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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 （1）思维障碍：精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，往往因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。1）思维形式障碍：又称联想障碍。①主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉。阅读患者书写的文字材料，也常不知所云。在交谈时，患者说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者，言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。②有时患者会对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义（病理性象征性思维）。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义（词语新作）。③有时患者逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触（内向性思维）。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍（矛盾思维）。④有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白（思维中断），或同时感到思维被抽走（思维被夺）。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感（思维云集或强制性思维），有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想（思维插入）。⑤慢性患者可表现为语量贫乏，缺乏主动言语，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想（思维贫乏）。2）思维内容障碍：主要是指妄想。①精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法可能持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关（原发性妄想）。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。②最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受他人或受外界控制的。被动体验常常会与被害妄想联系起来，或描述为影响妄想（被控制感）、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。（2）感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大骂、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。也可见到其他类型的幻觉：如某患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视）；某患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉（幻触）等。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》02月26日209
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 怎样从精神分裂症中辨别出是精神病性抑郁？答：有下列之一特征的精神分裂症，就要怀疑是精神病性抑郁（全称：伴精神病症状的重性抑郁症）。⑴在没有发作幻觉妄想以前或缓解之后，有过一次抑郁发作史。⑵发病后出现了发呆、幼稚、智力低症状。⑶妄想、幻觉发作为一过性，低剂量抗精神病药治疗后很快缓解。怀疑是精神病性抑郁后，需询问以下问题：⑴在幻觉、妄想发作之初或整个发作过程中，有无情绪低落、好哭的病史？如有，则修正诊断为精神病性抑郁。⑵既往有无兴奋话多、能力夸大的病史，如有，加上前一条，则修正诊断为双相障碍（伴精神病症状的抑郁发作）。⑶对病后的发呆、幼稚、智力低，应询问是否为思维迟缓，如是，则更考虑是精神病性抑郁。02月18日650
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 有下列特征之一的精神分裂症，就要怀疑是精神病性躁狂（即双相障碍）⑴在幻觉妄想发作前或发作结束后，有过一次躁狂/轻躁狂发作史。⑵既往有过癔症诊断史。癔症的情感暴发可有易激惹，打人，可能是躁狂的误诊，癔症的分离性障碍事后遗忘，可能是谵妄性躁狂的误诊。⑶既往有过急性应激相关障碍诊断史。急性心因性兴奋可能是躁狂的误诊，急性心因性木僵可能是抑郁性木僵的误诊。⑷疾病早期有心绪不良史。⑸对自己的认知减退和精神运动性阻滞能察觉为不正常，并为此要看病者。⑹目前以易激惹、烦躁为主要症状者。在怀疑为伴精神病性躁狂后，着重询问下列问题：⑴在幻觉、妄想发作之前和期间，有无话多兴奋、情感高涨史。如有，则修正诊断为伴精神病症状的躁狂（双相障碍）。⑵在幻觉、妄想发作期间，有无“能力夸大妄想”，如有，则怀疑为伴精神病症状的躁狂（双相障碍）。⑶在幻觉、妄想发作之前、期间，有无情绪低落、好哭史？如有，加上第一条，更加支持诊断双相障碍。02月12日451
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 看另一个问题说抑郁焦虑会转为精分吗？精分伴有焦虑、抑郁、强迫是症状还是用精分药物引起的？ 好，我觉得这个问题也是提的非常的好，给您一个赞，你问的很专业，也是一个共性的问题，首先焦虑欲不会转成精分，就像双向障碍不会转成精分一样，这是两条道，就像我们的轻轨，平行的，永远不会有交集，抑郁、焦虑或者双向，它是情感系列的障碍，过去称之为心境障碍，精神分裂是以幻觉妄想为主的，两个也并不会在一起交织，不会，不可能说我得了焦虑抑郁或者严重，严重到转成精神分裂症，不会的，或者说我是双向最后治的，治的好几年以后我成了精神分裂症，不可能的，除非一开始就诊断错误了，所以要明确诊断两个病。 风马牛不相及，南辕北辙，不一样的病不会混为一谈。 那精分伴有焦虑和强迫是非常常见的，我们有一个诊断叫精神分裂症后抑郁，精神分裂症伴有焦虑是非常常见的，精神分裂症伴有的强迫也是非常常见的，但是精神分裂症长期吃氯氮品或高危剂量的奥氮品，有的人敏感就会出现强迫症状，所以当他***分药会出现强迫，是药物源性的话，我们一般会换药，会减药，所以有强迫色彩的人，我们***分的药，我们也要观察，比如说高位剂量这个氯氮平或者20毫2023年10月29日119
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 是不一样的，呃，焦虑呢，是以紧张，害怕、担心、恐惧为核心的一些症状，他会伴有身体的不适感，包括心慌，胸闷，呼吸啊，憋气，头晕，头痛，恶心等等身体的不适感，他也会伴有失眠，那抑郁呢，是一个情绪低落，不开心啊，觉得嗯，人生没意义，兴趣下降啊这种。 以低落为主的一个综合症，他可能也会伴有身体的不适感，比如说食欲下降，睡眠不好啊，然后精力啊不够，疲劳，学习能力下降等等，所以说焦虑和抑郁他的临床像不一样，但是他们又像一个孪生精美，经常如影随形，也就是有抑郁的时候一定会有焦虑，有严重的焦虑的时候，有多少会伴有一些抑郁，所以我每次讲混合状态啊，抑郁焦虑状态，这是我们经常来鉴别的啊，我们来看看下一个问题，那另一个问题说女儿啊，是一个混合性的双向，伴有被害妄想，人际交往等等，嗯，我们。 在问这种混合型的双向与精神分裂症是不是一回事呢？如何鉴别？我觉得这个问题问的非常的好，也是一个很多家长来问的。首先精神分裂症和双向障碍是两个不同的疾病，就像火车的两个鬼，永远也不会有交集，这是完全不一样的两个疾病。精神分裂症是以思维和感知障碍为核心的一个疾病，比如说。 觉幻觉啊，比如说知觉障碍，就包括幻觉，比2023年10月10日54
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刘佳民医师 医生集团-河北 精神科 当疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型，不同的类型除临床表现有差别外，在起病形式，病程经过均有所不同，当然，也许还有病因学的不同。临床分型对药物选择、预后估计及病因学研究有一定的指导意义。(一）单纯型单纯型较少见，约占精神分裂症出音的2%左右。多为青少年起病，病情进展缓慢，持续。以阴性症状为主症，极少有幻觉症状，或仅出现一过性的幻觉妄想。表现为逐渐加重的孤僻离群，被动退缩，生活懒散，对工作学习的兴趣日益减少，缺乏进取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡亲友，对情绪刺激缺乏相应的反应。此型患者早期常不易被察觉，或认为是“不求上进”、“性格不够开朗”或“受打击后意志消沉”等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。（二）青春型青春型常为青年期起病，起病常为急性或亚急性，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。表现为思维破裂，言语零乱，话多，内容荒谬，情感不协调，喜怒无常，表情做作，好扮鬼脸，傻笑，行为幼稚思蠢奇特，动作杂乱多变。常有本能活动亢进（性欲、食欲），意向倒错（吃脏东西，如大小便、痰），可出现生动幻觉，而妄想却片段且内容荒谬多变，亦可出现象征性思维。病情进展较快，可有波动，甚至有短暂的自发缓解，但易复发。既往认为此型易于衰退，目前发现，只要系统治疗、维持服药，可望获得较好预后。(三）紧张型紧张型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常表现紧张性兴备和紧张性木僵交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。紧张性木僵：表现为运动抑制、轻者动作缓慢，少语少动（亚木僵)，重者终日卧床，不语不动，对周围刺激无反应，唾液留在口中都不咽不吐。患者肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗、模仿动作和模仿言语。患者意识清晰，能感知周围事物，病后能回忆。常持续数周至数月，幻觉妄想少见。紧张性兴奋:突然发生，行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，行为无目的性，可出现伤人、毁物行为。持经时间可为数小时至数周，紧张性兴奋可自发缓解，或转入木僵状态。此型预后较好。(四）偏执型精神分裂症约占半数是偏执型，临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听)。多中年起病、缓慢发展，初起多疑敏感逐渐发展成妄想，以关系、被害妄想最多见。妄想内容多离奇、荒谬、脱离现实，妄想的范围靠逐步扩大，泛化,不少患者常几种妄想同时存在。幻觉以讽刺、批评、评议，威物命令等使人不愉快的内容多见。患者在妄想、幻觉的配下表现出相应的行为，如闭门不出，恐惧不安，报复、跟踪等。大多数患者不愿暴露自己的病态体验，沉湎于妄想或幻觉体验之中，行为孤僻，不与外界接触。部分患者由于起病缓慢隐蔽、且保持了部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现。此型自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。(五）未分化型未分型是指患者符合精神分袋症的诊断标准，有明显的阳性症状,但又不符合上述论及的任何类型的一组患者。(六）残留型残留型是指过去符合精神分裂症诊断标准,目前主要表现为阴性症状而无阳性症状的波动,病期一年以上的慢性精神分裂症。(）精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁指患者在过去一年内曾符合精神分裂症的诊断，目前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁情绪持续2周以上，此时可残留有精神症状，一般以阴性症状多见，抑郁症状存在以下几种可能来由：是疾病本身症状的组成部分，起初可能被其他主要症状所掩盖，当那些主要症状控制后而显现出来；是患者对疾病认识产生的心理反应；是药物的副作用所致。尽管患者的抑郁程度常为轻，中度，但自杀的危险性增高，应予注意。2023年10月06日187
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刘佳民医师 医生集团-河北 精神科 精神分裂症的临床症状复杂多样，各种精神症状均可能见于不同的精神分裂症患者中，只是出现的频率不一。不同个体、不同疾病类型，处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。不过，这类患者均具有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的的特点。(一）前驱期症状前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者所出现的一些非特异性的症状。这些症状不具有特异性，在青少年中并不少见，但更多见于发病前。最常见的能驱期症状可以概括为以下几方面:①情绪改变:抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；②认知改变:出现一些古怪或异常观念，学习或工作能力下降等；③对自我和外界的感知改变；④行为改变:如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑敏感，社会功能水平下降等；躯体改变:睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降等。由于此时的患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，故处于疾病前驱期的这些表现常不为家人重视。(二）显症期症状自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛用于评估精神分裂症的症状表现。大量的研究提示，精神分裂症患者存在以下五个症状维度（亚症状群）:幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中,前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。1.阳性症状阳性症状是指异常心理过程的出现，普遍公认的相性症状包括幻觉、妄想及紊乱的言语和行为(瓦解症状)。（1）幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触在精神分装症患者中均可出现，然而听幻觉最常见，幻听可以是非言语性的，如听到虫鸣鸟叫，车船、机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某个人或某些人的秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见。这类幻觉一旦出现，则要首先考虑是否由于躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。有的患者可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊，多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合理的举动。（2）妄想:属于思维内容障碍。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态信念融为一体，并受妄想的影响做出某些反常的言行。另外妄想的内容可与患者的生活经历、受教育程度与文化背景有一定的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病毒。妄想是精神分裂症患者出现频率最高的精神症状之一，表现方式多种多样。各种妄想在精神分裂症中出现的频率以及对疾病的诊断价值也各有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见。一个患者可以表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上出现的原发性妄想，妄想心境、妄想知觉、妄想回忆以及某些离奇古怪的妄想（如坚信某人在自己脑内植入了芯片监视自己的思想），常提示精神分裂症的诊断。(3）瓦解症状群:瓦解症状群包括思维形式障碍、怪异行为、紧张症行为以及不适当的情感。语言形式的思维障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱。思维形式障碍按由轻到重的严重程度可表现为病理性赘述、思维散漫、思维破裂及词语的杂拌。其他常见的思维形式障碍有语词新作，模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断（插入）、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的租大动作，也可以表现为仪式化的行为(作态),但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢地傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现违拗，被动服从，模仿动作；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己身体；有的患者可以表现为紧张性木僵和紧张性兴奋。发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。表现为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)，或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等。2.阴性症状阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。最近,由美国国立精神卫生研究所组织的专家共识会建议以下五条为精神分裂症的阴性症状条目，其中意志减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。(1)意志减退：患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算，无追求，不关心、个人卫生懒于料理。重者终目卧床少动、孤僻离群，行为被动，甚至个人生活不能自理,本能欲望也缺乏。（2）快感缺失:表现为持续有在的，不能从目常活动中发现和获得偷快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感，期待快感的缺乏会降低患者参与活动的动机。约半数精神分裂症患者有此症状。(3)情感迟钝:表现为不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。男性患者、起病年龄早、病前功能不良者多见。(4）社交退缩：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。(5）言语贫乏:属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答回题内容空洞、简单，严重着几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属于瓦解症状，多见于精神分裂症青春型。3.焦虑、抑郁症状大多数精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和没解后期多见，不过，临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响，药物不良反应和患者对精种病态的认识和担心。以阴性症状要表现的患者较少出现焦虑抑郁情绪。焦虑抑郁情绪的出现，一方面提示患者有较少的阴性症状，另一方面也提示患者发生自杀行为和药物滥用的可能性增加，需要特别注意。4.激越症状主要表现为以下两种情况。（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。研究还发现，精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性患者，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。而预测攻击暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。(2）自杀：20%-40%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图。以往认为，约10%的患者最终死于自杀，而新近的荟萃分析表明，最终死于自杀者约为5%。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，而虚无妄想，命令性幻听，逃避精神痛苦等则是常见的促发因素。自杀行为多在疾病早期,或在患者刚入院或出院不久时发生。5.定向、记忆和智能精神分裂症患者对时间，空间和人物一般能进行正确的定向，意识通常是清晰的，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。近年来的一个重要进展就是再次发现精神分裂症认知缺陷的重要性。作为一个群体，精神分裂症患者表现出一系列较高级的认知功能缺陷，包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆、抽象概括和创造力等方面。也有不少研究认为,认知缺陷是种素质特征而非疾病的状态特征，是精神分架症的核心症状或内表型。因此，改善认知成为目前治疗干预的重要目标之一。6.自知力自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。临床医生应仔细评估患者自知力的各个方面。自知力评估有利于治疗策略的制订。2023年10月05日222
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 靠幻觉（例如凭空听到有声音在骂他）、妄想（例如马路上不认识的人说话、咳嗽，都是针对他的）来识别。并且幻觉和妄想是在无抑郁或躁狂发作的背景下发生；是在无意识障碍（例如高热谵妄）的背景下发生；是在非药源性（例如药物导致的幻觉妄想）的背景下发生。总而言之，是在找不到原因的背景下，出现了幻觉和妄想，并且持续时间1个月以上（中国标准）或半年以上（美国标准）。这病程标准不同，有什么意义呢？当然有，病程1个月就诊断精神分裂症的，准入标准较宽，病程短的预后较好。用这样的群体来统计预后，预后当然较好；病程半年才诊断精神分裂症的，准入标准较严，病程长的预后较差，用这样的群体来统计预后，预后当然较差。2023年08月31日550
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