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李建伟副主任医师 日照市人民医院 脊柱外科 10岁至18岁的脊柱侧凸患者称之为青少年脊柱侧凸。迄今为止，最常见的脊柱侧凸是不明原因引起，被称为“特发性”或者青少年特发性脊柱侧凸（AIS）。虽然目前在这一领域有大量的研究包括遗传基础方面，仍不能明确青少年特发性脊柱侧凸的发病原因。尽管如此，我们目前有准确的方法来确定脊柱侧凸进展的相关风险因素和很好的治疗方法。 病因 虽然有很多的努力去寻找青少年特发性脊柱侧凸（AIS）的发病原因，但是至今仍然没有得到公认的结论。这些患者中，绝大多数患者之前是健康的，没有既往病史。有关AIS发病原因的理论包括：荷尔蒙激素失调，不对称生长和肌肉失平衡。约30%的AIS患者有脊柱侧凸的家族史，因此似乎有一种遗传的相关性。许多脊柱侧凸研究学会的会员在进行基因识别研究，这种理论在继续扩大。最有可能的是，有许多基因与脊柱侧凸发病相关，每一个基因都可能有利于发现脊柱侧凸的发病原因，决定脊柱侧凸弯曲程度进展的因素。一种被称为ScoliScore的遗传筛查试验，可作为一种临床和X线检查的辅助方法来确定AIS进展的风险。目前这一方法在白种人（北美，欧洲，东欧，中东）中应用，年龄在9岁和13岁之间（脊柱侧凸度数小于25度）的患者。测试的目的是确定脊柱侧凸度数增加到40度或更大的风险。到目前为止，独立的测试尚未完成。 症状 青少年特发性脊柱侧凸患者一般不会出现疼痛或神经系统症状。弯曲的脊柱不会对器官产生压迫，包括肺和心脏，AIS患者不出现呼吸急促等症状。当脊柱出现侧凸时，患者往往有一定的背部疼痛，通常位于下腰部。虽然合并脊柱侧凸，但是一般认为，弯曲的脊柱不会导致疼痛。通常，青少年出现下腰痛并不少见。许多年轻人是由于参加大量没有良好的腹肌锻炼，背部肌肉以及腿部灵活性的活动而产生了腰背部疼痛。青少年特发性脊柱侧凸一般不会导致疼痛或神经系统问题。如果这些症状发生，需要进一步的包括核磁共振成像（MRI）检查和评估。 查体 青少年特发性脊柱侧凸有许多明显的症状。其中最常见的是双肩不等高，其中一边肩膀高于另外一边（见图1A）。当出现单一的胸椎侧凸(胸段)或者腰椎侧凸（下腰部），且没有另外的弯曲进行平衡时，可出现身体躯干向右或者向左的偏移。这通常表现为腰部不对称，一侧臀部要高于另一侧，而且可能出现双下肢不等长（图1B）。脊柱旋转引起的背部隆起或肋骨凸起畸形是最明显的标志（见图1C和1D）。 侧面观，AIS患者可以有一个正常的外观。通常情况下，四肢无肌力减退或者感觉减退等神经系统异常表现（见图1E）。 Figure 1: A) 肩部不对称（注意左肩较右肩高）； B) 腰部不对称和躯干向右偏移； C&D) 肋骨突出往往与脊柱弯曲的程度相关; E) 从侧面观察时，患者外观通常看起来是正常的。 影像学评价 确定脊柱侧凸的典型影像学检查包括站立位的全脊柱正位X线（图1A），以及全脊柱侧位X线（图1B）。这些图像往往是在用铅对患者的保护下拍摄的清晰的脊柱。医生能够通过Cobb法测量脊柱的弯曲程度（图1C）。完全直的脊柱为0度，任何角度大于10度称之为脊柱侧凸。0度和10度之间被认为是“姿势不对称”而非真正的脊柱侧凸。病人在进行X线检查时站立的姿势或者许多其他因素都可导致脊柱轻微的弯曲。全脊柱侧位X线片用来评估胸段后凸（或圆背外观）和腰椎前凸的程度（腰段的凹陷）。 Figure 1: A) 正位X线片, B) 侧位X线片 C) Cobb测量法。 可以通过进一步的影像学检查来确定脊柱弯曲的灵活性（僵硬程度）。这些反映柔韧性的检查可包括以下几个方面。病人平躺在检查台上，通过向右边和向左边的弯曲分别进行X线检查（见图2）。牵引照是通过患者的上肢和下肢的拉伸进行检查评估。支点弯曲是通过在脊柱弯曲的顶点位置放置衬垫来反映脊柱弯曲的矫正程度。这些影像学检查通常是用于指导确定手术治疗方案。 Figure 2: 柔韧性影像检查 核磁共振成像（MRI）不是AIS患者的常规检查。核磁共振成像（MRI）是专门用来评估除了脊椎之外，如检查和确定有无脊髓异常情况。如果医生进行体格检查发现一些神经系统异常，脊柱侧凸患者合并明显的疼痛以及影像检查显示“非典型”的脊柱弯曲时，脊柱的磁共振成像（MRI）是需要的检查项目。如果MRI有微小异常表现，需要神经外科医生进一步评估。 治疗 青少年特发性脊柱侧凸的治疗主要分为三大类：观察、支具和手术。治疗方案是基于脊柱弯曲进展的风险。一般情况下，在患者的快速增长期，AIS患者脊柱弯曲出现进展。当患者骨骼成熟时，脊柱弯曲进展逐渐缓慢；但是有一些情况，特别是脊柱侧凸角度大于60度患者，在成年期仍有进一步加重。 由于脊柱侧凸在患者快速生长期将持续加重，可以通过结合患者的年龄，女孩是否月经来潮以及相关影像学参数等因素进行评估患者的生长潜能。通常，女孩在14岁以前，男孩在18岁以前均表现出不断的生长发育。女孩的成长很快，直到出现初次月经，然后她们的生长发育速度将减缓。女性在初次月经来潮后大约2年的时间仍将继续发育生长。 Figure 1: “Risser分级系统-髂骨突起（生长区）从外到内，孩子逐渐接近骨骼成熟 脊柱，骨盆，手/手腕部位的X线也是可以用来评估生长发育。骨盆Risser分级（图1）常被用来确定孩子的骨骼成熟程度（剩余的生长空间），这与脊柱的增长空间相关。Risser分级系统显示骨骼成熟程度是从0到5级。处于0和1级的患者处于快速增长阶段，4和5级的患者已经停止生长。在脊柱侧凸的临床诊治过程中，通常需测量每次身高以帮助确定脊柱的潜在生长能力。 非手术治疗 观察 一般情况，脊柱弯曲角度小于25-30度但是仍在生长发育或弯曲度数小于45度且已经停止发育的患者，可采用观察；脊柱侧凸外科医生通常希望每隔几年观察脊柱侧凸变化情况，以确保脊柱侧凸在成年后没有进展。 替代治疗 替代治疗是为了阻止脊柱弯曲进展或防止远期进一步的进展，如整脊医学，物理疗法，瑜伽等等。已被证明在脊柱侧凸的治疗中无科学价值。然而，这些方法可以提供一些物理疗效，如加强核心肌肉力量，缓解患者症状等。但是这些方法未被正式用于治疗和改善脊柱侧凸。 非手术治疗 支具治疗 支具治疗常用于脊柱侧凸角度在25°和 40°并处于生长期的患者。目的是阻止脊柱侧凸角度继续增大。通过佩戴支具矫正脊柱弯曲，使脊柱弯曲不随着时间推移而进展。随着孩子生长发育时，如果脊柱受到表面相同的压力时，脊椎显得更容易对称的生长。笔直的脊柱较弯曲的脊柱更容易受到压力影响。一旦停止佩戴支具，目标是使脊柱侧凸的角度维持在开始支具治疗时的状态。尽管佩戴支具治疗，如果有轻微的进展，只要在生长终末期脊柱侧凸弯曲的度数小于45°，都是不需要接受手术治疗的。有很多类型的支具可供使用，但是所有的原理都是一样的。所有的支具都是穿在衣服下面，别人是看不见的。支具治疗最有效的时间是每天佩戴超过20-22小时。医师通常会建议取下支具进行洗澡和适当的运动。 Figure 1: 位年轻女性脊柱侧凸患者的X线和支具。支具下通常穿一件T恤衫， 支具通常可以调整以便达到良好的矫形效果。 当开始支具治疗时，通常需要进行X线检查以评估支具治疗的效果（见图2），随后可根据医师的医嘱进行佩戴支具或者取下支具时的X线检查。 Figure 2: 佩戴支具前后X线显示胸椎和腰椎弯曲的矫形效果。 手术治疗 脊柱侧凸弯曲角度大于45°且仍不断增长或者是大于45°且停止生长发育的患者，则建议接受手术治疗。手术治疗目的有两方面：第一，防止脊柱侧凸加重，同时获得一定的矫形。目前的手术是在脊柱上植入金属材料，然后通过单棒或者双棒进行连接；通过内植物材料矫正脊柱弯曲以及使脊柱维持在矫形的位置，直到脊柱融合为一体。手术可以通过沿后背部一个直切口进行（后路）手术（图1）或通过脊柱前方（前路）进行手术（图2）。虽然两种入路均有优缺点，但是采用后路手术是目AIS患者手术治疗中最常使用的方法，它可以用于各种类型的脊柱侧凸。前路手术可用于单一的胸段或腰段弯曲的脊柱侧凸患者。手术入路受很多因素影响，医生将进行评估并选择出最佳的方案。 接受手术治疗后，不需要使用支具及护具治疗。住院天数一般为3到6天。患者一般3-4周可以进行日常活动，回到学校学习。根据病人的活动情况，术后3至6个月是可以参加正常活动。术后10-14天，大多数孩子是不需要止痛药物的。 Figure 1: A) 青少年特发性胸段脊柱侧凸患者正侧位X线检查 B) 通过后路双棒和椎弓根螺钉系统进行矫形。 Figure 2: A) 青少年特发性胸腰段脊柱侧凸患者正侧位X线检查 B) 术后X线显示经侧前路进行内固定植入矫形治疗。2019年11月08日1697
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