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2023年08月04日
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 “粗隆间骨折”谓之人生最后一次骨折，常发生于七十、八十岁严重骨质疏松的老年人。骨折后可能出现严重并发症—肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等！ 治疗重点是手术治疗与围手术期治疗，之一部分为手术治疗流程。一、体位躯干与患肢各内收15度是关键！二、复位过程：长度—外旋位牵引，使断端分离；内旋—恢复股骨颈前倾角，并且断端嵌插达到即刻稳定性；内收—恢复股骨颈干角，并且为下一步操作预留空间；三、复位标准：正位：Shenton's线恢复，大粗隆尖端与股头中心在同一平面；侧位：股干、颈、头的中心排成一条直线；四、C型臂机检测是关键环节：正位：标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。侧位：侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直。平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；垂直于股骨颈纵轴（颈干角）—与下肢轴线成40°角；五、手术技巧1、手术入路： 触及大转子，大转子顶点以上5cm开始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向与股骨干近端的轴线及股骨前弓的解剖形态相一致。然后平行切开筋膜，按照肌纤维方向钝性分离臀中肌显露大粗隆。2、入钉点： 在正位像上，是大粗隆顶点；在侧位像上，把大粗隆分为三个等份，是中前三分之一交界处。C-B证实开孔器尖端对准股干的轴线是关键；3、插入导针，扩隧钻扩隧：1）扩髓时髓腔铰刀应在套筒保护下操作，注意采用快钻慢进，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，用套筒来纠正方向。同时用锤子或其它T形顶物顶住髓腔钻扩髓，防止开口偏外！避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。扩髓时注意扩髓钻较主钉粗2mm。2）髓内钉的进钉点正好位于骨折线，常规开口插入髓内钉会使骨折线张开，导致髋内翻畸形，甚至内固定失效。处理方法之一：先点压住外侧壁，让钻头缓慢进入（慢进快钻），为髓内钉创造通道。同时还可以使进钉点尽量靠近完整的内侧骨质，避免髋内翻畸形的出现。处理方法之二，即使术者有意将扩髓钻靠向近侧骨折块扩髓，希望能打磨掉近侧骨折块的部分骨折，但效果通常都不理想。结果通常使扩髓钻滑入骨折间隙，直接导致髋内翻。采用过度牵引方法是关键，先不要追求解剖复位。确定导针的位置以后，图A：将扩髓钻顶住近侧骨折块的外缘，开始扩髓；图B：扩髓钻打磨掉近侧骨折块外侧。 然后放松牵引，解除过牵，骨折解剖复位以后再向远端扩髓、置钉，即可获得完美的复位固定。处理方法之三： 加大牵引，维持在过牵状态下进行扩髓。此时，骨折端受纵向牵引力的影响，侧向张开移位的幅度会明显减小。同时注意扩髓钻紧靠位于内测的近折端骨折块打开缺口。4、插入主钉：1）选择直径尽可能大的主钉，并注意与髓腔形态相匹配；主钉的固定效果主要依赖于周围完整皮质骨的的紧密接触，而不是螺钉。2）选择较长的主钉可以降低其远端继发性骨折的风险，同时应注意主钉是否与股骨干前弓的形态相匹配，否则容易穿破股骨干。3）在C-B辅助下，轻微摇摆手柄插入。插入费力时，不可直接锤击主钉与手柄连接处，以免器械变形，影响定位。4）选择主钉时注意要比扩髓钻减小一号，即直径减小2mm。5）主钉置入以后，向股骨颈置入导针时，为了减少髋内翻风险，应将颈干角控制在130度以上。为了达到这一目的，置入导针时，一方面可以适当过牵；另一方面，可适当外展。5、C-B再次验证1）侧位： 平行于股骨颈前倾角—影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角；2）正位 影像增强器旋转为标准的前后位，判断导针是否在正确位置。6、主钉导针位置判定1）股骨近端骨折由于主钉位置不理想，导致螺钉切出是一个很常见的并发症，所以主钉导针位置至关重要！要遵循TAD，也叫尖顶距的概念。在正位上，导针要平行股骨颈的中轴，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形板）；在侧位上，一定在中轴上；导针在这个位置它的尖顶距是最小的，也是最稳定的。2）主钉导针位置： 正位导针尖端距头下5MM，导针位于颈的中央；侧位导针位于颈的中央位置。先行近端锁钉钻孔，插入防旋杆；再行拉力螺钉钻孔，攻丝，减5MM置入拉力螺钉。3）理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨头顶点均在10mm以内是最为恰当的；正侧位两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。4）利用导针螺纹术中快速判定尖顶距7、置入近端拉力螺钉及远端锁定钉1）螺旋刀片是敲击打入的，不是拧进去的。2）按照TAD标准，尽可能地将刀片置入接近股骨头顶端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出较长？1】螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质，必须正确测深。2】在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，避免术后骨折间隙短缩，造成螺旋刀片尾端突出。 4）高位粗隆下骨折PFNA锁远端锁钉之前，先放松骨折牵引床之牵引，避免出现骨折间隙。六、术后处理1、良好的术后镇痛、良好的睡眠；2、抗凝，预防DVT；3、呼吸道管理，训练协助患者咳嗽咳痰；4、术后行患者功能锻炼，肌力训练，早期下地负重；指导患者下肢股四头肌锻炼 腘绳肌锻炼踝泵训练，3回/天，各30次/回。5、高度重视隐性失血！！！！大约300～500me。6、德国的诊疗常规：术后第1天病人床边自主站立，第2～4天自主行走20米左右，为了掌握平衡可以用拐杖或带轮子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天数12天，总平均住院天数7.3天,而且从欧洲的经验来看，更让人担心的是术后长期卧床的并发症。7、对于合并严重骨质疏松症的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者而言，采取PFNA后绝对不允许早期负重。8、同时注意骨质疏松的治疗，补充钙剂与维生素D。每日元素钙的总摄入量可加至800~1200mg，目前国内有碳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等多种制剂可选。在补充钙剂的同时可补充维生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例 xx男63岁右股粗隆间骨折 术前DR术中C-B检测术后第二天DR术后第三个月DR，显示骨小梁通过骨折线，骨折临床愈合，可以去拐行走。山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.12.20于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。2022年12月20日846
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潘建康主治医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 人工关节翻修科 股骨颈骨折是发生于股骨颈的骨折多发生于50岁以上的老年人股骨颈骨折按移位程度可以分为四种类型。由于股骨头的血运在骨折时会被破坏，所以，骨折移位的程度对患者术式的选择非常重要。有人将股骨颈骨折是人生的最后一次骨折，可见其死亡率之高。患者多死于其并发症：坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等。这种骨折，应尽快手术。保守治疗的患者在一年和两年的死亡率与手术治疗的患者相比，分别高出4倍、3倍。患者术前状态越差，死亡率越高。患者多死于卧床所引起的并发症:坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等。所以，股骨颈骨折治疗指南建议72小时，争取48小时内完成手术，让患者重新站起来。股骨颈骨折的治疗方法有：内固定或者关节置换。年龄也是影响手术方式的一个重要因素。术后发生骨折不愈合、股骨头坏死多发生在术后2年内，选择内固定治疗需要半年甚至1年内不能负重，且30-50%选择内固定的患者会出现骨折不愈合或者股骨头缺血坏死。所以，究竟怎么选呢？这是JBJS发表的一篇文章，对于移位的股骨颈骨折，以获益/成本比来说，45岁以上的患者应选择关节置换。选择什么固定类型的关节呢？国内没有关节登记系统，我们参考国外的。几乎所有文献报道认为，股骨颈骨折应该选择水泥型股骨柄。总之，骨水泥柄不仅经济，而且近期、远期效果好于生物柄。如果患者术前活动量可观，可以选择全髋关节置换，若患者术前活动量不大，预期寿命＜10年，可以选择半髋置换2022年02月12日658
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 单纯的股骨大粗隆骨折非常少见。其发生率分布于两个年龄组：其一，也是相对多发生于小儿及7～17岁少年人的大粗隆骨骺分离。此类多为撕脱骨折，骨折块分离较明显，最多可达6cm。其二是成年人的大粗隆粉碎骨折，常由直接暴力所致。大粗隆一部分骨折，骨折块常向后上方移位。股骨大粗隆骨折后病人表现为局部疼痛及屈髋畸形，X线即可确诊。由于粗隆部骨折绝大多数可很好地愈合，因此，治疗的目的是恢复骨折愈合后髋关节的功能。有3种治疗方法：①患髋外展牵引6周；②无牵引，卧床休息至局部症状消失4～6周后开始练习负重；③Armstrong及Watson—Jones主张切开复位内固定，主要是针对明显移位的骨折。由于绝大多数股骨大粗隆骨折预后良好，较多采取保守治疗。某些情况下，年轻病人中大粗隆移位较大者，可考虑切开复位钩钢板内固定，以恢复外展肌功能。内固定多采用松质骨螺钉或钢丝。术后在扶拐保护下可部分负重3～4周，之后视愈合情况完全负重。2022年01月22日591
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 产伤导致股骨骨折的情况十分罕见，危险因素包括：双胎妊娠、臀先露、早产和弥漫性骨质疏松。股骨骨折最初可能没有症状，只有在患肢被活动时才会有疼痛增加的表现。对于臀位经阴道娩出的新生儿，产科医生可能会在双腿娩出时听到“砰”或“咔”的一声，因而提示需要进一步检查。部分患儿可能存在患腿肿胀。 股骨骨折一般可通过腿部X线平片诊断。可能是偶然的发现。 一般采用帕氏固定带来治疗新生儿股骨骨折。调节固定带可使骨折复位。固定带若调节不合适可导致股神经麻痹和髋部缺血性坏死，故在应用该装置时需谨慎。人字形石膏比较少用。 治疗结局极佳，常常7-10日就可在放射影像学检查上观察到骨痂形成。伤后3-4周就可通过X线摄影确认愈合情况。非解剖对位较常见，这是可以接受的，应让其父母放心，即使成角也将随着婴儿的成长而重新塑形。2021年10月09日701
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2021年08月20日1110
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杨迪主任医师 浙江省人民医院 骨科 概述股骨骨折通常包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折及股骨干骨折，是一种常见的骨折类型。主要由直接暴力，如车祸伤、重物压砸、碾压、火器伤等所致，少数是由间接暴力，如高处坠落伤、机器切割伤等所致。主要表现为患肢疼痛、肿胀、成角畸形。股骨骨折一般通过X线检查即可诊断。大多数移位的股骨骨折需要手术治疗。 骨折治疗的AO原则骨折治疗的AO原则是：1.骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折；2.为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定；3.无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运；4.肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动；以防止骨折病的发生。 既往的观点强调尽早复位，使骨折恢复解剖学上的连续性和力学上的完整性，手术要求尽可能达到解剖复位和坚强的内固定，这种观点几十年来被全世界广泛接受，成为骨折治疗的标准学说。但是，经过几十年的发展，目前认为这种单纯的机械力学观点存在片面性，因为它没有充分重视骨组织自身的愈合能力。随着微创观念的日益深入人心，大手术对周围软组织造成的创伤影响了骨组织自身的愈合能力，因而越来越为人所诟。新的观点所衍生的生物学固定和微创手术方式是近年来骨折治疗的最新进展。 生物学固定的原则生物学固定的内涵是：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。其原则如下：1.远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着；2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；3.使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；4.减少内固定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮质外）；5.尽可能减少手术暴露时间。 上述方法大大提高了对手术医生的技术要求，要求手术医生有非常高的临床经验，增加了手术医生的放射暴露。 浙江省人民医院骨科一向秉承患者至上的原则，积极培养临床医生的微创理念及操作能力。一直以微创的理念来治疗各种骨折。现在就微创治疗复杂严重股骨骨折分享病例如下： 典型案例患者，男性，65岁，高处坠落伤：失血性休克、骨盆骨折、创伤性脾破裂、肺挫伤、多发肋骨骨折、腰椎骨折、左股骨粉碎性骨折，住EICU。术中行闭合复位，左股骨骨折髓内钉固定。避免了骨折端切开，手术切口小（近端切口5cm，常规切开复位近端切口约15-20cm），创伤小、出血少（出血50ml以内，常规切开复位有经验的骨科医生出血约400-600ml）、手术时间短（比常规切开复位要快1-2小时），术后骨折不愈合的概率低，有利于多发伤患者恢复，患者顺利出院！患者术后来院复查，目前骨折已愈合，自行下地行走。2021年03月07日1320
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李阳主任医师 安徽省儿童医院 儿童骨科 近日，寒假期间，小区里的“熊孩子们”开始了新一轮的放飞自我，我科又收治一名7岁的股骨干骨折，这个孩子在小区内玩耍时不慎被石墩砸伤大腿，出现右大腿肿痛，畸形，活动受限。入院时摄片如下: 入院后，完善检查，我科采用了经典的牵引闭合复位弹性髓内钉内固定治疗，取的良好的复位效果。 闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折具有很多优点，尤其是手术微创，不需要切开复位，不只减少孩子的手术创伤和疼痛，而且具有微创，切口小，恢复快，住院时间短，取钉便捷等诸多优点。 对比传统切开复位，优势不言而喻。 下面一例是外院采用切开复位治疗的2岁6月的股骨干骨折 长的钢板螺钉固定意味着更长的切口，更大的创伤，更丑的疤痕，更多的遗憾。 而且需要二次手术更大的切口取出钢板，取出钢板后骨骼会残留有很多的螺钉钉眼 此时如有不慎外伤非常容易再次骨折，出现下面的情况 对比这两例病例，聪明的你不难做出更明智的选择。 孩子是我们的未来，未来不希望留有遗憾，so,儿童创伤需要更专业的微创治疗，作为儿童骨科医生，我们义不容辞，也责无旁贷。2021年02月03日1681
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2020年11月29日902
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