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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 人类的终极理想是什么巨额财富？绝世容颜？位高权重？健康长寿？名垂千古？不同的人有不同的答案。人是一种很复杂的社会生物，其理想是多维度和多元化的，但病毒则属于比较原始（但很强大）的微生物。它们的生活方式比较简单：侵入宿主细胞→复制（复制/复制-转录→翻译）→侵入宿主细胞→复制（复制/复制-转录→翻译）→......循环往复。当然了，有时候病毒也会处于休眠状态。因此，对于生活方式如此简单的病毒而言，其终极理想就是希望可以永远不停地去感染尽可能多的新的宿主细胞，根本停不下来更好！那么是不是说历史上那些令人闻风丧胆、致死性极强的病毒就能更接近病毒的终极理想（即：永远不停地去感染宿主细胞）呢？答案恰恰相反，原因如下：致死性越强的病毒越容易引起人类的警惕，人类越会投入更大的人力物力去防控它们；如果病毒的致死性很强，那么被感染宿主的生存期就越短，越不容易把病毒传染给新的宿主，导致传染链条易于中断。比如历史上曾大杀四方的天花病毒在人类的全力围剿下，目前在自然界已经销声匿迹了。反之，那个只会让你咳嗽、流鼻涕、打喷嚏的鼻病毒在人群中携带率却比较高，可以轻松而舒适地繁衍后代。在病毒界，有一种病毒，在我国成人中的感染率竟然高达86-96%，婴幼儿感染率达60-80%（无数其它的病毒流下了羡慕的口水）。对于正常健康人群，被它感染后几乎温柔得不致病（人家鼻病毒好歹还经常导致感冒的症状嘛），而它通常只是默默地生存在宿主细胞里，但对于那些免疫缺陷的人群，它却会变身为狠毒的致命杀手。它，就是大名鼎鼎的巨细胞病毒！病毒档案巨细胞病毒：又名人类疱疹病毒Ⅴ型，和EB病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等是亲戚。人们被它感染时大多数发生在婴幼儿时期，因为绝大多数被感染者并不会有症状，所以常常自己不知道，而且这个病毒有个比较奇特的技能：可以“变身”（即：可以处于潜伏状态或活化状态，而且一定条件下还可以互相转化）。巨细胞病毒可以感染人类的多种细胞。人类一旦被它感染后，它可以终生潜伏在人体，通过人体唾液和尿液可能会间断地长时间排出少量病毒。感染分类从感染的时间上分类：●如果感染发生在生后14天内，就属于先天性感染（可能导致胎儿畸形）；● 生后3-12周发生的感染，属于围产期感染；● 生后12周发生的感染，属于生后感染。从临床表现上分类：● 如果巨细胞病毒感染导致了疾病的发生，就属于症状性感染（如果病变累及至少2个器官则属于全身性感染）；● 如果虽有感染，但却没有感染导致的疾病，则属于无症状感染。注：症状性感染多发生在免疫系统发育不完善的新生儿或小婴儿或免疫缺陷者身上，而健康人绝大部分都是无症状感染。症状表现巨细胞病毒感染后可能会有哪些表现？● 先天性感染：黄疸（直接胆红素升高为主）、血小板减少、中枢神经系统疾病（小头畸形、脑积水、感音性耳聋、惊厥、视网膜脉络膜炎等），尤其要注意感音性耳聋可能是晚发性或表现为进行性加重。● 单核细胞增多症样综合征：类似于传染性单核细胞增多症的表现（毕竟巨细胞病毒和EB病毒是亲戚嘛）。主要表现是发热及外周血异型淋巴细胞增多，但不同的是淋巴结肿大和咽峡渗出很少见，肝脾大较为少见。● 巨细胞病毒肝炎、巨细胞病毒肺炎：肝炎主要表现为肝酶高，可以伴或不伴黄疸。轻症的肝炎一般可以自愈。肺炎多无发热，主要以咳嗽、气促为主，肺部影像学检查表现为弥漫性肺间质病变。● 输血后综合征：多见于新生儿输血（血中有巨细胞病毒）后，表现为发热、黄疸、溶血性贫血及血小板减少，如果发生在高危的早产儿或极低体重儿，可能会导致休克、呼吸衰竭或死亡。● 免疫抑制者或移植者发生的巨细胞病毒感染，可能会是全身性的严重感染，包括血小板减少、重症肺炎、发热、黄疸、肝功能衰竭、肾炎、重症胃肠炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根炎，导致的死亡率很高。高危人群哪些人感染巨细胞病毒后会比较危险？ ●其母亲在孕期发生感染或出现感染再活化而分娩产下的新生儿；●极低体重儿（体重低于1500g）或高危早产儿（尤其是胎龄小于30周）；●艾滋病患儿；●接受骨髓或干细胞或器官移植者；●接受大剂量或长期的免疫抑制剂（包括激素）治疗者；●其它免疫抑制者（包括肿瘤患儿或原发性/继发性免疫缺陷的患儿）。病毒追踪对于正在备孕或其他高危人群，怎么检查有没有感染巨细胞病毒？●病毒培养：技术难度高，一般医院无法进行。●显微镜找巨细胞病毒包涵体：技术要求较高，敏感性较低●巨细胞病毒抗原（pp65、IEA、EA）：不太普遍，一般医院很少做。●巨细胞病毒DNA：选用正确的标本非常重要。血浆或血清的巨细胞病毒DNA检测如果是阳性提示巨细胞病毒的活化感染，而全血的巨细胞病毒DNA检测如果是阳性，只能提示存在感染，但既可能是无害的潜伏感染，也可能是可能需要治疗的活化感染。●巨细胞病毒抗体：如果是测IgG：复查抗体由阴性转阳或者复查抗体至少4倍升高才提示活动性感染。如果是测IgM：IgM阳性且IgG阴性或IgG低亲和力亚型阳性，才提示为原发感染。注：对于新生儿，因为母体IgG可以通过胎盘而IgM不能通过胎盘。所以IgM阳性有诊断意义，而IgG阳性则缺乏诊断价值。对于免疫缺陷患者，因其免疫功能异常，抗体检测可能不太适用。诊断巨细胞病毒感染性疾病需要两点：巨细胞病毒活化感染的检测证据+巨细胞病毒相关疾病的临床表现，二者缺一不可。治疗策略绝大部分的巨细胞病毒感染属于无症状感染，一般不需要治疗；而上面谈到的高危人群一旦感染巨细胞病毒就比较危险，需要及时治疗或预防性治疗。如果需要治疗，现常用的方法有：●静脉使用更昔洛韦（更昔洛韦有导致骨髓抑制及肝肾功能损害的副作用哦~）；●口服缬更昔洛韦（价格很贵啊）；●因为少数巨细胞病毒可能存在对更昔洛韦耐药的情况，必要时需要使用磷甲酸或其它抗病毒药物。另外在治疗的过程中需要动态检测巨细胞病毒载量的变化。防控手段有预防巨细胞病毒感染的疫苗吗？目前暂时没有。怎么预防巨细胞病毒感染？● 正常健康人（包括足月健康婴儿）一般无需预防（因为绝大部分都属于无症状感染），也预防不了（因为人群得感染率实在是太高了）。●对于高危早产儿和极低体重儿，如果其母亲的乳汁含有巨细胞病毒，可以采取：-15℃以下冻存至少24h后→室温融解+短时巴斯德灭菌法(62～72℃5秒)即可灭活母乳中的巨细胞病毒。对于其它的无免疫缺陷的患儿，哪怕母亲已患有巨细胞病毒感染疾病（母乳中有巨细胞病毒），也可以继续母乳喂养。●对于移植患者，因为巨细胞病毒感染非常致命，应给予更昔洛韦等抗病毒药物进行预防，必要时需要加用巨细胞病毒免疫球蛋白。巨细胞病毒，对于绝大部分正常人（包括足月健康婴儿）都非常温柔，绝对是一副人畜无害的白莲花模样，所以它得以在大部分人类的身体里非常舒服的繁衍生息，实现了作为一个病毒的终极理想；而人们也无需对它忧心忡忡，更不要去过度治疗。可一旦遇到免疫发育不完善或免疫抑制者，尤其是免疫缺陷者，它就会变身为可怕的杀人恶魔，那时人们就应该对其高度重视，强硬镇压。我们应该秉承科学的精神，在不该理会的情况下不要杞人忧天、盲目过度治疗；对该重视的一定要严阵以待，将恶魔扼杀于萌芽之中。2022年11月16日
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张桂荣主任医师 大庆龙南医院 妇产科 2017-01-15 朱剑文 生殖医学空间 巨细胞病毒(CMV)是一组直径110毫微米的DNA病毒。过去认为风疹病毒对胎儿危害最大。近年来通过病毒学的研究证明，由于巨细胞病毒感染在人群中广泛存在，孕妇感染后能传播给胎儿，引起胎儿感染和畸形。 所以目前认为CMV是先天性病毒感染中最主要的病原之一，它对胎儿的危害甚至超过风疹病毒。 巨细胞病毒感染对胎儿的危害 初次感染 原发性感染即初次感染，对孕妇本身危害不大，多数无明显症状，仅能靠血清学诊断。但能产生病毒血症，病毒通过胎盘传给胎儿。 复发感染 CMV是一种潜伏性病毒，原发感染的患者排毒数月、数年后停止排毒，病毒在体内呈潜伏状态。当怀孕或免疫功能低下时，潜伏的病毒被激活称为复发感染。 我国妇女抗CMV-IɡG抗体阳性率约98％，说明我国妇女多数在儿童时期感染过CMV，体内已产生抗体，但CMV与其他病毒不一样，母亲体内的抗体不能保护胎儿不受感染，所以复发感染的孕妇仍有可能将CMV传播给婴儿。 CMV是怎样通过母亲感染给胎儿呢？ CMV的母婴传播，有三条途径。 宫内感染：母亲原发感染时，病毒可通过胎盘传给胎儿。新生儿出生1周内尿中分离到病毒，可证明为先天性感染。我国先天性CMV感染率为０.5～０.9％。 宫颈感染：妊娠时内分泌的改变使孕妇体内潜伏的病毒激活，孕妇宫颈CMV感染增加，胎儿分娩时通过产道而感染，我国孕妇宫颈分泌物CMV阳性率为3.5％。 母乳感染：新生儿可通过哺乳而感染。我国母乳CMV阳性率为13％。通过宫颈或母乳感染亦称围产期感染。这些婴儿出生一周内尿阴性，3～4周后开始排毒。围产期感染的婴儿多数无症状或症状较轻。 胎儿感染及受累程度与孕妇感染时的孕期有关。孕妇妊娠早期宫内感染，胎儿感染严重，新生儿有巨细胞包涵体病。孕妇妊娠后期感染，此时胎儿已发育完善，因此受累较少，新生儿出生时症状较轻或仅有病毒尿。感染婴儿有长期间歇排毒，最长达3～5年或更久。 CMV感染对婴儿有什么危害呢？ 先天性CMV感染的疾病称为巨细胞包涵体病(CID)常见症状为新生儿生后有黄疸、肝脾肿大、小头畸形、瘀斑、智力低下，运动功能障碍、耳聋、脉络视网膜炎、肺炎、先天性心脏病等及其他各种畸形，也有引起胎儿早产或流产者。重者新生儿出生后有呼吸困难、抽风等症状，数天至数周内死亡。 据观察，CID病例中表现为黄疸、肝脾肿大、转氨酶升高等婴儿肝炎症状的发病率较高。多数婴儿数周、数月后黄疸消退，病情恢复。少数婴儿黄疸加重，大便发白，出现胆道闭锁症状，最后由胆汁瘀积性肝硬化而死亡。 巨细胞病毒引起的小头畸形往往伴有重度智力低下，有时合并眼部缺陷，如小眼球、小眼裂、小角膜、斜视、白内障或视神经萎缩等。 我国婴儿巨细胞包涵体病有上述典型症状的儿约占5～10％，9０～95％为无症状感染，仅尿内排毒，称为静止感染或隐性感染。这些无症状感染儿中约10％数年以后逐渐出现耳聋、智力低下、视力障碍等神经损害的症状。 先天性感染的实验室诊断主要依靠病毒分离及血清学检查，患儿尿或唾液中分离到CMV，患儿血或脐血中抗CMV-IɡM抗体阳性均可确诊。 如何预防巨细胞病毒感染，从而达到优生目的呢？ 先天性CMV感染对小儿危害很大，至今尚无有效的抗病毒药物或其他特效治疗办法，因此重点应当是预防。对孕妇进行病毒学检测，特别是对有早孕感冒或致畸生产史孕妇进行检测更为重要。 当孕妇血中查到抗CMV-IɡM抗体阳性，或抗CMV-IɡG抗体阳转，均表示孕妇羊水中分离到CMV表示有宫内感染。以上两种情况可考虑终止妊娠，这样可减少严重感染儿及畸形儿的出生，以达到优生目的。2017年04月03日2748
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张桂荣主任医师 大庆龙南医院 妇产科 巨细胞病毒（CMV）感染 1.概论 CMV是一种普遍存在的双链DNA病毒，传播方式是接触感染的血液、尿液或唾液、性传播，潜伏期28-60天，平均40天，原发感染后2-3周可检测出病毒血症，原发感染后，CMV仍潜伏在宿主细胞中，可发生再发感染，即继发感染。在国内，IgG阳性孕妇大于90%，IgM阳性孕妇1%-2%，在美国既往CMV血清学阴性的孕妇原发性感染发生率0.7%-4%，继发感染率高达13.5%。CMV是最常见的先天性感染，发生在0.2%-2.2%的新生儿。母婴垂直传播时，经胎盘传播后遗症风险最明显，接触分泌物或母乳喂养传播常无症状，不引起严重后遗症。原发感染时胎儿感染风险约30%-40%，孕早中晚期胎儿感染风险分别为：30%、34%-38%、40%-72%，早孕期感染后遗症严重。感染胎儿出生时12%-18%有体征和症状，这部分患儿中25%有后遗症，30%死亡，65%-80%幸存者有严重的神经系统疾病。继发感染时胎儿感染发生率低，垂直传播率约0.15%-2%，先天性听力丧失是最严重的后遗症。 2.母体CMV感染的诊断方法和标准 大多数成人CMV感染无症状，使原发感染识别困难。成人CMV感染的诊断通常是通过血清学检查确定，通过间隔3-4周收集的血清标本行CMV-IgG检测，是诊断原发感染的基本检测。血清学转化或滴度增加4倍以上，是感染的证据。测定IgG抗体亲和力，结合IgM滴度可以提高对原发感染的识别（敏感性92%），比连续血清学检测更好。 3.胎儿CMV感染的诊断方法和标准 确定母体原发感染后应考虑胎儿先天性CMV感染，由于不推荐全面筛查，更常见于超声的提示感染，但单一的超声指标CMV感染的阳性预测价值很弱，只能预测3%的CMV感染。羊水CMV培养的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特异性92%-98%），胎儿血不如羊水敏感，且对胎儿有额外的风险，是不必要的，羊水CMV-DNA检测21周后，虽然培养或PCR阳性高度预测先天感染，但羊水中CMV检测不能预测先天性CMV感染的严重程度。 4.母胎CMV感染的管理 母体或胎儿CMV感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规临床工作中不推荐使用，只为AIDS患者的治疗和器官移植者。CMV特异性免疫球蛋白被动免疫预防胎儿CMV感染正在研究之中，不建议应用于实验研究之外。在已知母体CMV感染的情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家。通常情况下，连续超声监测，包括评估胎儿解剖（如脑室）和生长发育情况。 5.如何预防CMV 高危人群血清阴性儿保人员从业10个月，11%血清转化；53%有幼儿的家庭中，其一个或多个家庭成员血清转化。孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。目前还没有疫苗，但已开始研究。 6.孕前或孕前是否筛查CMV 在鉴别原发还是继发感染方面，筛查孕妇IgM有局限性，结果难以对胎儿风险进行咨询，故不推荐孕妇常规筛查CMV。2016年08月04日15951
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