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朱苏宝主任医师 医生集团-江苏 线上诊疗科 由于对骨结核认识的不足，致使对骨结核的治疗存在许多误区。正确认识骨结核，骨结核的治疗一定要采取规范的治疗。骨结核治疗易产生的误区总结如下：一：手术前、手术后不进行抗结核治疗。由于发病之初，体内的结核菌处于一种快速繁殖的状态，不仅菌量大，而且毒力强，加上手术引起免疫力的下降，原有结核病灶会很易于形成播散;仅在术前治疗术后不用药结核病必会反复。因此术前术后都需要接受正规的强化治疗。 二：手术后抗结核药量减少：有些患者认为手术已经把肿块切除了，可以减药了，这种做法也是错误的，因为药量达不到治疗量，结核菌就不能被消灭，结核菌还可以很快适应药物，继而发生变异而产生耐药性，因此术后不能急于减少药量。 三：单纯的手术就能治好：这也是不行的，手术不可能把病灶内所有的结核菌病灶全部切除，总会留有部分残留的结核菌在体内，如果不用药物来控制，很快就会复发的。 四：用药不够疗程或断续用药：有些病人在治疗中病情一有好转就认为好了而停药，结果反复复发，导致耐药。继之出现脓肿、瘘管的形成，增加了治疗难度，因此一定要坚持规律用药直至完成疗程。 五：害怕手术后伤口不愈合，就不去配合手术治疗，导致病情延误，产生不良后果。 六：就诊于综合性医院，由于医生对结核病的认识或药物治疗经验不足，造成漏诊或误诊，延误病情。2011年08月27日
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郝迎春主任医师 山西省人民医院 骨科 【骨与关节结核】骨与关节结核是结核杆菌全身感染的局部表现。医生所病灶清除的骨关节病变仅是显性病灶，而在同一患者体内还可能有隐性病灶和骨骼以外结核病变存在。化疗是针对所有结核病灶，借以消灭全身感染的结核菌，这是至关重要的。而不是仅凭外科手术彻底切除病灶所能替代的。所以，术前2-6周化疗及术后9个月以上化疗是骨结核病灶清除的重要保证。 【一线抗痨药物】抗结核药物治疗：1944年链霉素的发现，1952年异烟肼、1965年利福平相继问世代表了结核病化疗的三个里程碑。 抗结核药物的应用在结核治疗中起重要作用，可提高疗效，促进病变的愈合。 目前常用的一线药物有异烟肼（INH）、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇（EMB）和链霉素(SM)。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 异烟肼（isoniazid，INH.H）又名雷米封（rimifon）。 具有最强的早期杀菌作用，预防药物产生耐药性最好。口服吸收快，易渗入胸腔、腹腔，脑脊液和关节液中，且能渗入细胞内，故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。成人每天用量300mg，分3次服用而顿服好。小儿用量，每天每kg体重10～20mg。异烟肼对肝功能有损害，还有引起神经炎及精神症状，服用期间注意定期检查肝功能，大量服用可加服维生B6。 利福平（RFP,R） 灭菌作用最强。口服后经肠道吸收，在血液中能较长时间维持高浓度，能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。成人剂量为每天450～600mg，可于清晨空腹顿服，亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害，胃肠道反应，皮肤反应，流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用，老年人、儿童、营养不良者慎用。 吡嗪酰胺（PZA,Z） 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。中毒作用为肝功能损害，并能引起关节疼痛。成人每日顿服30～35mg/kg，体重50kg以下者，每日1.5g；50kg以上者，每日2g；75kg以上者每日2.5g。儿童每日20～25mg/kg。 乙胺丁醇（EMB,E）抗结核作用较强，可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg-1000mg。一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 链霉素（SM,S） 属抑菌药，仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收，肌肉注射可以渗入到各种组织中，但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害，注意定期检查肾功能。成人使用剂量，每天1g，分1-2次肌注。儿童用量为每天15～30mg/kg体重。3-4个月耐药性增多。 【标准短期化疗】 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多。Mitchison提出病灶中结核菌可分为4种不同代谢状态的菌群，对化疗的反应各不相同。（1）快速繁殖菌：均可被SM、INH、RFD、甚至单用INH所杀用。（2）间断繁殖菌（干酪中）：RFP、INH有效。（3）慢性繁殖菌：多存在巨嗜细胞中，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程。PZA最有效。（4）完全休眠菌：数量少，RFP有效。 INH、RFP和PZA三药联合使用构成标准短程化疗方案（9HRZ），能发挥各自作用和协同作用，作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间，可谓高效、敏感、低毒、经济的药物。（9HRZ）表示疗程9个月，各一片异烟肼（INH,H）+利福平（RFP,R）+吡嗪酰胺（PZA,Z），每日清晨顿服。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。当然还有9HRZ4E、2SHRZ/6H3R3T、4SHRE/5HRE等方案。 手术治疗在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，大大提高了骨结核的治愈率。同时应强调手术适应证，不应滥用手术。 【血沉看变化】：通过血沉变化，观察结核病病情变化和疗效、血沉加速，表示病情复发和活跃；当病情好转或静止时，血沉也逐渐恢复。在诊断上亦作为参考。 附录-1 血沉的临床意义： 血沉又称红细胞沉降率，它的快慢与血浆粘度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。因此，临床上常用血沉作为红细胞间聚集性的指标。血沉的英文：[Erythrocyte Sedimentation Rate (简称：ESR)] 血沉病理增快：绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病（如心肌梗死，胶原组织病等）都有血浆球蛋白和纤维蛋白原的变化，或有异常蛋白进入血液，导致血沉加速。此外，贫血和月经期及妊娠三个月后也可以使血沉加速。因此，血沉是一种非特异性试验，不能单独用以诊断任何疾病。 血沉在临床上主要用于： A、观察结核病和风湿热的病情变化和疗效、血沉加速，表示病情复发和活跃；当病情好转或静止时，血沉也逐渐恢复。在诊断上亦作为参考。 B、某些疾病的鉴别诊断，如心肌梗死和心绞痛，胃癌和胃溃疡，盆腔癌性包块和无并发症的卵巢囊肿等的鉴别。都是前者血沉明显增快，后者正常或略有增高。 C、多发性骨髓瘤病人，血浆中出现大量异常球蛋白，血沉加快非常显著，血沉可作为重要诊断指标之一。 血沉是类风湿关节炎病人经常做的一项检查。80％左右的类风湿关节炎患者，在活动期血沉增快。因此，血沉可作为类风湿关节炎活动的一项实验室指标。患者病情恢复时，血沉可以下降。但是临床观察说明，部分类风湿关节炎患者，在关节疼痛、肿胀及晨僵等症状和体征改善的同时，血沉可以下降(不一定降至正常)，但另有部分患者尽管临床上关节症状已完全消失，而血沉仍不降，并一直持续在较高水平。这种现象的出现，与各个患者不同的临床情况、不同的并发症及不同的药物治疗等因素都有关，既不能简单说血沉增快的类风湿关节炎患者，病情一定处于活动期，也不能说血沉不快的患者绝对没有病情活动。关键在于医生要对患者的病情有全面了解和仔细分析。附录-2：出血性休克 1、诊断要点 （1）多见于较大血管的损伤、如脊柱结核病灶清除术中大血管损伤、肝脾破裂、胃十二指肠溃疡大出血、门静脉高压症合并食管及胃底静脉曲张破裂等原因。 （2）病人烦躁不安或表情淡漠、皮肤苍白、湿冷、尿少。 （3）心率快，脉弱，收缩压低于10.6Kpa。 （4）中心静脉压降低。 （5）红细胞数、血红蛋白量、血球压积低于正常值。 2、抢救纲要 （1）建立静脉通道。 （2）估计出血量。 （3）按1：2：5的比例迅速输入血和平衡盐水为主的晶体溶液。 （4）酌情给碳酸氢钠溶液。 （5）准确地判明微循环状态，合理使用血管活性药物。 （6）吸氧疗法。 （7）迅速查清出血原因，可采取手术或非手术措施。 3、急救措施 （1）输血或代血浆500-1000毫升。 （2）乳酸钠林格氏液1000-2000毫升，静注。 （3）预防心肺功能衰竭给西地兰0.2-0.4毫克+25%GS20毫升静脉缓注。 （4）休克时间过长者在血容量补足之后，应给多巴胺、苯苄胺等血管扩张剂。 （5）如无血源时，可用0.9%NS2000-3000毫升+止血芳酸0.2-0.6克。 （6）0.9%NS100毫升+正肾上腺素8毫克，口服，每6-8小时1次。 （7）甲氢米呱，2片，3次/日，口服。 （8）吸氧或高压给氧。 3、多说几句补充血容量 在失血性休克中，丧失的主要是血液，失血量一般可根据血压和脉率的变化来估计，但很难十分准确。在补充血容量时，并不需要全部补充血液，首先应快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000ml～2000ml。若病人血压恢复正常，并能继续维持时，表明失血量较小，且已停止出血。如果病人的血细胞比容为30%以上，则可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必进行输血。如果失血量大或继续有失血则应接着输注已配好的血液，但仍应补给一部分等渗盐水或平衡盐溶液，以减少毛细血管内血液的粘度和改善微循环的血液灌流。输血可采用新鲜的全血或浓缩红细胞。还可采用血浆代替部分血液，以维持胶体渗透压，对以丧失血浆为主的烧伤、腹膜炎等所致的休克有重要作用。由于平衡盐溶液在休克治疗中的优越性，现已较少应用右旋糖酐来补充血容量。近年来采用高渗盐溶液补充血容量，纠正休克，取得了令人鼓舞的结果-附录-3 补液和出血的快速记算法 急剧快速大出血的紧急抢救，只要不违反处理原则，扩充血容量往往无章法可言，只能有什么输什么，走一步，看一步地去做，关键之最在于：及时填补血容量，不致血管床内空虚无血。同时辅以血管收缩药，多巴胺与间羟胺完全可以合用，因可以收缩肾脏血管、减少尿血流灌注而导致尿量减少，所以用量需适宜，同时密切注意尿量。 补充液当然以血及血液制品为上策，晶体液以平衡盐液为主，林格液也可以，但是含氯量较前者稍高；胶体液因输入量有限制，最多只能1500ml。这些液体都具有暂时性扩充血容量效应，虽为时仅1-3小时，作为辅助扩容液还是非常有价值的，可以赢得宝贵的输血液抢救的时间，所以是必须要的措施。——总之，在急剧迅速大出血期间，补充大量液体时，要围绕一个总的目的：尽可能保持血管床有内容物，维护血液渗透压及携氧功能，其间需密切监测不致引起急性肺水肿！这是大原则。 （葡萄糖盐水不是不可以输，盐水也有扩充血容量效应，但葡萄糖则是白费）。 不是输血后血压反而下降的问题，血压下降是在出血在继续的情况下，输血量和速度跟不上失血量和速度，是循环系统代偿性效果一时失衡的结果，非常有可能转变到心室纤颤、心跳骤停的恶性后果。幸亏有继续补充血液的条件，再配合多巴胺、间羟胺及付肾素的支撑作用，病人得到即刻的转机，渡过了鬼门关。尽管因血源不够及时，但在液体及缩血管药支撑下，维持低血压4小时，最后输入了4000ml血，提升了血压，出现了尿量，取得满意的效果。1.正常成年人的【总血容量】，可以粗略计算为：每公斤体重含血 70ml。例如一例体格称好的病人，体重 60 KG，总血容量约为 60乘70 = 4200 ml。2.输血的判定，需要根据病人失血前的 “全身体质好坏”，以及 “心肺功能状态” 而定，原则是因人而异，因地制宜，需要 密切的动态观察，实时的正确估计，机动灵活的输注，有理有据的操作！！ 无刻板从事可言。3.举例说明：一个 65 KG 的正常人，总血容量为 4550ml，一旦遇到急性失血时，大致可以做如下的动态考虑：失血量 估计达到 总血容量的 10% （约为 455 ml）时，机体通过自身代偿，完全可以不输血，血压可以无大变化。（义务献血的量，也以此量为高限，一次献血量不能超过 400 ml，为安全计，大多数仅抽血 250 ml左右，相当于 5% 的总血容量）。失血量 估计达到 总血容量的 15% （约为 682.5 ml）时，通过输入 3 倍失血量的平衡盐液或林格液和胶体液（共 2048ml），一般也可以不输血，机体可以代偿，血压不会出现很大波动。失血量 估计超过总血容量的 20% （约为 910 ml）时，血压急速下降，在输入 3倍量的晶体液和胶体液（共 2730ml）的同时，必须补充一部分全血或血液制品，以保证血容量，以及 血液携氧功能失血量 估计超过总血容量的 25% （约为 1137.5 ml）时，收缩血压急降至 80mmHg以下，除输注 3倍量的晶胶体液以外，必须输血和血液制品，同时利用适量 血管活性药 以维持血压接近正常。【在快速输注晶胶体液的基础上，才予使用血管活性药，这个输液用药次序不能颠倒！！】 附录-4 晶体液和胶体液临床常用液体根据其分子大小及是否可以自由透过毛细血管壁分为晶体液和胶体液一．晶体液 Crystalloids（一）晶体溶液特点小分子溶液不能自由透过细胞膜可以自由透过毛细血管在血管内存留时间短，半衰期20-30分维持细胞内外水分的相对平衡纠正电解质紊乱价格便宜（二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液0.9%氯化钠复方氯化钠乳酸林格液：等渗电解质平衡液5%碳酸氢钠2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要适应症 1. 用于组织间隙容量替代和维持 2. 用于液体复苏和液体维持治疗二．胶体液 colloids（一）胶体溶液特点分子量较大不能透过毛细血管壁在血管内存留时间长，半衰期长有效维持血浆胶体渗透压增加血容量，提高血压改善微循环价格相对贵一些（二）胶体溶液分类1.天然胶体Natural colloids全血：新鲜全血；贮存全血血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成胶体Synthetic colloids氧化聚明胶右旋糖酐40右旋糖酐70羟乙基淀粉喷他淀粉（三）主要适应症1. 用于血管内容量替代2. 合成胶体适合于液体复苏2011年01月11日10439
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