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吕振邦主治医师 北京华信医院 骨科 什么是椎体压缩性骨折?椎骨是指背部中央的一列骨骼(见下图)。骨折是指骨骼断裂。椎体压缩性骨折是指椎骨因压缩而发生断裂。北京华信医院骨科吕振邦椎体压缩性骨折最常见于存在骨质疏松的较年长者。骨质疏松可以导致骨骼脆弱。有何症状?患者多无症状,可能是在其他指征的胸部或腹部X线检查中顺带检出。患者也可以出现症状,包括背痛。疼痛一般是在跌倒后或者在屈身、咳嗽或抬举动作后突发,但也可以是缓慢发生。疼痛可能是钝痛或锐痛,并且常扩散至腹部。患者可以逐渐出现:●变矮(身高缩短)●驼背需接受检查吗?需要。医生会安排X线检查,以判断有无椎体压缩性骨折。也会安排MRI检查以明确是否为新鲜骨折(以区分是否为陈旧骨折)。他们还会进行其他检查,以判断是否是其他原因导致骨折,包括血液检测、尿液检测或影像学检查。影像学检查能建立体内图像。对于椎体压缩性骨折患者,医生很可能会安排骨密度检查。骨密度检查可以测量骨骼强度,最常用的是双能X线吸收法,它是一种特殊X线检查。如何治疗?治疗包括不同部分。医生会根据疼痛程度,采用以下治疗:●强效止痛药●非处方止痛药,如对乙酰氨基酚[商品名:泰诺(Tylenol)]、布洛芬[商品名:艾德维尔(Advil)、美林(Motrin)]和萘普生(商品名:Aleve等)●用于治疗骨质疏松,但也可缓解疼痛的其他药物医生还会治疗引发骨折的骨质疏松,长期治疗包括:●药物–双膦酸盐类。●改变生活方式–医护人员会告知如何保持骨骼尽可能健康,很可能会推荐戒烟和不要过量饮酒。还应摄入富含钙和维生素D的健康膳食。●运动–在一周大多数日子里,应每日持续运动至少30分钟。最好是负重运动,如步行。负重运动意味着双足和双腿支撑体重。您可能知道治疗椎体压缩性骨折的其他方法。例如,某些患者可能会戴上背部支具。背部支具有时适合严重车祸所致骨折,但通常对骨质疏松导致的骨折没用。医生通常会建议尝试手术治疗。术式包括椎体成形术和椎体后凸成形术,需在受压椎骨中置入一种骨填充材料或装置。骨折所致疼痛何时好转?疼痛多在4-6周后好转,但也可持续长达3个月。自己能做些什么来促进骨折愈合吗?应谨遵医嘱,可能包括在愈合期轻微伸展背部,以及在疼痛好转后做其他背部运动。医生可能会建议咨询康复师(运动专家),以了解应该做哪些伸展和运动。疼痛缓解后应尽早积极活动,以帮助强健背部和骨骼。应何时联系医护人员?治疗后,他们会告知何时联系,一般如下:●严重疼痛或疼痛加重(尤其是起床及翻身时)●腿部或足部麻木或无力●无法控制排尿或排便关于本专题的更多内容请参见医生是有关您的医疗问题的最佳信息来源。本健康号还提供了患者的相关主题精选文章。下面列出了一些最相关的内容。基础篇患者教育文章基础篇回答了患者可能对给定病症提出的四个或五个关键问题。这些文章最适合希望进行总体概述并且更喜欢简短易读的材料的患者。患者教育:外科微创手术(基础篇)患者教育:手术或医疗操作前应询问的问题(基础篇)患者教育:术后疼痛管理(基础篇)患者教育:成人腰痛(基础篇)患者教育:预防跌倒2021年05月12日 1032 1 3
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车艳军副主任医师 苏州市立医院 脊柱外科 骨质疏松性骨折是非常常见的骨骼疾病,也是骨质疏松症的严重阶段,具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而目前的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。今天早读我们就重点来讲解骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗,值得学习借鉴!骨质疏松椎体骨折(一)概述(1)定义:骨质疏松症导致椎体骨密度和骨质量下降,骨强度减低,受到轻微暴力即发生的椎体压缩骨折。骨松椎体骨折(OVCF)是骨质疏松骨折中最常见的类型。(2)特点:1)>50岁老年人多见,以绝经后妇女居多;2)好发于胸腰段,L1最多;3)常自行发生或由微小损伤引起。(二)临床表现(1)主要症状:1)胸、腰背部疼痛;2)症状多样化:腹部,肋间疼痛等。(2)常见体征:1)棘突压痛、叩击痛;2)身高降低;3)脊柱后凸畸形,矢状面失衡。(三)辅助检查(1)影像学检查:X线平片--骨折大体形态CT--骨折程度及四壁完整性MRI--神经压迫;区分新鲜、陈旧骨折骨密度测定-金标准(骨松诊断):1)双能X线骨密度测量法(DXA)2)测量腰椎、髋部和腕部的骨密度(2)实验室检查治 疗(一)保守治疗(1)适应证:1)脊柱稳定性良好2)无神经系统损伤3)无法耐受手术2)方 法:复位:过伸位固定:佩带支具功能锻炼:伤后6周,支具支持下逐步功能锻炼(二)开放手术治疗椎弓根钉-棒系统内固定(1)适应证:1)能耐受手术2)骨折不稳定或需要矫形3)脊髓压迫或椎管狭窄2)钉棒内固定注意:1)延长固定节段2)把持力-置钉贴近上终板3)特制螺钉(皮质骨螺钉,骨水泥钉等)4)骨水泥加强(三)微创手术治疗经皮椎体成形术(Percutaneons Vertebroplasty, PVP)经皮椎体后凸成形术(Percutaneons Kyphoplasty,PKP)优点:1)快速缓解疼痛;2)即刻固定;3)早期活动。缺点:1)“畸形”固定;2)骨水泥渗漏率高达30%-67%。(1)PVP/PKP 适应证:1)各种原因引起椎体压缩性骨折2)椎体转移瘤导致疼痛者3)椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者(2)PVP/PKP 注意事项:1)年龄>55岁;2)每次不超3个椎体,骨水泥总量<25ml;3)单侧手术,水泥过中线;4)防渗漏(梯度注射等),防骨水泥松动。(3)骨水泥松动:1)相关因素分析:骨折节段部位;后凸畸形;骨水泥刚性太强;骨水泥椎体内分布;应力集中;BMD降低;椎体内裂隙/椎体骨坏死(kummell氏病);未规范的抗骨质疏松治疗。2)处理:开发新的骨水泥品种;注意良好的骨水泥分布;注意骨与水泥的界面良好交联;抗骨质疏松治疗,提高BMD。椎体成形术后骨水泥松动的治疗有多种方式,根据病人情况而定:保守治疗、再次PVP、取出骨水泥后内固定。骨水泥松动在Kummell氏病术后最常见,对于Kummell氏病的患者应根据患者的身体状况制定合理的手术方案。(4)Kummell氏病手术治疗建议:1)身体状况较好的,建议行开放钉棒固定手术--经病椎经椎弓根植骨+长节段固定--骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定--病椎切除+钛网植骨+长节段固定--病椎VP/KP+长节段固定--病椎VP/KP+骨水泥强化椎弓根螺钉短节段固定(四)药物治疗:抗骨质疏松药物(1)基本药物:钙剂;维生素D。(2)抑制骨吸收1)二膦酸盐类:阿仑膦酸盐、唑来膦酸盐等。2)降钙素:鲑鱼;鳗鱼。3)雌激素 ± 孕激素4)选择性雌激素受体调节(SERM):易维特。(3)促骨形成1)活性维生素K22)特立帕肽,甲状旁腺激素等3)其他:中药等建议:对确诊为骨质疏松症的患者,需进行血液CTX、P1NP、骨钙素等检查,根据骨代谢指标情况合理用药;定期复查(3个月,半年……)。(五)骨松治疗用药建议1)如CTX↑,说明患者处于高分解状态,需应用抑制破骨细胞功能药物(双磷酸盐,降钙素,雌激素等)。2)如P1NP↓,说明患者处于低成骨状态,需应用促进成骨细胞功能药物(维生素K2,特立帕肽等)。3)如CTX和P1NP均在正常范围内,以用促成骨细胞药物为主,或按序贯用药方案用药。4)钙剂,维生素D为基础用药。不建议相同作用机制的药物同时应用。2021年04月26日 955 0 1
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胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 脊柱骨折为骨科的常见创伤,发生率占骨折的5-6%。青壮年多见,以胸腰段最多(T10-L2),并多合并有脊髓损伤。 一 脊柱的稳定 稳定性脊柱的三柱理论,Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构,即: (1)前柱:包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分; (2)中柱:由椎体及椎间盘后1/3和后纵韧带组成; (3)后柱:由椎弓、椎板附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念,认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱,后1/3属中柱,这是目前比较一致公认的三柱分类概念,凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同,他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外,尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较 广,而后柱仅指关节突后方的椎弓,包括椎板、横突、棘突,但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折,因此判定中柱损伤是分类的基础。 二 脊柱损伤原因 任何引起脊柱过度屈曲、伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤。 三 脊柱骨折的分类 (一)依据骨折形态分类 1、压缩骨折 为临床最常见的一种类型,此型损伤主要是屈曲压缩应力所致,根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩,前者多见,后者少见,前者表现为前柱受压力,椎体前部高度压缩 < 50%,前纵韧带大多完整,后柱承受张力,X线像显示椎体后侧皮质完整,高度不变,后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂,而中柱作为支点或枢纽而未受累,该型骨折常见于胸椎,大部属稳定型,神经损伤少见。 约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时,由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。 其损伤机制的特点是:前柱承受压力,后柱承受张力,中 柱作为支点,椎体后缘高度不变。根据外力方向不同,又可分为前屈型及侧屈型,前者常发生于T11~L1,后者以L2,3为多。椎体压缩常<50%, 如>50%则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见,下终板较少。 Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型: (1)Ⅰ型:为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好 (2)Ⅱ型:为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤,中柱完好; (3)Ⅲ型:为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。 2、爆裂骨折 脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式,是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的,约占脊椎骨折的20%。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃,椎体后缘高度降低并向四周分散,两侧椎弓根距离增大,椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管,常致硬膜囊受压,后纵韧带受损。 脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎,但以胸腰段最常见,特别是胸腰结合部损伤占骨折的40%,仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上,原因可能是此区无胸廓保护,并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。 该型损伤的特点是脊柱中柱受累,在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开,椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管,引起椎管狭窄,脊髓或马尾神经损伤,该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小,椎间盘高度可能减小或不变,椎弓根间距增宽,CT扫描对此类损伤诊断价值最大。 Denis将爆裂骨折分为 5型: A型,是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折,一般不引起后凸成角,多见于下腰椎。 B型,为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤,能导致急性或晚期向后成角,为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。 C型,为下终板损伤,作用机制与B型相似,但比B型少见。 D型,是轴向应力伴有旋转暴力所致,多见于腰椎,该型极不稳定,可造成骨折脱位,但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折,椎弓根间距增宽,椎体后壁可突人椎管,椎板可有纵向骨折。 E型,为轴向应力伴有侧向屈曲,该型除椎弓根间距增宽外,压缩侧可由骨块挤入椎管。 Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上,根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折,将脊椎爆裂性骨折分为5种主要类型: (1)A型:椎体上下终板骨折,椎体呈一致性压缩,椎体后缘突入椎管,常见于下腰椎; (2)B型:椎体上半部压缩楔变并向后突出,椎体下终板完整,此型最常见,占54.7%,以胸腰段多见; (3)C型:椎体下半部压缩楔变并向后突出,椎体上终板完整,此型较少见; (4)D型:骨折的椎体发生旋转、脱位,表现为后柱骨折。又可分为两个亚型:①D1型,骨折伴侧方移位;②D2型,骨折伴矢状移位; (5)E型:又称侧屈型,发生于腰椎侧屈时,轴线压缩力引起前中柱单侧受累,骨折的椎体呈明显侧方楔变,当后柱受累时,可有单侧小关节脱位,不稳定,常伴有神经症状。 爆裂性骨折的稳定性 Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为: (1)椎管移位; (2)椎体压缩高度超过50%; (3)附件骨折; (4)椎弓根间距增宽。 O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定: (1)椎体半脱位伴小关节前交锁; (2)椎体侧脱位伴小关节外侧脱位; (3)急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。 Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本,根据尸检病理表现对照相应的X线征象,在Denis分类的基础上判断其稳定程度:Denis A、Denis B属稳定型,Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型,并经病理检查证实。 3、安全带型损伤 又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带,在撞车的瞬间 躯体上部急剧前移并屈曲,以前柱为枢钮,后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体,后部结构的棘上、棘间及黄韧带断 裂,暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂,也可有椎体后缘的撕脱骨折。 根据损伤平面的不同,此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折 (Chance骨折)和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。 Chance骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加,椎间隙后部张开。CT扫描可发现,X线平片易漏诊的椎弓根骨折。 此型损伤轻者可无神经症状,但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。此型为牵张性剪力损伤,是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤,后柱、中柱呈张力性损伤,棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂,前柱呈轴向屈曲,可发生压缩,也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型,一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开,椎弓根断裂,伴水平移位,骨折不稳定,脊髓损伤也较严重。 4、骨折脱位型 此型损伤是严重暴力所致,机制比较复杂,可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致,故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱,造成不同程度的脊髓或神经损伤。 在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下,脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重,前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。 (1)屈曲旋转型较常见,前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离,前柱受到压缩力与旋转力,中柱与后柱受到牵张力与旋转力,常导致关节突骨折、椎体间脱位或 半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常,棘间距增宽;若经椎体脱位则产生切片样损伤。 X线平片常显示不清,断层片可见单位上关节突移位,可有多根横突 及肋骨骨折,脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定,几乎均伴有脊髓或马尾损伤,发生进行性畸形加重。 (2)剪力型脱位又可称为平移性损伤,椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂,椎间盘前方撕裂,发生脱位而无明显 椎体骨折,移位超过25%则椎体所有韧带断裂,常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型,前者系剪力从上节段向内后,上一个节段的多数棘突 骨折,下一个节段的上关节突骨折,前纵韧带完全断裂,并有小关节交锁,但无游离浮动的椎板;后者常发生于伸展位,上一个椎体剪式向前离开下一个椎体,椎体 高度大多正常,脱位椎体后弓常有数个水平断裂,因而可有游离浮动的椎板。 (3)牵拉屈曲型(Distractive flexion) 脊柱在屈曲位受伤,在安全带型的基础上,外加椎体间脱位或半脱位,可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。 (4)牵拉伸展型(Distractive extension) 脊柱受到伸展拉力,前柱张力性断裂,后柱压缩。 (二)依据骨折稳定性分类 1、稳定性骨折:轻、中度压缩骨折,脊柱后柱完整。 2、不稳定性骨折:①脊柱三柱中二柱骨折;②爆裂骨折,神经损伤;③骨折-脱位累及脊柱三柱,神经损伤。 (三)依据损伤机制分类 1、压缩骨折:①屈曲压缩 (砸伤);②垂直压缩(坠落伤) 2、屈曲-分离骨折:轴向旋转载荷,前柱压缩,中后柱张力性损伤。Chance骨折(汽车安全带损伤) 3、旋转骨折:旋转+屈曲损伤;旋转+压缩损伤 4、伸展-分离骨折:过伸位承受外力。 四 临床表现 1、明确的外伤史,如车祸、坠落等; 2、骨折相关:①畸形、瘀血;②局部疼痛、压痛、叩击痛;③活动受限:颈;胸:肋骨骨折→呼吸受限、呼吸音↓;腰:腹膜后血肿→腹胀、肠鸣音↓、压痛/反跳痛 3、颈、胸骨折→神经损伤→四肢瘫、截瘫等 五 影像学检查 1、X线:部位、类型、程度;(正侧位、双斜位、动力位、颈椎张口位等) 2、CT:可显示椎体的骨折情况,可显示有无碎骨片突出于椎管内,计算椎管前后径损失了多少,不能显示脊髓受损情况。(平扫、薄扫、三维、表面重建等) 3、MRI:可显示骨折所致血肿及脊髓损伤所表现出的异常高信号。(平扫) 六 脊柱骨折治疗 原则:复位、固定、功能锻炼 颈椎骨折脱位-上颈椎(C1、C2) 颈椎骨折脱位-下颈椎(C3-C7) 胸腰椎损伤 胸腰椎骨折的非手术治疗 二桌法过伸复位 双踝悬吊法复位 颈椎骨折或脱位的非手术治疗 1、压缩或移位较轻者:枕颌带牵引复位后Halo氏架/头颈胸石膏固定3月。 有明显压缩或移位或有关节突脱位者:颅骨牵引复位后头颈石膏固定3月。 七 急救搬运 方法:担架、木板、门板运送 滚动法 平托法 禁忌:一人抬头、一人抬脚或拥抱运送 颈椎外伤患者搬运方法 局部搬运方法 整体搬运方法2021年04月24日 2561 0 0
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刘铁主任医师 北京朝阳医院 骨科 大家好,我是刘铁,我刚完成了一台胸腰椎压缩骨折的手术,那么患者呢,是一个62岁的老奶奶,她本人并没有受过外伤,但是却发生了脊柱的骨折,家属都表示非常不理解,究竟是为什么呢? 那么我们又详细的问了一下老奶奶,原来她端了一盆水之后呢,就出现了胸腰背部的一个剧烈的疼痛。 在此呢,我也要提醒老年朋友们和家里面有老人的朋友们,如果老人受过轻微的外伤,或者是没有受过外伤,哪怕是摔一个小屁墩儿,或者是咳嗽一下,打个喷嚏,就出现了胸腰背部的剧烈疼痛,那么这种疼痛以变换体位的时候为加重啊,比如说从坐着到站起来,或者从躺下到站起来,出现疼痛的加重,而平时他并没有疼痛,这个时候呢,我们也建议需要去医院就医,以排除可能存在的脊柱骨折的问题啊,以免延误诊治。 那么您get到了吗?2021年03月25日 1001 2 6
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王健副主任医师 西青医院 骨科 在门诊的时候,经常能看到一些因为轻微扭伤后出现比较严重的腰痛而来就诊的老年人,来的时候腰痛比较严重,疼痛的部位不是很清晰。询问病史的时候,通常没有比较严重的外伤史,有的是扭伤,有的是蹲着的时候起身,有的是弯腰抱孩子,还有一个病人是去超市购物,提了很多东西行走后出现的。这时候我们就要注意了,很有可能是脊柱骨折了!老年人,尤其是绝经后的女性老人,骨骼上的钙会快速丢失,造成骨质疏松。这时候再受到轻微外力的时候,就有可能造成脊柱骨折了。那么,如何判断是否是脊柱骨折呢?这时候,我们一般需要查一下脊柱的X光片和CT,必要时还要查一下核磁。这是为什么呢?X光片适合诊断那些比较严重的脊柱骨折,如果骨折得不严重,压缩不厉害,就不好判断了,而且有些老年人有椎体楔形变,通过X光片也是不好判断是不是骨折了;CT可以比较明确的判断脊柱骨折的形态和严重程度,通常建议直接查CT明确诊断,但是对很轻微的骨折也有可能看不出来;核磁对脊柱骨折的诊断非常有帮助,对那些很轻微的骨折也可以发现,对骨折的新旧也可以适当判断。另外,有一种特殊情况,就是老人几个月前曾经出现过一次轻微扭伤,休养了几天后就缓解了,这次又是一次轻微扭伤,但是疼痛很剧烈,一查,确实是脊柱骨折了,这时候我们就要小心了,有可能是Kummell病,就是椎体骨折不愈合,这种病的治疗就比较麻烦了,这个我们在以后的文章中再详述。好了,今天先讲这么多,下次我再给大家讲一讲这种骨折的治疗方法,谢谢大家!2021年03月18日 904 0 1
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孟祥龙主任医师 北京朝阳医院 骨科 脊椎骨折的危害主要有以下几点:第一点,就是疼痛,活动的受限,从而导致患者的日常生活起居会受到很大的限制,甚至是翻身等动作都会受影响。有的患者因疼痛会影响睡眠。第二点,如果骨折造成脊髓损伤,那么他会出现瘫痪,引起我们的卧床并发症。比如说下肢的深静脉血栓、肺部感染、褥疮以及肠梗阻。从骨科方面来说,它可能会出现骨质疏松的加重,所以如果遇到了脊椎骨折,一般建议采取微创的手术去解决,因为本身这个手术它是一个局麻手术,患者只需要俯卧位,大概半小时、一个小时的时间,就可以免除长期卧床2到3个月的痛苦。所以这种手术是非常安全可靠的,而且是快速治愈疾病的一个重要的选择手段。第四点,因为脊柱骨折以后,患者限制活动,就可能引起肺部感染、压疮、泌尿系感染,甚至下肢不能活动引起血栓,还有腹部的一些功能障碍等。脊柱骨折有时候甚至会影响到生命,患者出现了脊柱骨折,要根据骨折的部位,以及是否出现了脊髓的损伤,决定是否进行手术治疗。比如患者出现了颈1,颈2的损伤,一般来讲他的脊髓会出现明显的损伤,有的时候患者会当场死亡;如果损伤到颈3,颈4,患者可能会出现高位的截瘫,一般患者可能会出现呼吸衰竭。所以损伤部位不同,产生的后果也不同。如果患者是出现了腰椎骨折,可能会出现神经损伤、下肢瘫痪的情况,但是往往患者不会出现明显的生命危险。一般患者要积极的进行相关的治疗,这样可以提高患者的生活质量,避免出现一些严重的并发症。2020年11月27日 1060 0 0
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顾宏林副主任医师 广东省人民医院 脊柱外科 一、 现状在美国,每年新发150万骨质疏松症患者中有大约70万会发生胸腰椎压缩性骨折。我国已步入老龄化社会,骨质疏松症的发病率逐年升高。60岁以上的骨质疏松的女性发生椎体骨折的风险为14%-18%。而在80岁以上的风险发生率达30%以上甚至更高。 二、 临床表现发生椎体骨折后,患者会有剧烈的胸腰背部疼痛,行走、穿衣困难等,生活质量下降。如发生多椎体骨折,会致患者长期卧床,这又会增加呼吸道、泌尿系感染、褥疮的发生。后期大多数患者会出现驼背畸形。老年患者有更高的死亡风险。腰椎骨折比胸椎骨折的患者更易发生骨折相关的功能丧失。三、 治疗的方法除极少数的隐匿性椎体压缩性骨折外,大多数患者需入院治疗。临床治疗分为疼痛治疗和康复。一旦出现椎体压缩性骨折,就提示患者患有骨质疏松症,所以在治疗骨折的同时,就应开始抗骨质疏松的治疗。以往疼痛的治疗主要是卧床三周以上(多椎体骨折则更长)、镇痛、局部激素来止痛,同时给予降钙素,双磷酸盐等药物来预防再骨折。康复主要是背部支具治疗腰背肌功能锻炼等。四、 目前的微创治疗方法90年代初在国外出现了两种新的治疗椎体压缩性骨折的新方法:1.椎体成形术(PVP);2.后凸椎体成形术(PKP)。手术简单来说就是在局麻下通过微创的方法将一根针穿刺到椎体,然后再注射骨水泥撑开及加固压缩骨折的椎体。在美国此两种技术应用持续增加,在2005年约35万患者接受了椎体成形术。此项新技术在国内的应用也逐年增加。我科每年用此技术治疗的患者约200例。该技术的优点是微创,可在局麻下进行。早期止痛治疗效果确切明显,并发症少。手术时间平均为30分钟。患者可在术后第二天步行出院。2020年11月12日 1374 1 0
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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 脊柱骨折是否会瘫痪是日常生活中人们非常关心的一个问题。医学上所说的脊柱就是我们平常所说的脊梁骨,由32个椎骨、23个椎间盘和许多长短不同的韧带组成。从解剖结构上讲,脊柱是人体的中轴和支柱,是连接四肢的纽带,具有负重、平衡、吸收震荡和对内脏器官起到保护作用。脊柱各椎骨的椎孔连接在一起,形成椎管,内有脊髓,严重的脊柱骨折可殃及脊髓,造成不同程度的截瘫。瘫痪,即脊髓损伤,是脊柱骨折或者脱位的常见并发症,是否会瘫痪取决于脊柱骨折损伤的程度。较轻的脊柱骨折是压缩性骨折,骨折压缩程度<1/3,不影响脊柱的稳定性,不会出现脊柱瘫。脊柱爆裂性骨折,脊柱整体前柱、中柱以及后壁椎管出现骨折,可以损伤椎管内神经,可导致完全性瘫痪或不完全性瘫痪。脊柱骨折脱位,是最严重的脊柱损伤,常因高处坠落、重物砸伤或者车祸伤等高能量损伤所致,骨折同时伴有错位,绝大部分会出现脊髓损伤,即严重性瘫痪。2020年10月19日 1633 0 0
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戴大伟副主任医师 上海长征医院 神经外科 骶骨骨折的原因往往都是从高处跌下、滑落或滚下时骶部着地为多见;其次为被重物击中,或是因车辆等直接撞击局部所致。特异性的骶骨骨折征象是骶骨后方台阶感以及广泛的软组织脱套伤(Morel-lavelle损伤)。骶骨骨折常见用分型(Denis分型)Ⅰ区:骶骨翼骨折,腰5神经从其前方经过,骨折可损伤神经根,引起相应症状,神经损伤发生率约为10%以下;Ⅱ区:经神经孔骨折,骶1、2、3孔区连续性中断,可损伤坐骨神经,但一般无膀胱功能障碍,神经损伤发生率约为30%;Ⅲ区:骶管区中央型骨折,骶管骨折移位可损伤马尾,表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍,神经损伤发生率约为60%。2020年09月07日 3833 0 3
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胡金艮副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 骨科 骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折的临床表现及治疗Authors:Harold N Rosen, MDDavid Richard Walega, MDSection Editor:Clifford J Rosen, MDDeputy Editor:Jean E Mulder, MD翻译:孔清泉, 主任医师,教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至:2020-06.|专题最后更新日期:2020-06-02.There is a newer version of this topic available inEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言骨质疏松性骨折(脆性骨折、低能创伤性骨折)是从立位高度或更低高度跌倒时发生的骨折,没有机动车辆事故等重大创伤。椎体压缩骨折是最常见的骨质疏松性骨折[1]。此类骨折通常发生于胸椎中段(T7-T8)及胸腰椎结合部(T12-L1)。骨折可能会引起明显的背痛、身体机能和日常活动受限,还可引起自理能力丧失、抑郁和慢性疼痛。骨质疏松性骨折也是后续骨折的重要危险因素。本专题将总结急性骨质疏松性椎体压缩骨折的临床表现、诊断和治疗。骨质疏松的诊断和治疗见其他专题。(参见“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”和“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”和“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的治疗”)临床表现症状和体征—逐渐缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩骨折通常没有症状。陈旧性或已愈合的骨折可能会在胸部或腹部X线检查中偶然得到发现。其他患者的椎体骨折可能会因身高降低或脊柱后凸而十分明显[2]。但急性严重椎体压缩骨折作会导致疼痛。疼痛或许可以耐受并且在没有医疗干预的情况下缓解(但在为其他问题行影像学检查而偶然发现骨折时,患者通常能回忆起疼痛发作的情况),但也可能会导致需要住院和胃肠外阿片类药物的失能。(参见下文‘身高降低’和‘脊柱后凸’)急性症状性椎体骨折的患者通常没有先发生创伤的病史。患者通常是在突然弯腰、咳嗽或提举后出现急性背痛。有时轻微创伤(如,经过减速带)也有可能诱发骨折[3]。疼痛通常明确定位于脊柱中线,但时常导致单侧或双侧的腰部、前腹部或髂后上棘牵涉痛。椎间盘突出患者可能会发生疼痛放射至下肢,但这在压缩骨折中不常见,不过出现时可能是提示椎体后缘骨折碎片压迫脊髓或神经根。椎体压缩骨折所致疼痛的性质多变,既可能为锐痛也可能为钝痛。坐位、脊柱伸展、Valsalva动作以及运动通常使疼痛恶化,且可能伴有肌肉痉挛。疼痛可能影响睡眠。体格检查中触诊和叩诊对应的棘突和椎旁结构时,患者可能会感到疼痛。椎体骨折后的急性疼痛通常在4-6周后缓解,但也可能持续更长时间(数月),这提示骨折未愈合或愈合缓慢。正常愈合期后仍存在严重背痛可能是提示患者有其他骨折或其他疾病。椎体骨折造成的功能损害通常与髋部骨折相当,包括难以完成弯腰、提举、伸展、下楼梯或烹饪[4,5]。因症状性椎体骨折就诊的患者中约有75%诉慢性疼痛[6,7]。身高降低—骨质疏松所致身高降低通常无症状且逐步出现。除骨质疏松性压缩骨折外,椎间盘脱水干燥及其导致的椎间隙变窄或脊柱侧凸也可引起身高降低。在一项研究中,身高降低大于6cm的病史对椎体骨折的特异性与敏感性分别为94%和30%[8]。脊柱后凸—脊柱后凸(“老妇驼背症”)可能提示有多处椎体压缩骨折,特别是楔形骨折,但也可在没有椎骨畸形的情况下发生(图 1)。每个完全性压缩骨折都可使高降低至少1cm左右;身高降低4cm以上可产生15°的后凸角。但临床上没有简便的脊柱后凸测量方法,身高测量也可能会因为测量技术和姿势差异而不一致。可能有用的临床测量方法包括:枕部到墙壁的距离(正常情况为0cm)和肋弓下缘与髂嵴间间隙的大小(正常情况是三指宽)[9]。脊柱后凸的测量详见其他专题。(参见“老年人脊柱过度后凸畸形概述”)脊柱后凸患者可能诉腹部膨隆,衣服变得不合身或者腰部“消失”。患者还可能诉早饱。这些症状均反映了脊柱后凸引起的腹腔内容物受压。严重胸椎后凸患者常诉机械性颈痛或头痛,因为他们必须用力前伸颈部以便看向前方。用于维持颈部直立的需过伸颈椎常会导致患者出现颈椎关节疾病和椎间盘退行性疾病。严重脊柱后凸可能会使限制性肺疾病变得明显[10]。多椎体骨折导致脊柱后凸的患者可能会发生肋-髂撞击综合征,此时胸腔底部与髂嵴顶部之间的正常距离缩短,导致最低位的肋骨撞击髂嵴[11,12]。这会导致第12胸椎区域疼痛并放射至躯干后侧。患者也可能主诉髋痛,并在追问细节时明确指出疼痛位于髂嵴上部。后续骨折风险—骨质疏松性骨折病史是随后发生的骨折的危险因素。发生过一处椎体压缩骨折的患者中约有19%会在次年再发生一次骨折[13]。在一项文献分析中,已有椎体骨折的女性患者未来发生椎体骨折的风险约为无既往椎体骨折女性的4倍[14]。存在椎体骨折也预示将来会发生非椎体骨折,尤其是髋部骨折,这种风险随着既往骨折的数量和严重程度而增加[15]。(参见“骨质疏松性骨折的风险评估”,关于‘成人的骨折个人史’一节)诊断疑似急性椎体压缩骨折的患者应接受胸腰椎X线平片评估,以确认诊断。影像学检查异常—骨质疏松可能会引起多种椎体畸形,包括楔形骨折、双凹畸形(或称“鳕鱼”畸形),以及压缩骨折(图 2)。压缩骨折的放射学影响特征包括:一个或多个椎体前端楔形变伴椎体塌陷、椎体终板不规则和整体脱矿化(影像 1)。椎体后端楔形变不常见,存在时可能提示潜在的破坏性病变。椎体骨折的严重程度可按放射影像学表现分级[16]:●1级–脊柱高度降低20%-25%的畸形●2级–脊柱高度降低25%-40%的畸形●3级–脊柱高度降低>40%的畸形鉴别诊断—压缩骨折可能是骨质疏松的首发症状。某些线索提示椎体骨折的原因可能并不是无并发症的骨质疏,识别此类线索有重要意义:●发生骨折的人比较年轻●T4胸椎以上的单个椎体骨折并不常见,除非在较低水平还存在多处椎体骨折[17]在这些情况下应排除引起低骨量的其他原因,如骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、肉芽肿性病变、血液系统疾病、感染或转移癌。(参见下文‘评估’和“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘评估’一节)幼年脊柱后凸(Scheuermann病)及成人或青少年脊柱后凸也应与压缩骨折相鉴别。Scheuermann病的椎体畸形包括椎体终板不规则以及椎体楔形变但无骨密度降低。(参见“Back pain in children and adolescents: Causes”和“老年人脊柱过度后凸畸形概述”)评估●神经系统检查–应评估患者有无神经系统表现:皮区感觉障碍、局灶性肌无力、上运动神经元体征(例如阵挛)。神经系统异常可能提示椎管内或椎孔内存在椎体后缘骨折块,可能需要手术干预。对于此类患者,应立即行MRI或CT,同时立即请脊柱外科医生会诊。●实验室检查–还可能需要进行实验室评估来诊断骨质疏松的继发性病因,例如肾病或肝病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征或亚临床皮质醇增多症、早绝经、性腺功能减退症、乳糜泻及其他形式的吸收不良、特发性高钙尿症,或结缔组织病(表 1)。初步评估时,我们通常测定全血细胞计数(complete blood count, CBC)、血生化指标(钙、磷、白蛋白、总蛋白、肌酐、包括碱性磷酸酶在内的肝酶、电解质)、25-羟维生素D,男性加测血清睾酮水平。(参见“男性骨质疏松的临床表现、诊断及评估”,关于‘评估’一节和“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘初始评估’一节)若患者的初步实验室检查结果异常,或病史及体格检查发现可疑表现,那可能就需要额外的实验室检查。(参见“绝经后女性骨质疏松的临床表现、诊断和评估”,关于‘其他评估’一节)因体重减轻或其他临床症状而怀疑恶性肿瘤时,应检测CBC、血清碱性磷酸酶、血清蛋白及尿蛋白电泳以及血清红细胞沉降率或C-反应蛋白。可利用放射性核素骨扫描来评估有无转移性(成骨性)骨病变。所有疑似感染的发热患者都应行CBC、C-反应蛋白及血培养检查,以评估有无感染。●额外的影像学检查X线平片或实验室检查结果表明需要更多诊断信息时,也可考虑行MRI或CT检查,但多数患者不需要此类影像学检查。CT扫描有助于确定楔形骨折潜在的不稳定性[18]。必须查明骨折是否为新发时可使用MRI或骨扫描(例如需要明确近期背痛发作是否是由骨折引发),此类检查可能还有助于明确有无基础恶性肿瘤[19]。情况不紧急的时候,优选双能X线吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)来定量评估骨密度和未来发生骨折风险评估。诊断出骨质疏松后应请专业治疗骨质疏松的医生会诊,以便获得骨质疏松的治疗推荐。(参见下文‘骨质疏松的治疗’)处理我们的治疗方法—下文中的治疗方法是依据于临床经验及来自观察性研究和随机试验的有限证据。骨质疏松性椎体压缩骨折的初始处理应包括控制疼痛和改变活动方式。口服镇痛药是缓解急性疼痛的一线治疗。可供选择的药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、弱阿片类药物联合对乙酰氨基酚或混合机制药物(例如曲马多、他喷他多),后者是同时具有结合μ型阿片样受体和阻断单胺类物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)再摄取作用的中枢镇痛药。初始用药的选择取决于疼痛的严重程度(参见下文‘口服镇痛药’)。患者因椎体压缩骨折的疼痛而失能时,可能必须要住院并接受胃肠外镇痛。椎体强化手术的时机和适应证尚存争议。保守治疗在大多数椎体压缩骨折患者中都可取得成功[20]。不过某些患者可能会获益于椎体强化术,如因疼痛而失能的患者以及保守内科治疗无效的患者。(参见下文‘重度疼痛’和‘椎体强化术的适宜人群’)患者应尽快恢复体力活动。不推荐完全卧床休息,因为不活动可能会引起进一步的骨丢失和失健。推荐采用理疗来纠正步态及加强核心肌群力量,前提是患者可耐受这种水平的活动[21]。患者教育也很重要。应告知患者骨折的愈合时间最长可能需要3个月,且疼痛是逐渐减轻,而活动耐力会随之改善。屈髋屈膝仰卧位(90/90休息位)可能有助于缓解疼痛(图片 1)。长期治疗中应包括改善低骨密度的药物。例如,双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬或特立帕肽[甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)1-34]等药物可增加骨量并降低新发骨折的发生率。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的治疗”)如果患者存在基础疾病(如,骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、肉芽肿性病变、血液病、感染、转移癌),则需进一步治疗。轻至中度疼痛—轻至中度疼痛患者可采用口服镇痛药治疗。初始治疗中使用对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生可能就已足够。如果初始镇痛药物在治疗1-2周后仍未能充分镇痛,则可选择阿片类药物和/或降钙素(降钙素治疗2-4周,直至患者能够开始更有效的骨质疏松治疗方案)。(参见下文‘口服镇痛药’和‘降钙素’)重度疼痛—急性(0-4周)椎体骨导致剧烈疼痛的患者通常在治疗之初就需要阿片类药物。患者因疼痛而失能时可能需要住院,并使用胃肠外镇痛治疗。(参见“围术期急性疼痛管理”,关于‘胃肠外给予阿片类药物’一节)胃肠外用阿片类药物会在住院期间(通常是3-7日)转为口服剂型,医生需评估剂型转换的临床疗效。无法耐受的副作用发生于用药早期,特别是便秘、镇静和谵妄。年龄较大成人和失健患者以及存在多种共存疾病的患者更容易在使用胃肠外阿片类药物时发生认知副作用。应根据患者的副作用、功能水平以及对持续性疼痛的主观感觉来决定阿片类药物的减量速率。若患者因急性和亚急性椎体压缩骨折而发生失能性疼痛,且不能在住院后7日内将胃肠外阿片类药物换为口服剂型,或因阿片类治疗而出现无法耐受的镇静、便秘或谵妄,那我们倾向于在初始住院期间行椎体强化术,而不是继续药物治疗。(参见下文‘椎体强化术的适宜人群’)然而,大多数住院的重度疼痛患者都能够停用胃肠外镇痛药、报告口服镇痛药(通常为阿片类)可充分控制疼痛,并出院。许多患者都能缓慢改善疼痛、逐渐减停阿片类药物,并开始理疗。持续性疼痛—疼痛持续(药物治疗超过6周)时的治疗方案包括继续药物治疗或椎体强化术。若患者感觉疼痛有所改善且能够耐受、维持或逐渐减少阿片类药物并开始理疗,那么我们建议继续药物治疗。若患者不满意症状缓解程度(如应用较大剂量阿片类药物后仍不满意)、无法进行日常活动以及无法耐受阿片类药物(出现便秘、意识模糊、尿潴留),那么我们倾向于实施椎体强化术而非继续药物治疗。值得注意的是,部分持续性疼痛患者的椎体压缩程度可能会逐渐进展到难以成功实施椎体强化术的地步。此类患者只能继续药物治疗。慢性疼痛—慢性疼痛(骨折后3-6月)患者需要进一步评估骨折部位是否仍有代谢活动(由骨髓水肿证实),或是否出现额外的骨折或其他疼痛源。我们对受累脊柱部位行体格检查和MRI检查。在骨折水节段触诊/叩诊出现压痛和MRI上存在骨髓水肿均符合骨折未愈合或缓慢愈合。通过透视识别疼痛的脊髓节段可能有所帮助。对于骨折未愈合或愈合缓慢的患者,治疗方案包括继续药物治疗或椎体强化术[22]。应告知患者目前评估椎体强化术治疗慢性骨折的资料很少,且手术可能无法缓解疼痛。(参见下文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’)受累脊柱区域的体格检查未能激发疼痛且MRI未见骨髓水肿(提示骨折已愈合)时,椎体强化术无效。应评估患者有无其他疼痛病因。(参见“成人腰痛的评估”)药物治疗口服镇痛药—口服镇痛药是缓解椎体压缩骨折所致急性疼痛的一线治疗措施。治疗轻至中度疼痛的常用药物包括对乙酰氨基酚(一次650mg,一日4次,或一次1g,一日3次)、萘普生(一次220-500mg,一日2次)或布洛芬(一次400-600mg,一日4次)。若这种初始疗法未能改善疼痛,则可使用口服阿片类药物和/或降钙素。患者存在中至重度急性疼痛时,也可将口服阿片类药物用作初始治疗。如需使用阿片类药物来控制椎体压缩骨折的疼痛,我们通常会在开始治疗时联用阿片类药物和小剂量对乙酰氨基酚,如氢可酮5mg或10mg联合对乙酰氨基酚325mg,如果无效或不能耐受(出现恶心、瘙痒),则可使用羟考酮5mg联合对乙酰氨基酚325mg。曲马多或他喷他多是阿片类μ型受体激动剂,属于轻度镇痛药。这两种药物均可抑制5-羟色胺的再摄取,因此正在使用其他5-羟色胺再摄取抑制剂的患者必须谨慎,因为较大剂量可引起5-羟色胺综合征。(参见“5-羟色胺综合征(5-羟色胺中毒)”)阿片类药物的副作用包括便秘、镇静、恶心和瘙痒。应给予患者轻泻药以防止用力排便,因为Valsalva动作会急剧加重疼痛症状并造成进一步骨折。阿片类药物的剂型及不良反应见其他专题。非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)的不良反应为:胃肠道损伤、肾损伤、心血管不良反应以及可能会促发出血的血小板抑制,但环氧化酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)选择性抑制剂没有最后一种不良反应。啮齿类动物研究表明,非选择性NSAID和COX-2选择性NSAID均能干扰骨折的正常愈合,其原因似乎是抑制COX-2。但尚未证实这种因果关系,并且NSAID对人类骨折愈合的影响也不明确[23]。我们还是会对椎体骨折的患者使用NSAID。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”,关于‘对骨折愈合的可能影响’一节和“选择性COX-2抑制剂概述”)对于年龄更大的成人,尤其是有多种共存疾病的较年长成人,需慎重考虑使用NSAID的风险。对于心血管病患者,使用NSAID时应采用最低有效剂量和必要的最短持续时间。NSAID的心血管不良反应和其他不良反应见其他专题。(参见“非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应”和“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”)降钙素—降钙素比NSAID和对乙酰氨基酚都贵,所以我们一般不使用降钙素进行初始疼痛治疗。但口服镇痛药不能充分缓解轻至中度疼痛时,我们建议加用降钙素鼻喷剂,疗程为2-4周或直至患者开始更有效的骨质疏松治疗方案。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的治疗”)降钙素并不是治疗骨质疏松的一线药物,因为在现今使用的所有药物中,降钙素增加骨密度的作用最弱,而且只有1/3的试验表明其能降低椎体骨折风险。尽管如此,一些小型随机试验发现降钙素加速了椎体骨折疼痛的缓解,而且可在急性骨折患者中有效辅助传统镇痛药(图 3)[24]。降钙素鼻喷剂可能比肌内注射制剂更有效,用法为200U(一喷),一日1次,两个鼻孔交替使用(图 4)。(参见“降钙素对骨质疏松的预防与治疗”,关于‘骨痛’一节)不常规推荐的药物双膦酸盐—我们不使用口服或静脉用双膦酸盐来治疗骨折所致急性疼痛。虽然一项小型试验显示,静脉帕米膦酸二钠可以为缓解急性骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛[25],但另一项试验发现,静脉帕米膦酸二钠减轻椎体骨折疼痛的效果并不优于降钙素[26]。不过双膦酸盐可以用于骨质疏松的长期治疗。(参见“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”)甲状旁腺激素—PTH 1-34可降低新发脊柱骨折的严重程度和发病率,一些临床试验表明该药可减少新发或加重的背痛。虽然PTH对严重骨质疏松和椎体压缩骨折的效果很好,但现有数据不足,不能推荐将该药用于控制疼痛或促进骨折愈合。(参见“骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘背痛’一节和“骨质疏松的甲状旁腺激素治疗”,关于‘骨折愈合’一节)肌肉松弛药—在骨质疏松性椎体压缩骨折患者中,尚无临床试验评估非苯二氮卓类骨骼肌松弛剂(例如环苯扎林、美索巴莫)的疼痛缓解效果。虽然已有研究证明这些药物缓解非特异性急性腰痛的短期效果略优于安慰剂,但它们会在中老年人中引起严重不良反应,因此我们建议不要使用。(参见“急性腰痛的治疗”,关于‘联合使用肌肉松弛药’一节)椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)—目前评估椎体强化术的试验质量不一,因此这类手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的指征与时机仍有争议。(参见下文‘椎体强化术的适宜人群’和‘椎体强化术的疗效’)椎体成形术和椎体后凸成形术都需要在影像学引导下经皮将骨水泥注入骨折椎骨内。但只有椎体后凸成形术需要在骨折椎体内置入可膨胀性扩骨球囊,以创造一个容纳骨水泥的低压腔隙,这是为了减轻骨折压缩程度,而且理论上有改善脊柱后凸畸形的作用[27]。椎体强化术通常是使用镇静或全身麻醉的门诊手术;但目前仍不确定相对骨折发生时间而言的最佳手术时机[28,29]。这两种操作的潜在短期获益均为改善疼痛,而潜在长期获益包括预防手术治疗节段的疼痛复发、限制或逆转身高降低和脊柱畸形,以及改善功能。椎体成形术或椎体后凸成形术在恶性肿瘤相关椎体压缩骨折中的应用见其他专题。(参见“多发性骨髓瘤并发症的治疗”,关于‘椎体后凸成形术和椎体成形术’一节和“癌症疼痛的心理、康复和整合治疗”)椎体强化术的适宜人群—在决定是否行椎体强化术和选择手术方式时,患者选择都至关重要。●药物治疗有效的轻度至中度疼痛患者不需要椎体强化术。●对于存在致失能性疼痛且不能逐渐减少胃肠外阿片类药物剂量的患者,以及口服阿片类药物未能改善疼痛或不耐受口服阿片类药物(出现尿潴留、便秘、意识模糊)的患者,包括本专题作者在内的一些医生建议行椎体强化术;但其他医生倾向于继续药物治疗。美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) 2010年的骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗指南提出,神经功能完好的疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折患者可以选择椎体后凸成形术[30]。但该指南也指出,支持该操作的证据质量有限。英国国家卫生与保健评价研究院推荐(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE),如果骨质疏松性脊柱压缩骨折患者在接受镇痛治疗后仍存在持续性重度疼痛,并且证实疼痛是来源于骨折,则可采用椎体成形术及椎体后凸成形术[31]。目前的数据不足以确定最有可能从椎体强化术中获益的患者亚群。在一项前瞻性病例系列研究中,259例经MRI证实急性椎体压缩骨折的患者接受了为期3周的保守治疗[20]。保守治疗3周后,91例(35%)无法忍受疼痛的患者接受了椎体后凸成形术。老年患者(>76岁)、骨质疏松较严重的患者(T值<-2.8)、肥胖患者(BMI>24.8kg/m2),以及初始椎体塌陷程度较高(压缩>27%)的患者更有可能需要接受椎体后凸成形术。在168例继续接受保守治疗的患者中,后拉只有7例接受了椎体后凸成形术。由此可见,在保守治疗3周后得到初步缓解的患者大多不需要椎体强化术治疗,并且在为期1年的随访期结束时临床治疗成功(每次评估都可见疼痛和失能改善)。术式选择—虽然椎体成形术和椎体后凸成形术的效果似乎相似,但后者比前者更常用[32]。适合椎体成形术的患者没有或仅有轻微椎体压缩,但MRI显示有符合骨折的骨髓水肿。椎体后凸成形术的技术难度更高,因为几乎所有病例都依赖于在椎体双侧放置的球囊填塞系统,操作难度可能较大。而椎体成形术的手术时间更短、不需要球囊系统且费用更低。多项系统评价和meta分析都通过比较这两种术式的观察性研究和随机试验发现,两者的短期和长期疼痛评分、短期和长期失能评分以及毗邻节段的椎体骨折率并无显著差异[33-37]。椎体强化术的疗效—由于研究设计和质量的差异,支持使用这些手术来减少疼痛和失能的证据并不统一[38]。大多数试验评估的是椎体成形术而非椎体后凸成形术。●疼痛和失能–在大多数系统评价中,假治疗(安慰剂)对照试验都并未显示椎体成形术有明显的临床益处,而比较椎体成形术与常规治疗的试验普遍发现椎体成形术改善疼痛和失能的效果更好[37,39-41]。例如,一篇纳入21项随机试验的分析发现,椎体成形术与假手术后的疼痛(疼痛评分量表为0-10分,椎体成形术和假手术后1个月时的评分分别为4.4和5)、失能、疾病特异性生存质量和总体生存质量均无差异;这21项试验中有5项比较了椎体成形术与假手术,8项比较了椎体成形术与常规治疗,7项比较了椎体成形术与椎体后凸成形术,1项比较了椎体成形术与关节突关节糖皮质激素注射治疗[37]。在比较椎体成形术与常规治疗的试验中,椎体强化术在所有时间点上都显著减少了疼痛和失能(如,1个月时的疼痛评分标准化均数差值为-2.06,95%CI -3.35至-0.76) ,最长持续12个月。没有采取假治疗对照的试验可能由于未对参与者和研究人员使用盲法而高估了治疗益处。总的来说,这些meta分析受限于各项研究结果的显著差异,因此还需更多试验来进一步明确此类手术的潜在益处,并且要在试验中采用统一的患者入组标准及疼痛缓解评价标准。部分试验见下文。(参见下文‘椎体成形术’和‘椎体后凸成形术’)●死亡率–探讨手术相关死亡率的研究很少。一项企业赞助的美国医疗照顾保险(Medicare)数据库回顾性研究纳入了100余万例椎体骨折患者,其中使用倾向评分匹配的分析发现,椎体成形术或椎体后凸成形术相关死亡率低于非手术治疗[42]。利用中国台湾全民健康保险数据库的分析显示,行早期椎体成形术的70岁以上患者也有相似结果[43]。但另一项美国医疗照顾保险索赔数据库分析发现,是否接受椎体强化术对椎体骨折患者的1年死亡率并无显著影响,该研究考虑到了患者的基线健康状态差异,还通过倾向评分匹配校正了选择偏倚[44]。在行椎体强化术的前30日里,最终进行椎体强化术的患者的重大内科并发症可能性显著更低,提示被选择行椎体强化术的患者比进行非手术治疗的患者更加健康。这些观察性研究的校正倾向评分匹配可能没有校正选择偏倚,即医务人员是选择并发症风险更小的患者来实施椎体强化术。与比较椎体强化术与常规治疗的试验相似,这些结果可能高估了手术的益处。椎体成形术—比较椎体成形术与镇痛处理的非盲法随机试验显示,椎体成形术后的短期(术后1日)疼痛改善更显著,但该优势在术后2周[45]、3个月[46]及12个月时[47,48]消失。在一项试验中,椎体成形术对疼痛的改善在术后1日、1个月及1年时都更为显著[49]。然而,该试验并未采用盲法,结果可能部分归因于安慰剂效应和患者自述结局的偏倚(由于患者和/或研究者的术前期望,接受椎体成形术的患者会夸大疼痛缓解效果)[50]。此外,在最初符合研究要求的患者中,一半以上都在筛选期间出现疼痛自发缓解或消退(平均疼痛评分<5),因此不再符合研究的入组标准。两项在骨质疏松性压缩骨折患者中开展的椎体成形术假手术对照试验发现,椎体成形术并无显著的疼痛缓解优势[51,52],但它们都因研究设计中的方法学缺陷而受到质疑[53]。随后的假治疗对照试验报告的结果相互矛盾,一项试验显示椎体成形术能显著改善疼痛评分[54],而其他试验显示椎体成形术的疼痛缓解效果并未优于假手术[55]。●第一项试验比较了椎体成形术与未注入骨水泥的模拟椎体成形术,研究对象是131例有1-3处疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折的患者,其疼痛评分均大于等于3分(0-10分),并且可能是源于椎体骨折的背痛不足12个月[52]。主要结局是在过去24小时内的疼痛强度(通过0-10的疼痛量表评分确定)和功能(通过改良版Roland-Morris残疾调查问卷测量)改善。于术后3日、14日及30日报告结局。两组患者在所有时间点上(术后3日、2周、1个月)的失能和疼痛评分改善程度均相近;术后1个月时的失能评分差异为0.7(95%CI -1.3至2.8),疼痛评分差异为0.7(95%CI -0.3至1.7)。两组患者均在术后3日内获得最大改善,且在术后1个月时仍然维持。该研究的设计及分析问题包括:招募困难导致样本量改变、未能证实所有患者的骨折部位都存在骨髓水肿,以及对照组转至椎体成形术组的交叉率高(从椎体成形术组转至对照组的患者比例与从对照组转至椎体成形术组患者比例分别是12% vs 43%)。●第二项假手术对照多中心试验为期4.5年,将78例患者随机分配至椎体成形术组或模拟假手术组[51]。这项研究提前终止,样本量未达到最初效能分析计划的数量。该研究的纳入标准包括:背痛时间少于12个月、1-2处椎体骨折,以及MRI证实存在骨折线、骨髓水肿或两者均有。结果表明椎体成形术组与假手术组的患者结局没有差异(术后3个月时的疼痛评分差异为0.6,95%CI -0.7至1.8)。该试验的纳入标准遭到了强烈的质疑,因为该试验的研究人群并不能明确代表急性或亚急性骨折人群,而后两者是最有可能从椎体成形手术中获益的人群[53]。不过背痛的中位持续时间为9周,每个试验组中仅有2例患者的症状持续6个月以上。此外,该试验要求所有受试者都存在MRI显示的受累椎体骨髓水肿。●第三项设立假手术对照的试验由装置生产商赞助,其将120例急性椎体骨折(持续时间少于6周)和背痛(疼痛评分≥7,总分为10分)患者随机分至椎体成形术组或模拟椎体成形术组(皮下注射利多卡因,但不麻醉骨膜)[54]。术后14日时,椎体成形术组中疼痛评分小于4分(总分为10分)的患者比例更高(44% vs 21%)。术后1个月、3个月及6个月时的结果类似。术后1个月、3个月及6个月时,椎体成形术组的Roland-Morris失能评分平均降幅更大。●第四项假手术对照试验纳入了180例有1-3处急性疼痛性骨质疏松性椎骨压缩骨折的患者(持续时间短于6-9周),并将他们随机分配至椎骨成形术组或假手术组[55]。两组患者的每个受累椎弓根处均接受了局部皮下注射利多卡因和布比卡因,但只有椎体成形术组接受了骨泥灌浆术。与基线水平相比,两组的疼痛评分都在所有时间点显著减少(在10分视觉模拟表上减少了1.5分)。但每个时间点(1、3、6和12个月时)的疼痛评分改变都无显著的组间差异。两组的镇痛药使用、生活质量改变和失能问卷调查(Roland-Morris)评分改变在每个时间点上都无差异。这些试验结果的差异让人们开始思考到底是什么才是椎体成形术的最佳对照方式。在未显示椎骨成形术减少疼痛的三项试验中,假手术(模拟手术)中使用与椎体成形术相同的骨膜及皮下麻醉,但在第三项试验中,假手术只使用了皮下麻醉。尚不清楚这个差别是否会引起14日时疼痛情况不同,因为局部麻醉作用的持续时间为1-8小时。椎体后凸成形术—椎体后凸成形术的操作不同于椎体成形术(参见上文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’)。一些观察性研究表明,椎体后凸成形术可减轻骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疼痛和失能[28,56-59]。随机试验的数据有限,且没有假手术对照试验[35]。迄今为止最大型的试验纳入了300例有1-3处急性(平均骨折时间为6周)椎体骨折的患者,他们被随机分配至椎体后凸成形术组与非手术治疗组(并不是上述椎体成形术试验中的假手术组)[60]。1个月后,椎体后凸成形术组在简明(short-form, SF)-36躯体健康状况量表得分上的改善更加明显。该量表是经验证的生活质量测评工具。然而,在12个月和24个月后,两组间的改善差异不再有统计学意义[60,61]。椎体后凸成形术在所有时间点上的疼痛(SF-36身体疼痛)和生活质量(EuroQuol自我报告)评分改变都更加显著,这两个指标都是预设次要终点[61]。不良反应—椎体成形术与椎体后凸成形术虽然安全,但也不是没有风险。短期并发症的原因主要是骨水泥外渗,可能包括疼痛加重和受热或受压导致的脊髓或神经根损伤[62],以及罕见情况下发生的水泥栓塞[63]。长期并发症可能包括:由治疗本身或水泥-骨接触面异物反应导致的局部骨吸收加速。邻近椎体的骨折风险是否增加备受争议,但尚未在随机试验中得以证实。聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥的生物反应性高于最初的估计,现已发现其能引起纤维化组织包绕的骨坏死、异物反应及新血管形成[64]。●骨水泥外渗–据报道,泥外渗在椎体成形术中的发生率为11%-73%[65],而在椎体后凸成形术中较少发生,但骨水泥外渗并无临床影响,除非发生在椎管内或神经孔内(这两种情况均很罕见)。●骨水泥肺栓塞–一些早期病例报告显示,椎体成形术期间发生过骨水泥肺栓塞[63]。在两项分别包含65例手术与78例手术的病例系列研究中,胸部X线检查的肺栓子发现率分别约5%与23%[66,67]。放射影像学检查发现栓塞事件的患者都未出现症状。其中一项研究中,骨水泥肺栓塞的重要危险因素只有骨水泥漏入下腔静脉[67]。●感染性并发症–椎体强化术后极少发生化脓性脊柱炎和骨髓炎等感染性并发症[68-70]。●新发骨折–大多数[41,49,51,60]但并非所有[48]随机试验显示,椎体成形术/椎体后凸成形术组与对照组的新发骨折发病率无显著差异。然而,针对椎体成形术患者的多项回顾性评价发现,新发椎体骨折的发生率高[71-74]。在一项针对既往椎体压缩骨折患者的人群回顾性队列研究中,48例接受椎体成形术或椎体后凸成形术的患者与164例未接受手术的患者进行了比较。手术组患者发生后续椎体压缩骨折的风险显著高于对照组(术后90日内发生二次骨折的OR 6.8,95%CI 1.7-26.9;术后360日内发生二次骨折的OR 2.9,95%CI 1.1-7.9)[75]。一项纳入24项观察性研究的系统评价表明,椎体成形术后新发椎体压缩骨折的重要危险因素包括:低骨密度、骨水泥渗入椎间盘内以及椎体高度恢复[76]。后来的一项试验发现,椎体成形术后新发椎体骨折的重要危险因素包括年龄大于80岁、骨水泥渗漏、维生素D缺乏及需在多节段实施手术[77]。支具—尽管很少有临床数据评估背部支具为骨质疏松性压缩骨折改善疼痛及活动度的效果,但此类骨折的短期处理中常用支具[19,78]。使用该法的原因可能是有随机临床试验数据表明支具有益于创伤性椎体压缩骨折患者[79]。用于支撑腰椎的“椅背”式支具益处有限、价格昂贵且不能在坐位时使用。因此,处理骨质疏松性压缩骨折患者的疼痛时,我们通常不推荐使用支具。若使用了支具,则应在不需要时移除,因为支具进一步固定了脊柱,更可能导致废用性骨质疏松。运动—疼痛缓解后就可以开始实施运动方案。运动可提高绝经前及绝经后女性的骨密度,可能也有益于男性。有部分研究表明,运动可以为中老年椎体骨折患者减少镇痛药物的使用并改善生存质量[80-82]。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的流行病学及病因学”,关于‘体力活动及强度’一节)根据我们的经验,水上运动疗法能很好地控制疼痛。采用美国关节炎基金会制定的水上运动计划可加速疼痛缓解,还能使患者及早恢复活动;患者可耐受这种运动就应开始该方案。过伸运动可缓解疼痛并预防脊柱后凸(图 5)[83];我们会常规使用这种锻炼来治疗年龄更大的骨质疏松成人患者。骨盆后倾锻炼也有益处(图 6)。骨质疏松的治疗—治疗方案中应包括使用双膦酸盐类药物的抗骨吸收治疗或其他骨质疏松治疗。遗憾的是,脊柱、髋部以及桡骨远端骨折患者大多都没有接受基础骨质疏松的评估和治疗。(参见“男性骨质疏松的治疗”和“双膦酸盐类药物在绝经后骨质疏松女性中的应用”和“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘骨折后’一节)生活方式因素—改变生活方式至关重要。吸烟是骨质疏松的危险因素。年龄更大的成人酗酒会增加跌倒风险。应认真考虑改变易导致骨折的冒险行为(如,跳伞、蹦床运动)、久坐不动、低钙饮食和吸烟。(参见“骨质疏松性骨折的风险评估”和“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”,关于‘生活方式调整措施’一节和“骨质疏松症中钙和维生素D的补充”)学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Osteoporosis”)患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料:“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂,相当于5-6年级阅读水平(美国),可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题;基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长,内容更深入详尽;相当于10-12年级阅读水平(美国),适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)●基础篇(参见“患者教育:椎体压缩性骨折(基础篇)”和“患者教育:成人脊柱后凸(基础篇)”)总结与推荐●逐渐缓慢发生的骨质疏松性椎体压缩骨折通常没有症状。然而,严重的急性椎体压缩骨折会引起疼痛,其可能是在突然弯腰、咳嗽、提举或跌倒后发生。疼痛通常明确定位于脊柱中线,但时常导致单侧或双侧的腰部、前腹部或髂后上棘出现牵涉痛。(参见上文‘临床表现’)●评估骨质疏松性压缩骨折时应检查神经系统表现(有必要时可能需要进一步影像学检查和脊柱外科医生会诊),可能还需要针对恶性肿瘤(如,多发性骨髓瘤)和骨质疏松继发性病因的实验室检查。(参见上文‘评估’)●急性骨质疏松性椎体压缩骨折的处理包括控制疼痛、改变活动方式、患者教育以及治疗基础的骨质疏松。(参见上文‘处理’)●口服镇痛药是缓解椎体压缩骨折所致急性疼痛的一线治疗措施。初始用药的选择取决于疼痛的严重程度。轻度疼痛的初始治疗通常采用对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生就已足够。若患者反馈初始镇痛药物的镇痛作用不充分,或者存在中至重度疼痛,则可选择阿片类和/或降钙素治疗。急性(0-4周)椎体骨导致剧烈疼痛的患者通常在治疗之初就需要阿片类药物。需使用阿片类药物来控制椎体压缩骨折的疼痛时,我们通常会首先联用阿片类药物和小剂量对乙酰氨基酚。(参见上文‘我们的治疗方法’和‘口服镇痛药’)●口服镇痛药不能充分缓解轻至中度疼痛时,我们建议加用降钙素鼻喷剂(Grade 2B)。降钙素疗程通常为2-4周,或者直至患者能够开始更为有效的骨质疏松治疗方案。(参见上文‘降钙素’和“降钙素对骨质疏松的预防与治疗”,关于‘骨痛’一节)●我们建议不要用骨骼肌松弛药来处理骨质疏松性压缩骨折的急性疼痛(Grade 2C)。(参见上文‘肌肉松弛药’)●在决定是否行椎体强化术和选择手术方式时,患者选择都是关键因素。药物治疗有效的轻至中度疼痛患者不需要椎体强化术。若患者因急性和亚急性椎体压缩骨折而发生致失能性疼痛,且无法在住院7日内降低胃肠外阿片类药物剂量或换用口服阿片类药物,或者无法耐受口服阿片类的副作用(镇静、便秘或谵妄),那么我们建议行椎体强化术而非继续药物治疗(Grade 2C)。该手术通常在初次入院时实施。若患者在口服阿片类药物及降钙素保守治疗4-6周后仍未改善疼痛,或不能耐受口服阿片类药物,则也可选择椎体强化术。(参见上文‘椎体强化术的适宜人群’)●椎体成形术和椎体后凸成形术的效果可能相似。椎体后凸成形术的技术难度更高,因为几乎所有病例都依赖于在椎体双侧放置的球囊填塞系统,操作难度可能较大。而椎体成形术无需经双侧椎弓根入路、不依赖于球囊系统且费用更低。(参见上文‘椎体强化术(椎体成形术和椎体后凸成形术)’和‘术式选择’)●若要采用支具缓解疼痛,则应在控制急性期和亚急性期疼痛时使用,但不能超出这段时间,因为长期使用支具可能会导致核心肌群肌萎缩。(参见上文‘支具’)●我们推荐骨质疏松性椎体压缩骨折患者使用药物来长期治疗骨质疏松(Grade 1A)。(参见“绝经后女性骨质疏松的治疗概述”和“男性骨质疏松的治疗”)使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.参考文献Genant HK, Cooper C, Poor G, et al. 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