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李文华主治医师 上海瑞金医院卢湾分院 神经外科 中国已经进入人口老龄化社会，骨质疏松症成为老年人常见病、多发病，患有骨质疏松的老人如果不慎摔倒后极易发生胸腰椎椎体压缩性骨折；甚至有些严重骨质疏松患者，在打喷嚏、弯腰、扭腰或稍微拿点重东西的时候都会发生，所以椎体压缩骨折便成了老年人常见损伤之一。本病例，龚根富，男，70岁，一个月前高处跌落摔伤致胸背部疼痛，经保守治疗无效，愈发加重，夜不能寐。MRI及CT提示T11椎体压缩性骨折。MRI示T11椎体骨折CT示T11椎体骨折来我院放射介入科就医。行DSA引导下经皮椎体成形术，注入骨水泥约10ml，成功填充到位。术后胸背部疼痛感即刻消失，第二天恢复正常生活起居。DSA引导下T11椎体双侧入路置针T11椎体内骨水泥充填到位老年因骨质疏松所致的椎体压缩性骨折，以往的内科保守治疗与骨科的手术治疗都不能令人满意，经皮椎体成形术（PVP）的临床应用为该病的治疗带来了突破，目前欧美地区PVP已逐渐成为椎体疼痛性病变的一线治疗方案。经皮椎体成形术，打破了“伤筋动骨100天的魔咒”，已经成为了广大胸腰椎椎体压缩性骨折患者的福音！2022年10月28日
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杨长伟副主任医师 上海长海医院 脊柱外科 人到老年，很多人会有骨质疏松，特别是老年女性，由于生理原因，更容易骨量丢失。骨质疏松患者轻微外伤就容易造成脊柱的压缩骨折，导致腰背痛，给老年人的生活带来很多不便，那么这种骨折要不要做手术呢？通常，如果患者受伤前健康状况还可以，轻微的压缩骨折（压缩不超过椎体高度的1/3)的话，是可以保守治疗，不用手术的，主要是卧床休养，对症止痛治疗，加强骨质疏松的治疗等，一般一月多疼痛症状缓解，就可腰围保护下正常活动。当然如果压缩比较严重，或者患者耐受不了长期卧床，或者后期形成长期慢性疼痛，是可以选择手术治疗的。近几十年脊柱微创椎体强化或成型技术已经成熟，手术创伤小，局麻下也能做，且患者恢复快，手术当天就能下地行走，对于有适应证的患者是个不错的选择。2022年08月12日75
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宋滇文主任医师 上海市第一人民医院（南部） 骨科 骨质疏松症是最常见的中老年疾病之一，据统计，在50岁以上的人群中，男性骨质疏松症的发病率约为20%，而女性骨质疏松症的发病率高达50%。随着我国人口老龄化进程的加速，我国已成为骨质疏松症发病率最高的国家之一。椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症，多见于老年人，好发于T12-L2，主要表现为骨折部位疼痛，脊柱不稳，可引起脊柱后凸畸形及一系列并发症，严重损害患者生活质量，甚至导致患者死亡。脊柱压缩性骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两个方面，保守治疗包括卧床休息、支具固定、止痛药物等。手术治疗主要为微创手术，有两种手术方式，分别为：经皮椎体成形术（PVP）和经皮后凸成形术（PKP）。保守治疗周期长，需长期卧床，患者比较痛苦，而且容易发生褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症。PVP和PKP则能够实现快速止痛、恢复椎体高度、强化骨折椎体强度与刚度、并纠正后凸畸形。国外学者对于三种治疗方式进行了大样本回顾性研究证实微创手术治疗（PVP和PKP）患者的生存时间显著长于非手术治疗的患者。单就手术方式对比，PKP在提高患者生存率方面比PVP有优势，但其费用和压缩性骨折再发率更高。因此具体治疗方案的制定需要结合实际病情综合考虑。2022年07月28日392
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唐国柯副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 骨科 这个光，光介啊，就是说你提出一个，呃，阿姨就是摔伤之后腰三椎体压缩性骨折，需要手术，这个是这样来看待的啊，就是说。 呃，当然这个有点超范围了，但既然你提到的我也是微，呃，微创微创方面的，我就跟你解释一下，就是说我们这个椎体的骨折，呃来讲总体的治疗方案是分两种啊。 就是说是一个是保守治疗，一个呢就是这个。 呃。 手术治疗，那我们来讲的话，什么样的是适合保守治疗，什么样的适合手术治疗。 从总体而言，它是有两个原则，第一个有没有神经症状，就是说阿姨她说如果我摔跤之后，她跟你讲。 我这个两个脚，脚痛，脚麻，脚没有力气，或者我大小便不行。 我会，因不麻木。 这个来讲呢，就往往是有神经的症状。 那么有神经症状就要注意了，虽然说你这个压缩性骨折。 我们是可以手法复位。 是可以通过卧床休息做好，但是你得看这个椎管里面有没有站位，就是这个骨折块有没有压迫神经。 如果说压迫到了神经，患者呢，又有这个下肢的神经症状，这个时候呢，是不推荐做这个保守治疗的，你就做手术减压，把这个神经。 简单压力的释放掉，然后把这个突出的骨折快点给。 回去这样来讲呢，才能才2022年07月19日206
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崔后春主任医师 扬州大学附属医院 骨科 骨质疏松椎体骨折经皮椎体成形术（pvp）/经皮后凸成形术（pkp），大部分患者术后腰痛明显缓解，仍有少部患者残留不同程度背痛。探索这个残留痛原因及处理对策少有报道，HulmePAetal在Spine2006（31）杂志"VertebroplastyandKyphoplasty:asystematicreviewof69clinicalstudies"报道约10%患者术后腰背痛无缓解，具体原因不清。即使少数学者做了一些探索研究亦未能系统从根源上进行报告。笔者经过30年临床实践结合国内外最新研究，从骨科主任医师视角做一阐述，以造福更多患者。YaoLietal.在2019September（22）EuropeanSpinejournal“RiskfactorsforpostoperativeresidualbackpainafterpercutaneousKyphoplastyforosteoporosisvertebralcompressionfractures"报道809例患者pvp/pkp术后63名（7.8%）残留背痛，残留背痛危险因素包括术前存在椎内真空裂隙，腰背筋膜损伤，成形术达椎间关节突关节，水泥分布不均。Jun-SongYang等在2019;22(5)painPhysician杂志"CausesofResidualBackPainatEarlyStageAfterPercutaneousBertebroplasty:ARetrospectiveAnalysisof1316Cases"术后残留痛4.6%，分析指出术前骨密度差，多节椎骨折：，水泥入量不足，分布不佳，抑郁都是危险因素。笔者骨科工作30多年，每年面对众多骨质疏松症且椎体骨折微创及开放手术患者，体会到少部患者术后腰背疼痛仍明显。我早期分析残留背痛原因从损伤及骨质疏松原因入手采用早期止痛对症，钙尔奇D口服及双膦酸盐使用，很多患者效果不佳，甚至出院一月内再次明显腰痛就诊影像发现新发椎体骨折再次椎体成形术处理。随着我加入AOSpine这个国际脊柱学会，视野开阔，研究的深入，发现骨质疏松症脊柱骨折PVP/pKP术后仍腰背痛，这类患者残留背痛机制复杂多样。总结有下列系列因素：本次术前因素，术中因素，术后因素，前三个因素叠加原因。术前因素：术前的严重骨质疏松，骨量下降明显，无效的抗骨质疏松治疗，脊柱退变明显（包颈胸椎病变椎管狭窄、脊髓致压变性），后凸及侧弯畸形，内科并存肾功能障碍，心功能异常，甲状旁腺瘤，维生素D缺乏，糖尿病，儿麻后遗症，抑郁症，kummell病等。术中因素：手术过程中造成非椎体骨折及新椎骨折，手术穿刺损伤关节突关节，伤及神经根及背根节，工作通道血肿压迫伤椎神经根，骨水泥渗漏，骨水泥引起的炎症反应或局部缺血，脊柱解剖变异手术定位错误等。术后因素：骨水泥强化后邻椎应力改变，负荷传力不均；脊椎再发骨折。笔者研究发现术后邻椎骨折发生于术中术后3个月内，非邻椎骨折发生于术后3月后；Fribourg等及Haroud等研究术后非手术椎再发骨折与椎体后凸角较大有关；骨水泥移动；感染包括结核感染是引起pvp/pkp术后背痛不应忽视因素。骨质疏松症椎体骨折PVP/PKP术后残存明显背痛处理对策：除了仔细分析上述术前、术中、术后多因素尽可能去除之，还要充分认识众多患者实施骨水泥成形术后无明显背疼是解决痛椎不稳问题。其实解决痛椎局部不稳与整体脊椎不稳（术后支具配戴）相结合很重要，脊椎手术干预与规范有效抗骨质疏松药使用相结合更重要，另外还更要注重分析每个患者的钙、磷、维生素D、P1NP、CTX、甲状旁腺激素PTH……水平，结合脊椎影像资料，重视甲状旁腺B超检查（排除继发甲状旁腺功能亢进）。综合评估、精准施术、结合骨代谢指标精准有效抗骨质疏松药使用，具体方案推荐钙尔奇D加维生素D外加骨吸收抑制剂（对CTX明显升高的患者）；钙尓奇D加维生素D外加促成骨药（对P1NP升高者/CTX与P1NP均正常）（高龄严重骨质疏松症患者强烈推荐使用促成骨药—特立帕肽）；钙尓奇D加骨化三醇加RANKL抑制剂迪诺塞麦（对PTH升高，维生素D缺乏，CTX及P1NP正常，肾功能不全患者，此类患者加甲状旁腺超声检查确认甲状旁腺瘤外科手术干预）。对有效使PVP或pkp术后背痛患者达到2022年这一时期应有医疗水平疗效。令人欣喜的是，普罗力prolia是中国首个也是唯一一个用于骨折高风险绝经妇女骨质疏松症，抗RANKL抑制药，2020年06月获国家药监管理局批准，当年12月纳入医保，60mg/支,624/支，皮下，6个月给药一次，肾功能不好者无需调整剂量。长期使用持续提升各阶段骨密度，无平台期，与双膦酸盐机制不同，具有可逆性，停后1～2年回复到治疗前水平，没有药物假期。呼吁国人加大力度研发出适合国人PTH类似药，对骨松机制研究不能停留在几十年前提出的钙磷代谢紊乱上，更要关注PTH作用机制及其药物临床好的疗效，PTH与维生素D、钙代谢有相互联系的。临床医生更要从本源上治疗骨质疏松症！2022年07月03日631
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董献成副主任医师 扬州大学附属医院 骨科 本文中开放手术特指两种情况1.腰椎骨折行椎弓根螺钉固定手术患者。2.腰椎管狭窄等腰椎融合固定患者。注意事项包括1.切口情况：如出院后出现切口局部渗出、红肿、疼痛等不适症状及时与手术医生联系，不建议自行或周围诊所处置，以免延误病情。一般拆线后一周可洗澡，建议淋浴，不建议泡澡。2.下地活动时间：脊柱是人体的中轴线，当我们卧床时，脊柱处于横位，不承受身体的重力，当我们站立或坐立时，脊柱处于竖立状态，会承受身体的重量，越是下方的脊柱，承受的重量越大，颈椎处于脊柱的上方，只需要承受头部的重量，因此承受的重量最小。因此过早过多的下地可能会导致复位的骨折再次压缩。脊柱手术后下地活动时间常因病而异，因人而异。对于骨折患者而言，骨质疏松、术前压缩严重、爆裂骨折患者一般下地时间会延迟。对于骨质疏松患者，螺钉把持力及支撑力较正常骨质差，我常给患者举例就像在朽木或者泡沫板上打钉子，螺钉支撑力量肯定会下降，这样我们就需要减少或者延迟下地时间，让骨折的地方生长一段时间，骨折部分稳定后再逐渐增加下床活动时间。对于爆裂骨折患者，术前骨折变形严重，手术复位了骨折，就像把破碎的蛋壳复位了一样，蛋壳还是没有承重能力，主要是靠螺钉通过骨折椎体的上下椎体来承受身体的重量，过早过多的下地，有可能出现复位骨折的塌陷，甚至出现断钉断棒的情况。所以下地时间务必根据手术医生要求，切勿自行做主。另外就是下地活动要遵循逐渐增加的原则，因为随着骨质生长，周围软组织愈合，稳定性也会逐渐增加。有的患者会问，在床上一定要平躺吗？这个是不需要的，因为不管是平卧，侧卧还是俯卧，脊柱都不会承受重量，但是不建议扭转身体，翻身时最好整体翻身。3.下地活动姿势：当身体处于前倾位置时，骨折的椎体会承受挤压的力量，承受的力量较大，因此，在开始下地活动的时候，尽量让身体处于直立的姿势，这也是建议下地初期戴支具或腰围的原因。4.功能锻炼：功能锻炼非常非常重要，我常给我的患者朋友举例，就算你没有手术，没有生病，让你卧床几个月，你的身体机能、肌肉力量都会快速下降，何况你还受了伤，做了手术。当骨折愈合后，你想恢复正常的工作生活，你会发现自己腰酸背痛，很难恢复受伤前或手术前的状态。这样就会非常影响自己战胜疾病的信心，甚至会怀疑医生手术把自己做坏了。有的患者朋友会担心，锻炼会不会把手术的地方练坏了？这个完全不需要，在我们锻炼的时候，所有的动作主要是在床上进行，并不会给让脊柱承受重量，所以不会对脊柱有多少损伤。具体的锻炼方法，请参见下一篇文章“脊柱术后锻炼方法”。2022年06月09日617
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