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2022年02月14日
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薛明强副主任医师 河南省胸科医院 胸外科 因地制宜，就地取材一例胸骨结核治疗体会河南省胸科医院胸外科薛明强近年来，肺结核以及肺外结核的发病率均有上升趋势。骨结核是较常见的肺外结核，所谓骨关节结核是指结核杆菌侵入骨关节所引起的化脓性、破坏性病变，多为继发。胸骨结核病约占全身骨关节结核的0.1%，临床上较少见。由于其发病率低，各医疗中心治疗经验均不足。长期以来，我院作为胸部疾病的专科医院，在结核病的诊治方面积累了较多的治疗经验。近日，我科收治了一例胸骨结核的患者，经胸外科、结核科、骨科等多学科会诊后，患者得到了良好的治疗效果。入院情况：患者，男性，30岁，以“发现前胸壁肿物1月余”入院。1月前发现前胸壁肿物，如本人拇指大小，质硬，伴疼痛，无其他伴随症状，未做特殊治疗。1月来，自觉该肿物较前明显增大且疼痛明显，遂至某三甲医院就诊，行胸骨穿刺活检提示：肉芽肿性炎并坏死，考虑结核。入院后，查体：生命体征正常，一般情况良好，胸廓对称无畸形，胸骨角水平下约一横指处，皮肤明显隆起，顶部皮肤红肿且有少许波动感，触诊肿物大小约433cm，质地硬，压痛，活动度差，余查体无明显阳性体征。既往病史、个人史无特殊。胸部CT：胸骨体中下段见梭形软组织团块影，破坏区有不规则低密度影并有溶骨性骨质破坏伴沙粒状死骨影，骨质连续性中断，胸骨前后软组织肿胀。治疗经过：经多学科会诊后拟定如下治疗计划：一、术前正规抗痨治疗2周以上；二、胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+胸骨内固定+患处局部加压包扎；三、术后抗痨治疗4-6月。该患者术前经行6周的正规抗痨治疗后，在全麻行胸骨结核病灶清除+胸大肌转肌瓣填充+患处局部加压包扎术。术中探查并彻底清除结核病灶后发现，病灶部位位于第二、三肋间水平，第二肋间水平处病灶已将胸骨体完全横断，骨质缺损范围321cm。第三肋间水平处病灶将该处胸骨体大部横断，左侧缘仍有约1cm宽度胸骨相连，骨质缺损范围21.51cm。显露双侧胸大肌，采用就近原则，于肌间隙处分开胸大肌，将其胸肋骨附着部切断并沿胸大肌内侧面向其止点——肱骨大结节嵴方向游离，最后形成双侧宽蒂胸大肌转肌瓣，3%双氧水冲洗创面，生理盐水反复冲洗，彻底止血。利福平粉剂0.45撒入残腔，宽蒂胸大肌转肌瓣填充胸骨缺损处并与周围软组织适当固定，逐层缝合，加压包扎。术后继续抗痨治疗，2周后复查胸部CT：胸廓无畸形，稳定性良好，病灶清除部位可见软组织影，无积液及感染。讨论：胸骨结核是全身骨关节结核的一部分，有原发和继发之分，以原发为多。所以，首要的治疗就是术前正规抗痨，时长常需2周以上，术前正规抗痨治疗是手术成功的重要保障，对预防术后复发有重要意义。原发性胸骨结核有其独特的病理特点：1.胸骨体多见，其次是胸骨柄，有的甚至二者均受侵。2.病变多源于松质骨，并逐步突破骨皮质达骨膜下将骨膜剥离，进而加重胸骨的血运障碍。3.病灶穿破骨膜后，可在就近部位形成新脓肿，脓肿穿破皮肤可形成窦道，有的可在不同方向形成多个窦道并向远处潜行,犹如“老鼠洞”一般。4.脓液流经之部位的组织均可受到侵犯，如肋软骨、胸肋关节、胸锁关节等。了解原发性胸骨结核的病理生理特点之目的就是要在手术过程中，真正做到彻底的病灶清除，这是该手术成功的关键点之一。一般而言，病灶清除后都会留有大小不等的残腔，甚至有骨质缺损。所以，消灭残腔、恢复重要部位骨质的连续性也是该手术的重要原则。对于小残腔，仅做病灶清除即可。对于较大残腔，常需适当游离病灶周围正常的软组织来填充之。由于胸骨周围软组织较少，故就地取材游离双侧胸大肌形成转肌瓣来填充残腔。因两侧的胸肋关节未受到侵犯，病灶清除后探查胸廓无畸形，其稳定性也未遭到破坏，故未做内固定。对于重要部位较大的骨质缺损，常需要行骨性重建来恢复胸廓的形态和功能。文献资料显示，多数学者认为，胸壁缺损范围大于66cm时多需骨性重建，目前选用较多的材料有骨水泥、Marlex网等，但由于上述材料适形性差，无法维持胸廓的稳定性，多用于较小的缺损。对于较大的骨质缺损，3D打印个体化钛合金假体也是一个较好的选择，但因其费用较昂贵，临床上尚未普及。术后加压包扎、正规抗痨治疗也是预防复发的重要举措。术后应注意检查加压情况，发现加压异位后应及时重新加压包扎，加压包扎多需2周以上。术后抗痨治疗多需4-6个月，甚至更长。胸外科三病区 薛明强2020年10月2日星期五2020年10月02日1211
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方勇副主任医师 上海市肺科医院 结核科 肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。 但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢2020年04月13日5528
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周光新主任医师 东部战区总医院 骨科 说起肺结核，很多病人都会有所耳闻，但是提到骨结核，也许就很困惑，什么是骨结核。简单来说骨结核就是结核分枝杆菌没有在肺部生长而是定居在骨头上或者关节附近所引起的一系列临床症状，这是一种慢性骨病变，并不是单纯的局部病变，而是一种全身性的疾病，在局部定居的表现。骨结核由结核杆菌侵入骨和关节引起破坏性和化脓性的病变，发病部位通常在人体负重较大以及活动量较多的部位，比如常见的脊柱，髋关节，膝关节等，但是骨结核患者的发病通常比较缓慢，全身症状较隐蔽。大约有95%以上的骨结核患者是由于没有经过治疗或者治疗不彻底的肺结核引起的，在身体免疫力低下的情况下，这些结核分枝杆菌通过血液系统扩散至骨或其他系统。也有5%的患者没有既往结核病史，属于隐匿性感染结核，首次就诊即为骨骼上的结核病灶。结核分枝杆菌不仅仅可以通过血液播散到骨骼，也可以到相应系统引起相应的结核症状，比如泌尿系统结核，消化系统结核等。通常骨结核患者的临床症状均不明显，脊柱结核的病人通常因结核病变压迫或刺激周围神经而引起相应的腰背部或双下肢疼痛症状，但这种症状早期不明显，容易与腰椎间盘突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延误治疗。位于关节处的结核通常因关节功能障碍，局部肿胀甚至关节畸形而就诊。骨结核病人可能前期会有结核症状（低热，盗汗，食欲减退，消瘦等状态），此前期症状易被患者忽视。对于结核活动期的病人，应先行抗结核治疗，不建议对活动期的结核病人立即行手术治疗，此时手术的弊大于利，肉眼的手术清创只是清除掉较大的病灶，而真正骨间隙中的细小结核病灶不能通过手术彻底清除，多次不成功的手术治疗，致使病变部位的疤痕组织增生，抗感染能力低下，且手术切口使得体内与外界构成了腔隙，极易招致细菌的再次感染，这些情况都给细菌生长繁殖创造了良好条件。骨结核可以对患者身体的各个方面都会有较大的影响，而且，患者出现骨结核的时间越长，对机体造成的危害性就越大。一般来说，骨结核与肺结核相类似，均可以达到治愈，但需保证抗结核药物的早期，足量，联合，全程使用。2019年11月08日3910
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丑克主任医师 长沙市中心医院 骨关节科 骨结核又称为骨关了结核，多为继发性结核病，大约占结核病患者总数的5%～10%，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。一般结核杆菌感染之后都是现在肺部发病，也就是肺结核，然后再随着血液循环等传播其他的地方，传播到骨骼，就是骨结核了。结核是具有传染性的，所以患有骨结核的人群一定及时治疗上图是一位空洞型肺结核患者的肺部CT图像骨结核发生的部位是具有一定特点的首先就是负重的脊柱，其次是髋关节、肘关节、膝关节等大关节，最后再是手、足等小关节。骨结核和很多关节疾病类似，都会出现关节的活动受限、疼痛、变形、肿胀等，有的会出现局部的化脓溃破，但是骨结核导致的关节的改变，虽然会有肿胀、疼痛，但是一般局部的温度不会改变，也就是不会局部不会发热。这就是为什么发生在脊柱边缘的结核软组织肿块，称为“冷脓肿”。骨结核同样具有结核的表现，低热、乏力、盗汗、消瘦等，不过这些症状大部分比较隐匿，很多人没有注意到，往往被忽视了。骨结核的治疗 （一）原则①早期治疗，最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废；②全身治疗与局部治疗相结合；③酌情采用手术疗法。 （二）全身治疗休息、营养、抗痨药（联合使用2～3疗程，每疗程3m）。抗痨药治愈标准：①全身情况良好，体温正常，食欲良好。②局部症状小时，无疼痛，窦道闭合。③X-ray脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。④3次血沉检查正常。⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。 （三）局部治疗 1.局部制动：石膏固定可保证病变部位休息，减轻疼痛，一般小关节固定1m，大关节3m.皮肤牵引可解除痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。骨牵引主要用于纠正成人重要关节畸形。 2.局部注射：局部注射抗痨药最适于早期单纯性滑膜结核。如积液逐渐减少，液体转清，表明有治疗效果。 3.手术治疗：术前应用抗痨药2～4w. （1）切开排脓：有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身情况不好，不能耐受病灶清除术。 （2）病灶清除术：①适应症：明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道；脊柱结核并瘫痪；非手术治疗无效的单纯骨结核或单纯滑膜结核；早期全关节结核为保护关节功能；②禁忌症：有其他脏器活动性结核或严重疾病；全身中毒症状严重，伴贫血不能耐受手术；对抗痨药耐药；年龄过大或过小，体弱不能耐受手术。 （3）其他方法：脊柱不稳用脊柱后融合术；后遗关节畸形行关节融合或矫形术。2019年08月24日4739
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 植骨是指将骨组织移植到病人体内骨骼有缺损或需要加强或需要固定的地方的一种手术。研究证明，在植骨以后，显微镜下可以见到人体骨骼与植入的骨块浑然融为一体的过程。这是成千上万有生命的细胞昼夜不息地辛勤劳动，经过一个长时间后才完成的一项巨大工程。植骨块在手术中被紧紧地安放在希望生长为一体的两段或者数块骨头之间。经过一段时间，植骨块内的骨细胞已经逐渐死亡，在骨基质中仅留有空的腔隙。同时，新生的骨组织不断地长入。最后，植骨块完全被吞噬和吸收（依靠巨噬细胞和破骨细胞），代之以新的、有生命的骨组织（成骨细胞的作用）。这一过程在医学上叫做爬行性替代作用。这个过程相当缓慢，它的完成以月计算的，常常需要数月。正因为植骨具有爬行性替代的作用，通过植骨手术能够解决不少问题。在以下一些情况下，病人往往被做植骨手术：一、骨折以后有时候长不好（医学上叫做骨折不愈合），特别是骨折缺损所致的骨折不愈合或形成假关节，通过植骨可以使骨折愈合。二、充填良性骨肿瘤刮除后所遗留的空洞，或者良性骨肿瘤切除后形成的骨质缺损。三、骨结核病灶清除后，充填遗留的空洞。四、在骨科领域，有时为了治疗疾病而需要做脊柱融合手术（就是让几节脊椎骨长到一块儿的手术）和关节融合（使关节固定于功能位上，即让关节的两端骨头愈合的手术），这些手术有时也需要植骨。俞永林，复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师曾任中华医学会疼痛学分会常务委员上海市医学会疼痛学分会首届主任委员2019年08月11日9419
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齐进副主任医师 兰州大学第二医院 骨科 近年来骨与关节结核、尤其是脊柱结核的发生率逐年增加。骨结核影响着患者的日常生活，严重骨结核、脊柱结核可导致患者丧失劳动力。为使患者尽快能从结核病阴霾中走出，建议广大的结核病患者：1，加强营养，这是基础治疗；2，至少三联抗结核药治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等），治疗原则是早期、足量、规律、全程。所谓的早期，就是要早期发现、早期用抗结核药。有的骨结核患者朋友在出现骨结核病变之前已经有多年肺结核病史，有的骨结核患者朋友并未发现有肺结核病史。对于无结核病史的患者出现骨痛等症状时，早期应该做相应部位的X线检查、甚至MRI、CT检查，早期骨结核，MRI检查敏感性较X线、CT检查高，另外还需要做结核相关的实验室检查，例如ESR、CRP、PCT、血常规等检查，通常情况下这些检查指标会有增高。当然，对于部分骨肿瘤患者以及一般感染患者，也会存在这些检查的异常。为明确诊断，需要广大的患者朋友进一步行T-spot、结核分枝杆菌特异性抗体检测，如果这些检查结果阳性，就应该高度怀疑存在有结核病的发生。应及时应用抗结核药物试验性治疗，一般患者用药1-2周患者症状会有好转。治疗骨结核应足量用药（异烟肼3、利福平3、吡嗪酰胺3清晨顿饭，需要注意的是，不同剂量不同规格，用量不同，还需要患者朋友看看说明书）。规律用药就是需要患者不间断用药，不可三天打鱼两天晒网哈。全程用药需要患者朋友只要用药一年至一年半。停药之前需要进行相关的实验室以及影像学检查，指标正常或接近正常之后方可停药。3，对于中晚期骨结核患者，尤其是有椎旁脓肿、死骨形成的这类患者朋友，在前两步基础治疗的基础上才决定是否手术。手术中以及术后还有很多专业的注意事项，这不是骨与关节结核病患者所能操控的。最后提醒广大结核病患者的是，抗结核药，对肝、肾、神经系统都有伤害，但是权衡利弊之后抗结核药还是要吃，我们所做的只有二级预防了。服用抗结核药的同时，提醒广大的结核病患者不要忘记使用保肝肾药物，定期复查肝肾功能、血常规等等。其实结核病并不可怕，因为有一群可爱的医护人员为您保驾护航！最后祝广大的结核病患者早日康复！2019年05月24日1908
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冯超主治医师 临沂市人民医院 骨科 以下介绍几种儿童常用抗结核药物的使用剂量及不良反应。45kg 以上的儿童，抗结核药物用量参考成人。 1、异烟肼（INH，H）：体内易于广泛分布，容易通过血脑屏障，对结核杆菌有抑制和杀灭作用，儿童安全性良好，作为儿童结核病首选药。常用剂量10-20mg/kg?d，最大300mg，每日一次，15kg 及以上儿童可以考虑使用到成人量300mg/d。异烟肼的主要不良反应是肝毒性、周围神经炎、中枢神经系统兴奋以及皮疹。 2、利福平（RFP，R）：儿童结核病主要治疗药物之一，组织渗透性良好，杀菌作用强大，但不易透过血脑屏障。常用剂量10-20mg/kg?d，最大600mg，每日一次。主要不良反应为肝毒性、胃肠道不适、皮疹、发热、血细胞减少。利福平是一种潜在的肝微粒体酶诱导剂，增加药物代谢率，会降低一些药物的作用，如美沙酮、华法林、糖皮质激素、伏立康唑等。此外，异烟肼与利福平联合用药会明显增加肝损害的发生率。 3、乙胺丁醇（EMB，E）：抑菌剂，大剂量时有杀菌作用，但不良反应的发生率与剂量有明显的相关性， 不易透过血脑屏障。常用剂量10-20mg/kg?d，每天一次。主要不良反应为球后视神经炎，表现为中央性盲点， 红绿色觉减退，视力减弱，以15mg/kg?d 给药时，这种不良反应发生率小于1%。由于年龄偏小的儿童难以监测不良反应，因此一般用于年龄较大的儿童，低龄儿童如使用乙胺丁醇建议眼科随访。此外乙胺丁醇还有可能引起高尿酸血症、皮疹、胃肠道不适。 4、吡嗪酰胺（PZA，Z）：强大的杀菌剂，易于透过血脑屏障，在抗结核治疗的前2-3 个月效果较好。常用剂量10-20mg/kg?d，最大2000mg，每日一次。主要不良反应为肝毒性( 发生率较高)、高尿酸血症、胃肠道不适。 5、阿米卡星（Am）：氨基糖苷类抗结核药物，与链霉素、卡那霉素、卷曲霉素有交叉耐药性及相似的毒副作用，不易透过血脑屏障。常用剂量8-15mg/kg?d，每天一次。由于有耳毒性（常不可逆）及肾毒性，低龄儿童慎用。阿米卡星几乎没有肝毒性，因此在存在严重肝损害或耐药而无法组成合理方案的情况下，可以考虑使用此药，但需要征求患儿监护人同意。对于严重耐药的病例，剂量可考虑增加至15- 30mg/kg?d，最大1000mg，每日一次. 6、对氨基水杨酸钠（PAS，P）：抑菌剂，二线抗结核药物，组织渗透性良好，但不易透过血脑屏障。对氨基水杨酸钠单独应用容易产生耐药性，因此必须与其他抗结核药合用。链霉素和异烟肼与本品合用时能延缓结核分枝杆菌对前二者耐药性的产生。常用剂量150-200mg/kg?d，最大600mg，每日一次，静脉注射使用需要避光。由于药物剂量较大，胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）较明显时，可以考虑饭后服用。其它不良反应包括皮疹、肝损害、甲状腺功能减退。2016年03月16日8714
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马辉主任医师 上海第九人民医院 骨科 (一)化学治疗：耐多药脊柱结核化疗方案的制定，原则上以药物敏感试验和既往用药史为基础，以个体化为主体，并注意监测治疗效果，同时疗程延长至24个月，强化期至少为6个月。根据药敏试验选择尚未发生耐药的其他一线药物，再加上注射类药物比如左氧氟沙星或阿米卡星等，组成强化期至少含有4种有效药物，巩固期至少含有2-3种有效药物的化疗方案。化疗方案确定后，要注意保证方案能够按要求实施，故应尽可能地将患者纳入MDR控制策略(DOTS-Plus)，实施医务人员直接面视下督导治疗(DOTS)。静脉用药期间宜住院治疗，便于督导、观察和处理药物的不良反应。(二)手术治疗：手术治疗脊柱结核的传统适应证为：(1)有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；(2)脊髓或马尾、神经根受压者；(3)脊柱畸形及不稳定者。手术可以直接切除受侵病灶，减少结核菌的体内播散，达到治愈结核的目的。这在耐多药脊柱结核患者中意义尤为重大。另外通过内固定技术及植骨融合技术，可以重建脊柱稳定性，改善畸形，有助于病变的控制。但对于耐多药脊柱结核，应尽量避开病灶安放内固定可能是一个比较安全的选择。内固定节段的选择需根据病变椎体的范围以及后凸畸形的程度综合判断。植骨融合材料以选择自体骨髂骨或肋骨为宜，对于缺损巨大的患者，可以选择填充自体骨的钛网。但对于内固定及植骨的选择目前仍缺乏统一的量化标准。(三)手术时机的选择：手术时机的选择首要的是抗结核药物的治疗时间。抗结核治疗是治愈脊柱结核的关键，并贯穿整个治疗过程，对于具备手术指征的患者来说，早期规律的抗结核治疗，观察药物治疗起效、有效时间以及结核获得控制的时间对于手术成败有着重要意义。耐药结核则需要增加二线或根据耐药谱给药，但具体药物起效、有效需多长时间未有定论，尚需根据患者一般状况及实验室检查具体确定手术时机。我们认为在抗结核药物治疗的前提下，体温得到控制(38℃以下)是手术时机选择的关键指征；另外疼痛缓解亦可视为结核得到有效控制的一个重要指征。红细胞沉降率及C反应蛋白是手术时机选择的必要指征，红细胞沉降率正常不是手术时机选择的指征，通过抗结核治疗，红细胞沉降率处于持续下降期则说明结核菌得到控制，局部病灶不会进一步快速发展，此时可以选择手术干预。脊柱结核尤其是合并截瘫的手术时机选择很重要，对于截瘫的恢复机会稍瞬即失，因此在有效结核药物控制下早期手术治疗是截瘫恢复的关键。但一味追求脊髓神经功能的过早恢复，造成结核复发或播散更得不偿失，如何在控制好结核的情况下尽早行脊髓神经减压术是这类患者手术时机选择的难点，有待以后的深入研究。因此对于急性脊髓损伤的结核患者可以适当的早期手术治疗，但必须在常规化疗的基础上再增加1-2种组成五联至六联化疗方案持续至少1-2周方可以保证手术的顺利实施。对于耐多药脊柱结核患者，合并其他处结核或其他疾患，如体质虚弱，卧床后体质下降快，手术耐受力差，如何在术前快速控制其他处结核及改善体质，也是影响手术成败的必要因素。而对于综合医院骨科来说，在确诊脊柱结核的同时，需要仔细评估肺部情况，是否合并肺结核，是否排菌有传染性，是否合并其他部位结核尤其是否合并结核性脑脊髓膜炎，均需一一评估，以不至于术后出现意想不到的后果。2015年03月19日4097
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