结肠息肉

简要病史                                                   2022.10   张男65岁2个月前，因社区免费体检，去当地医院做胃肠镜检查，肠镜检查示“结肠环周LST，结肠多发息肉（距肛缘13-18cm见巨大侧向发育型肿瘤），病理提示：管状绒毛状腺瘤、低级别上皮内瘤变，平时不看医生的张也不太懂报告内容，以为息肉没啥关系，不当一回事，检查完后准备回家，正好碰到医院工作的外甥，让解读一下报告，外甥一脸严肃的说道：“这个息肉有点大，这种性质的息肉要尽快切摘除，否则很容易癌变的。”生活拮据的张心疼钱，想过段时间再说，在外甥和家属的一再劝导下，当月于肠镜下行ESD术，术后病理回报：（结肠LST、ESD标本）管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局灶癌变。一拿到病理报告的张看到癌变两字紧张到大汗都不敢出，许久才定住神......大肠息肉一定会变成癌吗？息肉怎么会癌变呢？息肉摘了病理是癌，还要追加手术吗？稍作冷静后，张赶紧打电话给外甥问询，推荐至我院肛肠外科傅传刚教授特需门诊就诊。下午安排肠镜检查，傅教授请家属进来，谈了追加手术大概情况，并对病灶进行了肠镜下自体血标记。麻醉醒来后，病房的走廊里，得知需要追加手术，张焦虑紧张的拦住手术回来的傅教授询问到：“傅教授，我这个不是息肉都摘了，为啥还需要手术？“傅教授：“极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有10%的淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。要是再耽误3个月，情况完全不一样了，我们现在有先进的3D腹腔镜技术，术后创伤小、恢复快。要放宽心，把专业的事交给专业的人来做“。听了傅教授的一席话，张终于放下心来，开始积极配合各项术前检查。3D腹腔镜下根治性直肠前切除术（自体血定位+NOSES）（术者：傅传刚、杨飖教授团队）择期，傅传刚、杨飖教授团队为张行3D腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（NOSESIV式），整个手术过程丝毫不拖泥带水，可以用“行云流水”来形容，仅历时1个小时就顺利完成了，充分展示了3D腹腔镜NOSES手术的优势，真正做到了精细、精准、微创、保功能。术后第二天张进食流质，一周后，病理诊断（直肠）直肠肿瘤ESD术后，直肠切除标本内未见肿瘤残留，粘膜缺损伴肉芽组织增生及多核巨细胞反应，符合手术后改变。上、下切缘及另送下切缘未见癌累及。肠周淋巴结13枚，未见癌转移（0/14）。看到病理报告后，张倒吸了一口冷气，真是不幸中的万幸，幸亏当初听了外甥的话及时做了手术，才捡回来一条命，我出院回家后要向身边的亲朋好友好好宣传体检的重要性，特别是胃肠镜，一定要去做，千万不得马虎。大肠息肉的类型根据息肉的病理性质大肠息肉分为：1. 炎性息肉2. 增生性息肉3. 腺瘤性息肉4. 其它类型的息肉炎性息肉和增生性息肉为良性病变，不会发生癌变。腺瘤性息肉又可以分为,管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型腺瘤。腺瘤性息肉可能发生癌变，尤其是绒毛状腺瘤的癌变率更高。其它类型的息肉如幼年性息肉、淋巴性息肉和锯齿状息肉。其癌变率甚至比腺瘤性息肉还要高。如何预防肠癌的发生？大约有80%的大肠癌是由大肠息肉演变而来的，为了有效地预防大肠息肉发生癌变。所以，早期发现并处理大肠息肉可能预防大肠癌的发生。结直肠息肉早期几乎没有任何症状。当息肉增大到一定程度后，才会出现腹痛、便血、腹泻等表现，但是此时息肉往往已经发展成为了大肠癌。所以，建议50岁以上的人群常规行结肠镜检查，发现的大肠息肉全部摘除，并定期随访，这样就能预防大肠癌的发生了。

约50%的大肠息肉患者在术后4年内出现息肉复发。大肠息肉其实就是肠黏膜表面上隆起性的病变，通俗地说，是长在肠管内的一个肉疙瘩。大肠是息肉的好发部位，由于很少引起症状，也很少引起出血和梗阻，因此往往不易被发现，多数是在体检或检查其他疾病时才被发现的。大肠息肉从性质上划分，常见的主要是炎性息肉和腺瘤性息肉，前者由肠道增生性炎症引起几乎不恶变；腺瘤性息肉恶变的几率较炎性息肉高，腺瘤属癌前病变已被公认。腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤三种，绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低。腺瘤性息可能与遗传、慢性炎症刺激、生活习惯、慢性便秘等因素有关。由于息肉有癌变可能，一般建议一旦发现肠息肉，都要切除并作病检，遵医嘱进行复查。大肠息肉摘除后是否会再长？大肠息肉摘除术后很容易复发，而且复发时发生的位置和性质都可能不一样。一个对近万名大肠息肉患者的调查研究发现，大约有50%的大肠息肉患者在术后4年内出现了息肉复发。肠道腺瘤性息肉复发过程很复杂，受到多种因素的影响。可以这么理解：肠息肉切除后，导致肠道长息肉的原因或环境没有改变，这片“土壤”还是容易滋生息肉的。一般认为要到80岁后肠道长息肉才会逐渐停止，尤其肥胖、高血脂和有息肉家族史的人更容易长息肉。因此，如果肠镜检查发现有息肉，虽然予以切除术，患者千万莫大意，仍要定期复查，尤其是息肉数目较多、息肉大、腺瘤性息肉者更要复查！所以说，如果您得了一次大肠息肉，那就意味着您再次得大肠息肉的可能性很大。由于大肠息肉术后有复发的可能，而大肠息肉通常无任何症状，如果等出现症状时往往已经变成了大肠癌，为时已晚。所以，曾经有大肠息肉病史者，一定要定期进行肠镜复查。为什么大肠息肉术后容易复发？肠镜下切除息肉创伤小恢复快，但息肉的残端可能会复发再长出息肉，局部复发率达10%～35%！为期两年的一项监测发现：65%～75%息肉切除后又有了新生或复发的息肉；术后第一年再发生息肉的危险性是正常同龄人的16倍，直到4-6年后才与一般人群相似；复发瘤切除后，再次复发者仍占1/3，尤其是直径大于2cm息肉的复发率更高。大肠息肉术后复发率高可能还与以下两个原因有关：大肠息肉的发病原因不是很明确，手术只是去除了息肉，并未去除病因，所以容易复发；大肠镜检查时，大肠息肉的漏诊率高。由于大肠走行迂曲，再加上大肠黏膜皱襞的遮挡，所以大肠息肉（特别是小的息肉）的漏诊率较高。第二次发现的大肠息肉可能是第一次遗留下来的。肠息肉切除后多长时间复查比较合适？因为大肠息肉术后容易复发，所以应定期行肠镜+病理复查。复查的频率应当根据具体情况而定。单个良性大肠息肉摘除术后，刚开始每年需复查一次大肠镜，连续2～3年检查不复发，之后可以改为每3年复查一次大肠镜。 多个良性大肠息肉，为保险起见，还是要每年做一次大肠镜检查。 增生性息肉因生长较慢，患者可1～2年随访1次。腺瘤性息肉，尤其是伴有上皮内瘤变的，患者随访时间要适当缩短，一般为6个月～1年。绒毛状腺瘤、高级别上皮瘤变和锯齿状腺瘤容易复发和癌变，应当在息肉摘除术后3个月复查1次，若无异常，可延长至6个月～1年。若发现癌变的息肉，切除后应进行更加密切的复查。

结肠息肉是临床上常见的一种消化道良性疾病，所谓结肠息肉就是结肠粘膜上的一种隆起型的新生物，结肠息肉都是良性的，但是它也有恶变的可能。根据组织学类型的不同，结肠息肉一般可以分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉三种不同类型。炎性息肉主要是局部炎症引起的肠粘膜炎性肉芽肿，常为多发性，多数较小，直径在1cm以内，主要可能与肠粘膜的慢性炎症刺激有关系。    增生性息肉是最常见的一种结肠息肉，也称为化生性息肉，一般体积较小，直径在1cm以内的居多，表面光滑，基底较宽。    腺瘤性息肉是结肠粘膜的一种良性肿瘤，可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤等几种类型。腺瘤有一定的几率会进展形成恶性肿瘤，其中又以绒毛状管状腺瘤的癌变率最高。绒毛状管状腺瘤往往为单发，体积较大，往往大于1cm以上，且大部分基底部较广。表面凹凸不平，可见绒毛状突起，触之易破碎出血。以直肠和乙状结肠发生率较高。一般来说，炎性息肉和增生性息肉发生癌变的几率较低，腺瘤性息肉发生癌变的几率相对较高。那么一个息肉是经过怎样的一些步骤逐步发展成为一个肠癌的呢？    美国约翰霍普金斯医院的科学家描述了这个发展的过程：首先结肠粘膜由于各种致癌因素的不断刺激后产生了反复和过度的增生，过度增生逐渐形成了腺瘤性息肉，腺瘤性息肉在逐渐增大的过程中出现了异型增生，异型增生逐渐加重，最终形成了肠癌。这个过程具体的时间难以准确的估计，一般认为，大概需要5-10年左右的时间。得了结肠息肉之后该怎么办？答案当然是应当尽早予以摘除。其原因主要是：①结肠息肉不处理的话，随着时间的延长，就会有一定的可能性会发生息肉的癌变，由良性病变变成恶性病变，到时候再想着去怎么治疗就点为时已晚、得不偿失了。②结肠息肉会逐渐增大，较小的息肉很容易就可以通过肠镜就予以切除，而一旦增大到一定程度后，肠镜切除就比较困难，即便能切，其创面也会比息肉小的时候去切要大得多，而且有更大的风险可能会出现出血、穿孔等并发症，而一旦息肉长大到一定程度，无法再通过肠镜来切除的话，就有可能需要通过外科手术来切除了。因此来说，发现了结肠息肉还是建议患者尽早予以切除。切除后会送病理检查，如病理明确为良性病变，那就解决问题了。摘除结肠息肉之后，如果是良性病变，一般来说，1年左右需要复查肠镜，观察息肉有无复发等情况。而一旦切除后病理提示息肉已经发生恶变，也就是已经演变为结肠癌了，那么有部分患者就有可能就需要追加手术，也就是行结肠癌根治术了。

1.饮食，一般我会交代患者注意半流质饮食3天（粥、面条等），忌辛辣、刺激性食物以及水果蔬菜等粗纤维食物，2周内注意软食为主。2.情绪，保持放松，不要过分担心或焦虑，因为紧张焦虑情绪可能会引起肠蠕动过快引起出血。3.注意休息，避免剧烈活动，尤其是跑步游泳等有氧活动。曾经碰到一位患者游泳后夹子脱落大出血的，日常上班轻体力活动工作没有问题。4.切除后一月内都有可能迟发性出血。如出现少许便中带血，无需过分紧张，观察休息即可。如出现较多血便，且量越来越多，需及时就诊，就诊医院建议就近或最好至息肉切除的医院。5.关注术后息肉病理，大部分息肉病理都为良性，如病理报告上的增生性息肉，腺瘤，绒毛状管状腺瘤，低级别上皮内瘤变等字眼，都是代表息肉是良性的，无需过分紧张，切除就没事了。如果有出现高级别瘤变、癌等字眼，需及时就诊，遵医生医嘱后续治疗与随访。

因为大肠息肉术后容易复发，所以应定期行肠镜+病理复查。复查的频率应当根据具体情况而定。1.单个良性大肠息肉摘除术后，刚开始每年需复查一次大肠镜，连续2~3年检查不复发，之后可以改为每3年复查一次大肠镜。2.多个良性大肠息肉，为保险起见，还是要每年做一次肠镜检查。3.增生性息肉因生长较慢，患者可1~2年随访1次。腺瘤性息肉，尤其是伴有上皮内瘤变者，随访时间要适当缩短，一般为6个月~1年。4.绒毛状腺瘤、高级别上皮瘤变和锯齿状腺瘤容易复发和癌变，应当在息肉摘除术后3个月复查1次，若无异常，可延长至6个月~1年。5.若发现癌变的息肉，切除后应进行更加密切的复查，具体频度由您的主治医师决定。

大肠癌是近年来重点防范的癌別之一，只是从不少国家中发现大肠癌发生率逐渐上升，美国国家癌症研究所统计更发现，40岁以下患结肠癌的比例增加2倍、直肠癌甚至有4倍，到底是哪方面的饮食出了问题？如今研究发现除