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管华主治医师 广东省中医院 骨科 广东省中医院芳村医院 骨科 主治医师 管华温馨提示：肩痛系列科普即将陆续推出，敬请期待！ 肩袖钙化性肌腱炎是引起肩部疼痛和功能障碍的常见疾病之一，是一种发生在肩袖肌腱内的钙盐（羟基磷灰石晶体）沉积的自限性疾病。早在1907年，Painter首次描述了肩关节周围软组织钙盐沉积的影像学资料。相关研究表明：肩袖钙化性肌腱炎的发病率在2.7%～22%，在有肩痛症状的病人中高达50%。常见的发病年龄为30～60岁，右侧较左侧多见，女性为男性的1.5倍。其中有10%的患者可见于双侧肩袖，大约有70%的肩袖钙化性肌腱炎发生于冈上肌腱,其次为冈下肌腱,约占20%。图1 肩袖钙化性肌腱炎典型X线表现一、病因 肩袖钙化性肌腱炎的病因仍不清楚，过去一般认为肩袖肌腱过度使用或老龄化所致的退变是该病最先出现的病理变化。目前多数学者认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。 钙化之所以通常发生在冈上肌腱，是因为冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。而Codman在1934年提出冈上肌腱在大结节止点近侧1cm 范围是乏血管区，血供最差，受应力作用的影响最大，也是引起退变的主要原因，在退变的基础上，进一步局部钙盐代谢异常导致钙盐沉着，形成冈上肌腱钙化性肌腱炎。 也有学者注意到内分泌疾病与肩袖钙化性肌腱炎的联系，如患有肩袖钙化性肌腱炎的患者甲状腺激素及雌激素代谢异常的发生率明显升高，超过30%的糖尿病患者患有肩袖钙化性肌腱炎，但是尚不清楚两者之间的联系。二、临床表现肩袖钙化性肌腱炎按病程可分为急性期（<6个月）或慢性期（>6个月）。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。急性期表现为无诱因或轻微外伤及过劳后，出现肩关节剧烈疼痛、活动受限，夜间影响睡眠。在多数情况下，在急性严重的肩关节疼痛发作之后，病人疼痛及钙化灶会在数周后自行消失。少数病人局部持续存在少量的钙盐沉积而无症状。但有些钙盐沉积会持续存在多年，导致慢性症状。如果钙化灶大于1.5cm多有临床症状，肩关节可有不同程度的疼痛伴卡感，导致不同程度的肩关节功能障碍。在一些慢性病例中，可有间断的急性发作伴有疼痛缓解期。 Uhthoff等根据钙化性肌腱炎的病理过程将其分为三期。 第一期为钙化前期，是钙化前的早期阶段，患者通常没有临床症状。 第二期为钙化期，又可分为钙化形成期、静止期和吸收期。 钙化形成期，此时可能无症状或有不同程度的疼痛。 钙化静止期，提示钙质沉积过程的终结。 钙化吸收期，可出现极度的疼痛，患者多在此时开始寻求治疗。此时的钙沉积有些像奶油或牙膏。 第三期为钙化后期。此期疼痛显著减退。三、诊断 大多数病人，从X线片上即可清晰地显示钙化影，有时候需要进一步使用螺旋CT扫描来进一步定位钙化灶，或使用MRI平扫来确定是否合并存在肩袖的撕裂、肩关节盂唇损伤、肱二头肌长头腱炎。四、治疗 肩袖钙化性肌腱炎属于自限性疾病，而自限性疾病，指的是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐渐恢复痊愈的疾病。但这并不代表这个病就不需要治疗了。因为大多数患者，往往在钙化期的急性疼痛吸收阶段来医院寻求诊治。如果不进行治疗，患者通常会因为肩膀的疼痛而减少活动，从而加重肩关节的功能障碍，导致肩关节周围肌肉的萎缩，形成恶性循环。 有90％的患者经保守治疗后效果明显，钙化灶吸收较好。保守治疗也一直作为肩袖钙化性肌腱炎的一线治疗方法。 保守治疗的手段包括：非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗、针刺封闭治疗、体外冲击波治疗、中医药治疗、物理治疗等。 调查显示约有10％的患者经保守治疗无效，或不能明显减轻症状，应考虑行手术治疗。手术方式有传统的切开病灶清除术，或关节镜微创下行关节清理，钙化灶清除，肩峰成形，肩袖修复术。手术治疗的适应症：①对于肩部疼痛持续存在，经规范保守治疗6个月以上无效的顽固性肩袖钙化性肌腱炎，而影响正常工作、生活者；②疼痛急性发作，不能耐受保守治疗者；③对于不愿接受较长时间保守治疗，要求尽快恢复日常生活及运动者，近期X线片示钙化灶无明显吸收的患者。 传统等切开手术，手术切口大，需要剥离三角肌，手术视野局限，手术损伤较大。现阶段的关节镜手术技术成熟，可通过数个小切口，进行盂肱关节的探查，明确其他合并损伤，清除肩峰下滑囊，根据术前及术中各种定位手段，精确清理部分或全部钙化灶，对于同时合并肩峰骨质增生者，可同时行肩峰成形术；对于肩袖受浸润、侵犯者，可在镜下进行修复。相对来说，关节镜手术通过特殊的摄像系统，可清晰地看到相应损伤，手术更加微创，术后恢复更快。五、我科关节与运动医学专业团队的治疗策略图2 肩袖钙化性肌腱炎的治疗策略（广东省中医院芳村医院骨科 关节与运动医学专业团队）附典型病例：女性，51岁，反复右肩关节疼痛、活动受限8年余。否认外伤史，曾有明显的夜间疼痛，影响睡眠，反复多次于外院行针灸、理疗等保守治疗手段无效，到我院就诊。查体：右肩关节无红肿，肤温正常，肱骨大结节压痛（+），右肩关节主动活动受限，被动活动正常，Neer撞击征（+），Hawkins试验（+），疼痛弧（+），Jobe试验（+），右上肢无麻木，肢端感觉及血运良好。影像学检查如下：图3 X线片显示：右肩关节退变，肱骨大结节上方钙化灶形成患者右肩疼痛，活动受限，曾有夜间剧烈疼痛，患者于外院多方保守治疗后，效果欠佳，虽疼痛有所减轻，但症状不能缓解，合并肩峰撞击，可疑肩袖损伤，完善右肩关节CT及MRI检查。术前完善各项检查，评估病情，排除手术禁忌症，予以手术治疗。图4 右肩螺旋CT平扫+重建显示：钙化灶位于肱骨大结节上方冈上肌腱处（术前CT有利于钙化灶的定位）图5 右肩MRI平扫显示：右肩袖钙化性肌腱炎，钙化灶位于冈上肌腱处，其他层面可看到合并的肱二头肌长头腱炎，冈上肌腱损伤图6 关节镜下探查，可见合并肱二头肌长头腱炎图7 关节镜下清理肩峰下滑囊后，可看到钙化灶形成的“草莓斑”图8 关节镜下以探明钙化灶位置，挑开表层组织后，可见闪闪发光（BlingBling）的羟基磷灰石晶体，典型的“暴风雪”征象图9 切开钙化灶表面组织后，牙膏样组织随即现身图10 镜下彻底清除钙化灶后，见冈上肌腱足印区裸露，冈上肌腱部分组织损伤变性图11 镜下以铆钉修复损伤的冈上肌腱图12 术后复查X线，可见钙化灶完全清理，铆钉位置良好图13 关节镜通过4个小切口完成手术经手术治疗后，患者的右肩关节疼痛明显缓解，功能改善。2016年04月17日
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毛新展主任医师 湘雅二医院 骨科 慢性肩关节疼痛是骨科的常见疾病，由于其病因复杂和诊断模糊，其诊治一直是骨科领域中的难点之一。本文介绍几种导致慢性肩关节疼痛主要疾患的诊断与治疗。 1.冻结肩与“肩周炎”：目前临床上被诊断为“肩周炎”的患者有很大一部分是冻结肩。冻结肩多见于50岁左右患者，其发病原因至今不很明确，糖尿病患者的发生率高于普通人群。冻结肩是一种自限性的疾病，99%以上的患者一段时间后均自行缓解，病程通常为1年至1年半，个别患者可迁延至2年。早期常表现为夜间疼痛，无法入睡。随着病情发展，肩关节活动受限逐步加重，尤其是上肢过头位活动和手伸向后背活动时更为明显。冻结肩的治疗大多采用保守对症治疗并配合针对牵拉肩关节活动度的康复治疗。近年来随着关节镜技术的应用发展，肩关节镜下全关节囊松解术可达到满意的疗效。 2.肩峰撞击症：是由肩峰及喙肩韧带在肩关节活动时与肱骨大结节发生撞击引起。主要表现为肩关节活动到特定位置时出现疼痛，多见于上肢做上举动作时。早期患者在休息时症状常不明显，进展到肌腱炎或肌腱断裂时，可出现持续疼痛和静息痛。临床上对于怀疑有肩峰撞击症的患者，应行肩关节X线检查。对于诊断明确的肩峰撞击症患者，可行关节镜下肩峰成形术。 3.肩袖损伤：肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌4块肌肉组成。当外伤导致肩袖损伤或发生退行性变时，临床上主要表现为肩关节疼痛和活动受限，患者主诉疼痛的区域通常在肩关节前方或者外侧。肩袖损伤患者特征性的表现为夜间疼痛，甚至因疼痛无法睡眠。多数患者无明显外伤史，但某些外伤如肩关节脱位，在老年人中也易引起肩袖撕裂。MRI能辅助肩袖损伤的临床诊断。对于诊断明确的肩袖损伤，应根据病损的具体情况选择适当的治疗方案，一般包括肩关节镜下或开放肩袖修补术以及反肩关节置换术。 4.肱二头肌长头肌腱炎：由于反复的体力劳作导致肱二头肌长头肌腱磨损而引起肌腱腱鞘充血、水肿等炎性改变。好发于中年人，主要表现为肩部疼痛，但无肩关节外旋等方向的活动受限。 5.钙化性肩袖肌腱炎：最主要临床表现为肩关节疼痛以及继发的肩关节活动度下降。在急性期，患者疼痛比较剧烈，拒绝活动患侧肩关节。通过拍摄肩关节X线片，可以定位钙化灶的具体位置及受累肌腱，治疗主要采取关节镜下肌腱钙化灶清除术。 6.肩关节骨性关节炎：好发于中老年人，表现为肩关节疼痛和活动受限，通过相关影像学检查较易确诊。根据病变严重程度，临床上主要采取对症支持保守治疗或人工肩关节置换术。 临床上引起慢性肩关节疼痛的疾病有很多，由于很长一段时间内“肩周炎”的概念深入人心，导致一些非“肩周炎”疾病被误诊为“肩周炎”。因此建议慢性肩关节疼痛的患者应就诊于相关专科科室，以免被误诊及延误病情。本文系毛新展医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月04日2899
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郑维蓬副主任医师 广州中医药大学第三附属医院 运动医学科 广州中医药大学第三附属医院运动医学科郑维蓬郑医生（右）与国内肩关节镜大师崔教授、闫教授一起 “肩膀痛”是普通人群中的常见病，肩膀痛了，大家第一反应是我得了“肩周炎”？但是，真的是这样吗？我们在专科门诊经常会遇到这样类似的典型病例：黄阿姨，今年58岁，半年前右侧肩关节活动到一定角度时出现疼痛和无力，胳膊抬不起来。夜间睡觉经常痛醒，不能侧卧。最近二月疼痛加重，右手摸不到背部，连穿衣洗澡都困难。黄阿姨到过不少医院就诊，都被当作“肩周炎”治疗，吃过西药、中药，做过理疗、推拿、针灸等治疗，也进行过爬墙、吊环等锻炼，仍不见好转，甚至病情加重，还严重影响睡眠。最后到我们的专科门诊就医，才知道自己得的是“肩袖损伤”这种病，而且情况已比较严重了。 在我国，肩膀痛经常被认为得了“肩周炎”，通过爬墙、手法松解、针灸、理疗等方法来治疗。然而现代医学的发展告诉我们：真正的原发性“肩周炎”还不到10%！绝大部分肩膀痛不是“肩周炎”！而是由“肩袖损伤、肩峰撞击症、肩关节不稳定、肩关节滑囊炎、肩袖肌腱钙化、肩锁关节炎……”等十余种疾病引起。例如，当你的肩膀外展上抬到一定的角度会出现疼痛，而活动度正常，你可能得的是“肩峰撞击症”；而当你的肩膀出现“疼痛、上举无力、静息痛、夜间痛”时，你可能得的是“肩袖损伤”。“肩峰撞击症”和“肩袖损伤”这两种病是最常见引起肩痛的原因，而且都应避免做上肢超过头顶的活动，如打球、游泳、拉吊环、甩手臂等活动，上述活动可能会造成肩袖损伤加重、甚至造成肩袖撕裂需要手术的严重后果！像黄阿姨这样因肩膀痛被误诊为“肩周炎”、导致误治、盲目运动、病情恶化的现象非常普遍。因此，肩痛找准“病根”治，不要错怪“肩周炎”，只有准确诊断引起您肩膀疼痛的原因，才能正确治疗，还您健康肩膀！ 什么是肩周炎？ 肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，好发于50岁左右的人群，也称“五十肩”，也叫冻结肩、肩凝症等。它属于自限性疾病，也就是说，可以通过保守治疗或有些病人不经过治疗，在半年到一年时间里也会自行痊愈。但是如果长时间不好，连睡觉的时候也疼痛厉害，那这部分病人可能患上了另一种很常见的疾病：肩袖损伤。 什么是肩袖损伤？ 肩袖损伤是引起肩痛的一个重要原因，也是临床常见的运动损伤性疾病。该疾病不仅好发于年轻运动爱好者，而且在以“肩痛”为主诉而就诊的60岁以上老年人中也非常常见，患病率高达70%，远远高于所谓的“肩周炎”。 肩袖实际上是由四块肌腱组成，从前至后分别是肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱，它们像袖套一样包裹着肩关节肱骨头，它们保护肩关节，同时负责完成肩关节的活动。 肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。 急性撕裂伤常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。慢性劳损伤常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常参加体育运动，曾经拉伤过肩关节，或过度使用上肢后引起，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。 肩关节患上了肩袖损伤应该怎样治疗？ 这是每一个患者都急需要得到的回答。由于每个人的身体状况不一样，病情不一样，治法也不一样。我们会依据具体情况，给予最合适的治疗方案。 临床上，我们根据肩关节功能状态及疼痛程度将患者划分为四部分： 第一部分属于无疼痛功能性肩袖损伤：该类患者尽管有肩袖损伤，但是肩关节抬举功能基本正常，肩关节不痛或偶有轻微疼痛，能正常生活，症状不明显，常常不用吃药，建议做些热敷、理疗等，注意休息，避免剧烈活动，如肩膀上举运动。 第二部分属于疼痛功能性肩袖损伤：这些人尽管肩关节功能还可以，但是因为肩关节疼痛，会在一定程度上影响生活质量。治疗上，首先可采取保守治疗止痛即可，可适当吃点消炎止痛药物，采用中医药治疗等；经过用药后部分患者症状改善不明显，则可以考虑肩关节镜微创手术治疗。对于此类患者，手术的目的主要为了去除致痛因素。肩袖损伤，也就是肩袖上出现破口后，破口本身或许并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素，比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱炎、肩锁关节炎等等。当然，手术时医生不会放着裂开的肩袖不管，会做相应的修补。 第三部分属于无疼痛无功能性肩袖损伤：这些患者肩关节没有疼痛不舒服，但是抬不起来，同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。肩关节之所以活动受限，确确实实是肩袖破裂引起的。想要恢复肩关节的正常功能，就必须完全依靠有效的肩关节镜微创手术治疗来重建肩袖功能。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹，即患者的肩膀像是中风瘫痪了，用好手帮着坏手能举起来，但是好手一松坏手就掉下来了。 第四部分属于疼痛无功能性肩袖损伤：此类患者肩袖损伤最严重，因为患者不但功能受限，在活动或者休息时肩关节有严重的疼痛，对日常生活影响最大。一般来讲，此类患者行肩关节镜微创手术治疗受益最大，因为这些患者肩关节之所以功能障碍，一是肩袖完全撕裂引起，二是因为疼痛较剧烈，对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制，去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然，手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。 最后再简单的区别一下：如果这个部位的疼痛（如下图），往往是肩关节的疾病引起的。如果这个部位的疼痛（如下图），往往是颈椎的疾病引起的。 什么是微创关节镜手术？ 您可能已经听说过胃镜、肠镜、腹腔镜，同样的道理，关节镜也是一种内镜。医生通过关节镜观察肩关节内的结构，发现病变的组织，如肩袖、肩峰、肱二头肌腱、关节盂唇、滑膜、游离体等，利用各种特制的工具通过关节镜对病变的组织实施切割、缝合、固定、修复等操作。 肩袖撕裂确诊后可以微创关节镜手术治疗，只需要在肩关节上开几个小口（如下图），就可以在关节镜下完成肩袖的修补和骨刺切除。越早修补越容易，花费越低。盲目锻炼只会加速撞击磨损，肩袖撕裂更大。放弃修补容易导致磨损、骨刺加重、撕裂肩袖萎缩质量下降，最终演变成难以修补的巨大肩袖撕裂，不仅手术难度高，而且花费高，甚至无法修补。2016年02月27日5803
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陈孙裕副主任医师 福州市第二医院 骨科 1.什么是冻结肩，冻结肩的临床表现？答：冻结肩,为粘连性肩关节囊炎，俗称“五十肩”,是由于肩关节周围关节囊、软组织无菌性炎症而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（约70%），左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，大部分患者可自愈。临床上体检患者因疼痛常无法顺利检查肩关节周围力量，故较难与肩袖损伤相鉴别，但冻结肩患者由于盂肱关节及周围组织粘连，往往前屈上举、内外旋各个方向的活动度都是受限的，且主动活动度与被动活动度基本一致。影像学：MR及关节彩超等支持诊断。 2.冻结肩发病的相关因素?答：冻结肩与多种因素有关：（1）女性；（2）糖尿病；（3）甲状腺疾病；（4）自身免疫性疾病；（5）制动时间长；（6）创伤；（7）大于40岁；(8)心肌梗死；（9）卒中。3.冻结肩的的分类？答：冻结肩可分为原发性冻结肩、继发性冻结肩和创伤后冻结肩三种类型。原发性冻结肩目前确切的病因尚不清楚，有人认为是一种自身免疫性疾病，也有人认为与全身性代谢障碍有关，通常可自愈。肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，日久也常发生冻结肩。继发性冻结肩根据病因的不同又可分为系统性（糖尿病、甲状腺功能减低症或甲状腺功能亢进症等）、外因性（心脏病、肺病、帕金森病等）以及内因性（肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱二头肌肌腱炎等）。4.冻结肩如何分期？答：冻结肩根据病程进展可分为三期：（1）急性期 又称冻结肩进行期。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般无异常发现。关节镜观察可见（图13-2）：滑膜充血，绒毛肥厚、增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少。肱二头肌长头腱为血管翳覆盖。急性期可持续3～10周。图术中关节镜下表现 （2）慢性期 又称冻结期。此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛。由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍。关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后结腰带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌、冈下肌及三角肌出现挛缩。X线摄片偶可观察到肩峰，大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影，腔内压力增高，容量减小;肩胛下肌下滑液囊闭锁不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁。（3）功能康复期 盂肱关节腔、肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善。大多数病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常。肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。5.冻结肩如何治疗？答：治疗方案根据患者的需要和病情分期个体化。急性期以止痛为主。（1）使用非甾体抗炎镇痛药，如消炎痛、扶他林、芬必得等，均有较好的抗炎镇痛的效果。老年人使用该类药物须注意剂量不要太大且不宜长期应用，以免损害肝肾功能。(2)肌肉松弛药如芬那露、脊舒、氯唑沙宗等不仅能缓解肌痉挛，还兼有止痛效果（3）激素进行关节内或局部压痛点封闭治疗，用三角巾吊起患肢制动，均有一定的止痛效果。（4）进入慢性期后可做适当的肩部功能锻炼，以防止关节挛缩加重，取弯腰位将患臂下垂做前后、左右的摆动或划圈动作，待活动范围改善后，利用双手爬墙动作牵拉肩部逐步上举。（5）理疗、针灸、按摩推拿、关节内注射(激素+利多卡因)行压力扩张(盂肱关节)关节囊，均有一定疗效。（6）在疼痛基本缓解后，要加强肩部功能锻炼，积极恢复肩部活动功能。（7）对少数肩部活动严重受限者，可在麻醉下先用手法松解粘连，而后进行肩部的功能锻炼。（8）关节镜下清理、松解（图13-3）。总之，冻结肩虽然有自愈倾向，但患病期间仍需积极进行功能锻炼，否则肩虽然不痛了，仍会留下肩关节活动障碍，保守治疗6个月无效可以考虑手术治疗。本文系陈孙裕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月14日4677
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熊为副主任医师 十堰市太和医院 创伤骨科 肩膀痛不等于肩周炎王先生，61岁，半年前肩关节活动到一定角度时出现疼痛，夜间睡觉经常被痛醒，不能侧卧，自认为得了肩周炎，在社区卫生室开止痛药吃，朋友要他多活动肩膀，肩膀疼痛时好时坏。最近三月肩关节疼痛病情加重，肩膀抬不起来，连穿衣洗澡都出现困难。王先生到过不少医院，都当作“肩周炎”治疗，吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸、小针刀等治疗，也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动，肩膀痛不见好转，甚至较以前加重了。经过专科医生检查，王先生患的是“肩袖撕裂”，经过手术后肩膀疼痛缓解。在我国，肩膀痛经常被诊断为 “肩周炎”，老百姓肩膀痛也自认为得了“肩周炎”。现代医学告诉我们：肩膀痛不等于肩周炎。那么，肩周炎到底是什么，哪些情况下要考虑肩周炎，哪些情况不能诊断为肩周炎？肩周炎，又称“五十肩”，“冻结肩”，肩周炎确切的叫法应该是冻结肩。老百姓提的肩周炎是多种肩关节疾病的总称。冻结肩发生于40-60岁，50岁左右较多，因此又称“五十肩”，女性多于男性，左手发生肩周炎的几率较右肩大，其实质是肩关节囊发炎了，充血水肿，导致关节囊粘连，是无菌性炎症。肩周炎的特点有两个。一个是肩膀疼痛，另一个是肩膀活动受限，主动和被动活动都受限，特别是外旋活动受限。什么是外旋活动，夹着胳膊，手向外转，转不了啦，或者转的度数较对侧小。这两个特点缺少一个，不能考虑肩周炎。另外，拍X光片发现肩关节异常就不能考虑肩周炎了，而要考虑其他疾病。查血有异常也不能考虑肩周炎。肩膀痛，特别是肩膀痛久治不愈或经常复发，就需要找专科医生看病。因为人体是复杂的，身体发病后，多种病理发病机制可能会交杂并存，如何找出体内隐藏的“真凶”，您需要借助专业医师的“火眼金睛”。从图片中可看到：黄色部分是肩周炎，肩周炎只占肩关节疾病的一小部分。2015年11月08日3674
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杨睿主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 骨外科 随着人口老龄化社会的到来，肩部病痛越来越多，老百姓有了肩痛、僵硬和抬不起肩就自认为患了“肩周炎”，甚至部分骨科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。其实，肩膀痛完全不等于“肩周炎”，“肩周炎”已经不是一个规范、准确的诊断名词。 一. 典型误诊病例74岁的肖女士主诉肩关节疼痛2年，夜晚睡觉会痛醒，严重影响睡眠，而且肩关节活动到某一角度出现疼痛加重伴有乏力，胳膊抬不起，不能侧卧。疼痛反复，并于最近3月摔倒后加重，穿衣洗澡都出现困难，影响日常生活。到过不少医院，都当作“肩周炎”治疗，曾吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸等治疗，甚至打过封闭治疗，也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动。虽经各种保守治疗，仍不见好转，每次运动后加重，肩痛继续存在。在中山大学孙逸仙纪念医院肩肘腕关节专科门诊经杨睿医生仔细检查，确诊她患的是“肩袖损伤”而不是所谓的“肩周炎”；核磁共振（MR）“肩袖损伤，冈上肌腱撕裂明显”，证实了医生的判断。后来经肩关节镜微创手术治疗后，疗效很好，疼痛缓解。在我们肩关节专科门诊病人中有很多像肖女士一样“肩袖损伤”被误认为“肩周炎”的，因误诊误治，耽误病情，可能造成肌肉萎缩、肌肉脂肪浸润和关节软骨严重退变等不可逆的后果。 二. “肩周炎”的由来肩周炎（Periarthritis of shoulder）在很多人的概念里是一个包罗了所有肩关节周围疼痛疾病的诊断名词，其实它仅特指一个病（下面会讲到）。肩周炎字面含义笼统，概念模糊，容易导致对肩关节病痛的误诊。这个名词由来已久，1872[1]年法国外科医生Duplay最早系统的描述了该病，其所用的专有名词是法语“Periarthritescapulohumérale”，这是肩周炎这个名词最早的出处，所以后世也把它称之为“Duplay’s disease”；1882[2]年Putnam应用了英文名词“Periarthritis of shoulder”，由此可见“肩周炎”是个地道的外来语，不是传统中医名词（中医称之为肩胛周痹、漏肩风），真不明白现在的中医为什么更喜欢用“肩周炎”这个外来语。1934[3]年Codman首先用“冻结肩”（Frozen Shoulder）这一专有名词来诊断不明原因的肩关节疼痛和渐进性的僵硬；1945[4]年Nevasier应用了“粘连性关节囊炎”（Adhesive capsulitis of shoulder）来命名这种病。查阅近20年国内外的文献我们发现仅中文文献中仍广泛使用“肩周炎”这样的表述，国外文献大多使用Frozen Shoulder（冻结肩）或Adhesive capsulitis（粘连性关节囊炎），在肩关节专业领域以冻结肩应用最为广泛。看来，我们也应该摒弃那个耳熟能混的废纸篓式的诊断名词，转而采用更为准确的表达方式——“冻结肩”，首先给患者一个精确的诊断，才能谈接下来的正规治疗，也算是与时俱进，与国际接轨。三. 什么是冻结肩冻结肩[5]分原发性和继发性，原发性冻结肩发病率约有2％～5％，女性较男性多见，通常50岁左右发病，老百姓称之为“五十肩”，糖尿病患者发病率较高，典型症状是没有任何原因的肩关节痛、静息痛、夜间痛，合并逐渐发展的关节僵硬、活动受限，尤其是外转困难，高峰期是发病4个月左右，6个月开始缓解1年左右部分患者可完全恢复。可见，肩周炎可以牵强和原发性冻结肩划等号，后者根据该病的特点作为诊断更为准确。 四. 肩痛多数是什么随着肩关节外科的发展，特别是肩关节专科体检技术的提高和普及，结合磁共振、CT的临床应用，专科医生们已经认识到，引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖损伤、肩峰撞击症、喙突撞击症、冻结肩（肩粘连性关节囊炎）、SLAP损伤、肩关节不稳、复发性肩关节脱位、腱病、盂唇损伤、肩盂囊肿、钙化性冈上肌腱炎、肩锁关节病、肩关节骨关节炎、胸廓出口综合症、肩胛上神经卡压综合征等。有统计研究[6]发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤和肩峰撞击症的发病率最高，达85％，其发病率远远高于所谓的“肩周炎”（原发冻结肩）。 五. 肩痛不应用肩周炎诊断因为肩关节疼痛的鉴别诊断本身就非常困难，没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断经验。“肩周炎”是个笼统、模糊的诊断，它也造成了许多的漏诊、误诊和误治，例如“肩峰撞击症”和“冻结肩”的某些功能锻炼是相反的、如果按照冻结肩那样“拉吊环、爬高、甩手臂”锻炼，就可能造成肩袖撕裂的严重后果。“肩周炎”是个好用的诊断，但因为它存在太多弊端，老百姓并不受用，所以我们倡议专科医生最好不用。六. 选择专业、专注、专长中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科肩关节团队技术力量雄厚，肩关节疾病的临床诊疗经验丰富，肩关节镜微创技术发展迅速，对肩关节疾病的诊治全面、规范、准确。肩关节镜治疗是目前任何其它疗法和传统切开手术无法比拟的，通过微创很小的切口精细操作，准确的定位损伤区，修复撕裂肩袖、盂唇，去除骨赘，恢复关节稳定性，有效、快速解除肩关节病痛。广大群众自己确实很难掌握这么多不断更新的专业知识，如何更好地传递这些知识，解决大家的实际难题，是我们创办肩痛学堂的目的，我们微信公众平台 “治臂有方”提供了大量的科普知识和相关疾病的介绍，希望它能成为您的一座有益之桥，和我们之间的友谊之桥。1. Duplay S. De la peri-arthrite scapulo-humerale et desraideurs de l’e′paule qui en sont la consequence [What is the outcome ofscapulohumeral periarthritis and stiffness of the shoulder]. Arch Gen Med 1872;20:513–4[in French].2. Putnam JJ: The treatment of a form of painfulperiarthritis of the shoulder. Boston Med Surg 107:536-539, 1882.3. Codman EA: The Shoulder. Boston, Thomas Todd, 1934,pp 216-224.4. Neviaser JS: Adhesive capsulitis of the shoulder. JBone Joint Surg Am 27:211-222, 1945.5. Robinson CM, Seah KT, Chee YH, Hindle P,et al.Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jan;94(1):1-9.6. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, andindications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med. 2012Oct;31(4):589-604.本文发布在本人的微信公众平台“治臂有方”，欢迎关注！本文系杨睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月06日3596
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汪滋民主任医师 上海第九人民医院 骨科 “汪主任，帮我看看肩膀，这两天可痛死我了，动也动不了，我也没受伤啊？是不是肩周炎啊”“主任、主任，我肩膀老抬不起来，没力气，别人都说是肩周炎，我吃药也没用啊，到底咋回事儿？”“唉呀，汪教授，我这儿子上高中，喜欢打球和游泳，但是这两年总是一使劲就脱位，可愁死我了，您快给看看吧”……每到周二、周三，长海医院汪滋民教授的专家门诊总是挤满了来自五湖四海各种各样的肩关节疾病患者，汪主任总是不厌其烦地问病史，亲手检查病人的肩关节，仔细地读片后，再给病人一个尽量准确的诊断和尽可能客观全面的治疗意见。每当看完门诊，总有些人会恍然大悟，也有些人会大吃一惊。亲爱的患者朋友，您以前是不是也总以为所有的肩关节不适都是“肩周炎”？但是您是否听说过“肩袖损伤”、“钙化性腱炎”、“盂唇损伤”、“肩峰撞击症”、“肱二头长头腱炎”、“复发性肩关节脱位”、“肩关节滑囊/滑膜炎”、“肩部创伤性/退变性/感染性关节炎”、“粘连性肩关节囊炎”、“肩关节滑膜软骨瘤”、“肩关节周围神经卡压”这些名词呢？这些疾病都会引起肩关节不同程度的疼痛和活动受限，有时确实容易与所谓的“肩周炎”纠缠不清，反而延误了治疗。接下来，就让我带您一起揭开这些肩关节疾病的神秘面纱。肩周炎肩周炎俗称“凝肩”、“五十肩”。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症，通俗的说关节囊就相当于一个包在肩关节骨性结构外面的带子，上面附有很多重要的韧带，肩周炎也就是冻结肩的患者这个袋子因为炎症变小变紧，限制了肩关节的活动。症状为肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，尤其是内外旋受限很明显，主动被动活动均受限，患者感觉整个肩关节僵住了。而发病6~18个月症状会自动缓解，约50%左右的患者能自行康复。“肩周炎”这个称呼深入人心，中老年患者往往容易将自身的肩关节问题归结为肩周炎，从而延误诊疗。实际上真正的肩周炎也就是“冻结肩”只占肩痛病人的10%~15%。在这里，我建议广大患者朋友们一定要到专业的医生那里需求帮助，千万不要人云亦云，因小失大。临床上很多疾病容易与肩周炎混淆，如肩袖损伤，肩峰撞击症，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、颈椎病、肩关节不稳定、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎等，需要经验丰富的肩关节专科医生进行鉴别。对肩周炎首先采用保守治疗。口服消炎镇痛药，物理治疗，痛点局部封闭，按摩推拿、自我按摩等综合疗法。同时进行关节功能练习，包括主动与被动外展、旋转、伸屈及环转运动。如保守治疗6个月左右肩关节僵硬仍无好转，可行关节镜松解，以恢复关节活动范围。也有医生采用麻醉后手法松解的方法治疗，但汪滋民教授领衔的研究团队发现手法松解容易导致肩袖，盂唇等重要结构的撕裂，甚至有导致肱骨骨折的风险，因此推荐采用关节镜360°微创松解的方法，具有安全，松解全面的优点。肩袖损伤所谓肩袖，是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，它们包裹了盂肱关节的前方、上方和后方，对肩部的功能和稳定起着及其重要的作用。除发生与上肢运动为主的运动员外，肩袖损伤更常见与60岁以上的老年人，且随着年龄的增加而患病率增高。提拉重物、跌倒等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。产生肩袖损伤的原因可分为创伤性和非创伤性两种。创伤性肩袖损伤大多数发生在青壮年，往往在体育运动或劳动作业中导致，由较大暴力引起；非创伤性肩袖损伤可以因为年龄因素，磨损因素或者血供因素引起肩袖组织退变，肩峰下撞击征也是引起肩袖退变撕裂的常见的原因。注意与肩周炎的鉴别：肩袖损伤的临床表现主要是肩关节疼痛，伴抬举无力，夜间患侧侧卧位疼痛明显加重，疼痛分布在肩关节前方和三角区，患侧肩关节外展、上举困难，病史长者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。一些被误诊为肩周炎的病历，其中很多是非创伤性肩袖损伤。医学上所说的肩周炎是由于肩关节周围软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍，其特点是除了肩痛，胳膊抬不起来，外旋时疼痛尤甚，肩周压痛点广泛，被动活动差；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点局限于冈上肌、冈下肌止点部位。治疗与康复：当肩袖浅层损伤时，没有涉及到肌腱的主要部分，对运动无明显影响时，治疗上大多尝试非手术综合治疗。如果非手术综合治疗仍不能基本恢复肩关节外展活动，或当肩袖撕裂发生在全层或深层时，肌腱撕裂的自我修复能力十分有限，上肢外展和前屈活动受到影响，则有必要采取手术治疗。目前主流的手术方法是肩关节镜下肩袖修补术，长海医院汪滋民教授所带领的国内一流治疗团队开发了穿肌腱修补关节侧肩袖部分损伤，关节镜下神经松解结合巨大肩袖修补术以及自体肌腱加强术治疗巨大肩袖损伤等技术，攻克了多个技术难关。为广大肩袖损伤患者恢复正常生活保驾护航。肩峰撞击症肩峰下撞击综合征是肩关节外展时，肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及肩峰下结构，使局部骨质增生及硬化、肩峰下滑囊受挤压，从而造成肩部疼痛、肩无力及活动受限。本病多见于中年以上者，包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等，其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，即肩在外展60°~120°范围内可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛减轻。X线平片是简单有效的诊断手段。MRI平扫检查是一种非侵入性检查，具有优越的软组织对比度，提供信息量多，能直接、清楚显示肌腱撕裂和周围脂肪带消失等征象。早期非手术、康复治疗的目的是消除水肿、充血，解除局部疼痛，可以应用物理因子治疗、手法治疗、被动运动治疗。如果保守治疗无法改善肩部不适症状，则应及早住院行肩关节镜下肩峰成形减压术。钙化性腱炎钙化性腱炎的病因学和发病机理仍不清楚，多认为其发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关。钙化通常发生在冈上肌腱（约80%），也可累及肩袖的其它肌肉。并非所有存在肩袖钙化灶的个体都出现临床症状。当钙质沉积物小且分散尚未刺激到肩峰下滑囊时，临床可无症状，仅可在X线片上见到，称为无症状性肩袖钙化。当外伤或劳累后，肩峰下滑囊底部下钙沉积物的周围引起炎症反应，若钙质沉积物张力大则周围组织与滑囊的炎症反应也大，临床表现为急性发作。有些患者大结节周围可触及固定的压痛极为明显的肿块。肩关节活动因疼痛而严重受限，多为肩关节外展、上举受限。肩部撞击试验阳性。X线片上可清晰地显示钙化影，钙化灶通常位于冈上肌邻近大结节止点附近的区域，亦可发生于肩胛下肌、冈下肌或小圆肌的肌腱内。对于钙化性肩袖肌腱炎的治疗有很多方法，包括非甾体类抗炎药物，理疗，类固醇封闭治疗，粗针头穿刺治疗，震波治疗及外科手术等。而对于保守治疗无效的病例，病程长顽固性疼痛保守治疗无效或局部疼痛剧烈的患者应手术治疗，建议采取关节镜下钙化灶清除的办法，手术时发现钙化灶内牙膏样或干酪样钙化沉积物，如果肩袖缺损较大，可同时缝合肩袖，手术效果满意。盂唇损伤肩关节是典型的球窝关节，关节头（肱骨头）大而关节窝浅，因而活动幅度较大。在关节窝周缘有一称作盂唇的软组织包绕，使关节窝的深度增加了50%，这样使肱骨头和关节窝更加匹配，从而增加盂肱关节的稳定性。此外，关节盂唇还是一些韧带的附着点。肩关节急性损伤或反复关节磨损易引起盂唇撕裂，如直接暴力、突然牵拉、投掷运动等。SlAP损伤是上关节盂唇及其前后盂唇的损伤，也可包括肱二头肌长头腱。肩胛盂前下方的撕脱包括下盂肱韧带的损伤又叫Bankart损伤。盂唇损伤常为合并伤，如伴随肩关节脱位时产生。保守治疗可采用非甾体消炎镇痛药、休息以减轻肩关节症状，以及制定肩关节康复训练等保守治疗方法。如果这些措施无效，应考虑行肩关节镜手术。根据术中情况，可在见关节镜下清理损伤的盂唇碎片，同时处理合并的损伤。如果损伤危机肱二头肌长头腱或肌腱存在分离，肩关节存在不稳者，可考虑用锚钉缝线来修复或重建损伤组织。肩关节习惯性脱位案例一：小陈爱好体育运动，3年前踢足球时摔倒后右肩关节受伤脱位，当时去医院进行了复位治疗，经过一段时间的休息肩部不疼了，日常活动也没有什么影响，但令他苦恼的是，重新参加一些上肢运动为主的体育项目时，他的肩关节仍会出现脱位，起初还是在特别用力时出现，后来只要是挥臂动作就能脱位，刚开始小张还是去医院请求医生帮助复位，“久病成医”时间长了每次脱位后，小张自己就能复位，他感觉自己的肩关节就像机器人身上的部件，随时都可以“拆卸”。案例二：李女士是位家庭妇女，平时都很正常，但因为有癫痫的毛病，发作时会全身抽搐，关节异常活动，2年前癫痫发作时发生左肩关节脱位，当时在医院进行了复位治疗，可后来也像小陈一样出现了“习惯性肩关节脱位”，渐渐的像晾晒衣服、提拉重物这样的活儿只能交给别人去做了。肩关节习惯性脱位往往是外伤后出现的。第一次脱位会导致维持肩关节稳定性的韧带组织撕脱。在复位时，关节虽然复位了，但撕脱的韧带组织往往难以复原，因而肩关节缺少前方的重要的稳定结构。此后，每次活动至较容易脱位的角度，就会因为前方缺少必要的阻挡结构而出现脱位，这便造成了肩关节习惯性脱位。现代研究认为，肩关节脱位是否会变成复发性脱位与病人的初次脱位年龄有密切关系。如果是年轻人，比如说是30岁以前出现第一次脱位，那么由于这些病人往往肩关节活动度在复位后恢复很好，且病人平常肩关节所需活动范围较大，因此绝大多数会变成复发脱位。而初次脱位若发生在中老年人中，比如超过40岁的人，那么他们在脱位后肩关节活动范围往往难以恢复到脱位以前的水平，因而复发的几率相对较低。创伤引起“习惯性肩关节脱位”的原因，是由于脱位时引起的肩关节囊韧带和关节盂的撕裂。由于这种撕裂很难通过保守治疗达到愈合，因而脱位反复发生，成为“习惯”。如果长期得不到有效治疗，脱位反复发生，除了上述撕脱伤外，还会造成相关软骨和骨性结构的破坏，使治疗更加困难。而反复脱位又会明显加剧患肩的退行性变，使肩关节骨关节炎提前出现。所以，对于年轻患者因创伤发生的肩关节脱位患者，应建议尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防“习惯性脱位”的发生。而一旦已经变成习惯性脱臼，则建议尽早手术，因为反复发作的脱臼会导致肩关节严重的骨缺损，并继发骨关节炎。汪滋民教授领衔的手术团队采用国际最先进的关节镜微创技术治疗此类患者，包括关节镜下的植骨手术，喙突转位手术等，结合阶段性的术后康复帮助患者恢复运动的信心，摆脱反复脱位的梦魇。肩关节滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤不是真正的肿瘤，是少见的良性病变，发病机制不明。目前认为是滑膜受创或炎症刺激后的反应性增生而形成。滑膜细胞发生化生而形成软骨细胞，在滑膜内沉积，并有较多的血管长入，变成骨化中心，不断的生长，呈息肉撞的长蒂状并于滑膜相连，随之增大脱落与关节腔内形成游离体。与一般慢性关节炎和关节内游离体的表现相同，但病程缓慢，多数患者早期可无症状，持续数月、数年，甚至数十年后，受累关节渐渐出现疼痛、肿胀、功能受限，活动时关节内可有异物感及绞锁现象，有时可扪及活动性包块。此病好发于成年人（20-40岁），多为女性。X线显示关节部位有多个圆形、卵圆形不透明阴影，密度可呈匀质性增高，也可周边密度高。关节间隙和关节面一般保持正常。晚期病人可见关节面边缘骨质增生的退行性变。CT及MRI亦可明确诊断。症状明显者，建议入院行肩关节镜下滑膜软骨瘤取出术。颈肩部神经卡压疾病神经卡压是由于周围神经在解剖学的通路上，有一段或有某一点或某几点具有狭窄的、坚韧的壁性结构，这些结构既限制了神经的自身移动，又对神经产生机械性压迫，从而导致周围神经损伤。常见的颈肩部卡压症有：1.肩胛上神经卡压综合征此病好发于男性，优势手多见，大多数患者均有直接的或间接的肩部外伤史。局部检查可发现冈上下肌萎缩，三角肌可能有废用性萎缩，冈上窝深压痛和冈下肌压痛，两上肢外展、伸直、前屈抗阻动作可诱发或加剧肩部疼痛。治疗上可选用局部封闭或手术治疗。2.肩胛背神经卡压症肩胛背神经被卡压后表现为颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛不适，该病易与神经根型颈椎病混淆，颈椎X线片、CT、MRI等检查均可有助于鉴别诊断。3.胸廓出口综合征是指由两侧第1肋包围的胸廓出口周围，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合症。神经受压症状有疼痛、感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区，也可向上肢放射；晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩。神经卡压症诊断不易，更应该寻求专家的帮助，不可掉以轻心。肩部创伤性/退变性/感染性关节炎任何创伤性因素导致肩关节软骨损伤、退变性因素导致肩关节面磨损及关节间隙狭窄、感染性因素（细菌性感染或结核病等特异性感染）或者其他因素（发育性或自身免疫性因素）等导致关节面破坏最终均可造成肩关节的关节面损害，关节活动度减低，疼痛明显（伴或不伴发热），即产生关节炎的表现。这类病人的年龄通常较大，关节活动状态较年轻人要弱，因此在治疗方式的选择上可以根据个体疾病特点采取保守、微创手术或者关节置换术等个体化的治疗方案。结语亲爱的患者朋友，相信经过本文的介绍，您肯定对肩关节疾病有了更加全面的认识。因此，当您出现这样那样的肩部不适症状时，千万不要想当然，道听途说，也不要把所谓的“偏方”“经验”乱试一通，一定要到权威的综合医院找专家帮忙弄清楚病因和治疗方法。长海医院汪滋民教授领衔的运动损伤和关节镜专业团队专注肩关节疾病诊疗数十载，无数患者在这里得到了满意的治疗和康复，是您值得信赖的专业医疗机构。喜讯：长海医院汪滋民教授将于2015年8月1日（星期六）上午08：00在长海医院17号楼（科技楼）一楼第三会议室举办：“肩关节患者病友会暨肩肘关节伤病大型义诊活动”，欢迎广大读者朋友前来赴会现场接受汪教授的答疑，来时请自备相关病历资料（病历、X线片、MRI片、CT片、化验单、肌电图等）2015年07月21日5666
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王靖鹏主治医师 浙江中医药大学附属温岭中医院 骨伤科 在日常生活中，如果出现肩关节疼痛或功能障碍。人们首先想到的就是“肩周炎”。肩周炎医学上指的是“冻结肩”，学名叫做“粘连性关节囊炎”。 事实上“冻结肩”的发病率并不高, 只有2%左右; 而肩袖损伤的发病率是肩关节疾病中最高的。研究发现,肩袖损伤的发病率随着年龄的增长明显上升,40岁以下的人群发病率为4%,40-60岁的人群发病率为28%,60岁以上人群的发病率为54%。有几项科学研究证明,60岁以上的老年人出现肩痛症状,有近60%的可能性是肩袖撕裂。 那什么是肩袖呢？它是如何损伤的呢？肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉。因为它们像衣袖一样包裹肩关节,所以又叫旋转袖,对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。肩袖损伤指的是肩袖肌腱的撕裂,如同袖口撕破了。在年轻爱运动的人群中,肩袖损伤多与投掷或过顶运动有关, 比如排球、棒球、羽毛球、体操、游泳等项目; 而在老年人中,肩袖撕裂更可能是长时间磨损,肌腱缺血和退变的结果。反复的上举动作容易使肩袖和肩峰的骨刺和喙肩韧带发生撞击摩擦，日积月累就很容易出现肩袖的撕裂。 它们有什么区别？肩周炎肩袖撕裂活动度各个方向的主动及被动活动均受限主动外展或内外旋无力，被动活动正常临床表现疼痛及活动受限为主疼痛力弱为主X-RAY表现正常正常或可见肩峰下骨刺或肱骨头上移MRI关节周围可见炎症渗出性改变可见肩袖不同程度损伤，肩峰下积液，二头肌长头腱移位断裂等表现病程有自限性。一年或一年半后可自愈，但活动度可能下降无法自愈。疼痛迁延不愈，力弱进行性加重。 特别注意点！因为以前囯内医学界对肩袖损伤这种疾病存在认识误区,将其归入“肩周炎”的范畴,一味地保守治疗,导致肩袖损伤成为漏诊、误诊较多的疾病。不幸的是,这些被误诊为“肩周炎”的患者还在医生的指导下按照肩周炎康复锻炼,如“爬墙”等,或人为地用强行手法松解肩关节。这些康复手段都会造成肩袖裂口继续扩大,加重伤情,导致不同程度的肌肉萎缩、肩关节僵硬,长期疼痛还可以导致抑郁症、神经衰弱。一旦形成巨大的不可修复的肩袖撕裂,就会导致患肢致残,肩关节骨关节炎,很多病人最终只能接受人工关节置换术才能缓解病情。 如何治疗？“早诊断,早干预”对肩袖撕裂尤为重要。40岁以上中老年人群, 或更为年轻的人群在外伤后,出现肩膀痛,尤其是手举过头疼痛加重,伴有无力感,首先要怀疑肩袖损伤,需尽早到运动损伤方面的医生诊治。轻度撕裂的肩袖损伤一般可以通过理疗、功能锻炼、药物等保守治疗控制延缓病情发展,但已经撕裂的肩袖组织一般无法愈合。而症状明显的大型或巨大型撕裂、外伤引起的全层撕裂以及保守治疗3个月仍无效的患者,则应及早进行关节镜下微创治疗,将撕裂的肩袖缝回到骨头上，才能使肩袖愈合。手术后再经过系统的康复治疗,患者多能恢复功能。2014年12月20日5321
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牛福文副主任医师 济宁市第一人民医院 骨关节科 肩关节疼痛为中老年人常见疾病，他们有同样的主诉和症状，肩关节活动到某一角度疼痛和无力，胳臂抬不起来，夜间睡觉经常痛醒，不能侧卧，但关节活动度基本不受影响。疼痛已经持续一年以上，到过不少医院，都当作“肩周炎”治疗，曾做过手法治疗、理疗、中葯、针灸等，也遵照医嘱每天坚持锻炼，爬墙、拉吊环、棍棒操、绳操，虽经各种保守治疗，仍不见好转。 “肩周炎”这个诊断已经被滥用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩关节疼痛，统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。这就造成了许多的漏诊、误诊和误治。 引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞击症、喙突撞击症、冻结肩、胸锁关节病、SLAP损伤、肩前方不稳、腱病、钙化性岗上肌腱炎、颈椎病、胸廓出口综合症等。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤和肩峰撞击症的比例高达70％，其发病率远远高于肩周炎。常见疾病介绍： 1、肩袖损伤－以肩关节疼痛为主什么是肩袖？肩袖是肩关节四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，这是一组十分重要的结构。肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损伤常见于经常参加体育运动60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动人群中也较多见。 肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作，有时候可能会有程度较轻的肩关节活动受限合并存在。功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。如果让肩袖撕裂的患者进行“爬墙”等功能锻炼，或人为地强行牵拉和松解肩关节，可能会造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残性很高的疾病。 2、肩周炎－肩关节僵硬和疼痛诊断的“垃圾桶”“肩周炎”较为准确的专业名称应该是“冻结肩”或“粘连性肩关节囊炎”，因为好发于50岁上下的中老年人，又称“五十肩”，大约有2％～5％的发病率，女性较男性多见。“冻结肩”有自愈倾向，在一年半到二年左右时间，症状可以自行缓解，但不能完全恢复到正常状态。由于对其病因和发病机制至今尚无定论，有关肩周炎的流行病学、病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步的深入。 “冻结肩”典型的临床表现是：中老年人群，无特别原因，逐渐发展的“肩关节僵硬”和“肩痛”。疼痛可向后背部或上肢延伸，甚至伴有夜间痛，常于睡眠中痛醒。而肩关节活动受限更为严重，表现为肩关节上举和外旋困难，梳头、穿脱上衣、大便、沐浴等最简单的个人卫生都变成了“困难”问题，除影响体育锻炼外，病情严重的影响患者生活和心理。 肩关节疼痛和僵硬治疗方法的选择 肩关节疼痛和僵硬治疗的关键是明确诊断，根据不同疼痛原因，选择不同治疗方法。过去，对肩关节疾病诊断模糊不清，所以只能选择一些中庸疗法，如中医针灸、中葯、按摩或物理治疗。由于疗效不好，很多肩痛患者不去医院就诊，而仅仅根据别人的一些经验，自行进行功能锻炼或使用偏方，对于“冻结肩”患者，由于有自愈倾向；而对于肩袖撕裂、撞击症和SLAP损伤等患者，往往导致临床上大量肩痛患者被误诊误治，最后造成病情恶化。 建议肩痛和肩关节疾病患者首先寻求专业运动医学或肩关节外科医生明确诊断，然后再接受不同治疗。除了中医和理疗外，大部分肩痛患者可以通过口服抗炎止痛药物和局部封闭疗法获得缓解。对于严重“冻结肩”患者，如果功能障碍严重影响生活和工作者，关节镜微创治疗是当前国际上推荐的最好治疗方法。 对于肩痛、肩部无力、功能障碍严重的病症，应该考虑手术治疗。目前关节镜微创外科技术进展很快，对于肩关节疾病的治疗，关节镜治疗是目前任何其它疗法和传统切开手术无法比拟的，能在很小的切口内就能解除肩关节病痛，修复撕裂肩袖，恢复关节稳定性，疗效好、风险少、恢复快。2014年06月27日15276
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杨等副主任医师 北京康复医院 泌尿与代谢康复中心 肩关节疼痛可以是肩关节本身的疾病，如肩关节炎症，包括有细菌感染的炎症和无细菌感染的炎症，细菌感染又分为特异性感染的和非特异性感染，特异性感染包括结核杆菌，伤寒杆菌等特异性细菌感染引起的炎症，而非特异性感染则指链球菌，葡萄球菌等感染引起的炎症。 无菌性炎症就更多，有关节炎，类风湿关节炎，骨关节炎，变态反应性关节炎，痛风性关节炎，强直性脊柱炎等等。损伤是肩关节疼痛的最常见原因，损伤可以是有明确暴力作用引起的暴力损伤，暴力损伤可导致肩关节骨性损伤，即骨折，而更常见的是肩关节内外软组织损伤，如：关节囊、韧带、肌腱、肌肉、关节盂唇、软骨损伤等。肩关节疼痛的原因还可以是肩关节肿瘤，肿瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤和转移性肿瘤。 有时肩关节疼痛并不一定是肩关节本身的原因，颈部的疾患，如最常见的颈椎病就可以导致肩部疼痛。心脏疾病如心肌梗塞、心绞痛有时也会向左肩部放射，而被误诊为肩周炎。胆囊疾病、胆结石、胆囊炎疼痛向右肩部放射，也可能误认为是肩周炎。总之，能够引起肩部疼痛的疾病很多，对于肩部疼痛应该仔细诊断、明确病因、对症施治。2014年02月18日4180
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