股骨骨折

股骨骨折是指由于直接暴力或间接暴力作用于股骨导致的骨折。可分为股骨颈骨折、股骨转子间骨折及股骨干骨折。

• 股骨颈骨折：多在站立或行走时跌倒发生，属间接暴力，低能损伤。老年人多见。
• 股骨转子间骨折：由直接或间接暴力引起，多为粉碎性骨折。老年人多见，平均年龄较股骨颈骨折高。
• 股骨干骨折：由强大的直接或间接暴力所致，青年人多见，男性多于女性。

主要症状有局部肿胀、疼痛、肢体短缩畸形和功能障碍。

基本病因

本病是由于直接暴力或间接暴力作用于股骨引起的，其发生主要与下列因素有关：

• 间接暴力：老年骨质疏松者跌倒时，身体轻微扭转即会引起股骨颈骨折。跌倒时身体发生扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力，和周围肌肉形成铰链力作用而导致骨折。老年人常由间接的旋转暴力引起股骨干骨折。
• 直接暴力：跌倒时股骨大转子着地，外力直接作用于转子间。车辆交通伤、火器伤或高处坠落伤等高能量损伤直接作用于股骨干。
• 疲劳性骨折：可见于耐力训练、士兵、长跑锻炼者及青少年运动员，骨骼承受了过量重复积累的载荷可导致股骨颈骨折。
• 应力性骨折：严重骨质疏松的老年人，股骨颈骨质薄弱，没有急性外伤病史，在正常生活活动水平致伤而导致股骨颈骨折。

高危人群

下述人群更容易发生股骨骨折，需加以注意：

• 老年人或绝经后女性：此类人群体内钙质容易流失而出现骨质疏松，骨质疏松是骨折的常见原因。

股骨骨折后引起局部肿胀、疼痛、肢体短缩畸形和功能障碍是股骨骨折的主要临床表现。

典型症状

• 局部疼痛：局限于骨折部位，可放射至膝关节。

• 局部肿胀：髋部及股骨多见，但股骨颈骨折位于关节囊内，肿胀多不明显。

• 瘀斑：皮下可出现瘀斑、青紫。多见于股骨转子间骨折，位于大腿近端外侧。

• 功能障碍：不能站立、行走，下肢活动受限。

• 下肢畸形、缩短：
  肢体股骨颈骨折可见下肢外旋、短缩畸形。

  股骨转子间骨折外旋、短缩更为明显，典型者外旋畸形可达 90°。

  股骨干骨折可见短缩畸形，有骨擦感。

并发症

本病的常见并发症有：

• 股骨头坏死：股骨颈骨折后导致股骨颈周围血管损伤，引起股骨头血运障碍而致骨细胞死亡，出现股骨头缺血性坏死，坏死的股骨头可塌陷、碎裂、变形，引起创伤性关节炎，严重影响功能。
• 骨折不愈合：移位的股骨颈骨折未经治疗，多不能愈合。
• 深静脉血栓：不论哪种类型的股骨骨折，伤后均需长期卧床，下肢长期制动后，容易出现血栓。
• 低血容量性休克：股骨干是人体最粗壮最长的管状骨，股骨干骨折后出血多，特别是高能损伤，除骨折外，软组织破坏重，加剧出血和体液外渗，导致休克。
• 脂肪栓塞综合征：股骨干骨折后，局部往往形成较大血肿，且髓腔开放，周围静脉破裂，髓内脂肪易进入破裂的静脉而发病。

本病主要是股骨受到直接暴力或间接暴力引起引起的，可以通过下列方法进行预防：

• 防止跌倒或扭伤：尤其中、老年人日常行走应注意四周情况，避免危险或意外。
• 家中需做好防滑措施：中、老年人家里最好不要使用光滑的地板，推荐在浴缸或淋浴房里使用防滑垫，在楼梯和卫生间安装扶手。
• 避免危险运动：避免危险运动，注意交通安全及高处作业安全。
• 经常参加适量运动：对于保持身体协调性和骨骼强度至关重要。
• 补充钙和维生素 D：确保饮食中含有足量的钙和维生素 D，有助于预防和延缓骨质疏松。

本病主要依靠体格检查、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• X 线检查：建议查股骨全长摄片，包括骨盆正位片、髋关节正侧位片、股骨正侧位片以及膝关节正侧位片。股骨转子间骨折及股骨干骨折可据此明确诊断。
• CT 检查：如 X 线显示不清楚或骨折线隐匿，建议进一步行 CT 检查明确股骨颈骨折情况。
• MRI 或核素骨扫描检查：股骨颈骨折后，骨折线显示不清或继发股骨头坏死，应进一步行此检查。

股骨颈骨折和股骨转子间骨折均建议手术治疗，除非患者存在绝对禁忌症或患方拒绝。股骨干骨折根据患者是否成年、骨折是否移位可以选择保守治疗或手术治疗。

保守治疗

股骨颈骨折：牵引治疗。

• 适应证：对于高龄、健康状况差、合并多系统功能障碍、无法耐受手术者，医生一般会选择非手术的保守方案。
• 方法：若骨折未发生移位，可采取下肢皮肤或骨牵引 6 ～ 8 周，穿防旋鞋，同时进行各项康复训练，避免静脉回流障碍或静脉血栓。治疗期间应加强护理，避免各项并发症。
• 对于骨折严重，无法愈合或全身情况很差的高龄患者，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件可用拐杖或轮椅活动。

股骨转子间骨折：持续骨牵引治疗。

• 适应证：无法耐受手术者。
• 风险：采用持续骨牵引治疗的死亡率和髋内翻发生率较高，应尽量避免使用。

股骨干骨折：儿童和成人股骨干骨折的治疗有所不同。

• 儿童股骨干骨折：牵引治疗。
  3 岁以下儿童股骨干骨折常用 Bryant 架双下肢垂直悬吊牵引。一般牵引 3 ~ 4 周。
  3 ~ 12 岁儿童可采用 Russel 牵引治疗，直到骨折愈合，一般牵引 4 ~ 6 周。
• 成人股骨干骨折：牵引治疗
  一般采用平衡悬吊滑动牵引，将大腿置于 Thomas 架上，小腿放在 Pearson 附架，行持续股骨髁上或胫骨结节骨牵引，直到骨折临床愈合，一般需要 6 ~ 8 周。
  由于卧床时间长，易引起其他并发症，故较少使用。

手术治疗

股骨颈骨折

• 闭合复位内固定术：是简单类型的股骨颈骨折最佳治疗方法。
  适应证：有骨折移位者首先应尝试闭合复位内固定手术治疗；未发生骨折移位的者也应该尽早进行内固定，以免发生骨折移位，增加治疗难度。
  方法：整个治疗过程中不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血液循环干扰少。
  优势：术后并发症风险较低，效果最为理想。
• 切开复位内固定术
  适应证：闭合复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。
  方法：暴露骨折部位后，清理骨折端，打入钢钉的同时还会采取植骨术，以促进骨折愈合，降低股骨头缺血坏死的风险。
• 人工关节置换术：复杂骨折或高龄人群，医生会根据临床因素综合考虑，可能会选择人工关节置换术，包括人工股骨头置换术和人工全髋关节置换术。
  手术适应证如下：
  65 岁以上老年人，发生完全性股骨颈头下骨折，同时发生部分或完全位移。
  55 岁 ～65 岁年龄段，骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者。
  年龄超过 60 岁以上的陈旧股骨颈骨折未愈合者，或伴有多种合并症，身体条件差，不能耐受二次手术者。

股骨转子间骨折

• 内固定治疗：老年病人往往因长期卧床引发致命并发症，死亡率可达 20%。手术内固定有利于病人早期活动和负重，可降低死亡率和髋内翻畸形发生率。是首选治疗方式。
• 常用术式：目前临床常用髓内固定系统进行内固定。常见近端股骨抗旋转钉（PFNA）固定系统和 Gamma 钉固定系统。其优点在于力臂短，力学性能好，控制旋转较好。

股骨干骨折

• 外固定治疗
  适用于软组织损伤严重者，如重度挤压伤骨折、感染性骨折、Ⅲ 度开放性骨折、危及生命的多发骨折等。
  要求外固定装置刚度足够，固定稳定。
• 内固定治疗
  交锁髓内钉：目前多使用交锁髓内钉，可维持股骨长度，并控制旋转，即减少了变短和扭曲造成的畸形，并可用于股骨干远端骨折，提倡闭合穿针，减少对骨折部位的损害。
  接骨板：如用接骨板内固定，应遵循 BO 技术原则，尽可能在减少组织损伤的前提下实现稳定固定，多采用锁定加压接骨板和微创固定系统。

• 应遵医嘱积极配合治疗，按照医生的指导开展各个阶段的治疗和康复训练。
• 不要擅自更改治疗和康复计划，避免过早负重，诱发严重的并发症。
• 定期复诊，以便于医生及时了解骨折的康复情况，对治疗方案进行个体化的调整。
• 治疗期间，可能需要较长的卧床时间，家人应加强护理，避免感染和并发症。

股骨颈及股骨转子间骨折手术后，应早期进行康复训练及功能锻炼，有益于骨折后患肢功能的康复。股骨干骨折往往损伤暴力较重，应在医师指导下进行合理康复训练。康复锻炼需要根据个体的情况，在康复医师的指导下进行，以下康复方案仅供参考。

股骨颈骨折：髋关节置换术后。

• 0 ~ 2 周：下肢肌力训练，包括：股四头肌、臀肌收缩，踝关节、膝关节、髋关节（＜90°）屈伸练习，足跟滑动。
• 2 ～ 8 周：逐渐开展步态训练，从使用至不使用辅助装置的正常步态，开始前向上台阶（10 cm ~ 15 cm ~ 20 cm），半蹲，足跟抬高，足跟跟腱拉伸。
• 8 ～ 14 周：继续前向上台阶练习，开始前向下台阶练习，下肢渐进性抗阻训练，双侧髋部平衡训练，双腿交替性爬楼梯。

股骨颈骨折或股骨转子间骨折：内固定治疗术后。

• 0 ～ 2 周：下肢肌力训练，包括：股四头肌、臀肌收缩，踝关节、膝关节、髋关节（＜90°）屈伸练习，足跟滑动。
• 2 ～ 4 周：继续上述训练，被动拉伸患肢髋、膝关节，保持髋关节外展、伸直、内收、屈曲等动作，微蹲，上肢灵活性训练。
• 5 ～ 8 周：继续上述所有训练，适当增加阻力，在保护下下地行走训练。

股骨颈骨折预后不佳，尤其是大于 65 岁的老年患者，骨折不易愈合，易发生股骨头坏死。

股骨转子间骨折很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，但其发生年龄更高、活动能力更差，更容易发生全身并发症而导致预后不良。

股骨干骨折多发生在青壮年，经及时有效治疗后，一般预后较好。但如有软组织损伤严重、骨折粉碎严重者，可能会影响治疗周期及患肢功能。