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2023年12月06日
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于振坤主任医师 南京明基医院 耳鼻咽喉头颈外科 1. 问：（我）患了喉乳头状瘤，手术-复发，再手术-又复发，反复几次了，每次复发都是手术，请问“单纯手术能治好吗”？答：手术是喉乳头状瘤的主要治疗方法，特别是伴有严重呼吸困难的患者，需要立即进行手术；对于病变范围广，反复复发患者，单纯手术治疗是难以治愈的，一方面手术可以切除已经生长起来的乳头状瘤，但对于已经感染HPV病毒但非常微小病变（亚临床病灶）和已经感染HPV病毒的黏膜和上皮细胞但尚未形成乳头状瘤者（潜在感染），均无法用手术治疗，一段时间后，乳头状瘤又生长出来了。这也正是“反复复发”的原因。 2. 问：喉乳头状瘤“复发”到底是咋回事？答：HPV病毒感染喉黏膜上皮后潜伏于上皮基底细胞，然后利用基底细胞合成病毒，之后释放出来再感染更多上皮细胞。我们根据病毒感染基底细胞这一特点，设计了“基底膜以浅的喉乳头状瘤切除术”，很大程度上提高了喉乳头状瘤的手术治愈率，阻断了原来病变部位的复发，但对于亚临床和潜在感染部位的“新发乳头状瘤”手术无法提前解决，就有了“复发”。我们在临床上也确实发现所谓复发的喉乳头状瘤，不是原来部位的复发（比如左侧声带前端病变，手术后复发就诊时成了后端病变或对侧病变了），所以这样的“复发”精准的讲只能是“新发或再发”而不能叫“复发”。喉乳头状瘤治疗的关键在于亚临床病灶和潜在感染的治疗。 3. 问：发现复发后马上去治疗还是要等到呼吸困难再治？答：喉乳头状瘤是HPV病毒感染导致的黏膜增生性病变（良性肿瘤），有播散到邻近黏膜甚至可以到气管和肺内的可能。减少或切断HPV再感染邻近黏膜是治疗成功的关键。所以发现复发就要及时治疗，不要等到呼吸困难时再就诊。引起呼吸困难（喉梗阻）的喉乳头瘤的治疗只能称作喉梗阻挽救，根本谈不上对乳头瘤进行彻底清除。 4. 问：HPV哪个病毒类型更容易复发？答：喉乳头状瘤主要是HPV6、HPV11这两个病毒类型感染引起的，少部分患者是这两个类型混合感染所致，特别类同于皮肤性病科的尖锐湿疣。HPV11或混合感染更容易复发和播散。 5. 问：干扰素可以提高患者免疫力、预防复发吗？答：干扰素(IFN)是一种广谱抗病毒剂,并不能直接杀伤或抑制病毒,而是通过免疫调节作用来广谱抗病毒。目前没有对喉乳头状瘤治疗明确有效的报道，不建议常规使用干扰素治疗。 6. 问：有没有抗HPV的专用药物？答：目前为止，专门对抗HPV病毒的药物还没有。西多福韦作为抗病毒药物是目前治疗喉乳头状瘤最常用的辅助手段，但对其疗效仍有争议。目前国内也还没有上市产品。 7. 问：听说贝伐珠单抗可以治好喉乳头状瘤？答：贝伐珠单抗是一种抗血管生成的肿瘤全身化疗药物。贝伐珠单抗是一种重组VEGF结合抗体，通过阻止血管内皮生长因子VEGF与受体结合来抑制血管生成的抗体，是一种有希望治疗乳头状瘤肺支气管播散的药物，贝伐珠单抗目前是一种很有前途的治疗RRP的辅助疗法。 8. 问：HPV疫苗可以治疗喉乳头状瘤吗？答：目前有报道有一定益处，建议：4价或9价疫苗接种。预防作用为主，治疗作用是有限的。 9. 问：喉乳头状瘤光动力治疗能除根吗？答：光动力治疗目前是针对潜在HPV感染区域或直径小于5毫米乳头瘤治疗的首选方案。也是手术切除乳头状瘤后辅助治疗的首选方案，治疗间隔7天，连续3-5次治疗为一个疗程，对HPV潜在性感染及亚临床病灶的治疗，减少复发均有良好效果，提高了临床治愈率。光动力治疗是皮肤性病科尖锐湿疣的一线治疗。喉乳头状瘤HPV感染与尖锐湿疣病毒同源，临床病理生理机制相似，治疗也有相似的效果。10. 问：喉乳头状瘤阶梯治疗是咋回事？治疗效果如何？答：喉乳头瘤的阶梯治疗是建立在控制肿瘤、祛除肿瘤、清除潜在HPV感染的理念体系，将手术、光动力、贝伐珠单抗治疗相结合对不同阶段的患者进行个性化治疗的设计。该治疗方式对不同阶段的喉乳头状瘤提供一个个性化的、分层的、综合治疗方法，为喉乳头状瘤的治疗建立了一个微创、功能保护和可能治愈的有效方案。2023年03月01日425
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2021年06月27日2505
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刘大波主任医师 南方医科大学深圳医院 儿童耳鼻咽喉科 专家简介：刘大波，南方医科大学深圳医院，儿童耳鼻喉科主任，教授，博士生导师，主任医师。全国小儿耳鼻咽喉头颈外科十佳名医。现为中国妇幼保健学会儿童耳鼻喉科微创学会主任委员，中国医师协会小儿耳鼻咽喉科专家委员会副主任委员，全国儿童睡眠医学协作组副组长等。在国内率先开展了儿童睡眠呼吸暂停综合征的系统研究，在国内最早建立儿童睡眠实验室。擅长：小儿睡眠呼吸暂停综合征、呼吸道异物、先天性喉气道疾病、气管肿瘤、先天性（耳鼻喉）畸形、各种鼻炎、鼻窦炎。程超，南方医科大学深圳医院，儿童耳鼻喉科副主任医师。擅长：擅长儿童睡眠障碍问题、过敏性鼻炎、鼻窦炎、急慢性扁桃体炎、婴幼儿听力障碍早期诊断及干预。尤其擅长儿童鼾症等睡眠障碍问题的手术治疗。声音嘶哑是平时感冒喉咙发炎就会遇到的症状病好了也就恢复正常了可7岁的小民（化名）得的“声嘶病”5年动了近30次手术还有一次险些丧命进了抢救室小民从2岁时就在无明显诱因下出现声嘶，起初家长并没有在意，以为是感冒、喉咙发炎，只做了简单治疗，但消炎一段时间后，声嘶不但没有改善，而且还出现了气促。爸妈带小民去广州求医，找到了儿童耳鼻咽喉科的钟建文医生，电子喉镜检查初步诊断为喉乳头状瘤。做手术就像“割韭菜”割后又会重新长出来这个病是喉部的良性肿瘤，但会不停地生长，严重时形成喉梗阻，危及生命，唯一能有效治疗的方法是手术，但它几乎100%会复发，每隔1-2个月就得手术一次，一直到青春期后，免疫力足够强大了才可能会好，钟医生介绍。此后，小民的爸妈每2个月就带小民找到钟医生做手术。由于不能破坏喉部组织只能切除肿瘤长出来的部分做手术就像“割韭菜”割掉后不久又会重新长出来而不割则容易堵塞气道引起窒息导致生命危险2年前一次手术延误让小民差点丧命有一次距离上次手术已经有4个多月，小民近乎失声，送到医院时已出现明显的呼吸困难，只能马上进行急诊手术。术前见肿瘤覆盖声门手术麻醉诱导时，小民突发心跳呼吸骤停，好在抢救回来了，但小民也因此住进了重症监护室，住院费用从平时的数千元变成了数万元。小民的父母很后悔，不应该为了节约费用而耽误了小民的病情。这次“血的教训”后，小明的父母再不敢耽误手术了。5年30次手术微创技术更有效前不久小民又出现了声嘶加重和呼吸困难，肿瘤又长起来了，堵塞了大部分的声门，仅剩下一条小缝呼吸。此时，钟医生已经来到了南方医科大学深圳医院，小民的父母也紧随来到了深圳。小民曾在其他医院接受过治疗，但治疗效果均不理想。传统手术方式是采用钳子摘除，但这种方式出血多，术后恢复慢，住院时间长，甚至要做气管切开，对于需要多次进行手术的患者来说，不仅在经济上是沉重的负担，对于身体更是巨大的伤害。南医大深圳医院是中国妇幼保健协会首家儿童耳鼻咽喉头颈外科微创培训中心和亚太地区等离子培训中心，学科带头人是刘大波教授。这里不仅有儿童耳鼻咽喉危重疾病诊治的专业团队，并且拥有高清手术显微镜、动力系统、等离子刀以及激光等微创技术，最大限度地保留了喉部的正常呼吸和发音功能。同时多科室协作顺畅，可以最大限度地保证了手术的有效和安全。他们对此类疾病的治疗已是“轻车熟路”，摒弃传统的气管切开手术，采用先进微创手术，不到半个小时，小民的喉部肿瘤就被摘除了，声音恢复了，呼吸也顺畅了。切除肿瘤后显露的声门“小民近5年来做了差不多有30次手术，期待他到了青春期后能够得到恢复。”钟医生说。喉乳头状瘤喉乳头状瘤是一种发生于喉部的良性肿瘤，跟人类乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，发病率约为10万分之4.3，青春期后有自行停止生长的趋势。其临床特征为进行性声嘶，严重时会出现呼吸困难。该病起病之初表现为声嘶与急性喉炎、声带小结症状相似并不容易区分所以一定特别注意以下几点急性喉炎多有犬吠样咳嗽，多有上呼吸道感染史声带小结多有用声不当的行为或习惯，表现为用声过度后声嘶明显，控声休息后声嘶可减轻乾咳对于持续的声嘶，尤其是超过2周的声嘶，或者出现呼吸困难的声嘶，应及时找耳鼻喉科医生检查评估，电子喉镜可为确诊提供依据。发现小朋友长时间声嘶最好到医院做一个常规的电子喉镜检查吧2021年01月23日1412
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2019年09月16日1548
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周诗侗副主任医师 重庆市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 声音嘶哑很常见，很多人不以为然，其实声音嘶哑除可能由声带息肉或声带小结引起外，也可能是喉癌的早期症状。因此，持续时间较长的声音嘶哑，应及时就诊，寻找病因。引起声音嘶哑的常见病因有：1．喉炎：急性喉炎：多发于冬、春、秋季节，劳累、受凉或烟酒过度，可引起急性喉炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。儿童急性喉炎症状较重，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难，除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至危及生命，应及时到医院治疗。慢性喉炎：多见于过度劳累、讲话过多、长期烟酒等情况，生活环境中灰尘烟雾、挥发性气体刺激，也会引起。主要症状：声音嘶哑，音调较低，讲话容易疲劳，常常伴有咽异物感、多痰、咽喉痛、咳嗽等症状。早期为间歇性，逐渐发展变为持续性。治疗上应首先戒烟酒，生活有规律，要休息好，适当活动锻练、增强体质；不熬夜、避免过度劳累、少讲话。2．声带小结和声带息肉：好发于教师、演员、推销员及其他讲话较多的人员，此类声音嘶哑为进行性加重，但进展比较缓慢。很多女士接近更年期，体质下降，容易疲劳；很多人忙于工作，长期熬夜、工作过于劳累，很多白领天天很晚睡觉，缺乏体育锻练，处于亚健康状态。体质下降后，双侧声带耐受性也下降，稍多讲一点，声带就会充血肿胀，就会声嘶，长期如此会很容易形成声带小结和息肉。声带小结和息肉较小时，经药物治疗和适当休息后会好转。但如继续用嗓过度，症状就会加重。如保守治疗4周无效，则应考虑手术治疗（显微喉镜手术切除声带小结和息肉）。3．单侧声带麻痹：表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，可由病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等病压迫或侵犯喉返神经而引起，应尽快查找病因并进行相应治疗。4.声带白斑：声带粘膜上皮过度增生角化性，可有声音嘶哑、喉部不适和咽异物感等。因为部分声带白斑有癌变倾向，发现声带白斑后，既不可掉以轻心，也不必惊慌失措，要及时就诊，大部分可以治愈。5．喉乳头状瘤：儿童喉乳头状瘤与病毒感染有关，如果导致呼吸困难，常常需要手术，但容易复发，随着年龄增长有复发会减少。成人喉乳头状瘤：可发生癌变，应早期发现、早期治疗，术后定期到医院检查。如没有及时到医院检查，到了喉癌晚期，往往只能全喉切除。6．喉癌：随着环境污染加重，喉癌的发病率上升，多因为长期烟酒过度、生活和生产环境中空气污染、喉部的乳头状病毒感染等原因所致。长期慢性慢性肥厚性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，最后可完全失音，有的还伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期有呼吸困难或吞咽困难等症状。早期喉癌可用激光切除癌变的声带，也可喉部分切除或放射治疗，常可保留发音功能；中期喉癌则以手术治疗为主，辅以放射治疗，可取得较好的疗效；很多喉癌病人因早期声嘶不重视，直到出现呼吸困难才去看病，失去了保喉的机会，而晚期喉癌只能切除全喉，治疗效果也较差。造成声音嘶哑的原因很多，轻则因说话过多或感冒，重者可能是喉癌。所以一旦出现声音嘶哑，不可忽视，如果声音嘶哑超过2周，经少讲话（声休）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行检查，及时寻找声音嘶哑的病因，特别是长期吸烟、年龄45岁以上的成年男性。本文系周诗侗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月14日13063
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吴海涛主任医师 上海市五官科医院 咽喉科 喉乳头状瘤是由乳头状瘤病毒（简称HPV）感染引起。HPV分60多亚型，常见的有HPV6、11、16、18、31、33、35、39、42、43、44、45、51、52、56、58、59、68等亚型。儿童和成人喉乳头状瘤所感染的HPV亚型有差异，治疗的难易程度也不一样。儿童喉乳头状瘤儿童喉乳头状瘤由HPV6、11等亚型引起，一般不会癌变，但儿童的喉很小，手术操作空间有限，很难一次彻底切除乳头状瘤，所以儿童乳头状瘤复发，很多儿童有10多次的手术经历。儿童喉乳头状瘤手术切除：因为儿童喉腔小，就诊时多数儿童喉乳头状瘤长满声带或喉腔，且有不同程度呼吸困难，不宜采用CO2激光切乳头状瘤，宜采用吸割器切除乳头状瘤。吸割器切除乳头状瘤时会有出血，一旦出血，就很难看清乳头状瘤，如有残留，肯定复发。成人喉乳头状瘤成人喉乳头状瘤由HPV16、18、33等亚型引起（高危乳头状瘤病毒，会引起癌变），也容易复发，有的病人也有5～6次手术经历。但成人的喉腔大，手术操作空间也大，相对于儿童，手术容易彻底切除乳头状瘤。成人喉乳头状瘤反复复发者，有可能会癌变。成人喉腔大，暴露好，喉乳状瘤手术相对容易，可采用CO2激光切除乳头状瘤。术后每月喉镜复查，只少半年，如有复发，再次手术切除，喉乳头状瘤越小、越容易彻底切除。手术注意事项：手术操作定位要准，避免其它部位损伤引起种植，引起其它部位生长乳头状瘤。防止声带粘连。本文系吴海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月28日13907
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张天宇主任医师 上海市五官科医院 眼耳鼻整形外科 儿童复发性呼吸道乳头状瘤(Juvenile Recurrent Respiratory Papillomatosis，以下简称JRRP )是儿童最常见的喉部良性肿瘤，也是儿童期导致声音嘶哑的第二常见原因。JRRP病变具有侵袭性、可反复复发，由于其侵犯部位的特殊性易导致患儿呼吸道阻塞，目前临床上对于JRRP的治疗主要依靠手术切除，尚无其他更有效、彻底的治疗方法。患儿需多次接受手术，不仅对患儿的健康造成极大威胁，亦给患儿家庭在经济上、精神上带来沉重负担。JRRP是由一系列人类乳头状瘤病毒（Human Papilloma Virus，以下简称HPV）感染所致。以6型和11型感染最为常见。这两型HPV病毒同时也是导致女性生殖系统湿疣最常见的病因。JRRP一般在出生后6个月至5岁发病，其特点是频繁复发及进行性恶化。在疾病活动期，大多数患儿每2～3个月就要接受一次手术，少数病人因瘤体生长过快，需每周切除病灶一次，以预防呼吸梗阻。虽然有自然缓解病例，但缓解期无一定规律。JRRP多发生在上呼吸道，尤其是喉部，HPV易感染喉与气管的连接处，即鳞状上皮与正常呼吸道纤毛柱状上皮结合处，病变常侵犯真假声带、会厌间、声门下等。由于声带通常是首发部位和主要部位，几乎全部患儿均有声嘶或哭声低弱。喉喘鸣是仅次于声嘶的症状，最初为吸气性，后逐渐发展为双相性。其他临床表现包括：慢性咳嗽，复发性肺炎，发育停滞，呼吸困难，吞咽困难，急性呼吸窘迫（尤其是上呼吸道感染的婴儿），有时可能会误诊为哮喘，假膜性喉炎，过敏反应，声带小结，支气管炎等。JRRP的确诊最终需要病理切片证实。对于JRRP的治疗，由于不能防止复发，目前治疗的目标是改善患儿的通气及发声，缩小肿瘤的体积，以减少对患儿的损伤。现在的治疗手段主要包括手术切除、辅助药物治疗及其他辅助治疗。手术切除的方法有以下几种：冷器械，电动微型吸割器，CO2激光，脉冲染色激光（Pulsed Dye Laser，以下简称 PDL)。1、冷器械切除是在悬吊喉镜显微镜直视下，用吸引器、喉钳、刮匙切除病灶，此种方法由于术中出血、病灶易残留，已逐渐被电动微型吸割器取代。2、电动微型吸割器操作时肿瘤组织被一层层切割和磨除并同时被吸走，能保持手术视野清晰且不易损伤正常组织，是现在最广泛使用的器械之一，也是我们目前的常用技术之一。3、CO2激光穿透组织能力强，在短时间内可气化病灶, 出血少、造成病灶邻近正常组织的损伤最少。虽经反复多次手术, 仍可保持声带良好的振动波, 并发声带粘连的机会较少。临床上采用CO2 激光治疗时风险较多,设备较贵，目前应用逐渐减少。4、脉冲染色激光针对JRRP具有大量血管纤维核的组织学特点，将乳头状瘤中的血管核是作为激光的治疗靶子，通过破坏乳头状瘤内的血管供应可导致肿瘤退化而保留粘膜。这种方法较传统手术可更好的缩小肿瘤体积，由于保留了声带粘膜的使声带预后良好，现在国外应用较多，国内尚没有类似的应用报道。可能是未来较好的方法之一，我院将于近期引进此设备。但价格更为昂贵。5、低温射频等离子切除技术也可以在部分病人中使用，也是较好的辅助设备之一。JRRP的辅助药物治疗的适应证包括：每年需要4次以上外科治疗，瘤体再生迅速并危害气道，远处多发转移 。常用的药物有：①抗病毒类药物，西多福韦，3-甲醇吲哚 ，3，3-二吲哚基甲烷 ，干扰素等。②流行性腮腺炎疫苗。其他辅助治疗包括：①类视黄醇疗法；②抗胃食管返流治疗； ③光动力疗法：在应用血管溶解激光治疗乳头状瘤之前应用双血卟啉醚（DHE），4.25mg/kg ，治疗2-8周后具有显著的光感性；④疫苗治疗，目前尚无上市的产品可用。总之，小儿喉乳头状瘤是较为棘手的疾病，需要全社会的关注，医学家进一步的努力，家长的配合与支持。*（作者谭乐甜 张天宇）谢绝转载2008年12月15日8542
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