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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 高绪仁膝肩髋关节专家门诊医患问答系列之：我的人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损严重么？地点：徐州医科大学附属医院骨科（徐州二院骨科）膝肩髋关节专家门诊人物： 1 人工全髋关节置换翻修手术股骨侧有骨缺损的患者 2 高绪仁 副主任医师 副教授人工全髋关节置换翻修手术股骨侧有骨缺损的患者问： 高主任您好！我的人工全髋关节置换现在需要翻修了。但是您的助手说我的股骨侧有骨缺损，并且是叫Paprosky IIIA 型。这是什么意思呀？我很担心。您能不能给我详细的解释一下？谢谢！高绪仁 副主任医师、副教授回答： 您好！您的这个问题问的非常好！这是在人工髋关节置换翻修手术术前、术中评估和制定手术策略时非常重要的一个问题。需要医患双方深入交流、共同面对的一个难题。 随着我们中国进入老龄化社会，越来越多的中老年人因为股骨颈骨折、股骨头坏死及髋关节发育不良、髋关节骨性关节炎等原因进行人工髋关节置换手术。美国每一年就进行30余万台人工全髋关节置换手术，并且这个数量还在不断增加。 与此同时，需要进行人工全髋关节置换翻修手术的患者也越来越多。股骨侧翻修的原因主要有：股骨假体无菌性松动、感染、不稳定、骨溶解、假体周围骨折、假体位置不良、假体失败等等原因。 在进行股骨侧翻修手术的时候，最常遇到的困难就是股骨侧骨缺损、剩余的骨量少的问题。 那么怎么评估您的股骨侧骨缺损的程度呢？ 美国拉什大学医学中心髋关节专家Wayne G. Paprosky根据股骨侧骨缺损的不同程度提出了股骨侧骨缺损的Paprosky分型。 目前，在国际上，我们在进行人工髋关节置换翻修手术时，评估股骨侧侧骨缺损程度最常使用的分型方法就是Paprosky分型。由轻到重分为4型。III型还进一步分了2个亚型。共分为：I型；II型；IIIA型；IIIB型；IV型。 Paprosky股骨骨缺损分型是基于股骨骨质缺损的部位（干骺端或骨干）、股骨近端支撑骨质的剩余量（如松质骨缺损程度）、以及可以用于固定假体柄的股骨干峡部残留量。通过这三个指标就可以客观地评价骨缺损情况，并根据股骨骨缺损程度来选择相应的翻修方法。 好的。下面我们分别看看这4型分别股骨骨缺损到了什么程度上图：人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损Paprosky I型股骨干骺端小量的骨缺损近侧干骺端：完整，无明显骨缺损骨干：完整近端骨重塑：无翻修方法：非骨水泥固定；近端组配式假体（如S-ROM[DePuy]）或全涂层股骨假体上图：人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损Paprosky II型股骨近侧干骺端中度到重度的骨缺损近侧干骺端：有骨缺损骨干：完整近端骨重塑：轻微翻修方法：全涂层假体上图：人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损Paprosky IIIA型股骨近侧干骺端重度的骨缺损，股骨干仍然有一段保持骨完整近侧干骺端：有骨缺损骨干：股骨干峡部≥40mm近端骨重塑：明显翻修方法：直径<19mm则选全涂层股骨假体；直径≥19mm则选组配式锥形柄股骨假体上图：人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损Paprosky IIIB型股骨近侧干骺端重度的骨缺损，股骨干仍然有一小段保持完整近侧干骺端：有骨缺损骨干：股骨干峡部<40mm近端骨重塑：明显翻修方法：选组配式锥形柄股骨假体上图：人工全髋关节置换翻修手术股骨侧骨缺损Paprosky IV型股骨近侧干骺端和股骨干都存在完全的骨缺损近侧干骺端：有骨缺损骨干：有骨缺损近端骨重塑：轻微翻修方法：同种异体骨板与假体相结合，选用骨水泥柄；或打压植骨联合长柄骨水泥假体知己知彼，百战不殆。我们人工全髋关节翻修手术术前和术中会充分评估股骨侧骨缺损的程度，从而根据不同的骨缺损程度为患者提供最合适的治疗方法。本文系高绪仁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月08日
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何博副主任医师 上海德济医院 骨科 患者，女，82岁，在家行走时不慎滑倒，右大腿外侧着地，当时剧烈疼痛难忍，来我院就诊发现右股骨粗隆间骨折。患者高龄，控制血糖、血压至理想状态，行髓内钉手术内固定，现恢复良好。股骨粗隆间骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或侧方倒地受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折，引起髋内翻畸形。女性发生率较男性高3倍，伤后局部疼痛、局部血肿引起肿胀，患肢功能受限，，可有较广泛的皮下淤血，因没有关节囊的制约，出现下肢外旋短缩、畸形较严重，典型者外旋畸形达90°，扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。X线检查后才能确定诊断。治疗方式1、保守治疗（即牵引疗法）对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者、骨折严重粉碎骨质疏松者，不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用。牵引重量要足够，牵引时间一般应超过8～12周，但长期卧床可能并发肺部感染，深静脉血栓，肺栓塞，脑栓塞等髋内翻的再发。但由于老年病人的病死率较高，保守治疗中肢体活动长期受限，骨折合并症较多。有文献报道在粗隆间骨折病人中，牵引治疗组病死率达34.6%，而内固定组病死率为17.5%。所以目前牵引治疗已较少应用，多主张早期手术治疗。2、手术治疗手术治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动，使患者尽快恢复伤前生活状态。常用的内固定物有（1）滑动加压螺钉钢板。（2）髋部髓内钉。(3)人工关节假体置换。近年来骨科医生多用闭合复位髓内固定，其优点有：可有效防止旋转畸形，闭合复位创伤小，中心性固定，稳定性强，髓内固定使骨折端干扰减少，有利骨折愈合率。支撑力强患者可及早下床活动。髋关节人工假体主要适用于高龄严重骨质疏松的患者，或骨不连及内固定失效的病人。并发症及预后股骨粗隆间骨折患者发病平均年龄76岁，体质差，常合并有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺病等多种内科疾患，有研究表明伤后3个月内病死率为16.7%，因此术前应尽量完善患者内脏功能状态评估，对于合并内科疾病者，尽量调节患者血压、血糖及心肾功能指标于可接受手术范围内，且宜尽早行手术治疗，减少患者卧床时间，降低肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症的发生率。术后健侧肢体正常活动，患肢尽早适当床上功能锻炼，预防并发症。预防 由于粗隆间骨折主要是由于外伤性因素引起，且多见于老年人，特别是患者有骨质疏松的老年患者，因此注意生活安全，避免外伤是本病预防的关键，老年人条件允许坚持锻炼，多晒太阳，既往诊断骨质疏松者应抗骨质疏松治疗，日常生活中活动空间要开阔，避免杂乱物体妨碍正常行走，地面保持干燥，特别是厨房、卫生间等最好做防滑处理。如发生摔伤及时就医，避免盲目推拿、正骨等以使骨折移位造成2次损伤，已发生的骨折要注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，患者还需早期进行关节锻炼，防止关节僵硬。2015年09月07日3946
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孙彤主治医师 北京安贞医院 骨科 “七十不留宿，八十不留饭”，这是民间广为流传的一句俗语。那这句话说的是什么意思呢？说的是，人上了岁数之后，随着年龄的增大，身体的各个器官功能逐渐下降，出门在外特别容易发生这样或那样的意外情况。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病，但也有相当多的一部分则是因跌倒而致的骨折发生，如髋部骨折。骨科医生通常会将这种老年的跌倒骨折划归为骨质疏松性的低能量脆性骨折。由于这一患者群体年龄较大，几乎都合并有多种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，所以临床处理起来十分棘手，到底能否进行手术治疗确实是件挺纠结的事儿。曾经有朋友，也有患者家属举着片子来找我咨询：“这七、八十岁的老人，髋部骨折了，连留宿留饭都不敢了，还能接受手术吗？”对于这一困惑，我将自己临床工作中的一些小体会归纳总结出来，希望能够很好的解答这一问题：“老年髋部骨折患者到底该怎么办”？一、什么是髋部骨折？那什么是髋部骨折呢？用老百姓的话讲就是“胯折了”。骨科医生会按照骨折位置的不同，将髋部骨折细分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折（也叫股骨转子间骨折）。这是老年患者髋部骨折最为常见的类型。其骨折的发生原因则主要包括以下两点：1）老龄患者，骨质疏松、骨的脆性增加，易发生骨折，这是内在的因素；2）跌倒，低能量轻微的外力即可造成髋部的骨折，这就是外在的诱因。基于1990年的人口普查资料，北京地区髋部骨折发生率的流行病学研究结果显示，女性髋部骨折的发生率仅为88/10万，而男性则为97/10万，当时的发生率并不算高。但据协和医院的一项研究表明，自1990至2006的十六年间，北京地区髋部骨折发生率在50岁以上的男性中增加了1.61倍，而女性则增加了2.76倍！全世界50岁以上的人群中，大约每30秒既有一例骨质疏松性骨折的发生。世界卫生组织（WHO）预测，到2050年全球妇女的髋部骨折将有一半发生在亚洲地区。这些数据都说明，老年髋部骨折的发生率在逐年增加，而且增长速度迅猛，应该受到我们的格外关注。二、髋部骨折的危害？髋部发生骨折的老年患者，由于疼痛、肢体的功能障碍，往往不能下地行走，只能卧床静养。卧床时间久了，又不注重加强护理（或者是家属不太会护理），一些并发症就会接踵而来，如褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。这些并发症就是髋部骨折给患者带来的最大、最为严重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各种并发症却可以致命！许多老年病人，离世的原因并不是脑梗、也不是心梗等内科疾病，而是髋部骨折后的并发症。因此，髋部骨折在过去常被称为“人生的最后一次骨折”。其含义就是，一旦老年人发生骨折，则性命堪忧！三、 髋部骨折该怎么办？那老年髋部骨折患者到底该怎么办呢？我首先还是要先说一下积极的手术治疗。通常来讲，有关疾病诊治的讲解性文章都会把保守治疗放在前面来说，这似乎更符合常理和治疗的原则。但是，髋部骨折的情况比较特殊，保守治疗就意味着老年患者需要长期卧床。那这长期是个什么概念呢？用老百姓常讲的一句话说，就是：“伤筋动骨一百天”！也就是要卧床静养三个月。卧床三个月，护理措施又跟不上，肺炎、褥疮等并发症一旦发生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的内科疾病稳定，心、肺、肾等重要脏器功能还比较满意，能够耐受手术，那么患者手术后可以早期活动、早期下地，其结果肯定是要优于保守治疗的。对于老年髋部骨折的患者，手术前的评估甚为重要，它是手术成功的保障。在后面一个段落，我将阐述髋部骨折术前评估的重要性，这里不再赘述。粗隆间骨折（转子间骨折）的手术方式多采用钢板螺钉内固定系统，或者是髓内固定系统。目前，临床中使用的PFNA髓内系统可以对骨折提供即刻的稳定性。而股骨颈骨折，常可选用水泥型或者生物型的关节假体进行髋关节置换手术，其手术效果都非常的满意。如果患者的术前评估被认定不能耐受手术治疗，那卧床保守治疗就成为了“华山一条路”。加强患者的护理，避免骨折并发症的发生就显得尤为重要了。四、髋部骨折患者的术前评估还是回到文章开始的那个问题上来，老年髋部骨折患者到底该怎么办，能不能接受手术治疗呢？这就需要对患者的一般情况、身体条件、心肺情况等进行准确地评判。北京安贞医院骨科在医院麻醉科的支持与帮助下，收治了许多从外院转来的髋部骨折患者。这些患者要么心脏支架术后，要么心脏搭桥、换瓣术后，都长期服用抗凝药，心功能比较差。那些术前评估可以耐受手术的患者，手术效果均非常满意，手术治疗大大改善了老年髋部骨折患者的生活质量。在我印象中，安贞医院骨科收治年龄最大的髋部骨折患者为99岁10月12天。附：下方为安贞医院麻醉科的手术风险评估表（部分）。 外科手术的危险程度 临床风险 高风险 中等风险 次要风险 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心脏事件发生率35%)中危(心脏事件发生率31%，<5%)低危(心脏事件发生率<1%)取消或延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查可手术取消或 进一步检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术取消或 可能检查 不需检查可手术 不需检查可手术 不需检查可手术延缓手术五、髋部骨折的术后治疗老年髋部骨折患者在手术后还需要有哪些后续治疗呢？最为重要的一点就是抗骨质疏松的治疗。抗骨质疏松的治疗不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它应该是一个长期坚持的治疗措施，如同内科疾病的高血压、冠心病一样。有的患者常常会有一种错误的认识，认为反正自己也已经骨折了，骨质疏松也治不好，再治疗也没用。这种观点需要纠正，治疗骨质疏松的目的是防止骨折的发生，尤其是对那些已经历髋部骨折的患者更需防止再次骨折的发生。骨质疏松的治疗 指南是以钙剂和活性D为基础，同时加用抗骨质疏松的药物，如双磷酸盐、降钙素等，这一问题我将在骨质疏松的文章里进行讲解。最后，对于老年髋部骨折患者，还有一点非常重要，必须强调，就是防止跌倒的发生。记得有一张国外的宣传海报是这样写的：“No Falls, No Fractures-没有跌倒，就没有骨折！”总之，老年髋部骨折患者，由于年龄较大，内科合并症较多，手术风险肯定会相应增加。因此，手术前的综合评估尤为重要，它是手术成功的保障。如果术前评估能够耐受手术，那么老年髋部骨折患者该怎么办呢？答案就是手术治疗。手术后患者的生活质量会显著改善，这也就应了那句话：最美夕阳红！（2015-3-2 21：15）2015年03月03日8101
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周大鹏副主任医师 北部战区总医院 骨科 随着我国逐步进入老龄化社会，如今粗隆间骨折已经成为高龄老人的常见病，其中跌伤是最常见的致伤原因，老年人多合并关节炎、眼部疾患、脑血栓等内科疾病等致使神经肌肉及关节的协调性下降，易于跌倒，加之多存在不同程度的骨质疏松，一旦摔伤，常发生髋部骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折等，相对来说，70岁以上的老人中粗隆间骨折更容易发生。 在大多数人的眼中，骨折并不会致人死亡，但是对于高龄老人来说，粗隆部骨折可能是其人生的最后一次打击。由于骨折的发生，使得老人丧失了站立、行走甚至是床上移动的能力，既往由于医疗技术、水平相对落后，大多数患病的老年人不得不长期卧床保守治疗，而长期卧床对老年病人来说，更容易引起心肺等重要脏器功能的减退，发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系结石、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症，一旦发生上述并发症，由于骨折造成的疼痛、关节活动障碍，使得并发症的治疗、护理更加困难，骨折虽然不会致人死亡，但是长期卧床的并发症将严重的威胁到老人的生命，据统计，粗隆间骨折采用保守治疗的病人当中，1年后的死亡率高达30％。另外，保守治疗后骨折畸形愈合、延迟愈合、不愈合的发生率明显增高，更容易遗留严重的功能障碍。粗隆间骨折在给病人遗留身心痛苦的同时也因长期卧床所带来的医疗、护理等方面的高额花费，日益成为个人、家庭和社会的沉重负担。 面对粗隆间骨折所带来的严峻形势，目前医学界已经达成共识，应尽快使病人坐起、翻身、下床活动，降低长期卧床所致的并发症发生几率，减少病人的死亡率。另外应尽量为病人创造康复锻炼的基本条件，最大限度的改善患肢功能，以使老人早日恢复生活自理能力，改善生活质量。而要达到上述目的，往往需要借助于手术使骨折得到复位、固定方能实现，也就是说，在老人身体能够耐受手术的情况下，应尽量争取手术的机会。这也是粗隆间骨折基本的治疗原则。 虽然已经确立了粗隆间骨折基本的治疗原则，但是要具体实施起来还面临诸多的难题，高龄老人多合并多种内科疾患，即使平素身体还行，但重要脏器功能储备较差，经不起大风大浪。并这就对医疗机构提出了更高的要求，要应用微创技术来降低麻醉、手术对老人机体内环境的干扰，尽量缩短麻醉、手术时间；减少术中出血；确保围手术期安全。随着治疗理念、手术技术、内固定材料的更新与进步，目前的治疗水平已经基本解决上述难题。一些经验丰富的专家、大医院已经开展了闭合复位、经皮微创内固定技术治疗老年粗隆间骨折，取得了良好的疗效。 我院自2005年开展此项技术以来，已成功救治老年粗隆间骨折患者800余例，手术平均时间20-40分钟，出血30-50ml左右，绝大多数患者术后第2天即可床上坐起，大多数患者能够在1周内下床。获得了满意的疗效。 以我院成功救治近千例高龄老人粗隆间骨折的经验来看，开展粗隆间骨折手术治疗的医疗机构应具备如下几个基本的条件：1、应有实力较强的心内科、呼吸内科、内分泌科、麻醉科、重症监护病房等职能科室，在术前能够准确、全面的评估老人的身体状况，做好预案，一旦术中、术后等围手术期出现风吹草动，能够多科协作、及时救治，将内科疾患带来的风险降至最低。2、应具有专用的手术牵引复位床、专门用于治疗老人骨质疏松髋部骨折的手术器械、术中用于影像监视的透视设备等先进的硬件条件，这是进行微创手术的必要条件。3、应有手术经验丰富的专家，能够应用微创技术，在最短时间内高质量的完成手术。只有具备了上述的基本条件，方能发挥团队的力量，准确评估、充分准备，确保安全、快速完成。进而获得满意的疗效。2012年04月27日7838
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戴建辉主任医师 莆田学院附属医院 骨科 股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。临床表现 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外股骨粗隆间骨折旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。编辑本段疾病诊断诊断依据 （1）有外伤史股骨粗隆间骨折（2）上述临床症状和体征：疼痛压痛外旋畸形等 （3）X线摄片可见骨折鉴别诊断 股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。编辑本段治疗措施 患者多为高龄老人，首先注意全身情况，预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症，如肺股骨粗隆间骨折炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对I、II型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。 对不稳定性骨折牵引的要求是：a.牵引重量，约占体重1/7；b.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发；c.牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。闭合经距多根斯氏针内固定 先行胫骨结节牵引，进行复位，行全身系统检查，伤后3～7d内在骨折台上手术。用4枚直径3.5mm斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。钉板类内固定 本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。股骨粗隆间骨折Ender钉固定 钉从股骨内髁上2cm处凿孔，在X线电视荧光屏上观察Ender针，穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5cm左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开，以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。Gamma钉固定 90年代初，一些国家采用Gamma钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此，Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的。 锁定钢板固定 最新推出的内固定钢板，锁定钢板独特的工艺使得其不仅是内固定钢板的作用，而且多了内固定支架的作用，钢板与骨面留有一定的距离，使骨的血液循环相对改善。由于锁定钢板价格相对较高，在骨折病人选择内固定材料时有一定限制。PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用摘要 PFNA 目的探讨PFNa治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2005年8月~2006年9月，对10例股骨粗隆部骨折使PFNA用PFNA内固定，骨折按Evans分型。结果所有患者获得8~54周随访。骨折全部愈合，愈合时间为8~22周，平均14周，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形等并发症发生。结论PFNa治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，尤其适合老年患者。手术方法 手术方法患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。8例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉1例，全麻1例。患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。术后处理术后使用抗生素1-3天，预防性使用抗凝剂1周，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，可扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。术后效果 股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理，术前应对病人进行全面系统的检查，发现并存症并予相应治疗。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。PFNa是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3~5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。 具体应注意以下几点： 股骨粗隆间骨折 （1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细； （2）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位； （3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位； （4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减； （5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂； （6）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。 综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。2011年08月02日8602
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