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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 很多人嗜酒如命，喝多了身体便会陷入麻木状态，即使身体有所表现，也难以察觉。如今，酒精肝引发的肝硬化达到了全球范围内肝硬化病例的一半，每年引发约49万名患者死亡。世界卫生组织提出，欧洲是全球饮酒量最高的地区。在中国，由饮酒所致的酒精肝患者以男性居多，患病率亦呈现明显的上升趋势，已经成为不容忽视的隐形杀手。什么是酒精肝？所谓酒精肝，是一种酒精性肝脏的疾病，主要就是因为长期的喝酒，且每天喝酒的量都超出了健康的范围之内，从而诱发的一种病症。初期表现为酒精性脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。通常情况下，男性发生酒精性脂肪肝的概率要大于女性，建议男性们控制每天的饮酒量，每天建议的酒精量为30g以下。相反，如果你不多加注意的话，脂肪肝也会容易找上你。另外，一项调查研究上发现，每天摄入的酒精量超过了80g或者是80g以上的人群，发生酒精性脂肪肝的概率要大。酒精肝的症状有哪些？酒精肝的症状并不明显，很多人多都会认为自己太累了才会有这些症状，所以很多时候都错过了酒精肝的最佳检查时间。1.酒精性脂肪肝可出现乏力、倦怠、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等表现，还会有肥胖、肝脏肿大等体征。2.酒精性肝炎临床表现除了有酒精性脂肪肝的症状外，常发生在近期，数周至数月大量饮酒后，出现全身不适、发热、腹痛、腹泻等，且有明显的体重减轻。患者可出现贫血和中性粒细胞增多、转氨酶升高、血清胆红素增高等表现。3.酒精性肝硬化早期无症状，中后期可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、发热、尿色深、齿龈出血等症状。肝硬化失代偿期可出现黄疸、腹水、浮肿上消化道出血等症状，实验室检查可有贫血、白细胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表现。酒精性肝硬化可伴有慢性酒精中毒的表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。酒精肝4大严重危害1.肝功能衰竭酒精肝严重的课导致肝功能的衰竭，常见的症状有上呼吸道出血、肝昏迷、肾功能衰竭等。因此经常喝酒的一定要重视起来。2.上消化道出血酒精肝会导致上消化道出血，如果不及时处理，会导致患者休克的情况出血，危害生命健康，这种上消化道出血的情况死亡率还是很高的，患者一定要重视起来。3.乙醇性低糖症在喝酒前饭量很少的人，在大量喝酒后，会出现血糖降低的情况，同时会出现心慌出汗、神志不清等情况，后果很严重。4.腹水与感染酒精肝因电解质、渗透压、营养等因素导致出现大量腹水，类似于肝硬化和肝癌病人的腹水，因此导致恶性循环容易出现电解质紊乱或者危机整个系统导致死亡。易患上酒精肝的4类人群1.经常饮酒人群酒精肝是由于长期饮酒而导致的一种疾病，经常饮酒的人群由于肝脏受损是很容易得酒精肝的，主要是由于乙醇对患者的肝脏有很大的毒性作用，会导致患者的肝脏受到严重的损伤，容易使患者出现酒精肝的发生。2.其他疾病的患者例如：高血压、心脑血管病患，在饮酒之后就会导致患者出现心律不齐、血压升高、心跳加速的症状，多时由于酒精具有使情绪激动、大脑兴奋的作用，所以这类人群是很容易引起酒精肝的发生的。3.肝脏病患者由于肝脏疾病的患者，肝脏受到了一定程度的损伤，如果此时在大量饮酒是会导致肝脏的负担加重，引发酒精肝的可能性是很大的，严重着还会导致患者出现更为严重的现象。4.胃肠疾病及糖尿病人群这两个人群也是引起酒精肝的高发人群，主要是由于患者的肝脏本身就受到了一定程度的影响，如果过量饮酒对机体的损伤是多系统、多器官的，可导致患者出现胃炎、消化不良、酒精肝等现象，严重者还会导致患者有胃出血现象。酒精肝如何调理？1.戒酒对于酒精肝患者，戒酒是首先要做到的最为重要的一点。轻度或中度酒精肝可获得好转，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内消退，一般也不需要加用降血脂药物，甚至可以完全恢复正常。即使对于那些酒精已经导致纤维化及肝硬化患者也大有好处，远期存活率明显提高。2.注意饮食酒精肝患者要合理饮食，日常生活中可以多吃一些高蛋白的食物，比如豆制品和奶制品；也要适当补充各种维生素，可以多吃一些新鲜的水果和蔬菜；少吃脂肪含量高和含糖量高的食物。3.作息规律，保持充足睡眠酒精肝患者要作息规律，保证充足的睡眠，切忌熬夜。当病情严重时，也可以采用卧床休息的方法来避免劳累，从而可以使肝脏内有足够的血液流通。另外，适当的运动也可以起到一定的辅助治疗作用，患者可以针对自己的病情选择适合自己的有氧运动，比如可以散步，打太极、慢跑等等。4.及时治疗在欧美国家，嗜酒一直就是脂肪肝和肝硬化最常见的原因，因此而继发肝癌的也大有人在。在中国，近年来也有上升趋势，而乙肝或丙肝感染者长期大量饮酒会增加酒精性肝硬化的风险。因此，如果酒精肝已经比较严重了，还是应及时到正规的肝病科诊治。预防酒精肝的方法有哪些？酒精肝建议以预防为主，最主要的预防就是逐渐减少饮酒量或戒酒。日常生活中，该从哪些方面预防酒精肝？1.节制饮酒酒精含量=饮酒量（g）*酒精密度*浓度；正常情况下，肝脏能代谢13.6g酒精；成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，相当于：啤酒750mL；或葡萄酒250mL；或38度的白酒75g；或高度白酒50g。成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15g，相当于：啤酒450mL；或葡萄酒150mL；或38度的白酒50g。2.合理饮食应以多食素食，谷类为主，粗细搭配，宜清淡，忌油腻，富营养，易消化为原则，多餐，禁忌生冷、甜腻、辛热及生痰助湿之品。常吃奶类、豆类，清淡少盐膳食，并注意补充含维生素B、C、K及叶酸类较多的食物，如新鲜的水果、蔬菜。3.锻炼身体对于健康者而言，要注意锻炼身体，平衡体内脂肪，及时进行合理的代谢，保持良好的心理状态，以免因心理压力和精神因素导致病情加重。4.定期体检定期到医院做肝功能以及体格的检查，尤其是对于长期饮酒和素有肝脏或者消化系统疾病的人而言，更应如此。2020年04月05日
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创： GanDanXiangZhao 肝胆相照平台 1周前 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，临床分为轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。据WHO统计，全球每年有3百万人死于酒精及相关疾病，48%的肝硬化由酒精所致。 那么，酒精对肝脏的作用机制是什么？酒精性肝病临床症状如何？怎样检查？又应该如何治疗？首都医科大学附属北京天坛医院徐有青教授作客“肝胆精英荟”直播间，带来“酒精性肝病的进展”精彩报告。相关视频已在肝胆相照APP“精品课程”版块上线，欢迎大家点击观看。小编特将精彩讲座进行整理，现分享如下。 酒精的损伤不止于肝脏 肝脏对酒精的代谢 酒精性肝损伤、肝纤维化的发病机制 酒精诱发内毒素血症 酒精性肝病临床症状 临床症状为非特异性，可无症状； 患者可有右上腹痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等症状； 随着病情的加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 酒精性肝病的实验室检查 ALT和AST升高，且AST>ALT； γ-GT及ALP升高； MCV升高； 乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。 与ALD相关的症状和疾病 酒精性肝病的临床诊断标准 长期饮酒史，一般超过5年； 折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d； 2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d； 酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)x酒精含量(%)x0.8； 临床症状为非特异性，可有右上腹痛、食欲不振、乏力、黄疸等； AST、ALT、GGT、MCV等指标升高，AST/ALT>2有助于诊断； 肝脏B超或CT检查有典型表现； 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤。 酒精性肝病的临床分型 轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素升高。 酒精性肝纤维化：需病理活检。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。 酒精性肝病的影像学诊断 B超诊断 肝脏近场回声增强，远场减低； 肝内管道结构显示不清； 肝脏轻度至中度肿大，边缘圆顿。 CT诊断 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1。肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。 酒精性肝病的治疗原则 戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。 营养支持：应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。 药物治疗：糖皮质激素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素等。 美他多辛防治酒精性肝损伤疗效显著 积极处理酒精性肝硬化的并发症。 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6个月。2019年12月16日1835
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王珂主治医师 南阳市第六人民医院 感染肝病科 酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化等多种类型，其典型表现包括乏力、黄疸、肝脏痛性肿大，可伴有低热，若患者有大量饮酒史且伴有上述症状、体征时，须考虑该病。本文以一例56岁男性患者为例，与您一起梳理酒精性肝病的诊治要点。患者主诉：右上腹胀痛3个月，黄疸2周。第一步酒精性肝病在酗酒者中发病率约为10%~35%。本例患者为中年男性，有长期大量饮酒史，右上腹痛伴黄疸，应考虑酒精性肝病诊断。该病可以解释本例患者症状，但仍须进一步体检和辅助检查，以排除其他疾病（例如肝癌），同时评估肝损害严重程度（有无肝硬化）。问诊要点腹痛的特点询问腹痛症状可按照“PQRST”的顺序进行，即Provoke（诱因）、Quality（疼痛性质）、Refer and Radiation（疼痛部位，有无放射痛）、Severity（疼痛的严重程度）、Time（疼痛发生的时间、次数）。右上腹痛伴黄疸首先考虑肝胆疾病。肝脏肿大者多表现为持续性胀痛；胆绞痛往往在进食后加重，疼痛部位比较弥散，若胆石长时间嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则腹痛部位相对固定于右上腹，且伴有腹膜炎体征；胰腺癌造成黄疸者多已进入疾病晚期，典型病例会出现顽固性上腹痛，向腰背部放射。黄疸的特点需要了解黄疸持续的时间（病程）和变化规律（好转还是加重）。近期出现的黄疸提示急性或亚急性病程，可见于各类肝炎（酒精性、药物性、病毒性）；黄疸进行性加深说明肝病严重，见于梗阻性黄疸（例如胰头癌）、淤胆性肝炎、肝功能衰竭等。有何伴随症状黄疸伴发热和右上腹痛，须考虑胆系感染、肝脓肿、肝癌、酒精性肝炎等；伴剧烈寒颤、意识障碍和休克者，应警惕化脓性胆管炎；伴严重瘙痒则提示病变位于肝内小胆管，是原发性胆汁性肝硬化和（或）硬化性胆管炎的特征性表现；伴有贫血症状应考虑溶血性贫血。饮酒史、用药史、病毒性肝炎病史肝脏是人体内重要的代谢器官，酒精、药物等多种因素均可造成肝脏损伤；而我国病毒性肝炎较为常见，应注意鉴别。本例病情右上腹轻度胀痛，劳累后明显；此前无黄疸，现感乏力、纳差、体温最高38℃，不伴畏寒、寒颤，无瘙痒、呕吐、腹泻、黑便等。否认慢性肝病史及近期用药史。患者长期大量饮酒，近10年来平均每日饮高度白酒300 g；不吸烟。去年体检发现“转氨酶升高”，超声发现“肝大，脂肪肝”。第二步该患者体检未发现脾大、腹水、蜘蛛痣等肝硬化证据；患者肝脏肿大，但质地尚软，亦不支持肝硬化，故进一步倾向于酒精性肝炎的诊断。同时，尚未发现酒精对患者其他脏器的损害。下一步应通过辅助检查了解肝损害程度，并同时除外其他慢性肝病。体征评价约38%~56%的酒精性肝病患者可进展为肝硬化，在组织病理学上，急性病变（酒精性肝炎）和肝硬化往往同时存在，因此体检须注意有无慢性肝病体征，例如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。严重肝病失代偿还可出现肝性脑病、腹水、消化道出血等并发症；酗酒患者常有不同程度的其他脏器损害，例如酒精性心肌病、慢性胰腺炎、营养不良、巨细胞贫血等，须同时评估。本例病情生命体征平稳，神志清楚，计算力、定向力和记忆力正常；体型偏瘦，体质指数为21.6 kg/m2。未见皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、扑翼样震颤。浅表淋巴结无肿大；心肺查体阴性；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下2 cm，质软，边缘较钝，压痛（+），脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。第三步本例属于较为典型的酒精性肝病。由于本患者氨基转移酶和胆红素均有明显升高，又有发热、腹痛等症状，系酒精性肝炎的典型表现，且目前并无酒精性肝硬化的证据。经历了从症状分析、体征评价和辅助检查选择等各个环节的思考，在排除了其他疾病（病毒性和药物性肝炎）的基础上，参考诊断标准做出酒精性肝炎的诊断。辅助检查及分析血常规 长期酗酒者平均红细胞体积（MCV）可升高，且易发生大细胞贫血；酒精性肝炎可有白细胞计数（WBC）增多。本例患者WBC 10.9×109/L，中性粒细胞百分比76%，MCV116 fL。肝功能 酒精性肝炎氨基转移酶升高大多不超过正常上限6~7倍，约70%~80%的患者天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）>2；谷氨酰转肽酶/碱性磷酸酶（GGT/ALP）多>2.5。胆红素值很重要，可根据黄疸程度预测预后。若白蛋白明显下降，则提示慢性肝病。本例患者肝酶升高，ALT 125 U/L，AST 388 U/L，ALP 145 U/L，GGT 415 U/L；白蛋白正常；总胆红素72.6 μmol/L（升高），直接胆红素40.1μmol/L（升高） 。凝血酶原时间 严重肝病时肝脏合成能力下降，凝血时间会有不同程度的延长。本例患者凝血酶原时间（PT）为18.7秒（正常值11~13秒），国际标准化比值（INR）为1.6（正常值0.8~1.2）。腹部超声 超声有助于排除肝占位、胆道梗阻等疾病，了解肝脏形态、大小、脂肪浸润程度以及有无肝硬化。该患者肝大，肝回声弥漫增强，形态尚可；肝血管、胆管、胆囊及胰腺未见异常。乙肝五项和丙肝抗体 病毒性肝炎在我国相当常见，在诊断酒精性肝病之前须予以排除。本患者检测结果为阴性。血清Ⅳ胶原 评价肝脏纤维化的指标。该患者检测结果为阴性。大便常规 筛查有无隐匿的消化道出血。该患者检查结果为阴性。肝穿刺 慢性酒精性肝病可引起一系列组织学改变，其中最关键的是肝细胞内脂肪聚集，进而导致的肝细胞损害。肝穿刺活检是酒精性肝病诊断和评估的金标准，但是该检查为有创检查，并非所有患者都能接受。第四步对于酒精性肝病这样的慢性疾病，治疗的关键不在于医生使用何种药物，而在于劝说患者改变不健康的生活方式，这正是全科医师的长处。医生要与患者耐心沟通，赢得患者的信任，取得患者对治疗的理解和配合。此外，戒酒不仅是诊治酒精性肝病的关键，也是其他酒精相关性疾病（例如酒精性心肌病）的根本治疗。治疗方案戒酒 戒酒是酒精性肝病最重要的治疗。营养支持 予多种B族维生素口服，适当增加热量。糖皮质激素 予患者100 mg琥珀酸氢化可的松静点。保肝药物 属辅助治疗，予本例患者多烯磷脂酰胆碱及多种维生素口服。疗效及转归应用糖皮质激素后，患者体温正常，一般情况明显好转，食欲恢复。患者遵医嘱成功戒酒，过程顺利。3个月后其肝功能明显好转，半年后完全正常。尽管在酒精性肝炎急性期应用糖皮质激素的有效性仍存争议，但本例患者存在发热、白细胞升高等炎症表现，且无明显禁忌证，故酌情予小剂量糖皮质激素治疗，效果较好。黄疸的诊断流程按照病理生理机制不同，可将黄疸分为肝前性、肝性和肝后性3种。作为肝前性黄疸的代表，溶血性贫血的特点是胆红素轻度升高，且以间接胆红素（IBil）为主；肝性黄疸多见于严重肝脏疾病，胆红素多为双向升高，即IBil和直接胆红素（DBil）均升高；肝后性黄疸系指肝外胆管存在梗阻，胆汁排泌受到影响，黄疸以DBil升高为主。但上述规律不是绝对的，例如IBil升高除溶血外，还可见于吉尔伯特（Gilbert）综合征、心力衰竭和脓毒症；肝脏疾病造成肝内胆汁淤积时，黄疸也以DBil升高为主，且伴有胆管酶明显升高；长期肝外胆管梗阻且黄疸较重者，若已经引起肝细胞损伤，胆红素也可能双向升高。酒精性肝病诊断标准根据《酒精性肝病诊疗指南》，凡具备下列第1、2、5项，以及第3或第4项中任何一项者即可诊断为酒精性肝病：① 有长期饮酒史，折合成乙醇量男性每日≥40 g，女性每日≥20 g；或2周内有大量饮酒史，每日≥80 g；② 临床表现缺乏特异性，可有乏力、纳差、体重下降、肝区隐痛等非特异性症状及体征；病情加重者可出现肝硬化体征；③ AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV可有升高；④ 肝脏影像学表现较为典型；⑤ 排除病毒性肝炎、药物及中毒性肝损伤。小结酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，进而发展成酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰蝎。随着生活方式的改变，该病在我国发病率日益上升，是全科医师经常可以遇到的疾病。酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。2019年08月04日2472
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