甲状舌管囊肿

医学科普——甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理究竟是画蛇添足，还是不可或缺？广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室随着头颈先天疾病诊治经验的沉淀，门诊咨询中，复发性甲状舌管囊肿患者总是不期而遇，一番深究（包括病史回顾、影像复查、再次手术等），十有八九与舌骨没有切除或者切除范围不够有关。在治疗甲状舌管囊肿的标准程序——Sistrunk术式诞生100年之后，一个本应该成为疾病治疗共识的基本理念，为什么还有这么多从业者罔顾经典，漫不经心？答案不得而知！正如培根所言“认知决定思维，思维决定行为，行为决定结果”。唯一可以预见的是，参与甲状舌管囊肿诊治的医者对发病机制和治疗理念的认知迥异依然存在。言归正传，甲状舌管囊肿手术中，真的要处理舌骨吗？又该如何处理呢？【甲状舌管囊肿的胚胎来源】（附图1）正常情况下，胚胎第4周，第1对咽囊之间和咽腔腹侧的内胚层下陷，形成甲状腺原基。后者通过甲状舌管穿过第二、第三、第四鳃弓的间充质发育而成的颈部组织下降。约第7周时到达环状软骨下端，在颈前正中气管两侧形成正常甲状腺。第6周时，甲状舌管开始退化。第8周时完全消退，仅在其起始点处留下一浅凹，即舌盲孔。如果甲状舌管不完全退化，则可在颈前中线区不同部位形成囊肿、瘘管、异位甲状腺及甲状腺锥状叶。【舌骨的胚胎来源】舌骨是由第二鳃弓和第三鳃弓的软骨发育而成。舌骨小角来自第二鳃弓，舌骨大角来自第三鳃弓，舌骨体来自第二鳃弓和第三鳃弓腹侧端的融合部。【舌骨的解剖及附着】（附图2-4）舌骨呈马蹄铁形，其中间部称体，向后外延伸的长突为大角，舌骨体和大角的连接处，向上的短突为小角。舌骨位居颈前正中，甲状软骨上方，下颌骨后下方，后邻会厌软骨、舌扁桃体及喉。不与其他骨形成关节，而是为口腔咽部肌肉、舌骨上肌群、舌骨下肌群、韧带等提供附着点，具有固定舌根、参与口腔运动的作用，舌骨亦称“语言骨（lingualbone）“。【甲状舌管囊肿与舌骨的关系】（附图5-6）舌骨，虽小，但其早期并非一块完整骨，而是由不同鳃弓来源的几块软骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周时，左右两侧软骨性舌骨分别向中线内侧汇聚融合，与颈前中线处不完全退化的甲状舌管“偶遇”。结果，甲状舌管被融合后的舌骨分为上、中、下三段，中间段既可以在舌骨的前方、或贯穿舌骨、或在其后方（30%左右）。此外，舌骨正向生长产生的虹吸作用可使甲状舌管束沿着舌骨体下表面和后表面增宽分布。甲状舌管囊瘘及其微小导管与舌骨之间密不可分的解剖特点正是舌骨体中段切除的指导依据。【舌骨不切，复发率有多高？】如果仅仅采用局部引流或单一囊肿切除术，甲状舌管囊肿的复发率高达50-100%。1893年，Schlange提倡，在切除囊肿的同时，切除舌骨体中段1cm，复发率减少到20%。1920年，Sistrunk在切除囊肿及舌骨体中段的同时，进一步切除舌骨至舌盲孔之间的核心舌体肌肉组织（直径1/4英寸），复发率显著下降到3~5%。此后，各种改良Sistrunk术式层出不穷，过去100年里，受各种因素的影响，文献报道的复发率依然大幅波动，初治病例为8.7-13.3%，复发病例为12.2-30.8%。但是，舌骨中段的切除，无疑是避免复发的关键改进步骤之一。尽管甲状舌管囊肿手术中需要切除舌骨中段的观点已经被普遍接受，然而实操中，一些外科医师并没有参照或遵循疾病治疗的共识建议。2018年，一份来自美国洛杉矶儿童医院的研究报告显示，在44例儿童复发甲状舌管囊瘘中，75%（33/44）的患儿舌骨完好如初。甚至还有些学者，尝试保留舌骨的甲状舌管囊肿切除，这种无谓的、获益甚少的“探索、挑战和创新”，实则徒添复发风险。【切舌骨，要多大范围？】既然，舌骨的处理与否极大地影响了甲状舌管囊肿手术的复发率，那么，与其繁琐地、小心翼翼地截取一小段，不如将舌骨完整一切了之？其实，通过前述的解剖讲解，我们知道舌骨维系着颌面颈部诸多肌群韧带，如果全切，也势必影响相应的运动和吞咽功能，增加出血和神经（舌下神经、喉上神经内侧支）损伤的风险。那么，舌骨要切除多大，才合适呢？基于病灶大小、是否偏于一侧、炎症感染与否、复发与否等考量，舌骨体中段切除至少要大于1cm，对于反复炎症感染或复发的病例，甚至需要切除舌骨体全段。【切除部分舌骨，若干注意细节？】舌骨体的截断处应尽可能位于舌骨小角的内侧、二腹前腹内侧，避免损伤邻近的舌动脉、舌静脉和舌下神经。分离舌骨体中段深面，注意避免损伤甲状软骨及误入咽腔或喉腔。切除部分舌骨后，应缝合离断的部分舌骨上下肌群，以免影响术后吞咽功能。【参考文献】姚丹勉，陈良嗣，梁璐，等.颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016,30(19):1545-1547.GalluzziFrancesca,PignataroLorenzo,GainiRenatoMaria,etal.Riskofrecurrenceinchildrenoperatedforthyroglossalductcysts:Asystematicreview.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2013;48(1)：222-7.RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.HuangJonathan,OsterbauerBeth,KoempelJeffrey.Prevalenceofanintacthyoidboneatrevisionexcisionofathyroglossalductremnant.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2018;113：131-133.邵彬,刘雪峰,李聪,等.保留舌骨的腔镜甲状舌管囊肿切除术[J].中国微创外科杂志.2021,21(3):286-288.陆颖霞,谷庆隆,梁洁琼.儿童甲状舌管囊肿分型及舌骨选择性保留的探讨[J].中国微创外科杂志,2020,20(11):4.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年3月21日（癸卯春分）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

医学科普——经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式广东省人民医院＆广东省医学科学院耳鼻咽喉头颈外科陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室甲状舌管囊肿，是最常见的颈部先天性肿块（70%），约占儿童颈部中线肿块的70-75%；成人群体中，约有7%存在甲状舌管囊肿残留。彻底手术是避免此类疾病影响外观、继发感染和恶变（1-3%的概率）的最佳选择。谈及甲状舌管囊肿的手术治疗，必定绕不过诞生于1921年的经典的Sistrunk手术程序，本科普回顾这一标准术式，并致敬WalterEllisSistrunk博士。【Sistrunk（1880-1933）生平】Sistrunk（附图1）是一位优秀的普外科医生，他在甲状腺、乳腺和血管外科等多个专业领域均取得杰出贡献。1880年，Sistrunk出生于美国阿拉巴马州塔拉哈西。1900年获得阿拉巴马州理工学院药学学位。1906年毕业于杜兰医学院，随后在新奥尔良和路易斯安那州查尔斯湖的私人外科诊所开始医学生涯。1911年，Sistrunk移居梅奥诊所，担任病理科助理。在那里，他发表了一篇关于肠道寄生虫的具有里程碑意义的研究论文，证明美国的阿米巴虫病的发病率比以前认知的更为广泛。此篇涉及寄生虫学的优秀论文前后被引用二十多年。1912年，Sistrunk加入梅奥诊所的外科部门，1918年被任命为助理教授。1921年，Sistrunk发表了让他名垂医学史册的关于甲状舌管囊肿外科治疗的论著（Thesurgicaltreatmentofcystsofthethyroglossaltract）。论文中，作者描述了甲状腺和甲状舌管的胚胎学。他写道，“在梅奥诊所连续接受检查的86000名患者中，只有31例甲状舌管囊肿被确诊。这些患者的年龄从刚出生到53岁不等，30-40岁这个年龄段最为常见。既往大多数治疗甲状舌管囊肿的手术都是不成功的，除非将囊肿到舌盲孔之间的内衬上皮瘘管彻底切除。”这一以他名字命名的手术程序疗效确切，在上世纪（20世纪）基本维持不变。与此同时，Sistrunk在慢性淋巴水肿（象皮病）的手术治疗方面也取得了重大革新。他改良了早期的手术方法，称之为Kondoleon术式。1929年，在贝勒大学工作期间，一次意外事故中，Sistrunk失去了12岁的儿子，随后，他离开梅奥诊所，重新回到南方。1933年，在前往亚特兰大参加一个外科会议的途中，52岁的Sistrunk突然离世。【Sistrunk术式的基本要素及切除范围】尽管当时出版的论文并没有详细描述手术例数和治愈率等细节，但是，基于对甲状舌管囊瘘的胚胎成因和解剖学的了解，Sistrunk充分认识到，甲状舌管囊瘘的病变部位并非仅局限于舌骨下区，而可能位居舌骨上，并延伸至舌盲孔，甚至舌根部（附图2）。其设计的经典术式不仅涵盖病灶及舌骨中段（附图3）切除，还常规切除舌骨中段向后上倾斜45度角至舌盲孔之间、直径约1/4英寸的舌肌组织。作者强调不要刻意解剖和分离甲状舌管，以避免撕裂、扯断而残留（附图4）。1928年，Sistrunk改良了此前的术式，强调切除舌骨上区直径为3mm的核心舌肌组织时，不再常规切除舌根部的舌盲孔及邻近黏膜组织，并建议采用经口腔插入食指紧贴舌盲孔作为引导，避免穿透舌会厌皱襞误入咽腔（附图5）。作者并没有进一步解释为何改良，以及这些改良对手术成功的影响，只是陈述“如果这样实施，几乎100%的患者可以被治愈！”【Sistrunk术式的意义】与亨利·福特发明了汽车一般，100年前Sistrunk制定的甲状舌管囊肿手术程序具有划时代的意义，彻底扭转了当时欧美外科医生治疗这一疾病频频复发的尴尬和困惑。Sistrunk在甲状舌管囊肿外科治疗史上的贡献就如TheodorBillroth设计全喉切除术，GeorgeW.Crile制定颈部清扫一样，而闻名于世。与众多辉煌的进步一样，这一术式的诞生并不是个人的灵光乍现，而是大量外科医生、病理学家和组织胚胎学家的集体智慧成果。Sistrunk的伟大贡献在于两个方面：一是采用整块切除的方式简化了复杂的舌骨上区处理；二是标准化手术流程，以便大多数训练有素的外科医生可以重复术式，达到可预期的治疗结果。时至今日，诞生于百年前的智慧和经验的结晶，仍然是全世界头颈外科医生实施甲状舌管囊瘘手术的参照和指引。【Sistrunk术式的瑕疵】一个外科手术程序能否“恒久远、永流传”，不仅在于是否具有治愈率高、并发症少，更关键地在于实际操作过程中，能否被可靠地重复实施。“谢家宝树，偶有黄叶；青骢俊骑，小疵难免”，具体到Sistrunk术式及其后续改良，依然存在若干问题。第一、如何保证术者在没有引导和参照的情况下，经颈部入路切除舌骨上区核心舌肌组织时，保持所谓的“倾斜45度”而不偏离？第二、如何保证切除直径3mm的舌骨上区肌束不被牵拉扯断？第三、Sistrunk后续（1928年）推荐的经口置入食指推压舌根舌盲孔配合颈部入路的病灶切除，这样的方法其实增加了颈部无菌切口继发感染的可能。第四、Sistrunk术式及其改良，忽略了后舌骨间隙的处理。第五、Sistrunk认为的100%治愈率，在随后的一个世纪的外科实践中并没有得到证实，现实的数据并没有想象那么乐观。2012年，一篇荟萃分析文献回顾1200例接受Sistrunk术式治疗的初治甲状舌管囊瘘患儿，其平均复发率为10.7%，甚至有的研究显示复发率高达47%。第六......【我与Sistrunk术式有关的一则轶事】2010年，我撰写“择区性颈清扫术治疗复发性鳃裂畸形”一文，投稿《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》。论文中作为引证，提及针对经典Sistrunk术式复发的甲状舌管囊瘘病例，可采用颈前中线区清扫方式治疗。当时的一个审稿专家便是国内头颈外科领域首屈一指的泰斗——中国医学科学院肿瘤医院头颈科的屠规益教授（1928-2022），作为顶级的大咖，他不吝赐教，特地修信一封，不仅对论文的修改提出详细中肯的建议，并指出现在耳鼻咽喉头颈外科医生对Sistrunk术式鲜有了解，同时赞许和鼓励年轻头颈外科医生学以致用，将择区颈清的理念应用到良性病变治疗。今日，籍此科普，也向我仰望的，国内最杰出的头颈外科前辈表示最深切的怀念和敬重！【参考文献】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3)：553-558.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.ThyroglossalDuctCysts,Elephantitis,andMore:TheDifferentSidesofWalterE.Sistrunk.AmericanAcademyofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery.2014;33(5）：45.陈良嗣，宋新汉，张思毅，等.择区性颈清扫术治疗复发性鳃裂畸形.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,25（2）：51-53.【附录】如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》。End文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室广东.广州终稿于2023年1月20日（壬寅大寒）（ILMSS、GBO）如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。

口腔颌面外科疾病术后注意事项天津市口腔医院·南开大学口腔医院口腔颌面头颈外科刘朝阁【1.拔牙术后注意事项】拔牙后应按照拔牙后注意事项做，以保证伤口愈合，防止发生术后出血、感染等并发症。拔牙后注意事项如

一、颈部正中的囊肿是甲状舌管的胚胎遗迹，从甲状腺的椎状叶一直延伸至舌底的舌盲孔。甲状舌管可以从舌骨前方、后方或舌骨间穿行。在胚胎发育过程中，甲状舌管从来不会抵达皮肤表面，原始的囊肿不会开口于皮肤。瘘口只能继发于囊肿自发破裂或感染性囊肿的切开引流。二、因为甲状舌管囊肿一端连着舌盲孔，往往会随着伸舌活动。三、手术完整切除是治疗甲状舌管囊肿一的唯一方法，手术必须切除舌骨中央部分。四、手术体位为仰卧位，抬高肩颈部。五、手术需要完整显露瘘管，可以使用探针指引，切除至瘘管底部。

一、 什么是甲状舌管囊肿？ 甲状舌管囊肿是儿童颈部最常见的先天畸形。可以出现在甲状腺迁移途径中的任何部位，从舌根至下颈部。通常表现为颈前正中囊性包块，与舌骨关系紧密。 二、 甲状舌管囊肿是怎么形成的？ 甲状舌管囊肿是胚胎发育的残迹，是因甲状舌管没有完全闭合导致的，可以从舌盲孔延伸至颈部甲状腺的位置。如果甲状舌管没有完全退化或闭合，管内的上皮会分泌粘液导致感染或甲状舌管囊肿形成。 三、 甲状舌管囊肿常见吗？ 甲状舌管囊肿较为常见。男女发病率相近，多见于儿童。和舌骨关系密切，约25%位于舌骨上方，20%位于舌骨水平，55%位于舌骨下方。 四、 甲状舌管囊肿的病理构成是什么？ 甲状舌管囊肿是囊性结构，里面可以覆盖呼吸道上皮、鳞状上皮、或两者兼有。因为经常性的感染，局部可见炎性浸润。可以出现肉芽组织和巨细胞。约70%的病人可以合并异位甲状腺组织。 五、 甲状舌管囊肿有什么表现？ 甲状舌管囊肿通常表现为舌骨附近、颈前中线区的活动性包块，通常没有其他症状。部分患儿可以表现为脓肿或间歇性的渗液。肿块可以随着吞咽活动。 六、 甲状舌管囊肿需要做哪些检查？ 通常需要进行一些检查确定甲状舌管囊肿和评估有无正常甲状腺组织。如果甲状腺缺失，术后需要进行甲状腺的替代治疗。 彩超是最常用的检查手段，可以同时评估甲状舌管囊肿和甲状腺。此外，CT和MRI也可以用来进一步评估。 七、 怎么治疗甲状舌管囊肿？ 手术是治疗甲状舌管囊肿的最佳方式。只是单纯切除囊肿容易导致复发，复发率可达45%-55%。我们采用Sistrunk术式治疗甲状舌管囊肿，可以大大降低复发率。Sistrunk术式需要切除中间约三分之一的舌骨和舌根底部的软组织。 八、 甲状舌管囊肿的治疗效果怎么样？ 随着Sistrunk手术的广泛开展，甲状舌管囊肿的治疗效果得到很好的提高，复发率大幅度下降。大约有1%的甲状舌管囊肿是恶性。

甲状舌管囊肿是颈部常见的先天性异常，常位于颈中线上。多在儿童及青少年期发病，亦有因症状不明显至中年后才发现。 它是儿童颈部第二常见肿物（第一是淋巴结肿大），本质上是一种胚胎残迹。在胚胎时期，甲状腺始基向下迁移，经过舌根，舌骨，再向下到达下颈部，形成甲状腺，其途径的结构称为甲状舌管，甲状舌管多数自行退化，少部分会有残留。残留的管腔内被覆上皮产生分泌物积聚而形成局部囊肿。所以，在舌根到下颈部这条路径上都可能有甲状舌管囊肿形成。 多表现为颈前正中舌骨体上下质硬或质软肿物，与皮肤无粘连固定，可随吞咽上下活动，肿物通常在中线，也可以稍有左右偏。囊肿多呈圆形，生长缓慢，多无自觉症状，常为偶然发现。可表现为颏下较小的囊肿不伴明显症状，可能增大或经常感染，感染时可出现疼痛，吞咽时明显。感染时颈部检查可见囊肿表面皮肤发红，界限不清，囊肿有时可自行破溃，必要时经皮肤切开引流。 通常B超检查可以探查到与舌骨相关囊性肿物，边界清楚，形态较为规则。并需确定正常甲状腺的存在，防止误切除异位甲状腺。CT及MRI偶有应用，帮助判断周边结构。 甲状舌管囊肿一经确诊，应尽早手术切除。如已经感染，应在感染控制后择期手术。 对甲状舌管囊肿胚胎学的深入了解是其治疗的基础。单独切除囊肿，不去处理残余的瘘管，通常手术后复发率可高达50%。Sistrunk手术，切除囊肿、相关的瘘管、舌骨体以及舌盲孔附近的小部分舌根组织。相对普通的囊肿切除，其能将复发率从23%-50%降低至1.9%-6.5%。 手术后少部分患儿需要经胃管进食2周，大部分无需下胃管。