 osteoblastic lesion），可是这些增生的骨骼并未具有良好的骨骼结构分化，骨骼强度仍会降低；有些病患的骨骼转移则呈现混合性的病灶，即溶骨性病灶和成骨性病灶并存，但由于骨再塑过程为动态的生理过程，因此这些病患的骨合成和骨吸收之病理切片检查及骨代谢生化指标，皆会呈现两者活性增高的变化。10,11,13骨骼转移性癌症的临床症状与征候由于骨骼具有支撑身体、运动、保护脏器、造血及代谢的五大基本功能，前三大功能皆与骨骼完整结构与强度有明显关系，一旦发生骨骼转移性病灶，破坏骨骼完整结构后，容易发生侵蚀、破坏及骨折，引起种种症状，且行动功能也常会受到明显的抑制。肿瘤经常会影响骨代谢，有些肿瘤的治疗方式（如化学治疗或放射治疗等）会影响造血功能，经常会引起贫血、白血球数目太低等临床症状，这些都是癌症合并骨骼转移癌症导致常见症状与征候的原因。骨转移会造成相当多且严重的并发症，包括如疼痛、运动功能障碍、局部肿块、病理性骨折、背痛、高血钙、脊髓压迫和神经根压迫、以及癌细胞浸润骨髓等。常见临床症状和征候包括下列数种： 1.骨骼转移癌症患部疼痛：骨骼受到转移癌症侵蚀破坏时，会损坏局部骨骼结构，局部膨大，使骨膜受到膨胀的肿瘤挤压，造成严重疼痛，肿瘤部位剧痛是骨肿瘤的最常见症状，虽然依据剧痛期间，疼痛部位、频度、与活动关系，以及其它疼痛特征等，可供临床上臆测可能病况，但因为与许多骨骼疾病的疼痛难以分别，常令诊断发生混淆，临床上难以只根据疼痛症状来确定诊断骨肿瘤，有时并不容易区别肿瘤与一般骨骼疾病，因此偶而会延误诊断，必须提高警觉，须要求病患定期接受追踪病情进展为宜。3,14,15骨骼转移癌症的疼痛情形依受犯骨骼的情况而定，依各骨骼的功能需求及破坏程度而异，通常与骨骼发生断折（微骨折或骨折），及对局部骨膜刺激有关。举例而言，颅骨被侵犯时会引起头痛，严重时会影响意识；肋骨受到侵蚀时会引起胸部疼痛，脊椎转移会引起背痛，若再合并压迫性骨折，则可能压迫神经根或脊髓，造成局部神经根分布区域的疼痛症状。转移性骨癌的背痛很常见，通常为广大范围而不易定位痛点；痛点常位于深部，偶而会伴随不舒适感，常在夜间加剧，且平躺或休息姿势也未能缓解；有些转移性骨癌的病患因为脊椎结构不稳定，也会造成背痛，其背痛特色为平躺时较舒服，但坐立、站立及行动时，则令疼痛加剧。评估背部疼痛根源于肿瘤破坏时，可利用化疗或放射治疗控制病情，但若由于脊椎结构不稳定，则前述疗法未必可见效，此时重建脊椎的稳定度即非常重要，应由专科医师评估病况及适当选择病人及术式，以达到良好疗效。3,15若恶性肿瘤转移到上肢骨骼时，容易引起疼痛、肿胀和压痛，且会影响日常生活动作等；发生下肢骨骼的转移癌时，初期症状以疼痛为主，且疼痛会因病患行动而加剧，甚至于会影响病患的行动。这些疼痛症状的时间和发作情形也会因治疗产生一些反应变化，在临床上应多注意。一般病患若接受康复治疗一段时间，病况未见改善者，应注意再详细评估是否有其他可能因素（如转移癌），以免延误病情。 2.运动功能障碍：骨骼转移癌症病患经常会发生活动功能的障碍，这些症状可能与神经系统受压迫或肿瘤引起剧痛有关，如脊椎肿瘤破坏脊椎后，直接压迫到脊髓，影响病患的活动及感觉功能，四肢长骨受转移肿瘤侵蚀引发病理性骨折时，也会造成相关运动功能的障碍。许多病患在发生严重运动功能障碍前，可能会有一些相关的疼痛症状，尤其因为骨骼转移癌症经常会侵犯四肢长骨、脊椎骨及骨盆，这些与运动功能关系密切，在评估病患时，更应注意检查这些部位，由于临床上康复治疗常常需治疗较长的疗程，病患在接受治疗过程中，难以立即判定明确的疗效，但若在病患接受一段时间康复治疗后，结果未见改善病况时，更应再详细评估。若是在治疗疗程中，病患出现神经功能障碍的紧急症状，例如以脊椎压迫性骨折为例，当病患的背痛在治疗过程中逐渐加剧，且在腹压增加（如咳嗽、腹部出力）时更加重；有时也会伴随神经根（nerve root）疼痛，更须进一步评估是否出现无力、麻痹现象或是感觉异常现象，严重者更会发生大小便失禁，此时需施行紧急手术予以治疗。 3.局部肿块：转移性骨癌经常是多发性，在发生部位会引起疼痛，且出现局部肿胀的现象，相较于一些良性的骨肿块，由于疼痛症状不明显，可能会等肿块长得较大，才会引起注意。转移性骨癌的局部肿块大小及数目，依肿瘤种类、转移早期或晚期而异，有些恶性肿瘤的生长速度快速，很早即造成骨骼严重破坏或骨折，较少形成巨大肿瘤，但由于出血肿块，常会使患部皮肤肿胀瘀青，甚至于溃烂出血，应多加注意防范。 4.病理性骨折：转移性骨癌的肿瘤细胞常会破坏骨骼的骨小梁或骨皮质，先发生显微骨折，逐渐进而破坏骨骼结构，并减弱强度，引起病理性骨折。研究发现，乳癌病患首次复发于骨骼系统的比例约为 30%，其中 16%病患会发生长骨病理性骨折， 3%病患病患发生脊柱压迫性骨折。 16多发性骨髓癌（mutiple myeloma）也经常会发生脊椎骨折（54%）。17临床上发生病理性骨折的部位经常位于脊椎、股骨近端、肱骨近端及肋骨等，通常很小的外力即引发病理性骨折，如有些病患从Ｘ光检查台或心电图检查台下来时发生骨折，有时在穿裤子时因为单脚站立支撑身体，即会引起转移性骨癌患部骨折，有些病患在打开门窗橱柜时发生肱骨骨折，难以防范。脊椎骨折会导致患者身高变矮，脊椎侧弯，压迫局部组织或肺脏，导致功能障碍，临床上常需施行手术或相关处置才能改善病况。病理性骨折的发生风险会依骨转移时间增长而逐渐增高。临床上已发展出种种评估方式，例如根据股骨疼痛、病灶部位、病灶大小、及 X光片病灶特色，可供预估发生病理性骨折的风险，必要时需建议施行预防性内固定手术，以减少并发症的发生。18其他非特异性症状与病患的基本肿瘤有密切关系，转移性癌症病患也经常会合并出现原本肿瘤的特有症状，如肺癌引起咳嗽、肝癌出现黄疸、腹水等；其他如体重减轻、体力不支、肌肉无力、贫血、食欲不振、轻度发烧、或腰酸背痛等，有些症状与病患的化学治疗或放射治疗有关，根据这些症状并不易确定诊断；且在治疗过程中会出现一些偶发的情况而增加症状的复杂度，因此接受长期治疗而仍未改善症状时，应高度警惕，以期望减少误诊机会。有些转移性骨癌病患会出现高钙血症（hypercalce-mia），经常会引起严重并发症如心悸等，应多注意，常见引起高钙血症的肿瘤包括乳癌（17%）或多发性骨髓癌（33%），16,17其他如肺癌、肾脏肿瘤，和淋巴瘤（lym-phoma）等。有些肿瘤病患会出现副甲状旁腺素相关胜肽（PTHrP, Parathyroid hormone related peptide）上升，导致全身破骨细胞活性增强，使骨吸收量增高，导致高血钙，并非只是局部骨骼受破坏所致。12高血钙的临床症状通常并不明显，临床上需具有高度警觉性，较严重时会出现无力感、嗜睡、口渴、呕吐、恶心、便秘、脱水，更严重时会导致肠胃系统、肾脏功能甚至神经系统的障碍，如胰脏炎、意识混淆，甚至昏迷、心律不整，或因而死亡等，应小心注意。骨骼转移性癌症的临床评估临床上评估病患时，应随时提高警觉，注意发生骨骼转移性癌症的可能。有些病患在接受检查时，常常都已为肿瘤末期，肿瘤变得很大或广泛转移到各部位，严重影响预后。临床上诊查癌症病患时，应详细询问病史，施行完整身体检查，例行生化血液检查，及注意追踪本源肿瘤的变化，取得最完整数据。此外应配合完成必要的检查，这些依病况需要作适当选择，如对转移部位安排一般Ｘ光片检查，评估局部病灶的情形及发生病理性骨折的风险；胸部 X光检查，以评估肺部是否出现肿瘤、或发生肺部转移；骨骼同位素扫瞄，以供评估有无多处骨病灶；计算机断层扫瞄检查，以供评估肺、肝或肾脏肿瘤、肺部转移；磁振造影扫描检查，评估局部病灶情形、骨髓侵犯范围、骨膜反应、以及发生病理性骨折的风险；其他检查例如脊髓造影检查（评估脊髓或神经根病变）；血管摄影检查（评估血管分布）；神经传导速度检查或肌电图检查（判断肌肉神经病变）；超音波检查（简易评估肿瘤的情形）等。3,15血液检验包括一般生化血液检查肿瘤标志检查分析等，都应依病况需求安排。最重要的诊断根据为切片检查（biopsy），此乃是肿瘤诊断的根本。骨骼活体切片检查为取出部分骨肿瘤组织，进行病理组织切片检验，可供诊断和作为治疗方针的参考；分为针刺取样和手术切开取样等两种技术，依医师经验、技术及设备等选定。临床上诊断为转移性骨癌的情形有两种，其一为已确知病患罹患肿瘤病史，当其出现多处部位症状时，通常会先视为该原发肿瘤产生转移病灶予以处理，可是临床上仍会有些例外情况，如同时并发多种不同原发性肿瘤，应加注意，诊治前的基本影像评估，生化检验及病理切片诊断仍为必须的检查。对于原发癌部位，可依需要进行检查，如肺部或内脏超音波检查、内视镜检查（上消化道，下消化道，膀胱镜等）、耳鼻喉系统检查、泌尿系统检查、妇科肿瘤检查、骨髓穿刺检查等。其二为当病患先前并没有肿瘤病史，且首次出现单一蚀骨性病灶，此时应施行完整的全身检查，包括针对常见的原发肿瘤部位进行检查，如甲状腺、乳房、前列腺，在切片外须安排其他检查项目，如骨骼病灶的 X光检查，胸部 X光检查，胸／腹部计算机断层扫描，骨骼同位素扫描检查检查，磁振造影检查等，如前述。临床上有些病患虽经诊断为转移性骨癌，但却未能在短期间内查出原发的部位，应再持续追踪，有些病患需经一段时间后才能查出原发肿瘤的部位。若只凭经验或直觉认定蚀骨性骨病灶都是转移性肿瘤，太过于自信而未先进行切片检查，即径行肿瘤刮除及内固定手术，一旦发现为原发性骨肿瘤，如骨肉瘤（osteosarcoma），则会造成局部伤口内的肿瘤细胞污染周围组织，无法进行广泛范围的切除手术，甚至于导致癌细胞扩散到远处器官，引起局部复发和转移，终致需施行截肢，甚至死亡。转移性骨癌的治疗方式针对转移性骨癌的现代化治疗，必须整合多元化全方位的治疗方式，治疗的目标在于控制病况的进展，恢复功能及改善生活质量，若是已发生病理性骨折，更须达到清除肿瘤，达到稳定固定及骨折愈合的目标，尤其因为转移性骨癌的相关范围很大，肿瘤会造成很大的侵蚀结果，且会继续破坏骨骼，因此早期诊断与及有治疗是首要原则，必要的术后治疗如化疗、放射治疗等也有助于控制病情的进展，因此治疗团队的整合是必需的。3,15治疗转移性骨癌须同时兼顾原本肿瘤的治疗与控制，而治疗转移性骨癌时，则依发生部位，局部病况，发生骨折与否，对治疗的反应等，各有不同的治疗方式。4一般而言，转移性骨癌的治疗方式可分为 1.非手术治疗：包括放射治疗、化学治疗、激素治疗、靶向治疗及其他方式等。这些治疗方式大都系针对原发部位的肿瘤，但对于发生转移性骨癌的部位，若位于不便施行的部位，病况不佳不适合手术时，或病况尚不需施行手术时，这些治疗可当做主要的治疗方式，或若需接受手术时（如发生病理性骨折时），也可作为手术后的辅助治疗。 (1)放射治疗：即使施行手术，大部分的转移性骨癌也经常未能完全根除，适当配合使用放射治疗，可更有效控制肿瘤的成长，预防发生病理性骨折，也可减轻转移部位的疼痛，施行手术后的局部放射治疗，也可用于控制局部肿瘤的成长，延长骨折固定作用。有些肿瘤如淋巴瘤，来自乳房、肺脏和甲状腺的转移性骨癌，对放射治疗的反应很好，放射性碘治疗对甲状腺转移癌瘤也具有一定疗效，但若发生转移性骨癌的位置为荷重部位，且评估后可能发生病理性骨折的机会很高时，若病人状况适合，则应建议手术后并用放射治疗为宜，以免发生病理性骨折。 (2)化学治疗、激素治疗、和／或靶向治疗：通常用于治疗原发部位的恶性肿瘤，此时并非针对转移性骨癌而言，当原发性肿瘤合并发生骨骼转移时，施行这些治疗，可同时控制部分骨骼的病况，常会一并采用。对化学治疗有反应者（如淋巴瘤），对激素治疗有反应者（如前列腺癌或乳癌等），可根据原发肿瘤的特性，适时合并使用。但应注意追踪病况。 (3)其他：例如采用双磷酸盐类药物作为辅助疗法，例如使用 pamidronate作为乳癌病患的化疗辅助疗法，可有效抑制骨骼转移、改善疼痛。5,19-21近年来亦证实采用磁振造影导引之聚焦超音波手术（ MR-guided focused ultrasound surgery，MRgFUS），对于转移性骨癌的疼痛有明显的改善效果。22-24 2.手术治疗，转移性骨癌的发生部位不同，有些部位不需手术治疗，如肋骨、颅骨等，有些部位则须手术治疗，如股骨、脊椎，依病况而定；尤其是四肢骨骼且已经发生病理性骨折的患者，或是脊椎压迫性骨折且合并神经功能障碍或肢体无力的病患，此时应选择适当手术式，可使病患恢复相当程度的功能，改善生活质量。手术应以简单有效为原则，若病患经长期治疗后体弱多病，更不宜采用复杂手术，以免引起诸多并发症。治疗转移性骨癌时，应先评估病患的情况，评量肿瘤侵蚀的范围，判定手术风险及合适术式。尚未发生骨折的较大的转移性骨癌病灶，以清除肿瘤为主要治疗目标，此时骨骼结构保持完整，手术难度较小，病患术后复原较快。若发生病理性骨折，则应兼顾肿瘤切除、骨折整复与稳定固定、恢复行走功能与减轻疼痛的治疗原则，但术后约 15%会发生全身并发症，以肺炎、静脉栓塞及肺栓塞为主；也会发生局部并发症，如关节脱臼及伤口感染。7发生病理性骨折若未治疗很少能达到骨折愈合，发生病理性骨折未必表示毫无治疗希望，若适当选择手术式及固定器材，再辅以放射疗法及化学治疗，抑制肿瘤继续长大和破坏骨骼，可缓解疼痛和恢复其活动功能。手术治疗病理性骨折主要目标乃在于减少其他并发症的发生，重建稳定性和功能良好、且不疼痛的肢体，相对延长病患的存活期。若要能达成目标，需依病理性骨折的部位选用合适器材重建，常用者包括内固定器材或人工关节置换，内固定器材常用于长骨骨干或干骺部位的病灶，包括骨髓内钉，钢板与钢钉，一般需配合使用骨水泥增强固定效果。人工关节置换适应症包括：⑴内固定器材未能提供足够稳定度。⑵关节邻近的转移性骨癌，广泛侵蚀破坏关节面。⑶预期会发生骨折不愈合及相关并发症时，如股骨颈病理性骨折。若是转移性骨癌破坏范围很广，须切除大范围的骨骼及关节时，则可考虑使用订制型人工关节置换。以解剖位置而言，当下肢长骨发生病理性骨折时，若接受放射治疗无效且骨骼持续被破坏，原发性肿瘤对放射治疗及化学治疗反应不佳，使转移性骨癌病灶很可能发生骨折，即应考虑施行内固定手术，以减少手术后并发症的发生。治疗方式依部位而定，例如股骨颈病理性骨折需施行刮除肿瘤、半人工关节置换手术，若骨骼同位素扫描检查及 X光检查证实髋臼处同时受侵犯，需考虑施行全人工髋关节置换术，并以骨水泥加强固定。25,26股骨转子间病理性骨折可施行刮除肿瘤，以人工关节置换或内固定（如动力性髋骨钉DHS）合并使用骨水泥来重建。股骨转子下位病理性骨折可采用锁定式骨髓腔内钉(PFN)合并骨水泥固定。27,28近端股骨广大破坏且合并肿瘤侵犯周围软组织时，可切除整段近端股骨，并以订制型模块式人工关节重建，令病患早期恢复行走能力。但因需切除较多髋关节附近的肌肉，发生关节脱臼、关节不稳定及肌力减弱的机率较高。发生上肢长骨的病理性骨折时，须接受手术，其治疗原则相似，但因解剖构造不同，所采用的器材也有差异。其中肱骨头及肱骨颈的病理性骨折，可施行肿瘤刮除，并用半肩人工关节置换及骨水泥固定重建，破坏范围扩及肱骨近端三分之一时，可考虑使用模块式人工肩关节或复合式异体骨人工关节重建。29肱骨干病理性骨折可采用钢板或髓内钉，并在骨缺损处填塞骨水泥，加强固定效果。30脊椎发生转移病理性骨折时，若施行辅助性治疗后，脊椎发生不稳定或骨折，肿瘤持续增大并压迫神经，并发神经功能障碍，应考虑手术对脊髓及神经减压，以缓解疼痛，重建脊椎稳定性。高位颈椎病患发生转移性骨癌，且出现剧痛及脊椎不稳定时，手术主要目的为提供脊椎稳定度，不适合手术的患者，可采用牵引复位，并用外固定架（halo arthrosis）及实施放射治疗。低位颈椎发生转移性骨癌时，若肿瘤破坏一至二节颈椎，可由前位切除颈椎肿瘤，再辅以骨水泥填充骨缺损，重建颈椎稳定性，必要时可并用钢丝增强固定。受犯节数超过两节以上时，应并用后位手术增加稳定性。胸椎及腰椎发生转移性骨癌病灶时，若发生神经功能障碍时，应考虑手术减压及脊椎固定手术，以重建脊椎稳定性；可考虑施行前位减压合并前位固定来治疗，若受犯脊椎少于两节时，可施行前位减压固定，若超过两节以上，须加上后位器材固定增加稳定性。但脊椎后位手术可达成广泛减压的目标，合并良好经椎足的脊椎固定器材，可重建脊椎的稳定性，在术后配合放射治疗，效果良好，可应用在多节数广泛性脊椎受犯及后脊椎受犯情况。31康复治疗对转移性骨癌病患的意义近年来，转移性骨癌的治疗已得到广泛的重视，不但使病患的存活率增高，存活时间延长，相对于病患功能与生活质量的提高，也有很大的进展。这归功于医学诊断与治疗的进步，但肿瘤转移到骨骼系统造成病理性骨折的发生率仍一直快速增加，尤其常见于四肢长骨、脊椎及骨盆等部位。前文提及，治疗转移性骨癌的主要目标为恢复病患的功能，及早活动，减轻疼痛，发生骨折者亦应达到令骨折部位复原功能的目标。近年来手术技术的创新及辅助治疗的合并使用，使病患的疼痛和功能改善相当显著，令罹患转移性骨癌的肿瘤病患，在其疾病的末期岁月中，经由治疗可缓解疼痛，缩短长期卧床时间、改进生活质量，令病患获益良多。7,32,33康复治疗在临床诊治的角色越来越重，改善转移性骨癌病患的疼痛症状，增进功能，减少并发症的发生，这些都是很重要的贡献。相对于以往，康复治疗师的临床工作及实务相当重要，例如针对骨转移癌症的疼痛而言，对末期癌症病患除了使用吗啡，可并用经皮式神经电刺激来控制疼痛症状；34,35采用其他康复治疗方式如局部冷或浅层热疗、按摩、适量运动等，也可缓解疼痛，但不建议使用深部热疗仪器如短波或电磁波于转移性骨癌病患。针对转移性骨癌病灶可采局部按摩与关节活动，松弛僵硬的肌肉与关节，以缓解疼痛，但应注意保护发生骨骼转移病灶，必要时须使用护具如背架，辅具来保护，以减轻疼痛，增强身体功能。在转移性骨癌的处置方面，康复治疗也非常重要。可就诊断和治疗上的挑战列述如下： 1.诊断的挑战癌症病患常会因骨骼关节肌肉疼痛求诊，临床上发生转移性骨癌的病患，在临床医师施行治疗后，若因情况需要，经评估需以康复治疗方式协助改善症状时，临床医师会咨请康复治疗师来协助，医师或康复治疗师会根据病史，评估疼痛与转移性癌症的相关性，施予安全适当治疗。 35此时在诊断上已有一些根据，但在治疗过程中，宜配合临床病况追踪其变化，若经一段时间康复治疗后，症状未如预期改善时，应提醒医师重新评估病情，尤其是对于具有常发生骨骼转移癌症病史的患者，以诊断是否有新的病灶。有时对于尚未发生病理性骨折的病灶，在治疗过程中若突然发生剧痛，应注意是否可能发生病理性骨折，需及早评估治疗。可是在临床实务上，疼痛是癌症和其他病症的常见症状之一，有些接受康复治疗的病患未必在发生前会有明确的病史或资料可供评估判定。这些病患可能因为疼痛症状由医师转介求诊，且先前未必有癌症病史，例如有些病患因发生肩痛、颈痛或背痛求诊，接受数月之久的康复治疗后，由于症状未改善，甚至于发生病理性骨折后，才被诊断为转移性骨癌，且可能与症状的部位相符合，这些延误诊疗的情形往往会造成医病关系的紧张，更增高康复治疗师的临床实务难度，有鉴于此，随时保持警觉，注意治疗过程中的病情变化与症状改善情形，若康复治疗效果与预期不同，应再审慎评估，多注意疼痛型态的变化，都有利于早期转介进行检查，并及早治疗。 2.治疗：对于已知发生转移性骨癌病患的康复治疗方式及项目之选用，应依康复治疗原则而定，治疗上可分两类讨论：⑴尚未发生病理性骨折的转移性骨癌病灶康复治疗的目标在于协助病患改善症状及功能，使病患的生活质量进步，虽然转移性骨癌的肿瘤基本病况并非康复治疗所可改善，但若病灶较小，尚未发生病理性骨折时，适当的康复治疗可减轻疼痛、维护体能、协助控制症状， 33但在施行康复治疗过程中，应注意转移性骨癌病患的基本病况进展，保护病灶，避免造成医源性伤害，此外可加强训练病患的平衡功能、肌力及反应能力，指导防范跌倒及保护措施、家居环境的改善，以减少骨折风险。⑵发生病理性骨折的治疗发生病理性骨折后，局部骨骼破坏较大，手术后并发症与内固定松脱风险比一般骨折高，且常会安排术后的局部放射治疗，因此其基本治疗原则比一般骨折的原则复杂， 7即使有些部位如颅骨或肋骨的转性骨癌病灶，不需手术治疗，但仍会安排放射治疗来控制局部肿瘤生长，因此在施行康复治疗时，应注意放射治疗对于皮肤和肌肉软组织的影响。考虑转移性骨癌侵蚀破坏骨骼的部位、侵润骨质后残存骨骼的质量，病灶周围软组织受侵犯的程度，使用固定器材如钢板后肌肉附着部位经手术分离后不易贴附在钢板上，局部放射治疗影响该处的肌肉再生，以及病患经长期化疗后的体力减弱等，都会影响病理性骨折病患在手术后的复原，病患发生下肢长骨病理性骨折后，治疗目标为提供足可负荷体重的固定力，且可及早下床步行；病患发生上肢病理性骨折时，则期望治疗后可复原日常生活搬动或拉动物体的动作。因此针对病理性骨折病患接受骨折整复及内固定器材重建的病患，在实施康复治疗前，须审慎评估考虑病灶部位的稳定度，即使经手术切除肿瘤，并用骨水泥和内固定器材可强化固定力量，但因肿瘤病理性骨折的愈合差，因此需仔细评估固定力，注意保护防范，肌力训练，关节活动度的训练，辅具的适当使用，并评估病灶是否出现更扩大的侵蚀等，在考虑可否允许上肢使用助行器或拐杖来协助康复前，须评估病患的上肢功能，及可能的上肢骨转移病灶，尤其对于多发性骨骼转移病患更须如此。若病患取用皮肤移植取皮区或皮瓣来重建，设计支架时应注意对于取用部位的伤口特别保护；对于肢体需设计特殊支架，提供术后早期的支撑及活动。这些都会影响到疗效与安全，应多注意。针对使用一般式人工关节重建并用髓腔骨水泥固定的病患，可达到立即固定人工关节的效果，但施行康复治疗前仍应评估肿瘤病灶周围软组织的侵蚀对局部的影响，且需审慎追踪评估；若因转移性骨癌侵蚀范围太大，需使用模块式人工关节重建（ modular endoprosthesis）并用髓腔骨水泥固定，通常会切除病灶周围的肌肉，或将肌肉重新缝合到模块式人工关节上， 27,28此时需要一段时间使软组织和肌肉生长良好，以包覆人工关节，才可提供良好活动力，因此适当保护，肌力训练，关节活动度训练，辅具使用与防范跌倒的指导都很重要，减少在术后早期发生脱臼，及日后发生人工关节松脱，以改善其生活质量和功能，这些都显现出多元全方位团队治疗，对转移性骨癌病患的重要。髋臼病患需更复杂的重建，风险及并发症更大。脊椎病理性骨折通常需穿用强化型背架，指导肌力训练，对于已发生肢体肌肉无力的病患，在脊椎手术后，需更加强肌力训练及防范褥疮。结 论近年来癌症治疗有许多新进展，令病患存活时间延长，相对使骨骼系统受肿瘤侵犯的发生率增高，引发转移性骨癌，造成局部骨骼破坏或病理性骨折，导致疼痛和功能障碍，针对转移性骨癌的诊断与治疗，也已有明显进步。临床上由于转移性骨癌病患的病况不同，康复治疗计划须针对个人订定，兼顾安全及保护骨骼，维护活动力，减轻疼痛和强化体能的基本目标，以期维持病患的生活质量，目前少有完整的实证研究资料，可据以订定适用所有转移性骨癌病患康复治疗规画，康复治疗师对癌症病患及其病程都必须熟悉才能胜任。尤其对于接受病理性骨折手术的病患，更应详细了解手术情形，依康复治疗常规与经验安排治疗。对术前和术后的病患，康复治疗运动的目标在于增强肌力和肌耐力，应告知病患避免从事高撞击和扭转的危险动作，保护骨骼避免骨折。转移性骨癌的治疗应采取团队治疗，定期检查追踪曾罹患其他癌症的病患，可及早诊断与治疗，以控制肿瘤扩展，减轻疼痛和预防发生病理性骨折，改善疗效和生活质量。第一线医护人员都应对转移性骨癌有相当的认知，尤其是面对十大死因以癌症居首位的现今，即使单纯因为疼痛接受康复治疗的病患，亦可能会面对到曾发生过癌症的病患，或可能潜在发生转移性骨癌的风险，在平日的临床实务中，应多警觉注意，以及早诊断及转介治疗。参考文献 1. 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股骨头坏死是骨组织缺血性坏死，也称无菌性骨坏死，是一种常见病.与外伤、应用激素及酗酒等诸多因素有关. 骨癌是骨骼的肿瘤，可发生於骨细胞、骨骼的造血成份、软骨以及纤维性或骨膜成份. 因为股骨头坏死髋关节内压力较高，所以股骨头坏死患者不宜过久地站立或行走这样会增加髋内压力.但也须进行一些较轻松的户外活动.因为正确的运动有利于促进股骨头坏死的再生与修复，它能改善髋关节功能，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛.

前不久，一位朋友向我咨询，她的母亲因为腰痛一个月，经过当地医院治疗后疼痛持续加剧，听说上海交通大学附属第六人民医院的骨科很好，想过来进一步诊治。职业敏感性告诉我，这样的病人需要考虑癌症骨转移。癌症骨转移是晚期的癌症患者骨痛的常见原因，在肺癌、乳腺癌与前列腺癌患者均易发生骨转移。也有一部分患者的首发症状就是骨痛，其原发的癌症病灶反而是后来才被发现。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。骨转移性癌可以发生在全身各部位，8而其中的80％是发生在脊椎骨。骨转移癌性疼痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，夜间更加明显，日渐加重。骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。朋友的母亲经过ECT(骨扫描)、CT(计算机断层扫描)和MRI(核磁共振)检查后发现，胸椎和腰椎有多处椎体大部分被破坏。肺部有一个肿块，经支气管镜活检证实为肺腺癌。因此，肺腺癌多发骨转移的诊断明确了。这样的病人时刻有脊柱骨折的危险，而一旦发生脊柱骨折，病人就将有生命危险。总的来说，这是一个肺癌晚期患者，伴有非常严重的并发症，如果处理不当，这个患者的生命就只能用天来计算。骨转移性癌痛的治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类和非甾体抗炎药(NSAIDs)，如果使用恰当，相当部分的患者的疼痛可得到良好控制。尽管癌症还可以引起一般性疼痛综合征(如神经病理性疼痛、缺血性疼痛)，但如果癌症是引起疼痛的原因，对这些综合征的治疗实际并不困难。姑息性放疗、化疗和手术治疗等在癌性疼痛的姑息性治疗中应用前景广泛。

骨与肌肉系统肿瘤解剖变化较大，复查时常需要拍X线片、CT或MRI等其他检查，医生需要一定时间仔细分析，并对比以往的资料。所以，请复查患者 1、尽量找主管医生组复查，只有他们最了解您的病情。 2、按主管医生出诊时间复查：医生可以在病历中记载复查情况，既有利于患者就诊，又有利将来其他医生复查时参考。 3、请您携带以下资料： 1 既往治疗的病历2 所有的影像学检查，包括：X线、CT、MRI及ECT（骨扫描）3 如已行手术或穿刺活检，请携带病理切片，以便我院病理科会诊。