喉乳头状瘤

声音嘶哑很常见，很多人不以为然，其实声音嘶哑除可能由声带息肉或声带小结引起外，也可能是喉癌的早期症状。因此，持续时间较长的声音嘶哑，应及时就诊，寻找病因。引起声音嘶哑的常见病因有：1．喉炎：急性喉炎：多发于冬、春、秋季节，劳累、受凉或烟酒过度，可引起急性喉炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。儿童急性喉炎症状较重，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难，除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至危及生命，应及时到医院治疗。慢性喉炎：多见于过度劳累、讲话过多、长期烟酒等情况，生活环境中灰尘烟雾、挥发性气体刺激，也会引起。主要症状：声音嘶哑，音调较低，讲话容易疲劳，常常伴有咽异物感、多痰、咽喉痛、咳嗽等症状。早期为间歇性，逐渐发展变为持续性。治疗上应首先戒烟酒，生活有规律，要休息好，适当活动锻练、增强体质；不熬夜、避免过度劳累、少讲话。2．声带小结和声带息肉：好发于教师、演员、推销员及其他讲话较多的人员，此类声音嘶哑为进行性加重，但进展比较缓慢。很多女士接近更年期，体质下降，容易疲劳；很多人忙于工作，长期熬夜、工作过于劳累，很多白领天天很晚睡觉，缺乏体育锻练，处于亚健康状态。体质下降后，双侧声带耐受性也下降，稍多讲一点，声带就会充血肿胀，就会声嘶，长期如此会很容易形成声带小结和息肉。声带小结和息肉较小时，经药物治疗和适当休息后会好转。但如继续用嗓过度，症状就会加重。如保守治疗4周无效，则应考虑手术治疗（显微喉镜手术切除声带小结和息肉）。3．单侧声带麻痹：表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，可由病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等病压迫或侵犯喉返神经而引起，应尽快查找病因并进行相应治疗。4.声带白斑：声带粘膜上皮过度增生角化性，可有声音嘶哑、喉部不适和咽异物感等。因为部分声带白斑有癌变倾向，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，要及时就诊，大部分可以治愈。5．喉乳头状瘤：儿童喉乳头状瘤与病毒感染有关，如果导致呼吸困难，常常需要手术，但容易复发，随着年龄增长有复发会减少。成人喉乳头状瘤：可发生癌变，应早期发现、早期治疗，术后定期到医院检查。如没有及时到医院检查，到了喉癌晚期，往往只能全喉切除。6．喉癌：随着环境污染加重，喉癌的发病率上升，多因为长期烟酒过度、生活和生产环境中空气污染、喉部的乳头状病毒感染等原因所致。长期慢性慢性肥厚性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，最后可完全失音，有的还伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期有呼吸困难或吞咽困难等症状。早期喉癌可用激光切除癌变的声带，也可喉部分切除或放射治疗，常可保留发音功能；中期喉癌则以手术治疗为主，辅以放射治疗，可取得较好的疗效；很多喉癌病人因早期声嘶不重视，直到出现呼吸困难才去看病，失去了保喉的机会，而晚期喉癌只能切除全喉，治疗效果也较差。造成声音嘶哑的原因很多，轻则因说话过多或感冒，重者可能是喉癌。所以一旦出现声音嘶哑，不可忽视，如果声音嘶哑超过2周，经少讲话（声休）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行检查，及时寻找声音嘶哑的病因，特别是长期吸烟、年龄45岁以上的成年男性。本文系周诗侗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

喉乳头状瘤是由乳头状瘤病毒（简称HPV）感染引起。HPV分60多亚型，常见的有HPV6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、56、58、59、68等亚型。儿童和成人喉乳头状瘤所感染的HPV亚型有差异，治疗的难易程度也不一样。儿童喉乳头状瘤儿童喉乳头状瘤由HPV6、11等亚型引起，一般不会癌变，但儿童的喉很小，手术操作空间有限，很难一次彻底切除乳头状瘤，所以儿童乳头状瘤复发，很多儿童有10多次的手术经历。儿童喉乳头状瘤手术切除：因为儿童喉腔小，就诊时多数儿童喉乳头状瘤长满声带或喉腔，且有不同程度呼吸困难，不宜采用CO2激光切乳头状瘤，宜采用吸割器切除乳头状瘤。吸割器切除乳头状瘤时会有出血，一旦出血，就很难看清乳头状瘤，如有残留，肯定复发。成人喉乳头状瘤成人喉乳头状瘤由HPV16、18、33等亚型引起（高危乳头状瘤病毒，会引起癌变），也容易复发，有的病人也有5～6次手术经历。但成人的喉腔大，手术操作空间也大，相对于儿童，手术容易彻底切除乳头状瘤。成人喉乳头状瘤反复复发者，有可能会癌变。成人喉腔大，暴露好，喉乳状瘤手术相对容易，可采用CO2激光切除乳头状瘤。术后每月喉镜复查，只少半年，如有复发，再次手术切除，喉乳头状瘤越小、越容易彻底切除。手术注意事项：手术操作定位要准，避免其它部位损伤引起种植，引起其它部位生长乳头状瘤。防止声带粘连。本文系吴海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手术主要目的：①解除呼吸道阻塞，维持呼吸通畅，减轻呼吸道阻力。②保护喉粘膜和机构完整，减轻对声带组织的损伤，避免声带粘连喉蹼形成等医源性继发损伤。③延长复发时间，减少手术次数。 手术彻底切除喉乳头状瘤是治疗的惟一手段，多数学者认为间断多次在全身麻醉高频通气，直达喉镜 下钳取肿瘤是目前最有效的治疗方法。手术常用技术：微切吸转技术、低温等离子射频消融技术、激光技术等。在治疗多次复发性呼吸道乳突状瘤患儿时，必要时采取多次手术的方式，但对于难于处理的呼吸困难，或是短期内多次复发的患儿，气管切开仍是重要的治疗手段之一。无论何种手术技术，都应充分了解有可能无法完 全切除瘤体组织，有时允许少量的病变组织残留。 微切吸转切吸技术是目前治疗小儿喉乳突状瘤的主要手术切除技术，其特制的切吸刀头可以精确的切除病变组织，对正常粘膜损伤较小；低温等离子刀射频消融的优点在于不需要保护气管内插管，没有出血，没有压力，也使用较为广泛。 气管切开术：对于喉阻塞严重时或难以通过喉腔内手术解除患儿呼吸困难时，气管切开是维持呼吸道 通畅的唯一方法。我科对部分反复复发的喉乳头状瘤行气管切开术，长期的临床随访研究结果显示：行气管切开术与未行气管切开术患儿的手术次数相比，前者较后者明显减少，手术间期明显延长，可以减少因手术导致的声带损伤、粘连及全身麻醉导致的各种并发症，并可大幅度减轻患儿家长的经济负担。因此，我们认 为气管切开仍是一种行之有效的方法。但气管切开术后的护理至关重要。手术并发症：主要包括声门后部狭窄、前连合喉蹼形成及狭窄，此外，还包括声门下狭窄、气管狭窄 等手术并发症，严重的包括气胸及气道内燃烧，将导致严重的气管与肺部损伤。对于多次复发每年超过4次的患儿需制定严密的手术计划，根据病情的变化定期行手 术，对于复发时间间隔较长的儿童，需定期门诊复查喉镜确定病变程度及手术时机。本病由于具有多次复发的可能。其复发原因很多，与肿瘤的自身增生倾向有关，与病毒感染范围大于肿瘤生长范围相关，还有可能与喉镜下手术时出血的影响使肿瘤难以彻底切除有很大相关。复发的机制目前有2种说法，一是种植，二是激活不活动的病毒。不同的患儿肿瘤复发的间隔时间也不一样，一般均在术后2～6个月内复发，但随着手术次数的增加，复发间隔时间逐渐延长。青春期后复发趋势减退，部分可自行消失。如果家长有相关问题需要咨询可以在网上留言，需要深度沟通的患者可以预约电话咨询服务。

小儿喉乳突状瘤一直是一个治疗极为困难的疾病，尽管从本质上是一种良性病变，但其有所处位置特殊和切除后极易复发的特点。甚至有扩散危急生命的可能。目前为止未找到一种方法能有效控制或消除人乳突状瘤病毒，有些药物可以辅助治疗。包括各种抗病毒、免疫治疗方法，其中干扰素具有调节免疫系统功能，抗病毒及抵制细胞分裂增殖的作用，ɑ型干扰素是临床常用的药物，其作用后可以抵制HPV 基因表达诱导性寄宿细胞的调亡，抑制肿瘤血管生成，使乳头状瘤生长部位局限，复发时间延长，ɑ型干扰素 除有抗病毒作用外"尚有调节机体免疫力的作用"可能是通过增强抑制病毒蛋白合成的蛋白激酶和核酸内切酶的表达来调节宿主的免疫反应。麻疹疫苗的治疗 作用，除能增强宿主机体的免疫力外，可能还有别的因素，如生物免疫作用，可能为两种病毒共生，产生了相互抑制相互干扰的作用，这是其他两种药物所不具备的。 另外，近几年新的治疗药物不断涌现，人乳突状瘤病毒疫苗的研究都取得了长足的进展。有一些研究表明：匹多莫德对增强喉乳头状瘤患儿免疫力及减少复发有一定作用。如果家长对药物治疗的方面有其他问题可以通过电话咨询方式与我沟通。

儿童复发性呼吸道乳头状瘤(Juvenile Recurrent Respiratory Papillomatosis，以下简称JRRP )是儿童最常见的喉部良性肿瘤，也是儿童期导致声音嘶哑的第二常见原因。JRRP病变具有侵袭性、可反复复发，由于其侵犯部位的特殊性易导致患儿呼吸道阻塞，目前临床上对于JRRP的治疗主要依靠手术切除，尚无其他更有效、彻底的治疗方法。患儿需多次接受手术，不仅对患儿的健康造成极大威胁，亦给患儿家庭在经济上、精神上带来沉重负担。JRRP是由一系列人类乳头状瘤病毒（Human Papilloma Virus，以下简称HPV）感染所致。以6型和11型感染最为常见。这两型HPV病毒同时也是导致女性生殖系统湿疣最常见的病因。JRRP一般在出生后6个月至5岁发病，其特点是频繁复发及进行性恶化。在疾病活动期，大多数患儿每2～3个月就要接受一次手术，少数病人因瘤体生长过快，需每周切除病灶一次，以预防呼吸梗阻。虽然有自然缓解病例，但缓解期无一定规律。JRRP多发生在上呼吸道，尤其是喉部，HPV易感染喉与气管的连接处，即鳞状上皮与正常呼吸道纤毛柱状上皮结合处，病变常侵犯真假声带、会厌间、声门下等。由于声带通常是首发部位和主要部位，几乎全部患儿均有声嘶或哭声低弱。喉喘鸣是仅次于声嘶的症状，最初为吸气性，后逐渐发展为双相性。其他临床表现包括：慢性咳嗽，复发性肺炎，发育停滞，呼吸困难，吞咽困难，急性呼吸窘迫（尤其是上呼吸道感染的婴儿），有时可能会误诊为哮喘，假膜性喉炎，过敏反应，声带小结，支气管炎等。JRRP的确诊最终需要病理切片证实。对于JRRP的治疗，由于不能防止复发，目前治疗的目标是改善患儿的通气及发声，缩小肿瘤的体积，以减少对患儿的损伤。现在的治疗手段主要包括手术切除、辅助药物治疗及其他辅助治疗。手术切除的方法有以下几种：冷器械，电动微型吸割器，CO2激光，脉冲染色激光（Pulsed Dye Laser，以下简称 PDL)。1、冷器械切除是在悬吊喉镜显微镜直视下，用吸引器、喉钳、刮匙切除病灶，此种方法由于术中出血、病灶易残留，已逐渐被电动微型吸割器取代。2、电动微型吸割器操作时肿瘤组织被一层层切割和磨除并同时被吸走，能保持手术视野清晰且不易损伤正常组织，是现在最广泛使用的器械之一，也是我们目前的常用技术之一。3、CO2激光穿透组织能力强，在短时间内可气化病灶, 出血少、造成病灶邻近正常组织的损伤最少。虽经反复多次手术, 仍可保持声带良好的振动波, 并发声带粘连的机会较少。临床上采用CO2 激光治疗时风险较多,设备较贵，目前应用逐渐减少。4、脉冲染色激光针对JRRP具有大量血管纤维核的组织学特点，将乳头状瘤中的血管核是作为激光的治疗靶子，通过破坏乳头状瘤内的血管供应可导致肿瘤退化而保留粘膜。这种方法较传统手术可更好的缩小肿瘤体积，由于保留了声带粘膜的使声带预后良好，现在国外应用较多，国内尚没有类似的应用报道。可能是未来较好的方法之一，我院将于近期引进此设备。但价格更为昂贵。5、低温射频等离子切除技术也可以在部分病人中使用，也是较好的辅助设备之一。JRRP的辅助药物治疗的适应证包括：每年需要4次以上外科治疗，瘤体再生迅速并危害气道，远处多发转移 。常用的药物有：①抗病毒类药物，西多福韦，3-甲醇吲哚 ，3，3-二吲哚基甲烷 ，干扰素等。②流行性腮腺炎疫苗。其他辅助治疗包括：①类视黄醇疗法；②抗胃食管返流治疗； ③光动力疗法：在应用血管溶解激光治疗乳头状瘤之前应用双血卟啉醚（DHE），4.25mg/kg ，治疗2-8周后具有显著的光感性；④疫苗治疗，目前尚无上市的产品可用。总之，小儿喉乳头状瘤是较为棘手的疾病，需要全社会的关注，医学家进一步的努力，家长的配合与支持。*（作者谭乐甜 张天宇）谢绝转载