-
吕骄副主任医师 上海新华医院 眼科 急性视网膜坏死是多发于秋冬天的眼底疾病,由于单纯或水痘病毒感染神经节所导致的急性的葡萄膜炎和视网膜炎症。典型的特征:视网膜大量的坏死灶,玻璃体混浊,视网膜血管闭锁。典型的症状:患者眼红可有眼痛,“急剧”视力下降。如果没有积极抗病毒治疗,患眼常常在两周以内,视力迅速下降到只有指数或者是光感。视网膜的坏死造成裂孔性视网膜脱离,最后导致眼球萎缩。所以这个病就叫作“急性、视网膜坏死”。下图的患者是位壮年男性,右眼急性视网膜坏死,当地诊断不很明确,同时给予了抗病毒和抗真菌治疗,抗病毒治疗的浓度不够,效果不好。2周后视网膜有大量的坏死灶和裂孔性视网膜脱离、出血、血管闭锁。(见下图。)来我院就诊时,右眼已经只有光感。经过接近2小时玻璃体视网膜手术的奋力抢救,清除感染灶,并且进行眼内激光。术后视网膜平复。但遗憾的是视网膜的血管已经闭锁,没有血供。所以视力仅仅恢复到0.1。(见下图)再次强调:急性的视力下降,有前后节炎症累及视网膜,特别是有病毒感染全身症状的患者,可能是患了急性视网膜坏死。应尽早做抗病毒药物的眼内注射以及全身的治疗。等到视网膜脱离了再进行手术,效果就不好了。2022年10月06日 380 0 0
-
靳晓亮副主任医师 上海第九人民医院 眼科 由于ARN 的自然转归通常具有毁灭性,因此利用辅助手段确诊病因和排除非病毒感染因素十分必要,但辅助手段不应耽误经验性治疗。 医生可能询问患者哪些问题? ●眼前黑影发生多长时间了? ●视力有没有短期内明显下降? ●全身有没有其他疾病史,特别是病毒性脑炎、肝肾功能不全和过敏性疾病等病史? ●有没有做过HIV相关检查等 ? ●是否吸烟、是否喜欢大量饮酒? ●平时工作压力大吗?作息是否规律? ●平时是否有规律的体育运动?饮食方面有什么偏好等? 患者可以咨询医生哪些问题? ●我为什么会得ARN?需要做哪些检查能确诊我的病? ●我需如何积极配合诊疗?如何能提高视力预后? ●目前都有哪些治疗方法?哪种方法最适合我的病情? ●对侧眼如何自我检查,发生哪些症状要及时就医? 治疗 ARN的治疗为抗病毒治疗为主,辅助抗炎、抗血栓治疗。 药物治疗 抗病毒药物: 1阿昔洛韦10mg/(kg.8h)(1500mg/m2),静脉注射;或800mg,口服,每天5次 2更昔洛韦5mg/(kg.12h),静脉注射和(或)玻璃体腔注射(200~400 ug,每周注射1次) 抗炎药物: 1 甲基泼尼龙 500mg/d,静脉注射,连用3天 2 泼尼松 0.5~1mg/(kg.d),缓慢平稳减药 抗血栓药物: 1 标准肝素或阿司匹林 100mg/d 手术治疗: 1. 玻璃体腔注药术: 对于全身药物治疗后,病情不能控制,但尚未发生PVR或视网膜脱离的ARN患眼,及早进行更昔洛韦玻璃体腔注药术,可获得满意疗效,显著改善其预后。 2. 玻璃体手术: 对于已经出现孔源性视网膜脱离或者牵拉性视网膜脱离的患者应施行玻璃体切除术联合气/液交换术、眼内激光光凝术以及惰性气体或硅油填充术。玻璃体切除术时眼内灌注液中加入更昔洛韦4 ug/ml。 其他治疗方法 激光治疗:为预防视网膜脱离,可在周边部病变边缘正常视网膜部位行视网膜激光光凝术。 日常 当发生快速视力下降伴有畏光、眼红、眼痛、眼胀以及眼前黑影飘动时应及时就医。 如果已经明确诊断为ARN的患者应积极配合治疗并密切随访,观察患病眼病情是否已被控制,同时仔细检查对侧眼是否受累。 具体日常注意事项如下: 1观察有无眼红、眼胀疼,畏光、视力急剧下降伴眼前黑影等症状 如果一只眼已经发病,应密切门诊随访,观察对侧眼有无发病 2注意眼部卫生,提高免疫力 护理原则 心理护理: 由于发病急,发展快,视功能损害严重、治疗困难等,患者易出现紧张、恐惧、焦虑等负性心理,影响治疗效果。 因此医护应根据患者的性格,文化程度等向患者解释本病的相关知识,说明ARN具有双眼发病的趋势,但早期、足量、维持时间长的抗病毒治疗,能保持良好的视功能,减少对侧眼视功能的损害。 家庭其他成员也应关心患者,通过心理疏导,使患者降低恐惧,积极配合治疗。 用药护理: ●抗病毒用药的同时,应该密切关注患者的肝肾功能。 临床用药浓度不宜高,避免静脉推注,静脉滴注时应采用缓慢输注(1-2h以上)或静脉滴注前充实血容量,避免速度过快。 特别是对高龄、肾功能不全及过敏体质的患者,更应慎重。用药期间询问患者有无肾区疼痛、血尿等症状。 ●激素副作用观察: 用药前详细询问有无消化道疾病史和精神状况,用药期间联合应用胃黏膜保护剂,密切观察有无胃痛和黑便等症状。 ●玻璃体视网膜手术围手术期护理: 术后严格按照医嘱保持相应体位,如果进行硅油填充,应避免仰卧位,以防发生硅油进入前房相关的并发症。 预防 目前尚无针对ARN的预防方法,提高机体免疫力能一定程度预防ARN的发生,但尚无大样本数据支持。2020年06月02日 2575 0 0
-
陶勇主任医师 北京朝阳医院 眼科 急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome,ARN)是一种由病毒感染(主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染)导致视网膜组织受损的眼部疾病,进展迅速,发病凶险,如能在早期得到及时和足量的抗病毒治疗,可以恢复较好,否则视力预后较差。 急性视网膜坏死可以治愈吗? 有治愈可能性,部分患者视力可以完全恢复到发病前,但前提是要在病变早期得到确诊,临床上常因为缺乏眼内液检查结果而不敢确诊,给予错误的糖皮质激素或单纯免疫抑制治疗,导致大部分该病患者视力最终在0.1以下。 急性视网膜坏死症状有哪些? 患者通常发病隐匿,常出现单侧(多见,有时可先后累及双侧)眼红、眼痛、眶周疼痛、刺激感或异物感,一些患者通常诉有视物模糊、眼前黑影,早期一般无明显的视力下降,但在后期由于黄斑区受累及视网膜脱离可出现显著的视力下降。 如何治疗急性视网膜坏死? 可疑急性视网膜坏死患者可以进行眼部前房穿刺,进行房水单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒PCR检测,确诊后,进行抗病毒治疗,一般为输抗病毒药物、眼内注射抗病毒药物和口服抗病毒药物,根据合并症情况考虑手术。2017年03月05日 4774 0 0
-
陶勇主任医师 北京朝阳医院 眼科 【头条】急性视网膜坏死的诊断与治疗 原创 2016-04-03 EBC 眼科学大查房 综述目的 急性视网膜坏死综合征(ARN)的发病机制不明确,并伴有视网膜脱落的高风险,临床诊断较困难。本文对ARN的诊断和治疗进行综述。 综述方法 对近期与ARN诊断和治疗相关的文献进行检索与回顾,总结ARN的临床表现、发病机制、诊断与检查和治疗。 最新进展 ARN是有疱疹病毒科,包括单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒,引起的罕见视网膜炎。ARN的诊断主要依据临床表现,荧光眼底血管造影、影像学检查及病原学检测可辅助诊断。对ARN的治疗应该综合进行,以静脉输注抗病毒药物为基础,并根据情况应用玻璃体腔内注射药物、激光光凝术及玻璃体切割手术等。 总结 对于ARN,进行早期确诊和选择适当的治疗方法很重要。开发新的治疗药物或用药途径,是今后研究的重点方向。 自1971年Urayama等[1]首次报告急性视网膜坏死(acute retinal necrosis,ARN)以来,该疾病逐渐引起广泛的关注和研究。Urayama等描述的病例特点为,急性单侧全葡萄膜炎伴视网膜动脉周围炎,进而发展为弥漫性坏死性视网膜炎,最终形成孔源性视网膜脱离[1]。 最近英国发表的2项全国性调查估计,ARN的年发病率约为1/2百万 [2, 3]。ARN是由疱疹类病毒感染引起的一种重症眼疾,发病后出现中度以上的玻璃体混浊、广泛视网膜坏死、视网膜变薄、多发裂孔和视神经萎缩等[1]。 目前已被发现与ARN发病相关的疱疹病毒包括:水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)及单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)Ⅰ型和Ⅱ型。还有一些研究认为巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)和Epstein-Barr病毒也可能为致病病毒 [2, 4-8]。 1. 临床表现 部分患者发病前有皮肤带状疱疹病史或感冒病史,也有部分患者无明显全身症状。急性期ARN可表现为眼红、眶周痛、畏光和(或)视力减退,伴眼前黑影飘动。 眼前段检查可发现存在前房炎症反应,可以为非肉芽肿性,也可以为肉芽肿性;也可存在浅层巩膜炎、巩膜炎或角膜炎。眼后段检查可见玻璃体炎性细胞浸润,眼底见小血管闭塞,周边部视网膜见黄白色坏死灶。 至晚期,大量色素上皮细胞通过视网膜裂孔移行至视网膜表面,加之玻璃体炎,导致玻璃体浓缩、机化,患者可出现增殖性玻璃体视网膜病变,甚至于视网膜出现片状全层坏死性视网膜炎或视网膜脱离。闭塞性动脉周围炎也经常存在。 约1/3患者的第2只眼受累,通常发生在6周时[4],但也有首次发病数十年后出现对侧眼发病的报告[9]。 2. 发病机制 ARN为病毒感染所致,但具体的发病机制尚未明确,仍处于研究阶段。目前研究认为主要有3种,分别为: 2.1 血管炎导致神经病变 Culbertson等[4]认为,严重血管炎同时影响动脉和静脉,ARN患者的视力突然下降是由动脉炎性视神经病变导致的。Marc Mathias等[10]通过对一位患缺血性视神经病变的糖尿病妇女发生ARN的追踪研究,认为血管炎是水痘-带状疱疹病毒引起患者发生视网膜损伤的一个重要的机制。 2.2 眼内壁渗出液压迫视神经鞘造成缺血 Sergott等[11]人推测,视神经炎可引起渗出液和渗出物聚集在封闭和有限的硬膜下腔,压迫视神经,导致供给视网膜的血管系统缺血。荧光血管造影显示,视网膜血流量减少是视网膜血管炎和视神经受压迫造成的。Kojima等[12]认为,部分ARN患者可合并急性视神经乳头水肿和视神经鞘水肿,继而引起视网膜中央动脉或静脉阻塞,视神经受压可能是其主要原因。 2.3 疱疹病毒感染直接引起视神经炎和坏死 部分ARN患者在发病前几周出现不同程度的皮肤带状疱疹、单纯疱疹溃疡或急性水痘感染,表明病毒感染途径可能与血液播散相关。Labetoulle等[13]提出病毒转移的2种机制:① 为病毒局部转移感染视神经轴突(非轴突);② 为通过轴突沿着视觉通路转移。转移感染的疱疹病毒可直接造成视神经炎和坏死,导致患者视觉功能严重受损。 3. 诊断与检查 3.1 临床诊断 基于ARN的临床特点和病程,美国葡萄膜炎学会执行委员会于1994年对ARN的定义进行了细化,这也是目前临床眼科医师诊断ARN的主要依据。ARN诊断标准包括:① 周边部视网膜存在一个或多个分散的视网膜坏死灶;② 未使用抗病毒治疗的情况下,疾病进展迅速;③ 疾病呈环状扩展;④ 存在动脉受累的闭塞性视网膜血管病变;⑤ 玻璃体和前房显著的炎性反应[14]。 3.2 荧光眼底血管造影术 荧光眼底血管造影术(FFA)可充分显示血管闭塞的程度和范围,也可显示继发于视网膜血管炎或炎症所致视神经压迫的视网膜血液充盈迟缓。FFA显示,早期视盘呈强荧光,白色病变区域早期视盘呈强荧光,明显渗漏,并且晚期视盘也呈强荧光。FFA可见视网膜动静脉充盈迟缓,表现为视网膜动脉闭塞表现,大片毛细血管无灌注[15]。 3.3 实验室检测 应用一些辅助检查可提高诊断率,其中用于鉴定感染性视网膜炎病原体的实验室检测方法比较有诊断价值。 辅助检查包括电子显微镜、病毒培养、抗原及抗体测定和眼内液聚合酶链反应(PCR)等,其中PCR基本滴度法已被用于帮助诊断ARN及鉴别致病的特异性病毒[16] 。对于感染性视网膜炎患者,较少量的前房水就足够用于检测VZV、HSV或CMV DNA[17, 18]。PCR的反应时间仅为数小时。弗朗西斯-普罗克特基金会开发的PCR序列,针对VZV、CMV和HSV的检测敏感性和特异性可分别达到95%和97%以上[19-21]。 ? 3.4 影像学检查 B超和计算机体层摄影(CT)等可显示视神经增粗。有几个案例报告,诊断为ARN患者(包括免疫正常和免疫低下的患者)的CT扫描显示视神经增粗[12, 22]。尽管如此,这对由ARN引起的视神经病变的诊断缺乏特异性和敏感性。 4. 治疗 4.1 药物治疗 4.1.1 抗病毒药物 抗病毒治疗已成为治疗ARN的主要治疗方法,其中阿昔洛韦静脉输注已经成为ARN起始治疗的标准方案。但在近年来,一批新的抗病毒药物和糖皮质激素也被用于病毒性视网膜炎的治疗。伐昔洛韦、泛昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠和更昔洛韦等都被用于治疗ARN患者。其中玻璃体腔内注射膦甲酸钠和更昔洛韦的新途径用药方式也被开发。 阿昔洛韦可选择性作用于疱疹病毒感染细胞,加速活动期ARN坏死病变的消退,防止坏死病变的范围扩大。但是口服阿昔洛韦的生物利用度较低,患者采用该治疗方法前通常会使用静脉滴注阿昔洛韦来诱导治疗。静脉滴注阿昔洛韦,每次5~10 mg/kg,3 次/d;病情严重者则滴注800 mg,5次/d,连用1~2 周。阿昔洛韦静脉输注不能过快,否则会引起肾功能受损和腰痛,但停药后可逆。因为阿昔洛韦不能杀死潜伏期病毒,为了防止停药后患眼复发或者健眼发病,因此需要维持治疗,口服阿昔洛韦片,400~800 mg/次,5次/d,维持6~14周。 伐昔洛韦是阿昔洛韦的L-缬氨酰酯,在人体肠道经过主动转运机制吸收之后,快速并完全在小肠和肝脏进行首过代谢,形成无环鸟苷和必需氨基酸L–缬氨酸。进入全身循环后,伐昔洛韦的细胞内动力学、代谢和排泄与阿昔洛韦相同。伐昔洛韦比口服阿昔洛韦有更高的生物利用度,口服伐昔洛韦的生物利用度为54%,是阿昔洛韦的3~5倍。口服伐昔洛韦250 mg,每日4次所产生的阿昔洛韦,在浓度-时间曲线的峰值浓度和面积,与口服阿昔洛韦800 mg,每日5次相同[23]。此外, 2 g,三次口服伐昔洛韦2 g,每日3次,可达到与静脉滴注阿昔洛韦相近的全身浓度[24-26]。Huynh等[24]认为,口服伐昔洛韦后,玻璃体液的药物浓度可有效治疗HSV和VZV等病毒感染。 更昔洛韦是目前ARN抗病毒治疗的主要药物,它的作用机制主要有:① 更昔洛韦是鸟嘌呤核苷酸衍生物,它的三磷酸盐可竞争性地抑制三磷酸脱氧鸟苷与DNA聚合酶结合,从而抑制病毒DNA聚合酶;② 更昔洛韦直接掺入病毒DNA,抑制DNA合成,阻止病毒DNA链延长,并且通过它的三磷酸盐在病毒感染细胞中积累而得以放大。静脉滴注(5 mg/kg)更昔洛韦数小时后,视网膜下液体药物浓度接近或高于血药浓度。 但口服或静脉应用更昔洛韦可能引起严重的毒副作用,包括骨髓抑制、消化系统症状、肝损伤、神经毒性损伤和肾损伤等[27]。 4.1.2 皮质类甾醇类药物 4.1.3 其他药物 ? 4.1.4 玻璃体腔内注射药物 4.2 激光治疗 4.3 玻璃体切割术治疗 5. 小结 ?综上所述,ARN的诊断主要依据临床表现,FFA、B超和CT等影像学检查,以及病原学的实验室检测的很好结合,可以辅助诊断,并对判断预后很有帮助。对ARN的治疗是综合的,以静脉输注抗病毒药物为基础,并根据情况考虑结合玻璃体腔内注射抗病毒药物、视网膜激光光凝术以及玻璃体切割术等,可改善治疗预后,降低视网膜脱离的发生率。开发新的治疗药物或用药途径,特别是开发局部治疗途径,尽可能挽救患者的视功能,是今后研究的重点方向。 (本文作者:内蒙古医科大学附属医院眼科 郭源源? 朱丹,北京朝阳医院眼科 陶勇)2016年04月03日 7146 0 0
相关科普号
吕骄 上海交通大学医学院附属新华医院
吕骄 副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院
眼科
1606粉丝1.6万阅读
蔡航波医生的科普号
蔡航波 主任医师
宁波市中医院
眼科
160粉丝47.5万阅读
潘晖医生的科普号
潘晖 医师
上海交通大学医学院附属第九人民医院
眼科
373粉丝8815阅读