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郑大一附院34例成人急性淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植后预防复发分析
前言目前移植后复发仍是高危难治白血病异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)面临的重大挑战。不同于传统化疗后复发,allo-HSCT后白血病细胞的清除主要依赖于移植物抗白血病(GVL)效应,即来源于供者的T细胞识别白血病细胞上不相容的人类白细胞抗原(HLA)分子表达的免疫原性多肽来清除残留的白血病细胞[1]。主要组织相容性复合体(MHC)II类分子在人类中被称为HLA-II类分子,其通过向CD4+T辅助细胞递呈抗原肽,在触发适应性免疫反应中起着关键作用[2]。移植后复发的机制之一是表观遗传学沉默所致HLA-Ⅱ类分子下调从而降低GVL效应[3,4],其中不相容的HLA-II类分子作为GVL效应的优先靶点[5,6],CD4+T细胞在移植后白血病免疫监视中发挥核心作用。目前移植后复发的治疗手段主要包括化疗、二次移植、供者淋巴细胞输注(DLI)以及嵌合抗原受体T细胞治疗等,其中DLI应用最为广泛。然而,HLA-II类分子下调导致供体来源的T细胞对白血病细胞无法识别,使得DLI在急性髓系白血病(AML)移植后复发的治疗中受到一定限制[3,4],且3年总体生存期(OS)仅为10%-20%[7]。尤其DLI治疗急性淋巴细胞白血病(ALL)移植后复发的效果并不理想,相比于棘手的复发后治疗,预防复发显得为重要。因此,亟待探讨新的预防allo-HSCT后白血病复发的方案。HLA-II类分子在大多数急性早幼粒细胞白血病和部分AML中不表达[8]。大多数T-ALL患者会出现HLA-II类分子表达缺失[9],仅有5%~17%的T-ALL表达HLA-DR[10]。在T细胞白血病细胞株及原代细胞中,启动子CIITA(MHC-II类分子基因转录的主要调控因子)的过甲基化导致的HLA-II表达下调可能是白血病细胞免疫逃逸的机制之一[10]。在B细胞淋巴瘤株中也观察到HLA-II类分子表达缺失的相似机制[11]。因此,CIITA启动子的去甲基化是增强HLA-II表达和移植后GVL效应的一种很有前途的方法。Trino等[12]对AML、ALL、霍奇金淋巴瘤移植后患者进行1年内DNA甲基化动态测序发现,与完全嵌合者相比,混合嵌合者骨髓造血干祖细胞的甲基化程度更高,提示造血干祖细胞的甲基化状态可作为移植后复发的预测指标。地西他滨作为一种去甲基化剂(HMAS)已被批准用于治疗高危骨髓增生异常综合征(MDS),慢性粒单核细胞白血病和AML。去甲基化药物地西他滨和阿扎胞苷也已经被安全地应用于AML和MDS移植后维持治疗[13-19]。Allo-HSCT后去甲基化治疗的主要作用是预防AML复发同时减轻移植物抗宿主病(GVHD),机制主要包括增加T调节(Treg)细胞的数量和诱导细胞毒性CD8+T细胞[20,21]。综上,结合小剂量地西他滨用于AML/MDS移植维持治疗时血液学毒性小,减少复发同时不影响GVHD的优势,我们将小剂量地西他滨用于34例ALL移植后维持治疗,目前国内外尚无此类文献报道。到目前为止,是例数最多的前瞻性研究。 讨论尽管成人ALL的allo-HSCT的效果有了很大的进展,但移植后复发并没有多少改善。DNA甲基化的异常在成人ALL中较为常见,且在ALL中也经常发生TP53过甲基化、而不是TP53突变[22]。已有不少研究表明抑癌基因的甲基化程度与ALL的亚型和预后密切相关[23]。Benton等人[24]在39名难治/复发ALL患者中单独使用地西他滨或与Hyper-CVAD联合使用显示出安全性和临床活性。崔等[25]对12例移植后复发的ALL患者给予地西他滨单药,或联合化疗及供者干细胞输注,10例达CR,1例达PR,提示地西他滨可安全有效地作为单一药物或与其他疗法相结合治疗移植后ALL复发。本研究中ALL患者2年CIR低于以前的研究报道,2年的OS和DFS是令人满意的。我们初步观察到,应用地西他滨维持有利于预防成人急性淋巴细胞白血病移植后复发。启动子CIITA过甲基化导致的HLA-II类分子表达下调是AML移植后白血病细胞免疫逃逸的机制之一[2,3]。HMAS通过去甲基化上调沉默的WT1肿瘤抗原及HLA-II类分子的表达,从而发挥GVL作用。综上,从理论上支持使用HMAS作为预防ALL移植后复发的一种选择。 LockhartS等[26]报道,一名Ph+ALL儿童在allo-HSCT后表现出混合嵌合体和持续BCR-ABL阳性,TKI治疗无效,但经地西他滨治疗后克隆性细胞遗传学异常消失。上文提及的崔等[25]等的研究发现Ph+ALL患者的生存率高于Ph-ALL患者。然而,我们的研究显示地西他滨维持治疗对Ph+ALL患者的疗效并不显著,2年CIR明显高于Ph-ALL患者。3例Ph+ALL复发患者中有2例在复发时发现T315I突变,1例患者拒绝突变检测。这3名患者在移植后接受伊马替尼联合小剂量地西他滨维持治疗。2号患者在自行停用地西他滨仅口服伊马替尼两个月后复发,复发时检测到T315I突变,患者由于经济原因无法接受第三代TKI。与正常胸腺T细胞比较,T-ALL甲基化程度明显提高[27]。在人T细胞白血病-淋巴瘤病毒-1(HTLV-1)感染的T细胞中发现了22个因高甲基化而下调的基因,负向调控T细胞受体的信号转导,其利于HTLV-1感染细胞优势生长,在T-ALL的发生中具有重要作用[28]。在HTLV-1感染细胞的小鼠异种移植模型中,地西他滨可抑制其生长[28]。有报道称T-ALL中存在CpG岛甲基化表型,并且该高甲基化谱与不良预后相关[29]。VanderMeulen等[30]也认为逆转DNA高甲基化状态可能是治疗T-ALL的好方法。追踪全基因组CpG甲基化的4种分类可监测成人T-ALL的残留、预测复发并指导治疗[31]。Katagiri等[32]成功地应用阿扎胞苷在allo-HSCT后维持治疗了一名被诊断为FGFR1(位于染色体8p11.2)重排的T-LBL/MPN患者。RahmatLT等[33]报道1例T-ALL患者在首次单倍体移植后复发,使用地西他滨联合Venetoclax治疗后达到CR并维持治疗5个疗程后成功进行二次移植。本研究中T-ALL/LBL患者的2年CIR仅为8.3%,而OS和DFS分别高达90%和81.5%。令人惊讶的是,在T-ALL患者中,没有一个例复发。此外,早期T细胞前体ALL(ETP-ALL)是T-ALL的一个不同亚群。ETP-ALL的突变和整体转录特征与髓系肿瘤相似,与典型的T-ALL相比,ETP-ALL具有更高的缓解失败率和随后的复发率[34,35]。Meng等[34]报道了6例难治复发ETP-ALL患者接受地西他滨联合CAG(阿克拉霉素、阿糖胞苷和G-CSF)方案治疗,5例达到CR。本研究中1例ETP-ALL患者于移植后145天开始地西他滨维持治疗,至随访日期已完成4疗程且生存良好。HMAS可上调CD4+CD25-T细胞上FOXP3的表达,从而增加Treg细胞数量,减轻GVHD[36,37]。本研究中1例患者发生了IV级aGVHD,4例患者出现了严重的cGVHD。这些病例大多发生在减停免疫抑制剂或维持治疗之前。仅3例患者因GVHD停止维持治疗。遗憾的是,本研究中地西他滨并未使GVHD患者病情缓解。Pusic等[14]将24例AML/MDS移植后患者分为4组,每组均给予不同剂量的地西他滨维持治疗,发现10mg/m2/d组的血液学不良反应较少且耐受性良好。该结果与我们的研究结果相似,进一步表明移植后使用小剂量地西他滨维持治疗的血液学毒性低,耐受性好。总之,尽管本研究受到患者数量少、潜在偏倚和部分患者随访时间较短的限制,但这34例患者的总体结果是令人鼓舞的。提示小剂量地西他滨用于allo-HSCT后维持治疗血液学毒性低,对GVHD无明显影响,可作为成人ALL,尤其是T-ALL患者异基因移植后预防复发的一种治疗选择。为了进一步评估移植后地西他滨维持治疗的效果,需要进行一项更大规模的随机对照研究。
郭荣医生的科普号2022年09月10日 540 0 1 -
120万一针治愈癌症?
有不少人来信息、电话咨询,听说有种120万一针的药,可以治愈癌症,真的吗?120万一针的药是真的,治愈所有癌症是假的。这种“天价”药叫CAR-T,即ChimericalAntigenReceptorT-cellImmunotherapy的英文缩写,中文称为:“嵌合体抗原受体T细胞免疫疗法”。是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法,能够精准、快速、高效,且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。尚处在临床实验阶段。主要是应用于如下几种淋巴细胞肿瘤:1.复发的急性B系淋巴细胞白血病,或者难治的急性B系淋巴细胞白血病。2.两种或两种以上方法治疗失败的大B细胞非霍奇金淋巴瘤。3.CD19阳性复发的、难治的恶性淋巴瘤。4.CD19阳性治疗失败的、CD22阳性的急性淋巴细胞白血病。可见,并非可以治愈所有癌症,只是可以治疗少数淋巴细胞肿瘤,也不是百分之百治愈,而是为这部分患者提供了有限的帮助,但还是让这部分患者看到了希望,也给大夫振奋了精神、见到了光亮。CAR-T疗法在其它肿瘤治疗中,也有临床相应的临床实验研究,但效果还不明确。
刘东光医生的科普号2022年09月10日 1885 0 1 -
1例(男,22岁)急性淋巴细胞白血病(T-ALL)高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施
1例(男,22岁)急性淋巴细胞白血病(T-ALL)高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某(YM),男,22岁(出生时间:1999-11-17),平面设计师,恩施人TAL-1基因位于1号染色体短臂1p32。在急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)中,25%的患者该基因5‘端发生丢失(约100kb),与SIL基因5‘端相融合,形成SIL-TAL-1融合基因。我们用筑巢式逆转录/多聚酶链反应(nestedRT/PCR)方法检测SIL-TAL-1融合基因转录本。在17例T-ALL中4例检测到该融合mRNA,并证明该转录本由SIL基因第1外显子与TAL-1基因第3外显子拼接而成。对该法的敏感度测定显示,可从106个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞,并在2例缓解期标本中检测到微量残留白血病(MRD)。此外,对3例有融合转录本患者的DNA进行PCR检测发现,其TAL-1基因5‘端丢失的位点相同,均为Taldl重组。可见,TAL-1基因的改变是T-ALL一个有用的克隆标志,为其诊断和残留白血病检测提供了十分重要的依据。放疗计划展示:放疗计划::HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾脏,双侧颈部锁骨上,双腋窝,双侧腹股沟:DT12Gy(BED=20Gy)
曾辉医生的科普号2022年09月01日 716 0 0 -
复发儿童急性淋巴细胞白血病的知识
很不幸,有一部分的儿童急淋通过化疗以后是会复发的,对于这部分患儿,2022的CSCO有专门的章节做了化疗相关的阐述,当然,如果条件容许,也可以做细胞免疫治疗,或者异基因造血干细胞移植,但三种方法都不能保证100%的解决问题;摘录下来各位家长仔细阅读,希望对您有帮助。虽然对于专业人员来说,下面的可能是小白知识,但是对于患儿家属来讲,我把2022的CSCO、近期的二篇文章,还有就是人民卫生出版社的书籍摘录到一起,可能你有一定的帮助。有个参考。大致的方向选择有个基本的参考。
邓伟医生的科普号2022年08月31日 397 0 3 -
CAR-T是什么?
夏亮医生的科普号2022年08月30日 372 0 5 -
CD19单抗治疗复发/难治性急性B淋巴细胞白血病的病例观察
复发/难治性急性B淋巴细胞白血病(Relapsed/refractoryB-cellacutelymphoblasticleukemia,R/RB-ALL)预后差,单药化疗的完全缓解率仅为5%~12%,5年生存率约为10%,因此,需要探索更加有效的方案来改善R/RB-ALL患者的预后[1-3]。CD19是一种跨膜蛋白,表达于大部分B-ALL细胞,因而成为了B-ALL治疗的理想靶点[4,5]倍利妥是一种具有独特抗肿瘤效果的CD19/CD3双特异性T细胞结合蛋白,可连接CD3+T细胞与CD19+B细胞,介导细胞毒性免疫反应,从而诱导CD19+B细胞定向裂解,已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗儿童和成人R/RB-ALL[6]。目前,国外已有文献报道倍利妥对儿童和成人R/RB-ALL安全有效[1,2],而国内相关报道较少。我们在此报告了7例接受倍利妥治疗的R/RB-ALL患者,旨在观察倍利妥在中国R/RB-ALL患者中的疗效。1.对象与方法1.1研究对象收集并分析从2021年10月到2022年4月于郑州大学第一附属医院接受倍利妥单药或联合治疗的7例R/RB-ALL患者的临床资料,诊断根据WHO2016前体淋巴细胞肿瘤分类,R/RB-ALL患者的诊断标准参见文献[7,8]。本研究符合《赫尔辛基宣言》。通过查阅门诊或住院病历进行电话随访,随访截止时间为2022年6月30日。1.2给药方案倍利妥单药或联合诱导缓解治疗时,第一周先给予较低的剂量(体重不超过45kg的患者,给予5ug/m2,最大不超过9ug/d;体重超过45kg的患者,给予9ug/d),在随后的周期中给予较高的剂量(体重不超过45kg的患者,给予15ug/m2,最大不超过28ug/d;体重超过45kg的患者,给予28ug/d)。对于完全缓解(completeremission,CR)后微小残留病(minimalresidualdisease,MRD)阳性的患者,倍利妥单药治疗的给药剂量为15ug/m2(最大不超过28ug/d)。给药前均给予静脉糖皮质激素预防输注反应。给药期间根据患者有无输注反应来调整输注速率或给药剂量,如出现常见不良反应术语评定标准(CTCAE5.0版)3级及以上则停药。1.3疗效评价倍利妥治疗后第7天或治疗结束时通过外周血形态分类或骨髓穿刺来评估疗效。疗效评价标准参照沈悌等主编的《血液病诊断及疗效标准》[8]。其中MRD是指存在显微镜检测不到的白血病细胞,其通过敏感度为10-4(即0.01%)的流式细胞术和/或实时定量聚合酶链反应(RT-qPCR)来检测。研究终点是CR和MRD反应。2.结果2.1患者的基线特征共有7例R/RB-ALL患者纳入分析,患者的基线特征见表1。患者中位年龄为4岁(1-33岁),其中4例为男性,3例为女性;复发患者6例,难治患者1例;Ph阳性患者1例,复杂核型患者1例,正常核型患者5例;1例患者BCR-ABL融合基因阳性,1例患者MLL-AF6融合基因阳性,5患者融合基因阴性;5患者可测出基因突变,其中包括TP53、KRAS、NRAS、CRLF2、P2RY8EP300-ZNF384以及CREBBP,2例患者未检测出基因突变。使用倍利妥前中位化疗次数是5次(4-14次),骨髓原始细胞百分比中位数为30%(1.2%-95%)。5例患者倍利妥单药治疗,1例患者倍利妥联合化疗,1例患者倍利妥联合化疗及酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗。7例患者中,1例患者(例6)治疗过程中因感染加重停用倍利妥,后患者因重症肺炎、呼吸衰竭而死亡,该患者未复查骨髓无法评估疗效,有6例患者可评估疗效。1例难治患者(例5)倍利妥治疗前复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞占1.2%,流式细胞术测得MRD阳性,治疗后复查MRD转阴。1例患者(例7)化疗后骨髓复发,多次挽救性化疗不缓解,倍利妥单药治疗后评估疗效达CR。1例(例3)患者倍利妥单药治疗8天后因经济原因停药,患者停药后复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例<5%,但患者中性粒细胞计数为0.7×109/L,评估疗效为CR伴血细胞不完全恢复(CRi)。1例患者(例1)倍利妥联合化疗及TKI,治疗前骨髓原始、幼稚淋巴细胞为34.8%,治疗后复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例为6%,较治疗前下降82.8%,评估疗效达PR。2例患者倍利妥单药治疗后评估疗效为PD,其中1例患者(例2)起病时合并TP53突变,倍利妥治疗后疾病进展,经地西他滨、维奈克拉联合化疗,复查骨髓原始、幼稚淋巴细胞<5%,评估疗效达CR,1例患者(例4)倍利妥治疗前查外周血中原始、幼稚淋巴细胞占29.35%,骨髓中原始、幼稚淋巴细胞为95%,治疗后复查外周血中原始、幼稚淋巴细胞占92.35%,患者用药后因感染加重、疾病进展而死亡。2.2异基因造血干细胞移植共有3例患者接受异基因造血干细胞移植(allogeneichematopoieticstemcelltransplantation,allo-HSCT),其中2例患者(例1、例2)倍利妥治疗后未达CR,经强化疗达CR后接受了全相合供者的allo-HSCT;1例患者(例7)倍利妥治疗达CR,并接受了单倍体供者的移植,该患者移植后1月内出现移植相关血栓性微血管病(hematopoieticstemcelltransplantationassociated-thromboticmicroangiopathy,TA-TMA)停用环孢素及西罗莫司,加用尿激酶、糖皮质激素、芦可替尼治疗后TA-TMA缓解。3.讨论R/RB-ALL预后差,目前尚无统一的治疗方案。强化疗虽然能使部分患者达到CR,但治疗相关死亡率也会随之升高,因此,需要探索更加高效、安全的疗法来改善R/RB-ALL患者的预后。与化疗相比,倍利妥可提高儿童和成人R/RB-ALL患者的CR率,延长总生存期(OS)[1,2]。Nicola等人[9]分析了113例倍利妥治疗的R/RB-ALL患者,发现在1个周期治疗后大部分人测得MRD阴性。研究发现,肿瘤负荷较低的患者对倍利妥治疗的反应更好,OS更长[9-11],这与本研究的研究结果一致。在本研究中,因为经济条件等原因,患者倍利妥用量小于标准剂量,即使如此,在6例可评估疗效的患者中,亦有3例患者(50%)达CR或CRi。倍利妥在上述患者中显示出了较好的疗效,我们推测这可能与其肿瘤负荷较低且病程较短,未经多线挽救治疗有关。本研究中,1例Ph+ALL患者(例1)倍利妥单药治疗后达PR。Ph+ALL预后不良,TKI的出现使得Ph+ALL的预后得到了显著的改善。然而,BCR-ABL1激酶结构域(KD)内的点突变,导致了TKI耐药性的出现,影响了TKI治疗的效果[12]。而T315I和E255K突变是TKI耐药性的主要决定因素,特别是T315I,对大多数TKI具有抵抗力[12,13]。Cortes等人[14]的研究表明,普纳替尼在Ph+ALL患者中具有显著的抗白血病活性,可改善T315I突变患者的预后。在本研究中,该患者倍利妥治疗前存在T315I及E255K/V突变,对大多数TKI耐药,而普纳替尼价格较贵且在国内尚未上市,因此未使用普纳替尼治疗,该患者经倍利妥联合Hyper-CVAD方案治疗后未达CR,后续经改良Bu/Cy方案预处理,接受allo-HSCT后复查骨穿达CR。这提示对于存在耐药突变的Ph+ALL,倍利妥联合传统化疗方案的效果欠佳,还需要探索更加高效的方案。同时,在本研究中,有2例患倍利妥单药治疗后评估疗效为疾病进展(PD),其中1例(例2)治疗前存在TP53突变。TP53是一种抑癌基因,能编码P53蛋白,参与细胞周期阻滞、DNA修复和细胞凋亡的调控等[15]。与新诊断的儿童ALL相比,TP53突变在复发患者中发生率更高,且与不良预后有关,并预示着对化疗的耐药性[16-19]。该患者后经地西他滨、维奈克拉联合化疗,评估疗效达CR。这提示对于TP53突变的R/RB-ALL患者,倍利妥单药治疗效果欠佳,联合地西他滨、维奈克拉等药物或许可提高此类患者的反应率,改善其预后。已有研究表明,倍利妥单药治疗对于骨髓原始、幼稚淋巴细胞比例高的R/RB-ALL患者效果欠佳[2,11],而在本研究的2例疗效为PD患者中,另一例患者(例4)病史2年余,经多次挽救性化疗,我们推测经多次化疗后肿瘤负荷高可能是其倍利妥单药治疗效果不佳的原因。回顾性研究表明,只有CR后桥接allo-HSCT的R/RALL患者才能获得长期缓解[20]。与化疗相比,倍利妥治疗的患者CR率更高,可使更多患者接受allo-HSCT[1]。然而,在7例接受倍利妥治疗的患者中,仅有3例患者达CR或CRi,倍利妥对部分患者效果不佳,这些患者还需探索更加高效的方案以提高CR率。同时国内TA-TMA的发生率为4%,而倍利妥治疗后3例桥接allo-HSCT的患者中,1例患者出现了TA-TMA,该药是否会增加患者TA-TMA的风险还需进一步观察[21]。安全性评估显示,与化疗相比,倍利妥的不良反应更少[1,2]。在本研究中,有3例患者出现3级不良反应,均为感染。其中2例患者治疗前存在感染,肿瘤负荷高,一般情况较差,倍利妥治疗后感染进一步加重,出现脓毒血症、重症肺炎、呼吸衰竭而死亡,另一例患者(例5)倍利妥治疗前无感染,肿瘤负荷低,一般情况好,倍利妥治疗后出肺部感染,经抗感染治疗后好转。因此,对于一般情况较差,肿瘤负荷高,治疗前存在感染的病人,我们可能需要更加重视对感染的治疗,以免倍利妥用药后感染加重。综上所述,R/RB-ALL预后不良,是治疗的难点,本文评估了倍利妥在中国患者中的疗效以及不良反应,初步发现倍利妥可诱导R/RB-ALL患者达CR,作为R/RB-ALL患者挽救治疗的一个选择。但对于Ph+ALL以及TP53突变的患者,倍利妥单药治疗效果欠佳,还需探索更加高效的方案。然而,我们的研究还存在以下局限性:首先,本研究为单中心、回顾性研究,纳入的样本量较少,个体差异较大,混杂因素较多,Ph+、TP53突变、复杂核型的R/RB-ALL患者数量太少;同时,由于经济原因等,患者倍利妥未用到标准剂量,部分患者疗效欠佳,尚不清楚标准剂量治疗后是否可以进一步改善其预后;其次,倍利妥是否会增加患者TA-TMA的风险还需进一步观察。因此,未来还需要大型、多中心的对照研究,来进一步证实倍利妥在中国患者中的疗效和安全性。
郭荣医生的科普号2022年08月21日 902 0 0 -
一例成人急性淋巴细胞白血病的获救
中西医之争,从未得出也无法得出一个令人信服的结论。其实,中医、西医就像中餐和西餐,提供大众所喜欢的营养和口味,中医不是西医,西医也不是中医,就像中餐不是西餐,西餐也不是中餐,中餐比西餐不科学,不合口味,不营养吗?中医、西医两种思维模式完全不同的科学,是否应该桥归桥、路归路?经过临床摸索数十载,经历九九八十一道曲折,初见病患之苦,再见病患之心,终见“恍兮惚兮,其中有物”。子曰,“朝闻道夕死,可已”;王阳明说,“知行合一”。教员说,“学习、坚持、胜利”。记得当年老师教育我,学习中医要,“止作双持,解行并重”,要吃苦行苦,才可能得到那个大乐。当时听了不懂,大概生性愚钝,其实现在也还是不懂。在内科疾病中,白血病是一个棘手的疾病,尤其是成人急性淋巴细胞白血病,很难见到成功案例。这个急淋病人,在身体极度虚弱,家庭经济无法支持继续治疗的情况下,选择了中医治疗,目前随访病情稳定,生活基本能够治理。一.病例特点1.患者,女性,56岁。2.2019年1月确诊急性淋巴细胞白血病,当时乏力头晕,脸色苍白,腹部皮肤可及散在瘀斑。2019年某市人民医院骨髓检查:骨髓片以原始及幼稚淋巴细胞为主(原始和幼稚淋巴细胞占85%),考虑为急性淋巴细胞白血病;骨髓活检病理(病理号19-00386 ):髓腔内见大片幼稚淋巴细胞样细胞分布,首先考虑急性淋巴细胞白血病骨髓像。到省某医院行五疗程化疗及鞘内化疗。3.2019年8月26日患者因发热就诊某市人民医院,诊断为急性淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制,粒细胞缺乏。经抗感染及输血治疗后,由于患者家庭经济无法承受,2019年9月13日患者要求出院。二.中医治疗经过2019年9月14日初诊:急性淋巴细胞白血病,化疗后骨髓抑制,中枢神经系统白血病,低蛋白血症,神疲乏力,步履蹒跚,伴发热就诊,口不渴,畏寒,四肢冷,大便一天一次,尿少,舌质淡胖苔白腻,脉沉细。予温肾健脾,活血解毒。脉证合参:患者正气亏虚,温热邪毒乘虚而入,化疗后五脏虚损,湿毒内蕴,气血大伤。方药:四君子汤和小建中汤加减处方:黄芪、泽泻、半枝莲、茯苓 生白术、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中药10剂,日一剂,分早晚两次服用。2019年9月24日二诊:(2019年9月22日某市中医院检查)白细胞 11.27×109/L,血小板 123×109/L 患者精神明显好转,饮食增加,下肢冰冷稍好转,腰腿痛,舌质淡胖苔白腻,脉沉细。改补气建中,活血通络治疗。前方加鬼箭羽 10g 徐长卿 10g 煅牡蛎(先煎)20g2019年10月8日三诊:本院血常规白细胞 5.1×109/L,血红蛋白113G/L,血小板201×109/L 白细胞形态手工分类正常。症状好转明显,舌质淡胖苔白,脉沉细。继续补气建中,活血通络治疗。处方:前方去鬼箭羽 10g 加土鳖虫10g,中药10剂,日一剂,分早晚两次服用。2019年10月23日四诊: (2019年10月22日某镇卫生院)血红蛋白110G/L症状好转明显,臀部疼痛明显,下肢肿胀,舌质淡胖苔白,脉沉细。继续改活血化瘀,通经利水治疗。处方: 黄芪、泽泻、半枝莲、茯苓 生白术、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。2019年11月6日五诊:(2019-11-05某镇卫生院)白细胞5.1×109/L,血红蛋白105G/L,血小板255×109/L 患者血象基本稳定,臀部疼痛明显,下肢肿胀,舌质淡胖苔白,脉沉细。改为补气养血,活血通络治疗。 前方加茜草10g 中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。2019年11月20日六诊: 腰部疼痛(腰穿点),双脚不知放何处舒服,(2019-11-19东镇卫生院) 白细胞 5.42×109/L,血红蛋白 114G/L,血小板262×10L ,舌淡胖苔白,脉细。继续补气养血,活血通络治疗。加生姜衣6g、 皂角刺 15g,中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。 2019年12月04 七诊:腰痛,舌淡胖苔白,脉细。改为温肾健脾,活血通络治疗。处方:黄芪、泽泻、半枝莲、茯苓 生白术、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。2019月12月18日八诊:腰痛,舌淡胖苔白,脉细。继续温肾健脾,活血通络治疗继续前方治疗,中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。2019年12月31日九诊:(2019-12-30 某镇卫生院)白细胞6.89×109/L,血红蛋白:117G/L,血小板271×109/L 腰腿痛明显,舌淡胖苔白,脉细。继续温肾健脾血,活血通络治疗。 处方:黄芪、泽泻、半枝莲、茯苓 生白术、牡丹皮、白芍、桂枝……等。中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。2020年1月15日十诊: (2020-01-10某镇卫生院) 白细胞 5.9×109/L,血红蛋白119G/L,血小板255×109/L;2020年1月13日东阳市中医院骨盆DR片:骨盆平片未见明显X线异常。骨盆MRI扫描: 左侧股骨头颈部、左股骨近段、右侧股骨头骨髓水肿、考虑双髋关节缺血性坏死(左侧为主),伴左侧髋关节少量积液。左髋关节周围软组织影肿胀。舌质暗红苔薄,脉弦。改为益气养血,温经通络治疗处方:黄芪、泽泻、半枝莲、茯苓 生白术、牡丹皮、白芍、桂枝……等。 中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。 疫情期间,交通管制,按前方在当地医院继续中药治疗2020年3月4日十一诊:腰痛明显,服用中药能缓解, (2020-3-03某镇卫生院) 白细胞 6.64×109/L,血红蛋白 112G/L,血小板273×109/L 腰痛(腰穿点),不能耐受,双足不知置于何处,舌质淡苔白,脉沉细。改为补肾壮腰,活血止痛治疗处方:桂枝、 白芍、黄芪、半枝莲、牡丹皮、补骨脂、仙灵脾、川芎 、川牛膝、海风藤、 青风藤…… 等。中药14剂,日煎一剂,分早晚两次服用。患者由于家庭经济困难,一直在当地抓药服用中药,平时做手工针织活赚钱,最近定了个小目标,如果能存活5年,计划做髋关节置换术。三.按语1. 这个病例能够取得一个比较好的结果,实属侥幸。面对这种病情危重、经济困难白血病患者,医者的压力是巨大的,经过医患双方共同的努力,这个案例获得了成功。。2.中西医是两种不同的医学体系,应当认识到各有所长,中西医的实质精神是一致的,中西医取长补短,可为治疗疾病创造良好条件。3.由于在化疗过程中使用大量使用激素,导致患者股骨头坏死,后期中药治疗效果不明显,这是一个遗憾。4.中医是理论,更是实践。随着医疗实践不断深入,沉浸于“踏破铁鞋无觅处,得来全不费功夫”的殚尽思竭,漫步于“山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村”的中医诊治画卷。
严正松医生的科普号2022年08月12日 1029 0 3 -
儿童急性淋巴细胞白血病化疗--总疗程表
2023年1月1日,回访了一部分患儿家长,还是没有看完全看懂,我又仔细看了一遍,有几个地方没有说很清楚,我把原来的删除了,这里备注一下,这个是2版解释。仔细阅读,具有一定的帮助和参考价值不明白的地方可以联系我,闲了我会回复。
邓伟医生的科普号2022年07月17日 426 0 3 -
1例高危急性淋巴细胞白血病-B-ALL(7岁,男)移植前清髓治疗(TMI+CSI)-来自- 恩施
1例高危急性淋巴细胞白血病-B-ALL(7岁,男)移植前清髓治疗(TMI+CSI)-来自-恩施1例(女/5岁/M2)髓系白血病/肉瘤-全骨髓+全中枢+全淋巴结+瘤床+卵巢保护-TOMO放疗https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9388549203.htmlhttps://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9388707669.html钟某某(EC),男,7岁(出生时间:2014-05-19),恩施人我们的治疗方案(2022-06-01-六一儿童节入院,2022-06-06芒种做放疗,2022-06-07出院进移植仓):处方剂量:全身髓+全中枢(TMI+CSI):8Gy/2F(BED12Gy)间隔>6h,一天内完成治疗。
曾辉医生的科普号2022年06月01日 143 0 0 -
CART治疗疾病缓解后如何维持?
CAR-T细胞疗法是是近十年来肿瘤治疗领域的重大突破,也是当今最火热的肿瘤免疫治疗之一。多项临床研究数据表明CAR-T细胞治疗血液系统恶性肿瘤疗效显著。抗CD19抗原的CAR-T细胞治疗难治复发急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤分别可以达到85%-90%和60%以上的患者获得缓解,抗BCMA抗原的CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤则可以达到75%-80%以上的患者获得缓解。 那么,在CAR-T治疗获得缓解后该如何维持疗效呢?由于不同的疾病在CAR-T细胞治疗后缓解持续时间会有所不同,因而,维持疗效的方式需要考虑不同的疾病进行不同的考量。 01 急性淋巴白血病 虽然大多数急性淋巴细胞白血病的患者在CAR-T治疗后获得完全缓解,但这些患者在1年之内的复发率非常高,因此,若有合适供者并具备移植条件的话,建议在CAR-T治疗患者后尽快行造血干细胞移植。 02 淋巴瘤 虽然说淋巴瘤的CAR-T疗效低于急性淋巴细胞白血病,但幸运的是,若是在CAR-T细胞输注后3个月还能处于完全缓解状态的话,则有80%以上的可能性获得长期的疾病持续缓解,所以说这部分的患者是可以选择等待观察的,不一定需要其他的治疗。 03 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤的CAR-T疗效目前也是非常不错,但也是存在容易复发的问题。从目前的数据来看,大约一半的患者可能会在1年之内复发,尤其是在CAR-T治疗前存在髓外浸润的患者则更容易复发,因此对这部分患者也是建议在获得缓解后尽早行造血干细胞移植。考虑到很多骨髓瘤的患者年龄偏大,往往不具备后续行移植的条件,那么通过一些药物等维持疗效也是值得尝试的。 注:以上建议是基于目前多项抗CD19-CART和抗BCMA-CART临床研究的数据提出来的,随着CART细胞疗法不断改进和更多临床数据的不断积累,结论也会随之不同。以上建议仅供参考
CART 小李医师2021年10月12日 2442 0 3
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