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李新伟主任医师 浙江省立同德医院 中医针灸科 【概说】肩关节周围炎简称肩周炎，是中老年人的一种常见病、多发病，主要表现为肩关节疼痛和肩关节活动障碍。该病以女性多见，常发生于50岁左右，又称为“五十肩”；中医学认为本病属于痹证范畴，多为肩部受风寒所致，称为“漏肩风”；患病后常出现肩关节僵硬，不能活动，有如冻结一般，所以又叫“冻结肩”、“肩凝症”。【发病率】多发生于中年以后，50-60岁为发病高峰，40岁以下者很少患此病。据国外的统计资料表明，大约每年每50人之中就有1人患肩周炎，肩周炎的发病率占总人口的2%-5%。女性的发病率略高于男性。左侧的发病率似乎较右侧的高一些，发生于双侧的肩周炎约占总发病率的12%。约40%的一侧肩周炎患者还会在5-7年内发生对侧的肩周炎。【病因】1、慢性损伤 主要的诱发原因是肩部长期过度活动，日常姿势不良，而产生的慢性致伤力。2、关节固定后遗症 上肢外伤后经过长时间的肩部固定，致使肩周围组织发生萎缩。3、损伤后功能障碍 肩部急性挫伤、牵拉伤之后，没有进行及时有效的治疗，影响关节功能恢复。4、其他疾病的牵累 心脏、肺部、胆道等疾病引起肩部的长时间牵扯痛，继而转变为真正的肩周炎。5、内分泌紊乱 肩周炎多发生于50岁左右，超过这个年龄段发病率反而减少，故本病由更年期、老年期内分泌系统紊乱所致。【临床表现】肩周炎的整个病程可以分为：开始期、冻结期、解冻期。开始期：持续时间为10-36周。肩关节不舒适及有束缚的感觉，疼痛局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点。肩关节逐渐出现僵硬与疼痛。冻结期：持续时间为4-12个月，严重者可有数年。疼痛可轻可重，其特点是夜间加重而影响病人的睡眠，肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛，以致肩关节的活动可以完全限制，似手被凝固、冻结一样，本期时间长短不一，可以是数周、数月，甚至数年，疼痛才慢慢地消失。解冻期：持续时间为5-26个月。疼痛很轻微，肩关节开始逐渐地松弛，盂肱关节也逐渐地恢复较多的活动，也有的个别病人肩关节的功能只是部分恢复或是呈强直而不能活动。【鉴别诊断】1、冈上肌腱炎①以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射。肩外展时疼痛尤著，因而病人常避免这一动作。 ②肩关节活动受限，活动受限以肩关节外展至60°～120°时，可引起明显疼痛为主要特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制，亦无疼痛。③压痛，在冈上肌抵止部的肱骨大结节处或肩峰下有明显压痛处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。2、肱二头肌长头腱鞘炎①肩关节前方疼痛，肩上举或后伸常有疼痛，穿衣、脱衣困难。②肩关节外展、后伸及旋转活动受限且有疼痛。③肱二头肌间沟及喙突附近压痛明显。④肱二头肌抗阻力试验阳性：患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现结节间沟处产生疼痛为阳性征。【治疗】1、常规针灸疗法：针刺、灸法、红外线照射、电针、拔罐疗法等。2、浮针疗法：浮针疗法是运用一次性的浮针针具，在局限性病痛（多数为肌筋膜触发点）的周围或临近四肢的皮下浅筋膜进行扫散手法的针刺活动，是一种针刺治疗方法。其主要适应症是局限性疼痛，具有操作方便，取效快捷，疗效确切，安全无痛苦等特点。3、经皮穴位电刺激疗法：使用韩氏经皮神经刺激仪，将2对输出电极分别粘贴在患侧肩前与肩髎（或肩髃与臑俞）、外关与合谷。经国家中管局（国中医药科2000ZL18号）验证，经皮穴位电刺激对粘连前期和粘连期肩周炎的总有效率分别达到96.6%和96.9%。“经皮穴位电刺激治疗肩关节周围炎技术”具有无创伤、镇痛明显、操作简便、不易感染等优点，容易被患者和医生接受。该技术在2006年被列为“国家中医药管理局第一批中医临床适宜技术推广项目”2012年11月04日
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伊力哈木·托合提主任医师 新疆医科大学第七附属医院 骨科 尽管肩关节的僵硬，活动受限早在一个世纪以前就被临床医生所描述，但是一直到现在，其病因尚不清楚。临床上很多病可以引起肩关节的僵硬和活动受限，因此在临床上，诊断术语也比较容易混淆。目前在中老年人群中，只要出现肩关节的疼痛和活动受限都统统的被归纳到“肩周炎”的范畴内。那么，在西医里“肩周炎”代表什么病那？早在19世纪有几位学者把引起肩关节僵硬的一组病诊断为肩周炎。到了1934年，美国学者提出“凝肩”的概念，从此以后“肩周炎”这术语在西方医学文献中的应用逐渐减少。目前，尽管有人提出“凝肩”这术语应被“粘连性关节囊炎”这术语所取代。但是多数学者认为“凝肩”和“粘连性关节囊炎”代表的是两种完全不一样的两组疾病，因此认为，两个术语都该保留。目前，“肩周炎”已被“凝肩”和“粘连性关节囊炎”所代替。凝肩的定义是在肩关节在未发现明显肩关节内在疾病的情况下，不明原因出现的一定程度的主动和被动活动的丧失。目前，国内“肩周炎”这诊断术语的使用很泛滥。很多不应该属于这范畴内的疾病如：肩袖损伤，肩关节不稳，冈上肌腱的钙化以及外伤和手术后引起的肩关节僵硬和活动受限也被误诊为“肩周炎”从而耽误最佳的治疗时机。因此，出现肩关节僵硬和活动受限时应到正规医院骨科去检查。检查内容包括体格检查，影像学检查如拍片，核磁共振等来判断引起肩关节僵硬和活动受限的原因。2012年10月16日3204
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朱裕昌主任医师 上海市第十人民医院 骨科 肩周炎是肩关节的周围软组织发生损伤而引起的广泛性无菌性炎症,与肩部不活动僵硬等有关,多发于50岁左右。其主要表现为肩部全范围的疼痛，且难以指出明确的疼痛部位，肩关节与手臂各个方向的活动均受限。肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩肋骨,附着于肱骨头周围,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节,维持肩关节腔的密闭功能,保持滑液营养关节软骨,预防继发性骨关节炎。肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点，常表现为无力、疼痛部位局限，可以用手指出痛点，肩的活动范围基本正常。肩周炎需要通过锻炼来加强肩部关节活动，加速血液的供应，改善炎症症状。肩袖损伤病人的肩部不能活动，以恢复肌肉的损伤程度。肩袖出现牵拉伤时，可通过药物、理疗治疗，如果出现肩袖断裂，则需要手术治疗。如果在剧烈运动，如易发生肩关节损伤的运动网球、羽毛球、棒球、垒球、壁球、游泳、登山、举重、健身房力量训练等需要上肢举过头顶的运动，伤后出现肩部疼痛，要考虑肩部损伤。MRI磁共振检查具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率、可进行多维扫描、诊断准确率高等优点,目前是临床上最常用的诊断肩袖损伤的影像学检查。 肩袖撕裂的临床特点 ： 1.肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状:初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。 2.肩关节功能障碍,活动受限,上举外展无力或不能外展。 3.冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩:肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。 4.疼痛弧征阳性,患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。 5.撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。 肩关节镜手术 ： 治疗肩袖损伤一般采用保守治疗，包括三角巾悬吊固定，局部理疗，局部封闭等。对于严重的肩袖撕裂以及保守治疗无效的肩袖损伤，目前多采用肩关节镜治疗。关节镜下手术能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态,对肩关节退变,滑膜的炎性改变,冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位,肩关节盂唇分离,盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。2012年10月10日6298
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田德民副主任医师 威海市立医院 疼痛科 肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。肩周炎是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。 临床表现：本病女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中、老年患病。 (1) 肩部疼痛： 起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧。 (2) 肩关节活动受限： 肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。 (3) 怕冷： 患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。 (4) 压痛： 多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌、冈下肌、大小圆肌附着点等处。 (5) 肌肉痉挛与萎缩： 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。 (6) X线及化验室检查： 常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。常见病因： 肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因 ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。 ④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。 治疗：肩周炎是慢性病能逐渐好转而痊愈，治疗是以止痛、功能锻炼，促进关节功能恢复为原则。1.早期可以用理疗、热敷、按摩或推拿，帮助止痛，促进肩关节活动范围增加。2.痛点阻滞：在压痛较明显的部位，以消炎镇痛液行阻滞治疗，治疗后疼痛常有明显改善，再辅以适度功能锻炼，一般都有较好的治疗效果。3.针刀松解：合并部分粘连病变者，可用针刀局部松解。4.手法复位：活动受限严重者，需行手法复位治疗。 有些患者在没有正确诊断下，盲目的治疗，丧失了最佳治疗时机。因此，确诊后早期正规有效的治疗和功能锻炼对肩关节功能的恢复异常关键， 因此，希望此类患者及时来医院就诊，切勿讳疾忌医或者有病乱求医，以免对自己的健康生活造成不利的影响。2012年07月10日1503
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 钙化性肌腱炎是指肩袖肌腱内的钙盐沉着。在无症状的肩关节炎中肩袖钙化性肌腱炎的发病率为2% ～ 20%，而在伴有肩关节疼痛和运动障碍的患者中肩袖钙化性肌腱炎的发病率高达50%，常见的发病年龄为30 ～ 50 岁，右侧较左侧多见，且女性发病率为男性的1.5 倍 。糖尿病患者发病率增高。钙化性肌腱炎并不一定会引起症状，有的疼痛剧烈，出现疼痛时1－4周后大多可缓解。Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder[J].N Engl J Med, 1999, 340(20):1582-1584.机制机制不清楚，可能与下列因素有关1多数学者认为肩袖钙化性肌腱炎的发生与肩袖退行性改变、肩袖乏血管区、代谢紊乱及细胞介入调节反应等因素有关，其中80% 的钙1沉积位于冈上肌腱，15% 位于冈下肌腱，5% 位于肩胛下肌腱，因冈上肌在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面发挥重要作用，是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。2肩袖钙化性肌腱炎也是形成肩峰撞击综合征和肩袖损伤的原因之一。分期钙化前阶段 此期病人一般没有任何症状，肌腱在细胞水平发生变化，此后将发生钙盐沉积钙化阶段 此期钙从细胞内分泌出后融合形成钙盐沉积，为百粉末状而非一块实体的骨骼。钙盐沉积后，进入无痛的静止期，此期长度不等。静止期过后为吸收期，此期为钙化性肌腱炎的最为疼痛的时间，钙盐沉积看似牙膏。钙化后阶段 该期通常不疼痛，钙盐沉积逐渐吸收，由正常肌腱组织代替。诊断1）.病人通常在钙化阶段的吸收期，疼痛剧烈时寻求治疗，夜间痛醒；也有一部分病人在评估肩袖撞击综合症时偶然发现。2）大结节处压痛3）患肢无力，手臂上举困难4）.x线片肩袖处高密度影5）超声上钙化斑可分为三种类型： a强回声斑伴边界清楚的声影（79％）； b．强回声斑伴弱声影（14％）； c．强回声斑后方无声影（7％）。图1 冈上肌组织内有单发强回声光团，局部肌肉组织增厚，而且回声稍增强等不同程度炎症改变。图2冈上肌钙化性肌腱炎(多发型钙化)超声图超声可清晰地显示冈上肌腱和周围组织的结构，对钙化发生时期、大小、位置以及病变程度均可初步判断。在肌腱炎症状早期，高频超声检查受累的冈上肌腱，可发现有大小不等的斑点状或弧形强或高回声，而肌腱后方有不同程度的回声衰减，若周围肌腱增厚，其内部回声分布不均匀。高频彩色超声探头还可以动态观察冈上肌腱钙化的部位，可从多切面、长轴切面、短轴横断面分别进行检查，为临床医生提供准确的病情信息，有助于临床医生选择治疗时机和治疗方法。治疗非手术治疗为第一线治疗措施，主要为止痛，等待钙盐自行吸收。治疗的措施如下：物理治疗/运动锻炼：此症的一个主要问题是因疼痛不能活动肩关节而发展为冻结肩（肩周炎），运动锻炼可以预防其发生消炎止痛药：不能改变病程，但是减轻疼痛症状可以让病人舒服些湿热敷：热的湿毛巾敷于肩部可以缓解疼痛下列情况建议手术治疗： 虽然治疗，但症状持续恶化； 持续疼痛影响日常活动（穿衣、梳头等）； 症状对治疗没有反应；钙化性肌腱炎的手术治疗方法穿刺、抽吸沉积的钙盐：可以在镇静剂下进行，抽吸后注射生理盐水、布比卡因或可的松。治疗后短时间内可以活动； 手术切开引流：慢性钙化性肌腱炎时，有适应征。小切口或关节镜进行，术后通常需要进行物理治疗以恢复患肩的力量和活动度。冲击波治疗： 有明显的临床效果。 可以有效消除钙化病灶，缓解疼痛，改善患者的肩关节功能。大量研究也证实，不同能量的ESW 可通过机械效应、空化效应、声学效应以及热效应等作用于机体，发挥组织损伤再修复、镇痛、封闭神经末梢、减少炎性因子、松解组织粘连以及刺激微血管再生作用。大约有50％－70％的病人在接受1到2次高能量的冲击波治疗后症状有好转。治疗过程中患者较为疼痛，有时需在麻醉下进行。但冲击波治疗极少发生并发症。2012年07月06日10435
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汪滋民主任医师 上海第九人民医院 骨科 文◎陈奇汪滋民，上海长海医院骨科主任助理，关节外科副主任，副主任医师，副教授，医学博士，研究生导师。从事关节外科和运动医学10余年，擅长关节镜和运动损伤的微创治疗，小切口人工关节置换术，膝关节单髁置换术等。在肩袖损伤、肩周炎、肩关节不稳定的关节镜微创治疗和膝关节损伤韧带重建方面开展多项技术创新。还擅长关节镜微创治疗肘关节僵直、骨关节炎、类风湿性关节炎、网球肘；踝关节撞击征和滑膜炎、创伤性关节炎；股骨髋臼撞击征、早期股骨头坏死、髋关节滑膜软骨瘤等。专家门诊时间：周二上午；周三全天。个人网页：wangzimin.haodf.com。年过五十的陈老师，在中学讲台上辛勤耕耘了30余年。一年多前，她开始出现右肩疼痛。一开始，陈老师以为是常年劳累造成的，没有重视，仅仅是贴了些外用膏药，依旧像往常一样工作。但右肩疼痛的症状一直没有缓解，而且逐渐加重，她经常在上课写板书的时候出现右肩疼痛无力，不能上举等症状。尤其在一次带领学生外出劳动后，她的症状明显加重，已经严重影响到了日常生活。于是，陈老师去附近的医院就诊，被诊断为“肩周炎”。她先试了西药、理疗和封闭针等保守治疗，但常常药效一过，老毛病就又犯了。陈老师无奈，改成尝试中医的针灸、推拿和小针刀，没想到非但没有改善，还出现夜间肩膀痛，尤其是右侧卧睡的时候，常常在深夜痛醒。陈老师的儿子咨询了大量的医疗网站后，带母亲来到了长海医院骨科汪滋民教授的门诊就诊。汪教授给陈老师做了详细的体检，发现陈老师的肩膀痛具有两个明显特点：首先是右臂斜向前上方外展到60°～120°之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，也就是说，坏了的右肩在活动时有一个“疼痛弧”（图1）；另一个特点是疼痛和无力相伴，让双臂阻抗外旋和外展时，右侧不仅疼痛，还伴有明显的无力，也就是“冈上肌和冈下肌应力试验阳性”。结合X线和磁共振等检查后，汪教授告诉陈老师，她的“肩周炎”其实并非真正的肩周炎，而是“肩袖损伤”。陈老师迷惑了，“肩袖”是什么呢？我没受过伤呀？肩袖又是如何损伤的呢？汪教授耐心地解释：肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉。因为它们像衣袖一样包裹肩关节，所以又叫旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。肩袖损伤指的是肩袖肌腱的撕裂，如同袖口撕破了（图2）。在年轻爱运动的人群中，肩袖损伤多与投掷或过顶运动有关，比如排球、棒球、羽毛球、体操、游泳等项目；较年轻的病人也可能在明显的外伤后导致肌腱断裂，从而出现上肢上举无力的表现；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损，肌腱缺血和退变的结果。陈老师的工作要经常举手写板书，这个动作容易使肩袖和肩峰的骨质发生磨损，日积月累就很容易出现肌腱的撕裂。 陈老师恍然大悟，怪不得自己的毛病一直治不好，原来诊断有误。汪教授的建议是做关节镜下的微创肩袖修补手术。微创修补肩袖不留疤 陈老师听说要做手术，一下子紧张起来。汪教授一边安慰她不要紧张，一边继续耐心地解释：陈老师的肩袖损伤比较严重，保守治疗无效且有加重的趋势，只有手术将破裂的袖口修补好，才有可能让肩袖重新愈合，疼痛和无力的症状才会好转。以往的切开手术技术需要较大的切口，而且要劈开三角肌，术后恢复慢，现在采用全关节镜下微创手术技术，情况完全不同。手术时，仅仅在肩膀上开几个3～5毫米的小孔；在其中一个小孔中插入一个铅笔样大小带有镜头和光源的的装置，关节内结构可以通过该装置传到显示屏幕；然后通过另外几个小孔用其他一些器械在关节镜监控下就可以完成肩袖损伤的修补。这种微创技术有利于陈老师术后的恢复，只需住院2～3天即可出院；手术感染率低，还不会留下难看的疤痕。一小时祛除多年疼痛汪教授一番耐心细致的讲解打消了陈老师的顾虑，和家人商量后，她决定接受关节镜手术治疗。汪教授择期为陈老师做了关节镜下肩袖修补术。手术中，当汪教授将关节镜引入肩关节，“肩周炎”的真相被曝光在关节镜专用显示器上：肩袖的肌腱从骨头附着部完全撕裂，如同衣服的袖口被撕破了一样，肩峰下的滑囊也充血水肿(图3)。首先是对肩峰下间隙进行大扫除。这个间隙是容纳肩袖的“房间”，修补肩袖前需要先将“房间”清理干净。这样即有利于将需要修补的损伤部位显露清楚，方便操作；又清除了增生的滑囊，去除了垃圾（炎性介质）（图4）；还磨平了肩峰下增生的骨刺，消除了骨刺进一步磨损肩袖的机制，增大了房间的容积（图5）。这就是所谓的肩峰下间隙减压术，也是手术的第一步。汪教授细致麻利地操作着，很快就完成了这一步。手术的第二步就是做肩袖的松解和评估，为修补肩袖做准备。这就如同缝件衣服之前先做好设计纸样，理想状态是能够轻松地将回缩的肩袖边缘复位到原来的附着处——大结节上的肩袖足迹，并尽量覆盖肱骨头。汪教授对陈老师进行了仔细评估，并很快制定了下一步的计划。手术进入第三步，也是最关键的一步——修补肩袖。为了让陈老师撕裂的肩袖能更好地愈合，汪教授采用了最新的双排缝线桥技术。就是在一切准备完毕后植入内排带线铆钉（图6A），然后使用过线器械将缝线逐一引过肩袖组织（图6B），并打结固定，线尾再交叉拉到大结节外侧，植入专门的外排铆钉固定（图6C），这样就把原本撕裂的肩袖重新缝合在了骨面上（图6D）。在关节镜下做这些针线活，手术医生的手如同熟练的刺绣女工，修补后的肩袖被缝线桥牢固固定在骨面上，并完整覆盖肱骨头的上方（图7）。几个小切口各缝了一针（图8），手术结束。整个手术仅一个多小时，手术过程非常顺利。术后第二天，陈老师感觉肩部的疼痛明显减轻，2天后就出院并按照汪教授制定的计划进行康复训练。3个月后，陈老师来汪教授的门诊复查时，开心地告诉汪教授自己已经基本痊愈，肩关节疼痛症状消失，抬手过头及其他活动都和正常手臂一样，日常的工作与生活已经完全不受影响，又能健康地回到讲台上给她的学生们授课了。临床检查也显示，陈老师右肩的各项功能都恢复正常，活动完全不受影响（图9）。陈老师仅是汪教授收治的近千例肩袖损伤患者中的一个，她对术后的恢复是非常满意的。貌似肩周炎，实为肩袖裂汪教授提醒，在日常生活中，如果出现肩关节疼痛或者功能障碍，人们第一个想到的就是“肩周炎”。事实上肩周炎医学上指的是“冻结肩”，学名叫做“粘连性关节囊炎”。它与肩袖损伤的不同点是：1.以疼痛和活动受限为主，力弱的症状不明显；2.肩关节和手臂在各个方向的主动被动活动均受限，不似肩袖损伤主要是主动外展、外旋无力；3.病程有自限性，也就是说往往一段时间（半年到一年）后能自愈。“冻结肩”的发病率也并不高，只有2%左右；而肩袖损伤的发病率是肩关节疾病中最高的。研究发现，肩袖损伤的发病率随着年龄的增长明显上升，40岁以下的人群发病率为4%，40～60岁的人群发病率为28%，60岁以上人群的发病率为54%。有几项科学研究证明，60岁以上的老年人出现肩痛症状，有近60%的可能性是肩袖撕裂。这主要是因为以前国内医学界对肩袖损伤这种毛病存在认识误区，将其归入“肩周炎”的范畴，一味地保守治疗，导致肩袖损伤成为漏诊、误诊较多的疾病。不幸的是，这些被误诊为“肩周炎”的患者还在医生的指导下按照肩周炎康复锻炼，如“爬墙”等，或人为地强行手法松解肩关节。这些康复手段都会造成肩袖裂口继续扩大，加重伤情，导致不同程度的肌肉萎缩，肩关节僵硬，长期疼痛还可以导致抑郁症，神经衰弱。一旦形成巨大的不可修复的肩袖撕裂，就会导致患肢致残，肩关节骨关节炎，很多病人最终只能接受人工关节置换术才能缓解病情。人过40，先考虑肩袖伤“早诊断，早干预”对肩袖撕裂尤为重要。40岁以上中老年人群，或更为年轻的人群在外伤后，出现肩膀痛，尤其是手举过头疼痛加重，伴有无力感，首先要怀疑肩袖损伤，需尽早到大医院骨科找运动损伤方面的医生诊治。轻度撕裂的肩袖损伤一般可以通过理疗、功能锻炼、药物等保守治疗控制延缓病情发展，但已经撕裂的肩袖组织一般无法愈合。而症状明显的大型或巨大型撕裂、外伤引起的全层撕裂以及保守治疗3个月仍无效的患者，则应及早进行关节镜下微创治疗，将撕裂的肩袖缝回到骨头上，才能使肩袖愈合。手术后再经过系统的康复治疗，患者多能恢复功能。2012年06月10日3556
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罗金寿副主任医师 上海市杨浦区中医医院 治未病中心 由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。（一）肩周炎的分类诊断1肱二头肌长头腱鞘炎 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨）不受限、无疼痛，肩部不冻结。X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。2喙突炎 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。3冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此，冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上，肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者，家庭妇女和青年运动员。在劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用，臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失，但肩部肌肉痉挛，运动受限仍很明显，有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性（即患臂上举60°～120°范围内出现疼痛。）冈上肌腱钙化，X线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离体相鉴别。4肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,儿童时两者分开,成人时常互相交通,可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2厘米处和肩袖上。肩关节外展、内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能被触到。此滑囊炎的特点多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积和肌腱袖破裂的影响最大，如钙化性冈上肌腱炎，在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎，称钙化性滑囊炎。当然，也可由直接或间接的外伤所引起。疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或三角肌范围内都有压痛。为减轻疼痛病人常使肩处于内收、内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。X线检查偶可见冈上肌的钙监沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。5冻结肩 冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，好发于50岁前后，故又称“五十肩”祖国医学称为“凝肩”或“漏肩风”。本病为具有自愈倾向的自限性疾病，经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到缓解。过去统称为肩周炎，1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词以便把它和其它肩周炎的疾病区分开来。本病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱、喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。黄公怡等把冻结肩的临床发病过程分为三个阶段。（1）急性期，又称冻结进行期：起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2～3周。（2）慢性期，又称冻结期：此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影，腔内压力增高，容量减少至5～15ml（正常人20～30ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查：盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。（3）功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。6肩撞击综合征 肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状,称为肩撞击综合征。1972年NeerⅡ提出后，才引起同道的重视，可发生于任何年龄，也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一，多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面。临床症状除肩部疼痛外，肩上举受限，疼痛弧征阳性，撞击试验阳性，X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰—肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。（二）肩周炎的鉴别诊断1肩袖损伤：肩袖是覆盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称，其共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持上臂各种恣势和完成各种运动功能。如在跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。外力愈大，肩袖撕裂愈严重。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开，部分冈上肌腱断裂者有60°～120°的外展疼痛弧，但仍可自动抬起上臂；而肩袖完全断裂者，则严重影响肩的外展功能，不能抬起上臂。2胸廓出口综合征：指臂丛神经和锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性）。X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。3颈椎病：肩部皮肤的感觉神经来C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊，韧带分布的感觉神经来源于C5～C8神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。4肺沟瘤（Pancoast肿瘤）：肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压症状，有时易误诊为肩周炎，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，肺X线片即可鉴别。5肩手综合征：这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征，与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变，一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀，浮肿，皮肤温度升高，发热、充血，手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限,但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物，加强患侧手功能的锻炼。6内分泌疾病：糖尿病患者常并发肩周炎，可能与糖代谢紊乱有关，在此基础上加上劳累，受寒原因可使肩关节抵抗力减低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲状腺激素分泌过多，蛋白质分解代谢加速，呈负氮平衡而致肩周疼痛，肌无力，出现肌萎缩。因此，少数久治不愈的肩周炎，可能由于内分泌疾病引起，要仔细寻找病因,要治疗肩周炎的同时，给予原发病的治疗，使肩周炎得以根治。2012年06月08日25187
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赵建罡主任医师 哈尔滨市第一医院 骨外科 什么是肩周炎？ 肩周炎，又称五十肩。是中老年人的常见病、多发病。 肩周炎早期以疼痛为主，久之则因炎症加剧及畏痛不动而至关节粘连，肌肉萎缩。肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊等软组织发生无菌性炎症，有充血、水肿、渗出等。表现为肩部活动困难，上、下、前、后的关节活动功能受阻，可在随意活动中，如开门、提物、穿衣等动作时引起疼痛或夜间疼痛加重，许多患者往往在熟睡中痛醒，因而影响日常生活。 一般治疗为推拿、针灸、消炎止痛药及“爬墙”锻炼等。虽然能取得短暂效果，但由于没有彻底消除深部粘连，因而效果并不理想，只有解除广泛的组织粘连，才能彻底解除疼痛，恢复肩关节的活动功能，进而治好肩周炎。2012年05月10日4536
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张家红副主任医师 上海新华医院 骨科 冻结肩又称肩关节周围炎、粘连性肩关节炎、五十肩，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。多发于40岁以上患者，女多于男(约3：1)，左肩多于右肩。冻结肩病程时间长，疼痛及肩关节活动度减小给患者生活带来不便。早期患肩及臂疼痛呈阵发性，常因阴雨天或劳累使疼痛加重，以后逐渐发展为持续性疼痛，夜间疼痛加重，不能向患侧侧卧，影响睡眠。疼痛性质为酸痛或钝痛，患肩活动受限，如上臂抬举、外展、旋转及环绕等动作时疼痛均加重，在某一个旋转动作时可有撕裂样疼痛，难以忍受。同时，肩关节向各个方向的功能活动均有不同程度的受限，尤其是外展、内旋和上举活动受限最为严重。当上臂外展时，肩胛骨也随之摆动而出现“抗肩”现象。梳头、穿衣、插手摸兜、摸背等日常活动明显受限或不能完成。最后形成“冻结肩”，严重影响生活和工作。另外，由于病人害怕疼痛，肩关节长期不活动，因此晚期可见三角肌等肩部肌肉发生不同程度的废用性萎缩，表现为肩外侧三角肌丰满的外观消失，肩峰突起，肩部肌肉力量下降。肩周炎病程迁延者，可因长期局部血液循环障碍导致肩关节周围肌肉组织缺血而出现肌肉挛缩、变硬，进一步加重上臂活动受限的程度。 肩周炎的治疗原则是分期治疗，按照三个阶段分为：1、早期，2、冻结期，3、恢复期。分为针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短.运动功能及早恢复。 早期：即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的。缓解疼痛可采用吊带制动的方法。使肩关节得以充分休息。一般不宜过早采用推拿、按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。还可采取一些主动运动的练习，控制肩关节活动度，在急性期限过后，方可推拿、按摩，以达到改善血液循环、促进局部炎症消退的目的。 冻结期：关节功能障碍是这个时期的主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动的功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗、推拿、按摩、医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节的运动范围.恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉状态下大推拿的方法，分开粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练。主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。 恢复期：以消除残余症状为主。主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在早期已发生废用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。除了针对不同病程采取不同的治疗措施外，还应针对病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上，西医专家认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。段如被动运动中，病人的疼痛发生于终末感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗;如果病人的疼痛发生于终末感觉的同时，就可适当采用主动运动体疗;当达到终末感觉时无疼痛，则应采用主动运动体疗。 冻结肩主要的病理特点是关节制动造成关节滑液分泌障碍而干枯，润滑功能消失，粘连、炎症长期得不到滑液的营养则使盂肱关节软骨也萎缩退变。正常滑液中含有的玻璃酸钠具有润滑性，可降低软组织间的摩擦。有学者认为，关节的运动阻力主要是由软组织间的摩擦产生，而摩擦阻力的升高是造成关节僵硬的主要原因。因此外源性玻璃酸钠的补充可改善病理情况下滑液的生理功能，能增加关节腔内组织润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对软骨的作用，明显改善滑液组织的炎症反应，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。从而达到临床治愈之目的。2012年03月25日10587
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张亮副主任医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 “肩周炎”是临床较为常见一种疾病，但是凡是肩关节部位的疼痛和活动受限皆被归咎于“肩周炎”有失偏颇。 真正意义上的“肩周炎” 是一种病因不明的自限性疾病，好发于40~50岁。肩周炎的诊断是一种排除诊断，即需要排除一切可能导致肩关节疼痛、活动受限的疾病，如肩袖损伤、肩峰撞击症、钙化性肩袖肌腱炎等，之后才能作出断。 肩关节疾病发病率最高的是肩袖损伤，占肩关节疾病的30％－40％。肩袖损伤是一种十分常见的肩关节退行性病变，其发生与年龄成正相关。运动员、提拉重物、外伤者容易产生肩袖损伤。典型症状是颈肩部夜间疼痛，上举手臂疼痛；有时不敢患侧睡，甚至被痛醒；肩关节可在外展、上举或后伸时无力，有时连个人卫生也存在困难，严重影响患者的生活。对肩袖损伤的治疗应根据患者的具体病情来制订治疗方案。若患者无急性发病特点且病史较短，X线片与核磁检查无巨大的肩峰下骨刺或肩袖撕裂征象，可首先考虑保守治疗，包括肩峰下封闭注射及理疗。如果保守治疗无效或患者短期内肩关节疼痛、力弱突然进展，影像学检查存在明确肌腱撕裂证据，则建议手术治疗。目前主要采取肩关节镜下手术的方式进行治疗，术中去处增生的肩峰下骨刺，应用缝合锚钉修补、重建断裂的肩袖肌腱组织。由于肩关节镜手术无需破坏三角肌在肩峰上的止点，术后的康复进程快，肩关节出现粘连的几率明显降低，功能恢复自然更加顺畅。 钙化性肩袖肌腱炎，即钙质沉异位沉积于肩袖肌腱中。患者常表现为突发性质的肩关节剧烈疼痛，任何肩关节轻微的动作都会加剧疼痛症状。拍片可以发现肩关节大结节附近大小不一的团块状钙化灶。这类病患若不处理，肩关节的疼痛将会反复发作。应用关节镜下手术准确定位钙化灶并予以彻底清除，同时对肌腱内残留的破损进行修复，不仅可以大大缩短患者的病痛时间，还能有效预防日后出现退行性肩袖损伤的发生。2012年03月10日3140
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