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张文超主任医师 天津医科大学肿瘤医院 颌面耳鼻喉头颈外科 (一）、什么是口腔癌?顾名思义，口腔癌是指发生于口腔的肿瘤。在临床实践中口腔癌包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌。涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌等。其中最常见的是舌癌。（二）、什么人易发生口腔癌? 众所周知，癌的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫，遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变。目前多数认为癌的发生是多因素，多阶段和多基因作用的结果。必须指出的是，有了致癌因素并不一定会发生癌。这里主要介绍与肿瘤发生有关的生活习惯，嗜好和环境等外在因素。1、烟和酒 烟草中的致癌因素主要是化学物质苯芘，烟草致癌，特别是口腔癌和肺癌几乎已成定论。一般认为，长期吸烟者患癌的可能性大大高于非吸烟者；吸纸烟者更易发生肺癌，而吸烟斗，雪茄或咀嚼烟草者主要导致口腔癌。酒精因其对正常细胞的毒性，损害肝脏和抑制免疫而增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。更为有意义的是，同时有烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜烟或酒者高2～3倍。普遍认为吸烟多于1包／日或饮酒超过25克／日者，患口腔癌或其它部位癌的可能性远远高于非吸烟或饮酒者。大约2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，随着妇女吸烟人数的增加，口腔癌发病率的性别间差距正在逐渐缩小。2、漫性刺激和损伤 在口腔中有锐利的牙尖、残根、残冠、牙嵴和不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能，尤其常见于舌癌和颊癌。有统计表明，1／5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。另外，口腔卫生不良者的长期慢性炎症刺激也可能成为促癌因素。3、紫外线和电离辐射 从事户外工作者，长期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮肤癌的发病率都较高。电离福射可引起遗传物质DNA的改变，激活肿瘤基因而导致癌变，无论是r线或X线都有致癌作用。在广东省，由于鼻咽癌放射治疗的广泛应用，放射区的口腔任何部位第二原发癌的发病危险性都有所增高。4、其他 诸如微生素A和B2以及微量元素铁，锌和砷的缺乏等都会增加机体对致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎、肝硬化及病毒感染等导致机体免疫力低下的疾病，精神紧张或抑郁、内分泌失调、遗传易感性以及核辐射等都可能引发口腔癌。（三）、口腔癌的癌前疾病有哪些? 癌前疾病是指在某种因素的作用下可以发生癌变的独立的疾病。与口腔癌有关的癌前疾病主要包括以下几种： 1、白斑口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5%。 2、红斑口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达90%。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。 3、扁平苔癣扁平苔癣为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1%左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊粘膜为最常见。 4、口腔粘膜下纤维性病变口腔粘膜下纤维性病变被认为与咀嚼槟榔有关，有1／3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇、舌等部位。 （五）、早期口腔癌的表现有哪些? 1、口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜化样或早期出现溃烂、疼痛等症状。 2、舌、颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。 3、牙齿不明原因的疼痛，迅速松动、脱落等。 4、口腔或颜面部的溃疡两周仍不愈合者。 5、不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及侵润块。（六）、怎样预防口腔癌?预防口腔癌必须先了解其病因。但是形成癌症的病因十分复杂，至今尚未完全明了，人们可以根据已知的因素采取一些预防的办法。1、积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。2、减轻口腔局部的刺激。选用毛质柔软的牙刷刷牙；不吃辛辣刺激性和过烫的食品；加强口腔卫生，定期进行口腔洁净； 保证营养，讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，矫正不合适的假牙，去除不良刺激。治疗长期不愈的口腔溃疡。及时补充维生素；不要长期滥用抗生素，以免造成白色念珠菌感染。3、积极处理和治疗癌前疾病。4.定期检查，发现高危征兆做组织病理活检，明确诊断。5、不讳疾忌医，发现病变应及早就医，力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。（七）、发现口腔癌怎么办? 毫无疑问，发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医。如不能确诊，应及时到上级医院诊治，大型医院都设有口腔肿瘤专科。目前，早期口腔癌的五年生存率已超过60%。当您的口腔内的溃疡2周以上尚未愈合时；当您口腔黏膜出现白色、红色和发暗的斑块时；当您口腔与颈部肿胀和淋巴结肿大时；当您口腔反复出血、口臭时；当您口腔、咽部、面颈部不明原因麻木或疼痛时，都应到医院找口腔科医生看看。高发人群或易感人群应定期到口腔科检查。目前口腔癌治疗的方法较多，主要是手术、放疗、化疗及中医中药治疗，还有诸如激光治疗、冷冻治疗等特殊治疗。采取何种方法治疗一般要根据病人发病部位、肿瘤类型、大小、机体状况综合考虑。外科手术是治疗口腔癌最有效的一种手段，一般采用根治性手术，也就是把肿瘤及所侵犯的组织、累及的颈部淋巴结整块切除。早期口腔癌一般首选手术治疗，某些早期口腔癌也可考虑放疗。晚期口腔癌一般是以手术为主，放疗、化疗为辅助治疗的综合治疗，以提高治愈率。中医治癌原则是扶正驱邪，清热解毒，活血化瘀，软坚散结。口腔癌患者如能兼做手术、放射治疗、化学治疗，辅以中药治疗，病情多能好转。口腔癌的筛查应是整个医学和口腔检查的一部分，因为早期的检测是很关键的。直径小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多数口腔癌已经扩散到颌下和颈部淋巴结后才能作出诊断。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。2012年05月07日15527
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彭汉伟主任医师 汕头大学医学院附属肿瘤医院 肿瘤外科 耳垂周围，包括耳垂前、耳垂下、耳垂后肿块并不罕见，由于症状不明显，容易被忽略，也比较容易被非涎腺外科医师所误诊。笔者曾经收治过一些没有得到及时正确诊治的病例，有些是由于患者自己忽略，有些是接诊医师漏诊误诊所致。值得深思。病例1，女性，17岁，澄海人，发现左耳垂下前方肿块3个月，缓慢增长，自诉如花生米大小，没有任何不适，无口面歪斜、流涎、眼睛干涩等不适，到当地医院就诊，一位该院最“优秀”的普外科主任医师告诉她：“简单，门诊手术切除就行”。手术结束后患者发现左侧无法闭眼、额纹消失、鼻唇沟变浅、口角偏斜。病理提示：腮腺粘液表皮样癌。送到上级医院进一步诊治，CT检查提示肿瘤可能残留。乃经过术前准备后送手术室在全麻下行左腮腺探查术，解剖面神经总干后发现，面神经总干进入腮腺后极处已被切断，肿瘤尚有残留，乃行全腮腺切除＋II区淋巴清扫，术后病理提示有肿瘤残留。这是1997年的事情了，虽则患者病治好了，但是，对于一个花季少女，遗留下一张歪把子脸的这个事实未免太残酷了！病例2，女性，58岁，普宁人迁居广州，发现耳垂下肿块3个月，增大迅速，伴有局部疼痛，皮肤潮红，局部有轻压痛，到基层医院门诊部口腔科就诊，拟为“腮腺炎症”给予抗炎治疗，2周未愈，未作进一步治疗，2个月后疼痛加剧，伴有口面歪斜，到中山大学肿瘤医院就诊，MRI检查发现为腮腺来源实质性肿块，突入咽旁间隙，乳突骨质有破坏，考虑为腮腺恶性肿瘤，细针穿刺细胞学检查提示：见恶性肿瘤细胞。行手术治疗，术中发现面神经总干及颞面干、颈面干均被肿瘤浸润，而且肿瘤沿着面神经总干浸润至茎乳孔，磨开骨质后发现骨内段也受累，肿瘤突入咽旁间隙，上达颞下窝，作肿瘤广泛切除，术后行放射治疗。至今5年未见复发征象。这仅仅是举几个例子而已，临床上遇到的象上述未能得到及时正确治疗造成不良后果的病例远远不止这些。实际上，耳垂周围肿块容易被忽略，主要是老百姓对它缺乏认识，非专科医师则比较容易把它当作淋巴结肿大看待，由于其发展往往较慢，且无任何症状，容易误认为是慢性淋巴结炎而仅仅给予消炎治疗。临床上单纯耳前耳后淋巴结炎症性肿大并不多见，没有进一步检查的情况下不能轻易下结论。应该到口腔颌面外科或头颈外科就诊，绝不可在未进行仔细检查的情况下轻易在门诊手术切除。一般来讲，耳垂周围的肿块多数与腮腺有关，由于面神经穿行腮腺深浅叶之间，因此腮腺肿瘤切除时应解剖面神经，否则容易损伤该神经，出现面瘫症状，故凡是考虑为腮腺来源的肿瘤不管深浅大小均应住院手术，而不能简单草率地门诊切除，否则极易造成面神经损伤。当然，对于腮腺恶性肿瘤，当肿瘤累及面神经时，也只好连同神经一并切除，术后也会出现面神经瘫痪表现，但是这种面神经切除和面神经损伤是完全不同性质的。其实，确认耳垂周围肿块究竟是否来自腮腺除了临床检查之外，腮腺彩超检查往往可以准确的分辨，如果还不能确定，腮腺增强CT扫描或者MRI检查则可以进一步确定肿块的与腮腺的关系，诊断并没有太大难度。关键在于患者不要忽视，临床医生对耳垂周围肿块有充分的认识。2012年01月08日12093
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王宇主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 1、头颈部肿瘤包括哪些？发病率？性别构成？头颈部肿瘤包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤。涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部。头颈部恶性肿瘤发病率并不高，约占全身恶性肿瘤5－7％，上海2005年头颈恶性肿瘤发病率为12.15/10万(标化率，不含皮肤、淋巴造血系统疾病，下同)，同期全身恶性肿瘤发病率为184.94/10万，约占6.6%。因生活环境不同及致病因素的不同，我国各地头颈部肿瘤的发病情况也不同。如2005年全国鼻咽癌男、女发病率分别为3.8/10万 和1.8/10万，居全身恶性肿瘤发病率第9位。而上海甲状腺癌发病率为6.17/10万，居全身恶性肿瘤发病率第9位；女性更达9.52/10万，居第6位。从性别构成而言，除甲状腺癌女性高于男性外，其他头颈部恶性肿瘤多数为男性高于女性。男（/10万，标化率）女（/10万，标化率）总发病率（/10万，标化率）鼻腔和副鼻窦癌0.410.290.35唇和口腔癌1.190.831.00口咽癌0.300.080.19喉咽0.240.010.12喉癌2.320.191.22鼻咽癌3.661.392.53甲状腺癌2.969.526.17表1 2005年上海市头颈部恶性肿瘤发病率2．头颈部肿瘤常见病因是哪些？尚无确切证据显示单一的因素会导致头颈部恶性肿瘤的产生，放射线接触是目前唯一肯定与PTC在内的分化性甲状腺癌的发生密切相关的重要因素。多数研究显示多重因素会提高恶性肿瘤发生率。包括慢性刺激（机械性刺激与化学性刺激）、放射、病毒感染、炎症及营养缺乏等。其中较受注意的如嚼槟榔与口腔、喉咽癌的重要因素；嗜烟、酗酒与口腔、喉咽、喉癌相关；病毒感染如人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)，尤其是高危亚型HPV16感染与口腔、口咽、喉癌；异物刺激（锐利的牙嵴、残根以及不良修复体）与口腔癌；阳光照射与唇癌；某些营养缺乏与口腔癌、喉咽癌，如喉咽下部份癌与缺乏维生素C和铁有关；长期吸入有害物质与鼻腔副鼻窦、喉癌相关，如鼻腔副鼻窦肿瘤可能与木尘、甲醛等有毒、有害气体有关。3．如何预防口腔癌？除了肺癌以外，烟草也是口腔、口咽癌的公认致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。烟草中的致癌症因素主要是化学物苯芘，在整个上消化呼吸道中都可能致癌。嗜烟的人不仅易患口腔癌，而且在肿瘤被治愈后继续吸烟，则发生第二原发癌的机会也大大增加。酒精本身并未证明有致癌性，但酒精可作为致癌物的溶剂，促使致癌物进入口腔、口咽粘膜，可损害肝脏，从而影响肝的化学解毒作用和生物转化作用;同时，大量饮酒者常出现细胞免疫的高度抑制。有资料显示，有烟、酒嗜好者，口腔癌的发病率是不吸烟也不喝酒者的15.5倍。因此戒除烟酒是预防头颈部癌的重要措施。4．头颈部肿块有哪些，如何鉴别？如何早期发现头颈部肿瘤？早发现、早诊断、早治疗是根治恶性肿瘤，提高生存质量的根本途径。就头颈部肿瘤而言早期症状往往都不典型，而以出现颈部肿块最为多见。头颈部肿块种类繁多，大致可分成三大类： 一是炎性组织，如口腔颌面、咽喉部急性炎症引起的颈部淋巴结肿大；特异性感染如颈淋巴结核等需要药物治疗。二是先天发育异常，如甲状舌骨囊肿、腮裂囊肿等是由于引起的，往往可以手术彻底切除。三是类瘤疾病，如甲状腺的结节性甲状腺肿等（以上三类均为良性）四是肿瘤，按性质可分为良性/恶性肿瘤，按发源分为转移/原发肿瘤。良性或恶性肿块的分别并不是以肿块大小或会不会疼痛来猜测，有作者以患者年纪大小与肿块位置先大略判别：幼年或青少年，以第一类炎性疾病及先天发育异常为最多，但也有可能是良性肿瘤如甲状腺腺瘤，也可为恶性肿瘤，如淋巴瘤。中老年者良恶性肿瘤均有可能，必须警惕恶性肿瘤的可能。这种分类，仅是出现机率大小的猜测而已。如果头颈部肿块时间较长，而仍不消退，无论是否疼痛，请尽快咨询头颈外科医生。通常专科医生会先了解您的病史过程，生活习惯、既往疾病，然后做头颈部检查触诊，根据需要行B超、抽血、内镜、X线、CT、磁共振(MRI)、细针穿刺等等检查，确定疾病性质，并指导进一步治疗。口腔癌的早期发现发现以下情况就应及早到医院就诊。一是口腔粘膜颜色变成白色、褐色或黑色，尤其是口腔黏膜变粗糙、变厚或呈硬结，出现口腔黏膜白斑、红斑，很可能已发生癌变。二是嘴唇或口腔内肿块，口腔癌肿早期，仅表现为局部的小肿块，常常没有特别不适。三是溃疡不愈。口腔溃疡的病程一般不超过两周，如果烧灼感、疼痛等症状超过两周仍不见好，需警惕口腔癌的可能。口腔癌常表现为溃疡的形式，四周边缘隆起，中央凹凸不平，并有坏死组织覆盖，疼痛明显。早期一般无痛或仅有局部异常摩擦感，溃破后疼痛明显，随着肿瘤进一步侵犯神经，可引发耳部和咽喉痛。如果癌肿侵犯牙齿，病人常表现为牙痛。四是颈部肿块。这也是口腔癌常见的症状之一，口腔癌多向附近的颈部淋巴结转移，有时原发病灶很小，甚至症状还不明显，但颈部淋巴结却发现了转移的癌细胞。因此，颈部淋巴结如突然肿大，需检查口腔。最后是功能障碍。肿瘤可能侵犯张闭口肌肉和下颌关节，导致开闭口运动受限。喉癌的早期症状声嘶：早期为发声易疲倦或声音嘶哑，无其它不适，常多被误认为感冒、喉炎。凡40岁以上，尤其男性、长期吸烟者，声嘶超过3周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须到医院做喉镜检查。 咽部不适及异物感：这是声门上型喉癌的早期症状，但应注意与慢性咽炎的症状相鉴别。咽痛：肿瘤向深部侵犯，初为间隙性疼痛，继而持续性疼痛，并引起同时反射性耳痛，因咽痛导致吞咽困难。咳嗽及咳血：早期多为咳嗽，无痰或仅有少量痰，无咳血，随病变发展可出现痰中带血，甚至咳血。颈部淋巴结肿大：尤其是声门上型喉癌患者，早期易出现颈部淋巴结肿大。5误区导致忽视头颈部肿瘤发生主要是对生活中一些常见诱发因素的忽视如烟草也是口腔、口咽癌的公认致癌因子，也是喉咽癌的可能致癌因素。烟草中的致癌症因素主要是化学物苯芘，在整个上消化呼吸道中都可能致癌。嗜烟的人不仅易患口腔癌，而且在肿瘤被治愈后继续吸烟，则发生第二原发癌的机会也大大增加。酒精本身并未证明有致癌性，但酒精可作为致癌物的溶剂，促使致癌物进入口腔、口咽粘膜，可损害肝脏，从而影响肝的化学解毒作用和生物转化作用;同时，大量饮酒者常出现细胞免疫的高度抑制。有资料显示，有烟、酒嗜好者，口腔癌的发病率是不吸烟也不喝酒者的15.5倍。对口腔癌而言抽烟、喝酒的不良嗜好外外，不注意口腔卫生，为口腔内滋生和繁殖细菌或霉菌创造了条件，极易促使癌症的形成和发展；而锐利的牙嵴、残根以及不良修复体（如假牙）、咀嚼刺激性食品、喜吃烫食物等长期异物对口腔粘膜的刺激可诱发癌变。6头颈部治疗方式有哪些？由于头颈部肿瘤的多样性、解剖的特殊性，治疗必须在根治疾病同时兼顾保留功能与外观。除了少数肿瘤（甲状腺、鼻咽癌等）外单一手段的治疗往往不能予以根治。必须根据不同解剖部位、病理类型、肿瘤分期甚至病人的需要给予不同的治疗方案。根据原发肿瘤的部位和侵犯范围以及淋巴结情况， 唇和口腔癌可行单纯手术治疗、单纯放疗、或联合治疗。早期(I和II期)的唇、口底、和臼后三角癌手术或放疗的治愈率很高.治疗方式的选择应个体化地综合考虑功能和容貌恢复因素，并根据外科医生或放射肿瘤医生的专长。大多数晚期(III和IV期) 肿瘤的患者都应采用手术和放疗结合的治疗方式。并且由于在这组患者中局部区域复发和/或远处转移十分常见，患者应被考虑进入在手术和/或放疗中联合化疗来提高局控同时降低远处转移率。头颈部肿瘤的特殊性，不同肿瘤需要不同的治疗方式，请选择具有综合治疗团队的医院进行诊治以获得最佳个体化治疗。复旦大学附属肿瘤在国内率先使用多学科治疗组的模式进行诊断治疗。7手术的特殊性？头颈部恶性肿瘤发病率不高，但由于解剖部位复杂、器官密集，病种多，临床治疗各不相同。而仅从外科操作而言，就涉及耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、眼科、普通外科、血管外科、骨科、颅脑及神经外科等多种学科。肿瘤的治疗必须在根治疾病同时兼顾保留功能与外观，对于头颈部肿瘤而言这一平衡尤为重要。由于头颈部解剖的特殊性，很多头颈部肿瘤患者无法通过单一损伤治愈，或者通过手术获得治愈但造成了头面部畸形或语言、进食功能的损害。头颈部肿瘤治疗同时涉及头颈肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗、社会工作、护理和康复等多学科的医学领域。近几年头颈肿瘤的治疗出现了以下的特点：1）在不影响彻底根治的前提下，多以保留功能手术为主；2）对于以往认为不可能切除的局部晚期肿瘤，由于采用根治性切除合并立即修复组织缺损的手术，不仅彻底切除肿瘤，扩大外科治疗的适应征，而且提高了患者的生存质量；3）为了进一步提高一些肿瘤的远期疗效，多采取外科、放射、内科及生物治疗的综合治疗手段。某些部位的肿瘤需要多学科的综合治疗，才能有效的提高治疗效果，使得保留功能与外观成为可能。8误区及准备。随访。1） 头颈部肿瘤的各种治疗手段，均可能造成相应的功能、外观损害，入进食困难、声音嘶哑、丧失语言功能、面瘫、头面部疤痕、色素沉着、甚至头目部畸形等等。患者及家属往往不能有充分的认识。2） 肿瘤复发转移的可能性估计不足。通过科学合理的综合治疗可以提高治愈率、生存率。但恶性肿瘤的复发转移是肿瘤生物学行为决定，任何恶性肿瘤在治疗后都有这一可能性，患者及家属必须对此充分认识。3） 随访的重要性，病人往往在治疗后（特别如甲状腺乳头状癌等预后较好的肿瘤）不能服从医嘱按时随访。头颈部肿瘤术后随访往往第一年内3月一次，次年起半年一次。目的包括a早期发现肿瘤复发、转移，给予及时的治疗。B对于治疗后的并发症的处理，如甲状腺癌术后的低钙血症。C综合治疗继续，如甲状腺癌术后的内分泌治疗。由于医学专业的特殊性，行多患者没有这方面的专业知识，对于治疗前的情况介绍也较难以理解，需要医护人员以耐心细致的工作作风、更加讲究方法的沟通方式，进行治疗前各种并发症、意外、后续随访治疗的准确评估和详尽解释，充分的与患者及家属沟通，有利于创造和谐医患关系，减少医疗纠纷。9生存率根据不同原发器官及病理类型有无高危因素各有不同，以甲状腺癌为例。甲状腺乳头状癌：总体10年生产率82－95％，20年76－85％，高危者10年仅60％甲状腺滤泡状癌：10年65－79％髓样癌：5年87％，10年78％未分化癌：1年生存率5％2011年12月13日23858
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