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2023年08月04日
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 治疗股骨干骨折是危及生命及肢体的严重损伤，因此，在治疗股骨干骨折时，首先要处理危及生命的严重损伤，然后再考虑肢体的损伤。应根据病人的年龄、全身健康状况、骨折的类型、医院的设备、医师的技术水平等综合因素做出适当的选择，治疗方法有牵引、外固定及内固定3种方法。1.牵引是一种传统的治疗方法，可分为皮牵引和骨牵引，配合使用各种支架。牵引可将下肢在大体上恢复肢体轴线，但不能有效的控制旋转及成角畸形，另外需要长时间卧床，并可由其带来多种并发症。目前，除儿童及部分患者的全身情况不允许手术治疗外，较少采用牵引治疗，牵引仅作为手术前的准备。(1)悬吊皮牵引：一般3～4岁以下儿童采用，将双下肢用皮肤牵引，双腿同时向上通过滑轮进行牵引，调节牵引重量至臀部稍稍离开床面，以身体重量作为对抗牵引。3～4周时X线检查见有骨痂生长后，可去除牵引。由于儿童骨骼的愈合及塑形能力强，牵引维持股骨干的骨折对线即可，即使有1～2cm的重叠和轻度的与股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生长过程中也可纠正，但要严格的控制旋转畸形。(2)骨牵引：目前主要应用于骨折固定手术前的临时制动，也适用于身体虚弱不能耐受手术的患者。牵引的目的是恢复股骨长度，限制旋转和成角。牵引部位可通过股骨髁上或胫骨结节，股骨髁上牵引容易造成膝关节僵硬，膝关节韧带损伤则不能行胫骨结节牵引。文献报道骨牵引的骨折愈合率可达97%～100%，但可引发膝关节僵硬、肢体短缩、住院时间长呼吸系统及皮肤疾患，还会发生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折应用外固定器治疗的适应证有广泛污染的严重开放骨折、感染后骨不连、部分合并有血管损伤的骨折及在患者全身情况不允许固定时，对骨折进行临时固定。安装时固定针尽可能接近骨折端，连接杆尽可能接近股骨，根据骨折类型固定杆可安装在外侧或前侧。使用外固定架治疗股骨干骨折最主要的并发症是固定不坚强及出现与针道有关的并发症。因此外固定器不作为常规使用。3.内固定(1)髓内针固定：最理想的治疗方法是闭合复位髓内钉固定。内置物位于股骨中央，承受的张力和剪力小；手术创伤小，感染率低，股四头肌瘢痕少，患者可早期活动，骨折愈合快，再骨折发生率低。扩髓的交锁髓内针固定是目前最好的方法，愈合率达98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺损伤时使用扩髓交锁髓内针固定还存在争论，理论上扩髓可造成脂肪栓塞。非扩髓交锁髓内针可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA开放性骨折。交锁螺钉的强度不足以承受全部体重，因此完全负重要等到骨折端至少3面骨皮质出现连续骨痂。常用于股骨干骨折的交锁髓内针为顺行交锁髓内针，进针点为梨状肌窝或大粗隆尖部，适用于成年人小转子下方到膝关节面上方6~8cm的股骨干骨折；对于肥胖病人顺行进针较困难时可选用逆行交锁髓内针。尽管髓内钉固定可广泛的用于绝大部分股骨干骨折，但是对于特殊的、粉碎的特别是波及远近侧干骺端骨折及严重污染的开放性骨折建议采用其他方法。(2)钢板内固定：与髓内钉固定相比，钢板在治疗股骨干骨折时有明显的缺点：钢板为偏心固定，与负重轴之间距离比髓内钉固定要长1～2cm，在负重时，钢板要承受比髓内钉更大的弯曲负荷。因此钢板固定骨折，不能早期负重。在负重时，骨骼的近端负荷通过近段螺钉到钢板，再经远段螺钉到远段骨骼，形成了钢板固定下骨折部的应力遮挡。采用钢板固定骨折时，需要切开复位，这样会剥离骨膜，同时也要清理骨折端的血肿，骨膜的剥离及血肿清理均会使骨折延迟愈合。在应用动力加压钢板固定时，应遵循AO技术原则，尽量减少剥离骨膜，将骨折解剖复位。对于大的蝶形骨块，以拉力螺钉进行固定，将钢板置于张力侧，即股骨干的后外侧。骨折的两侧应以8～10层骨皮质被螺钉贯穿(即骨折远近端各有4～5枚螺钉)，以达到足够的稳定。在钢板对侧有骨缺损时，必须植骨。钢板内固定适应证：①生长发育中儿童股骨干骨折，钢板内固定不通过骨骺线，不会影响骨的生长发育。②合并有血管损伤需要修复的骨折，在局部骨折采用钢板固定后，进行血管的修复。③多发骨折，尤其是合并有头颅和胸部损伤病人，病人体位难以进行髓内钉固定。④髓腔过度狭窄及骨干发育畸形不适合髓内钉固定。2022年10月23日212
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陈亦轩主治医师 上海市第六人民医院 骨科 术后一个月内：1、原则上，粗隆间骨折术后第一天即可摇床坐起，不必强求立即坐直，摇高即可。2、回家后，家属坚持拍背排痰，勤翻身，可侧卧，注意不要压住伤口侧。3、饮食方面：注意增强营养，鱼肉、鸡蛋等含蛋白质比较多的食物可以吃，促进骨折的愈合。4、功能锻炼：在床上也不要荒废了时间！多做踝泵运动和股四头肌的收缩运动，非常有利于骨折的康复和避免血栓等并发症！术后一个月后：1、对于稳定型骨折，术后一月左右即可在助行器保护下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不稳定型骨折，下地时间推后。常见问题：1、医生，我手术以后三天了，体温38度怎么办？一般来说，粗隆间骨折术后由于出血的吸收，2-4天内体温会有所升高，但一般不会超过38.5度，而且会逐步好转。多饮水，加强营养即可。当然如果体温长时间超过了39度，甚至伴有伤口的红肿，触痛，就一定要及时看医生。2、手术后变腿上有淤血怎么办？粗隆间骨折的出血可能顺着肌肉的间隙沉积在臀部、腘窝部位，会随时间吸收。3、我的钢钉要不要拆？对于老年人来说（>60y）,粗隆间骨折髓内钉原则上不拆，同时也不会对生活造成影响。2022年07月19日1366
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李阳主任医师 安徽省儿童医院 儿童骨科 近日，寒假期间，小区里的“熊孩子们”开始了新一轮的放飞自我，我科又收治一名7岁的股骨干骨折，这个孩子在小区内玩耍时不慎被石墩砸伤大腿，出现右大腿肿痛，畸形，活动受限。入院时摄片如下: 入院后，完善检查，我科采用了经典的牵引闭合复位弹性髓内钉内固定治疗，取的良好的复位效果。 闭合复位弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折具有很多优点，尤其是手术微创，不需要切开复位，不只减少孩子的手术创伤和疼痛，而且具有微创，切口小，恢复快，住院时间短，取钉便捷等诸多优点。 对比传统切开复位，优势不言而喻。 下面一例是外院采用切开复位治疗的2岁6月的股骨干骨折 长的钢板螺钉固定意味着更长的切口，更大的创伤，更丑的疤痕，更多的遗憾。 而且需要二次手术更大的切口取出钢板，取出钢板后骨骼会残留有很多的螺钉钉眼 此时如有不慎外伤非常容易再次骨折，出现下面的情况 对比这两例病例，聪明的你不难做出更明智的选择。 孩子是我们的未来，未来不希望留有遗憾，so,儿童创伤需要更专业的微创治疗，作为儿童骨科医生，我们义不容辞，也责无旁贷。2021年02月03日1681
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2020年07月31日7588
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邬培慧副主任医师 中山一院 关节外科 腋杖的使用指引拐杖是下肢损伤或下肢疾患的患者常用的辅助工具，它能辅助人体支撑体重、保持平衡和行走，适用于单侧下肢无力而不能部分或完全负重的情况，如小儿麻痹后遗症、下肢骨折术后，或因髋关节置换、韧带重建术后等。常见的拐杖有手杖、前臂支撑拐、肘杖、腋杖等，然而通过临床上的观察却发现多数人都不懂得正确地使用拐杖。在下肢骨折病人术后的康复过程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖。可是腋杖的使用，并不像你想当然的那样，跟平常走路一样。腋杖应该怎么选择？拄在哪侧？行走时先迈哪条腿？如何用力？怎么上下楼？有哪些注意事项？首先是关于腋杖的选择：最简单的方法是用身长减去41cm现今的腋杖基本都是可调式的，那么如何调至合适的高度呢？1，合适的拐杖高度调节才能保证正确的用力方式，一般来说拐杖腋托应距腋窝下2 - 3个手指宽度，握柄高度为接近股骨大转子的位置。2，其次，要养成正确的拄拐姿势。身体直立，将拐置于小脚趾前外侧约12-20cm处。将拐的腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处，肘关节适当弯曲，双手腕关节中立位，用手臂的力量而不是用腋窝支撑身体，完成移动。使用方法的分类：根据患者损伤形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分为以下几种:1.单拐: 如果患者一侧下肢损伤, 部分限制负重,采用单拐,连同健患双肢,共“三点”支撑体重,完成步行过程。如果患者一侧下肢损伤, 完全限制负重, 采用双拐, 同健侧肢体, 共 “三点” 支撑体重, 患肢悬空, 完成步行过程.三点步：患腿和两侧拐杖同时伸出→健腿伸出。适合于一侧下肢障碍，患腿只能部分负重或完全不能负重使用，步行速度快，稳定性好。2.双拐: 如果患者双侧下肢损伤, 均部分限制负重,采用双拐, 连同双侧患肢, 共 “四点” 支撑体重,完成步行过程.四点步：适用于无法以任何一脚支撑身体全部重量者两点步：适用于腿部无法支撑重量，但肌肉协调，平衡好，臂力强者一侧拐杖→对侧腿→另一侧拐杖→另一侧腿，此为四点步。步行速度稍慢，但稳定性好，近似于自然步态，熟练后可以将一侧拐杖与对侧腿同时交替前行，此为两点步。3.患腿负重程度分级：不负重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿离开地面；轻负重：可以用脚趾点地来维持平衡；部分负重：可以将身体部分体重分担到患腿上；可忍负重：将大部分体重甚至所有重量负担到患脚，能忍耐即可；全负重：完全负重，且无痛。那么到底怎样正确使用呢？从坐位到站起：1， 在准备站立前，先确定椅子或床是否稳定牢固；2， 健腿支撑在地面上，身体向前移动到椅子或床的边缘；3， 将双拐并拢合在一起，用患腿一侧的手握住拐杖手柄，健侧的手扶住椅子扶手或床缘；4， 两手一起支撑用力，同时健腿发力站起，保持站稳。注意：在开始行走之前，先确保已经站稳，然后再将拐杖分置身体两侧。拄拐行走：1、 将双拐支撑在双脚两侧的前方，保持身体平稳；2、 两个拐杖腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处，不要用腋窝直接顶在拐杖上，用双手支撑体重；3、 双拐同时向前移动；4、 向前移动患腿于双拐之间同一平面；5、 再向前摆动健腿，放在双拐的前方；6、 不断地重复，你就可以向前行走了（双拐→患腿→健腿）。注意：行走过程中不要依靠在双拐腋垫上。坐下：1、 身体慢慢向后退，直到健侧的腿碰到椅子或者床的边缘；2、 保持体重在健腿上，将双拐并拢合在一起；3、 用患腿一侧的手握住拐杖手柄，健侧的手放到椅子或床缘上，然后弯曲健侧膝盖，慢慢坐下；4、 坐下过程慢慢来，始终保持双拐放在椅子旁边。注意：除非医生允许你的患腿部分负重，否则下坐过程仍需保持你的患腿离开地面不受力。上下楼梯或台阶：如果台阶或楼梯有扶手，尽量利用扶手。将两个拐杖合在一起，用远离楼梯扶手一侧的手握住（如图所示）；另一手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；上下没有扶手的楼梯：根据指导方法，两手各持一拐杖，如同行走时一样。具体步骤：I a. 上楼梯（有扶手）：1、 准备上楼时，移动身体靠近最底层的一格楼梯；2、 合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；3、 两手同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯；4、 体重保持支撑在健腿上；5、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯；6、 不断重复上楼。一格一格楼梯上，不要太急。I b. 上楼梯（无扶手）：1、 准备上楼时，移动身体靠近最底层的一格楼梯；2、 两手各持一拐杖，同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯；3、 体重保持支撑在健腿上；4、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯；5、 不断重复上楼。一格一格楼梯上，不要太急。注意：上楼时，如果有人协助，请他（她）站在身后保护。II a. 下楼梯（有扶手）：1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘；2、 合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住双拐移至下一格楼梯上，同时移动患腿向下；4、 双手支撑稳定后，再移动健腿下一格楼梯；5、 不断重复下楼。一格一格楼梯下，不要太急。II b. 下楼梯（无扶手）：1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘；2、 两手各持一拐杖，将双拐移至下一格楼梯上，同时患腿跟上；3、 双手支撑稳定后，重心下移，再移动健腿下一格楼梯；4、 不断重复下楼。一格一格楼梯下，不要太急。注意：下楼时，如果有人协助，请他（她）站在你的前面保护你。切记：“好腿先上，坏腿先下。通过门口：请先确保大门有足够的空间允许你的双足和双拐通过。打开门之后，先将靠近门一侧的拐杖脚顶住大门，然后通过门口。安全提示:1.请正确使用拐杖, 确保不要将腋窝靠压在拐杖顶部。 如果你感觉腋窝有麻木疼痛不适出现,请立刻改正拄拐方法。如果使用方法正确,但仍发现腋窝有受压,可能是你的拐杖过长, 需要调节缩短2.确定你的拐杖有橡皮脚垫、厚垫肩托以及手柄。保证这些部件牢固,没有松动, 没有严重破损, 必要时需要更换3.如果你的双手容易发生疼痛或者疲劳,可以在拐杖手柄上加厚衬垫4.避免在湿滑的地面行走。如果万不得己,请尽量放慢脚步5.平铺在地板上的地毯或者垫子容易滑倒, 尽量移开, 不要在其上面活动。拄拐活动时,请穿着有保护支持的鞋, 或者宁可赤脚也不要穿拖鞋6.建议使用腰包存放随身物品, 方便拿取7.使用拐杖时, 拐杖柄可能会擦伤你手臂和胸壁间的皮肤。可以使用润肤水或者爽身粉防止皮肤磨损发炎8.没有医生或者治疗师的允许下, 请不要用患腿站立支撑9.你的医生或者治疗师会告诉你什么时候可以负重,可以不用拐杖。2020年04月18日47909
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