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2019年09月02日
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 一、畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生殖细胞的肿瘤，往往含有三个胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱。根据其外观又可分为囊性及实性两种：根据其组织分化成熟程度不同，又可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤二类。本瘤最常发生于卵巢和睾丸。偶可见于纵隔、骶尾部、腹膜、松果体等部位。 (1)良性畸胎瘤：多为囊性，故也称为囊性畸胎瘤，或称为皮样囊肿，多见于卵巢。肿瘤多为单房性，内壁为颗粒体，粗糙不平，常有结节状隆起。有时能见到小块骨、软骨等，囊腔内有皮脂、毛发，甚至可见牙。镜下，除见皮肤组织及皮肤附件外，还可见到覆以立方上皮的腺体、气管或肠粘膜、骨、软骨、脑、平滑肌、甲状腺等组织。各种组织基本上分化成熟，故有成熟畸胎瘤之称。良性畸胎瘤预后好，少数可恶变为鳞状细胞癌。(2)恶性畸胎瘤：多为实体性，在睾丸比卵巢多见。主要由分化不成熟的胚胎样组织组成，常见有分化不良的神经外胚层成分，故又称不成熟型畸胎瘤。本瘤常发生转移，可转移盆腔及远处器官。二、原因、1.先天性发育异常（45%）：椎管内胚胎组织异位性肿瘤系胚胎发育过程中残存的胚层细胞发展而成，依组织结构不同可分为表皮样囊肿，皮样囊肿，畸胎样囊肿及畸胎瘤，前两种是由外胚层组织发生而成，畸胎瘤含有3个胚层结构，畸胎样囊肿则含有2个胚层结构。2.外界因素（25%）：准妈妈在孕育胎儿的时候遇到环境的一些危害，例如辐射、二手烟、毒品、烟酒等都是不利于胎儿的生长发育的，易造成畸形。三、畸胎瘤由于部位各不相同、常有多种并发症和明显的恶变趋势，所以在临床上可有各种症状和表现：无痛性肿块：这是畸胎瘤最常见的症状，多为圆形囊性、边界清楚、质地软硬不匀，甚至可扪及骨性结节。其中外生性肿瘤以骶尾部、枕、额、鼻等中线部位常见，骶尾部畸胎瘤常可根据其所在位置分为显型、隐型和混合型三种临床类型 .压迫和腔道梗阻症状：纵隔畸胎瘤常可压迫呼吸道而引起呛咳、呼吸困难及颈静脉怒张;后腹膜畸胎瘤多有腹痛，并可引起肠梗阻。盆腔和骶尾部隐型畸胎瘤多因便秘、排便困难、尿潴留而就诊。急性症状：卵巢、睾丸畸胎瘤可发生卵巢或睾丸扭转、坏死，表现为剧烈腾痛和相应的局部症状;畸胎瘤当发生继发感染和囊内出血时，常可肿块迅速增大，局部明显压痛，并同时伴有发热、贫血、休克等全身感染或失血症状;腹膜后、卵巢、盆腔、骶尾部等部位肿瘤也可突然破裂而发生大出血、血腹、休克等凶险表现。肿瘤恶变的症状：恶性畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变时，常表现为肿瘤迅速生长，失去原有弹性、外生性肿瘤可见浅表静脉怒张、充血、局部皮肤被浸润并伴有皮肤温度增高。可经淋巴和血行转移而有淋巴节肿大和肺、骨转移症状，同时出现消瘦、贫血、瘤性发热等全身症状。四、脊柱X线表现有较大范围或明显的椎脊腔增宽，病变部位的椎弓根偏窄，椎弓根间距加宽，椎体后缘内凹，部分病例可见脊柱裂的表现。CT与磁共振对诊断畸胎瘤具有明显优势，均能较好地显示肿瘤的异源性，在磁共振影像上，畸胎瘤表现为混杂信号，常有完整的囊壁，内富含脂肪信号，可伴有或无瘤内强化结节，通常除发现肿瘤外，多伴有脊柱裂或椎体发育异常。 五、治疗恶性畸胎瘤的治疗原则为联合辅助治疗，手术切除后常规化学治疗1.5～2年，常用顺铂、长春花硷或长春新硷、博莱霉素。近年推荐应用顺铂、阿霉素、异环磷酰胺等化疗药物进行联合化疗。放射治疗用于明确有镜下或肉眼残留的恶性畸胎瘤病例，放疗剂量镜下残留以25Gy为宜，肉眼残留者可应用到35Gy，对手术切除完整者，近年主张以化疗为主，放疗慎用，以避免放疗时生殖器官、骨骼发育的延迟损害。 恶性畸胎瘤巨大或广泛浸润、临床判断不能切除者，可应用术前化疗或放疗，使肿瘤缩小后再予延期根治手术，对提高手术切除率、保留重要脏器有积极意义。对晚期病例，应用术前化疗或放疗也可达到解除肿瘤压迫、控制转移灶和争取再次手术机会的治疗目的。2015年07月15日1825
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顾松主任医师 上海儿童医学中心 肿瘤外科 1869年由Virchow第一次描述了骶尾部畸胎瘤，因为这种肿瘤组成的复杂性，所以我们称之为“畸胎瘤”，取自希腊语中的“terato onkoma”，意思是“畸形的肿瘤”。它们代表了儿童时期最为常见的生殖细胞肿瘤（40%），其发生率接近每35000-40000个活产儿中有一个，好发于女孩子，男女比例为1：3。病理 胚胎学上畸胎瘤起源于全能的原始内胚层生殖细胞，但是可能含有起源于全部三个胚层的组织，包括皮肤的成分（例如皮肤）、肌肉、神经胶质组织、肠内粘膜和胰腺。出生时，骶尾部畸胎瘤中90%是良性的，但是发生恶变的风险随着以下的因素而增加：诊断时的年龄（在出生6个月时有50%的恶变风险，到出生后1年时变成75%）、性别、肿瘤的解剖学类型（见美国儿童解剖学学会的分类，p726，在I型肿瘤中恶变风险为8%，而II型肿瘤则为38%）、肿瘤复发、肿瘤未完全切除。组织学上，畸胎瘤分为成熟畸胎瘤（70%），有胚胎成分的未成熟畸胎瘤（20%），或者是有恶性成分的未成熟畸胎瘤（10%）。通过有丝分裂活性和神经上皮出现的范围来界定未成熟畸胎瘤。恶性骶尾部畸胎瘤几乎都是起源于胚胎癌或者是卵黄囊肿瘤。分期 骶尾部畸胎瘤的分期目前采用儿童癌症研究小组和儿童肿瘤学研究组的性腺外生殖细胞肿瘤的分期系统。病因学发生骶尾部畸胎瘤的确切病因目前还不清楚。已经提出了数个理论，包括如下几个：（1）骶前间隙病变发生在内胚层细胞不完全迁移的部位，而其正常迁移途径则是从尿囊的起始部附近到性腺嵴。（2）骶后间隙病变起源于残余的Hensen细胞结（也就是中线原始条纹，其包含了进展性的全能细胞，它是胚胎发育的起源组织）。这些细胞从胚胎后方往尾部迁移，最后停留在尾骨的前方，正常情况下在第三周结束时消失。（3）不完全的孪生双胎理论。在57%的病例中发现有家族性关系，为常染色体显性遗传的类型。也曾经报道了多种遗传相关性，包括12号染色体（12p）短臂上的区域性扩增（称之为“i”），发现与大多数生殖细胞性肿瘤都有关。诊断产前诊断 产前超声的常规应用已经提高了骶尾部畸胎瘤的产前诊断能力，可以精确鉴别其部位和骨盆内的范围或者尿道梗阻等详细情况。肿瘤大小的反复超声检查评估也可有助于决定分娩的方式。对于肿瘤大于5cm的，提倡采用剖腹产的方式进行分娩，因为经阴道分娩期间的难产可以导致肿瘤破裂、肿瘤撕脱、大出血，有时候可导致婴儿的死亡。最后，超声可用于判断疾病的预后。例如，羊水过多（占27%）、胎盘肿大、胎儿水肿都是提示预后不良的因素。近期出现的羊水过多与早产相关。在产前得到诊断的骶尾部畸胎瘤中，有20%的病例会发生水肿，这是由于继发于血流经过肿瘤内的动静脉瘘后，血管内缺血导致的高输出量性心脏衰竭，这种情况与接近100%的死亡率相关。新生儿和儿童的诊断临床1. 大多数骶尾部畸胎瘤在外表上是可见的，因此就可以在出生时或者出生后不久就可以进行临床诊断。2. 骶尾部畸胎瘤在解剖学上根据美国儿科学会外学分会的标准进行分类。 I型（占骶尾部畸胎瘤的47%）：肿瘤有茎，主要在体外，有一小部分扩散至骶前区域。 II型（占肿瘤的34%）：为I型肿瘤有显著的向骨盆内扩散。 III型（占肿瘤的9%）：主要是骨盆内肿瘤，并向腹部扩散，但是体外部分很少。 IV型（占肿瘤的10%）：完全的骶前区内部肿瘤，没有向外扩散的迹象。 骶尾部畸胎瘤总是与尾骨相连（因此在进行肿瘤切除术时有必要行尾骨切除术），可能不同程度的突出到骶骨与直肠之间的骶前区域。虽然大多数有骶尾部畸胎瘤的新生儿都没有症状，但是如果肿瘤向上扩散进入盆腔，就会导致压迫，提升直肠、阴道、膀胱和子宫。这些盆腔器官的移位可能会表现为便秘、结肠梗阻、尿液潴留、腹部肿块，或者是恶液质的症状，例如不能茁壮成长。 大多数骶尾部畸胎瘤是孤立性的，在18%的患儿中发现有相关的畸形。最为常见的畸形出现在中枢神经系统（26%）和骨骼肌系统（24%）；最为常见的畸形是Currarino综合征：肛直肠畸形（肛门狭窄，或者是肛门发育不全）、骶尾部骨质缺陷（半骶骨畸形，并伴有第一荐椎骨残留）和骶前肿块（通常是骶前畸胎瘤或者脊膜向前突出，但是也有报道是重复畸形性囊肿和皮样囊肿）的三联征。其它相关的畸形包括：泌尿系统畸形（尿道下裂、膀胱输尿管反流）、阴道或者子宫的重复畸形，骨科的畸形（7%的病例有先天性髋脱位、脊椎畸形）、中枢神经系统病变（例如，无脑畸形、三角头畸形、Dandy-Walker畸形、脊柱裂、脊髓脊膜膨出）。鉴别诊断 骶尾部畸胎瘤的鉴别诊断主要是脊膜膨出和脊髓脊膜膨出。然而，骶尾部畸胎瘤也要基于其更为完整的囊肿性质和不充足的内部成份来鉴别。另外，压迫脊髓脊膜膨出经常将可看到肿块转移到患儿的前囟。较少见的鉴别诊断包括脂肪脊膜膨出、血管瘤、淋巴血管瘤、脊索瘤（50%发生在骶尾部区域）、盆腔神经母细胞瘤、肉瘤、错构瘤、直肠囊性重复畸形、神经肠源性囊肿、上皮囊肿、胎粪性假性囊肿和肛周脓肿。检查 有助于诊断的检查包括X线平片，在60%的病例中可显示肿瘤中的钙化灶，也可以鉴别脊柱裂。超声波检查可将肿瘤与任何腹腔内或者盆腔内的肿瘤扩散相鉴别。术前详细的评估肿瘤、任何腹腔内或者盆腔内的肿瘤扩散、以及与邻近结构的关系，都可以通过CT和/或MRI检查来完成。 另外，一些肿瘤标记物，例如甲胎蛋白（AFP）和β-人类绒毛膜促性腺激素（β-HCG）,也可用于评估肿瘤的进展情况。正常情况下血清AFP在出生时显著升高，到出生后4个月时仍然较高，只有在6-12个月时才下降到成人的水平。然而，大多数卵黄囊肿瘤和一些胚胎癌也会分泌AFP。由于骶尾部畸胎瘤的恶性成份几乎都起源于这两种来源（卵黄囊肿瘤和胚胎癌），所以对于良性畸胎瘤的恶变、恶性畸胎瘤的残留或复发， AFP检测都是一种有用的指标。可以在血清中检测AFP，也可以在细胞中用免疫组织化学的方法检测。持续的高水平AFP可能是需进一步手术或者化疗的指征。β-人类绒毛膜促性腺激素是另外一种可能会升高的标记物。β-HCG由绒毛膜癌产生，是一种罕见的可以在血浆中检测的癌胚抗原。产前处理骶尾部畸胎瘤在子宫内得到诊断后，产前处理是基于胎儿肺的成熟度和有无胎盘肿大及胎儿水肿（胎儿水肿与接近100%的死亡率有关）来决定。当胎儿肺已经成熟，没有胎盘肿大和/或胎儿水肿时，建议早期选择性通过剖腹产的方式进行分娩。手术的指征良性骶尾部畸胎瘤的治疗主要是在出生后数周之内早期完整切除肿瘤。原因如下：（1）良性骶尾部畸胎瘤恶变的风险随着（a）年龄，（b）残留肿瘤的不完全切除有关。（2）肿瘤中血管分布丰富，如果不切除肿瘤就容易发生自发性溃疡和出血。术前准备和麻醉（1）适当的影像学检查（超声/CT/MRI）来显示肿瘤的解剖和范围，因为手术方式根据肿瘤是否向腹腔内或者盆腔内扩散来决定。（2）肿瘤标记物（AFP/β-HCG）的血清学检测，可用于与术后比较。（3）在开始手术前，应该确保有足够的静脉通路和血制品，尤其是巨大的肿瘤，因为术中可能会发生大量的失血。其它血管通路，包括动脉置管用于血压监测，中央静脉置管监测也是有用的。（4）全身麻醉是必需的。继发于肿瘤中动静脉瘘的高输出量性心脏衰竭可能要限制吸入性麻醉剂的使用，因为这些麻醉剂已知有心脏抑制的副作用。（5）在麻醉诱导时应该给予广谱抗生素。6 空腹并置鼻胃管，膀胱内插入导尿管。手术患儿的位置和准备 在大多数病例中，肿瘤的主要部分位于盆腔外，这种手术婴儿采用折刀状俯卧位。这种体位中，患儿的盆腔和肩部垫上卷起的毛巾，以支持患儿在机械通气期间胸部和腹部可以自由的呼吸运动。 在分离的过程中，可能要准备好进行直肠内手指操作，可采用灌肠准备（例如，用1%的聚维酮碘溶液）。另外，喜欢将肛门从手术野中区分出来的手术医生，用浸泡凡士林、石蜡油，或者聚维酮碘溶液的纱布填塞在直肠中。凡士林填塞在直肠中便于在整个手术过程中区分开直肠。术后早期护理 患儿保持在俯卧位持续3天时间，以防止尿液或者粪便污染伤口。术后24小时以后可以取出导尿管，术后48小时后可以拔除引流管。当鼻胃管吸出量很少时可能就可以开始经口喂养，随后胃肠减压管也可以取出。骨盆神经失用症可能会发生术后的早期，可能会导致预后不良的缩小的神经源性膀胱。这种情况通常是暂时性的，但是患儿会需要进行间歇导尿，一直到排尿功能恢复。化疗 恶性畸胎瘤单独采用手术治疗则预后较差，存活率只有10%左右。辅助的化疗，尤其是含铂的化疗药，例如：顺铂、博来霉素、长春新碱和/或VP-16（依托泊甙），可以针对特异性的成分进行化疗，可以改善这些恶性畸胎瘤患儿的生存率。这种治疗方式可能会使肿瘤缩小，使得容易进行再次切除手术。再次切除的肿瘤也应该进行组织学检查肿瘤的恶性成分，其可能会需要随后的化疗。随访过了术后早期护理阶段，细致的监测也是需要的，因为恶性的生殖细胞肿瘤会复发，或许是在原来切除的肿瘤组织学检查中遗漏了恶性的成分，或许是良性的残留肿瘤组织发生了恶变。在术后第一年内应该每隔一个月都进行一次随访，包括直肠检查，以后每隔3个月一次的随访至少持续3年（因为大多数肿瘤复发都发生在术后最初的3年内），以后每年随访一次。血清AFP水平的监测也可能会有助于发现肿瘤的恶性复发。复发的肿瘤应该要进行手术切除，对于更为广泛扩散的肿瘤复发则术前先进行化疗。预后骶尾部畸胎瘤患儿的预后取决于以下一些因素：（1）出生前/怀孕期的因素：胎儿水肿或者胎盘肿大与接近100%的死亡率有关，同时在分娩时的难产或者肿瘤破裂可能与大出血有关。（2）诊断时的年龄：因为良性畸胎瘤发生恶性变的风险会随着年龄而升高。（3）肿瘤组织学类型和分期：95%的良性畸胎瘤单纯采用手术切除治疗就可治愈。恶性畸胎瘤的预后取决于肿瘤类型、分期和肿瘤部位。采用联合手术治疗和辅助化疗，恶性畸胎瘤的生存率能够达到90%，但是以后肿瘤复发或者继发性肿瘤恶性变的风险持续存在。手术切除以后，成熟的畸胎瘤在5年内发生肿瘤复发的风险为10%。（4）相关的畸形。（5）手术因素：肿瘤复发更可能与肿瘤手术不完全切除或者没有进行尾骨切除术有关。不能切除尾骨会导致30-40%的肿瘤复发率，并有超过50%的病例发生恶性变。 除了肿瘤复发，与骶尾部畸胎瘤相关的长期并发症较为常见的是：40%的患儿会发生轻度的肠功能紊乱（大便失禁或者便秘），同时10%的患儿会发生小便失禁或者神经源性膀胱，并经常有类似的肠道症状。2010年10月12日23221
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罗成华主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 生殖胚胎来源肿瘤 来源于泌尿生殖峭胚胎残余组织的肿瘤类型较多。其中良性常见囊肿、畸胎瘤、脊索瘤。恶性见于恶性畸胎瘤、精原细胞瘤、胚胎性癌、恶性脊索瘤等。这些肿瘤中畸胎瘤较多见并可发生于身体多个部位，其中骶尾部、纵隔、腹膜后、卵巢及睾丸是主要发生部位，本章主要讨论腹膜后畸胎瘤。 腹膜后畸胎瘤 一、病因 一般认为畸胎瘤来源于胚芽细胞。主要依据：（ 1）畸胎瘤多见于婴儿或儿童，成人畸胎瘤也可能起源于婴幼儿时期。（2）瘤体中含有3个胚层的组织。（3）畸胎瘤的发生部位多在胚生原体腔的中线前轴或与中线紧密相连的区域。同时，畸胎瘤是真性肿瘤而非畸形，因为该肿瘤成熟后呈连续性发育，瘤体中无脊柱组织。这些特点与畸生胎有本质的区别。在胚胎发育过程中，一些具有全能发展潜力的组织或细胞从整体中分离或脱落下来，这些脱落细胞在胚胎早期可形成具有3种胚层组织的畸胎瘤。由于尾骨Henson结是多能细胞集中的部位，而卵巢、睾丸含有始基组织，因此这些部位是畸胎瘤的好发区域。 二、病理及分类 畸胎瘤均有包膜，呈囊性或囊实性混合体。囊性畸胎瘤多呈球形，可有多忘记生结构 ，内容光焕发物呈黄色或透明液体，有些病例呈皮样物质。囊实必性畸胎瘤常呈分叶状结构，形态不规则，实体中可含器官样组织，包括骨骼、牙齿、毛发、四肢皱形等。显微镜下仍以能见到来自 3个胚层的组织为特点：包括来自内胚层的呼吸道、消化道上皮；来自中胚层的结缔和血管组织，以及来自内胚层的皮肤、牙齿、骨质等结构。但多数病理专家认为，诊断畸胎瘤并不要求能找到所有3个胚层的组织。 畸胎瘤的病理分类主要有良性、恶性及混合性 3种。良性畸胎瘤由已成熟的分化组织构成；恶性畸胎瘤由未成熟的组织构成，如未成熟组织含分化原始的上皮或卵黄囊结构，则称为畸胎癌或卵黄囊癌。恶性畸胎瘤还包括畸胎癌、精索细胞瘤和无性细胞瘤等；混合性畸胎瘤由成熟和未成熟组织混合而成。 三、临床表现 腹膜后畸胎瘤以小儿多见，多为良性，恶性约占 25%。一般而言随年龄增加恶性概率也会增大。男妇性别无明显差展异。腹膜后畸胎瘤多在腹膜后间隙上部，相当于脊柱旁，左侧多于右侧。在肾脏上方。瘤体供血较少，供血血管多来源于肾动脉。部分病例瘤体跨越脊柱。因此腹膜后畸胎瘤常与胰腺、结肠、胃后壁及肠系膜上血管关系密切。少数瘤体超源于脊柱正中线，可将腹主动脉及腔静脉推向前外侧。位于肾下主或髂部区域的腹膜后畸胎瘤也能见到，骶尾部是畸胎瘤发生率最多的部位。许多学者将发生于盆底腹膜后的畸胎瘤归为骶尾部畸胎的一种类型。分底腹膜后畸胎瘤相当于骶尾部畸胎瘤的隐匿（altman第4型），由于骶尾部显性及混合性畸胎瘤部位位于骶尾部下方，常婴幼儿时期被发现，故小儿该部位畸胎瘤以良性居多，其中新生儿该部位畸胎瘤良性率达90%。而隐匿型骶尾部畸胎瘤部畸胎瘤部位位于骶尾部前方，加之肿瘤早期无任何症状，矿难以发现。成人该部位的畸胎瘤多为恶性。恶性畸胎瘤可经淋巴管及血运转移。 腹膜后畸胎瘤临床症状较少且不典型。肿瘤压近邻近脏器时可出现相应症状。如当瘤体压迫邻近脏器时可出现相应症状。如当瘤体压近消化道可出现腹胀，推挤膈肌可出现呼吸困难，但腹膜后畸胎瘤很少引起肠梗阻。当瘤体与消化道相通时可出现异常粪便，瘤体还可发生感染引起感染症状。多数腹膜后畸胎瘤因无意中或查体发现腹部包块就诊。肿物活动度小，质地囊性或不均。混合性肿物有些部位触诊呈囊性，而有些部位坚硬如骨。 四、诊断与鉴别诊断 对典型的腹膜后畸胎瘤诊断并不困难。除上述临床症状及体征可作为诊断依据外，特殊检查对腹膜后畸胎瘤的诊断常有重要意义。如腹部 X线平片常可见到骨骼、牙齿或钙化影；侧位或消化道造影提示消化道被推挤后改变；B超检查对判断瘤体囊实性具有重要意义，则同时对判断瘤体内有无骨性结构有重要价值；CT及MRI检查除对肿瘤定性有指导意义外，对瘤全与周围组织的关系有重要参考价值。由于腹膜后畸胎瘤血供较少，一般不考虑血管造影检查。另外，对外周血AFP及HCG的检测将有利于畸胎瘤的诊断。但并非所有畸胎瘤患者AFP及HCG均升高，只有当畸胎瘤中含卵黄囊瘤、胚胎癌或绒毛膜癌时上述指标才升高。AEP及HCG阳性常提示畸胎瘤为恶性。 对非典型的腹膜后畸胎瘤应与腹膜后神经源性及间叶组织肿瘤鉴别。对小儿腹膜后畸胎瘤，尤其应当与肾母细胞瘤及神经母细胞瘤鉴别。发生于右上腹膜后 AFP阳性的畸胎瘤还应当与肝癌鉴别。 五、治疗 腹膜后畸胎瘤唯一有效的治疗方法是手术彻底切除。一经发现即应当接受手术治疗，不应受到年龄的限制尽管腹膜后畸胎瘤有完整包膜，但包膜与周围组织关系密织切常难以分离。因此必要时可行整块切除，除畸胎瘤外还可切受累及的胰腺、胃、脾、结肠等部分脏器。一般认为腹膜 扣畸胎瘤对放疗、化疗均不敏感。 六、预后 腹膜后畸胎瘤的术后效果大都较好，但可以复发。良性腹膜扣畸胎瘤复发率 12.3%，复发后71%为恶性。复发后仍应接受手术治疗。一些指标可用来判断畸胎瘤的预后：（1）根据瘤组织中成熟程度与未成熟神经上皮细胞的多少进行组织学分级，分级越高其恶性循环变可能及复发、转移的可能越大。（2）AFP、HCG可作为恶性畸胎瘤的生物学标记物。2010年02月26日19242
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