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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 (一)肋间神经痛 肋间神经痛是指各种原因引起的沿肋间神经分布区的神经性疼痛。可有一个或多个肋间神经受累，临床上分为原发性和继发性两类。 1.病因 大多数肋间神经痛为继发性，与下列因素有关： (1)外伤 胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后以及放射性损伤。 (2)炎症 带状疱疹及其他病毒传染、结核、风湿病及强直性脊柱炎、肋间软组织纤维织炎、脓肿。 (3)代谢性疾病 糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒、肾炎等。 (4)肿瘤或转移癌等。 (5)退行性变 胸椎骨质增生、髓核退行性变。 2.临床表现 沿肋间神经走行的表浅部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半环形，可位于一个或多个肋间神经，疼痛沿肋间神经分布，界限较明显。疼痛多为持续性，或阵发性加重，疼痛性质为刀割样、针刺样或烧灼样剧痛。咳嗽、喷嚏、深吸气时疼痛加重，病人有束带感，有时疼痛向肩背部放射。 体检时可于受累部位即沿肋间神经走行出现皮肤过敏、感觉减退并有浅表压痛。 X线检查相应疾病的表现，也是排除其他疾病的依据。 3.诊断 根据病史及临床表现即可作出诊断。X线检查及CT检查可发现继发性肋间神经痛的病因。 4.治疗 继发性肋间神经痛应针对病因进行治疗。一般治疗包括卧床休息，应用非甾体类镇痛药、针灸及经皮电刺激镇痛。 肋间神经阻滞：是治疗肋间神经痛最有效的治疗方法，同时有诊断意义。但操作不当可引起气胸，临床上应特别注意。 (二)肋软骨炎 肋软骨炎又称胸壁综合征，是前胸部疼痛最常见的原因。由于疼痛部位在前胸部，并可能放射到肩及上肢，故此很容易和心绞痛相混淆。有时使病人产生紧张情绪，病人误以为自己患有冠心病。 1.病因 确切病因尚不清楚，一般认为与外伤、病毒感染、肋软骨局部营养不良、胸肋关节内炎症以及肌筋膜炎症有关。 2.临床表现 病人表现前胸部疼痛，多为酸胀痛，位置比较表浅。起病急剧或缓慢，疼痛时轻时重，为持续性疼痛，病程一般较长，有反复发作的趋势。 疼痛可因翻身、咳嗽、喷嚏、深呼吸及上肢活动加重。睡眠时可因体位改变而疼醒。有时疼痛可向肩及上肢放射。 体格检查可见2~5根肋软骨处压痛，可能有梭形肿胀，但局部皮肤无红肿。 3.诊断 根据临床表现，诊断并无困难，但应和其他疾病相鉴别，主要与冠心病、心绞痛、胸部结核、胸膜炎、肋软骨肿瘤等鉴别。心电图及X线检查有助于鉴别其他疾病。 4.治疗 部分病人恐惧自己患有冠心病、心绞痛，精神高度紧张，所以首先应排除心绞痛，解除病人精神紧张，必要时应用镇静药。病人应注意休息。特别是避免上肢过度用力。局部热敷、理疗可减轻疼痛。疼痛剧烈，特别是影响睡眠时可应用非甾体抗炎药，并用局麻药加皮质类固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治愈。 (三)胸背肌筋膜疼痛综合征 胸背肌筋膜疼痛综合征是由于受凉、劳累等原因引起的胸背部对称性疼痛，一般有明显的压痛点，常受天气变化、情绪等的影响。 病因 胸部筋肌膜疼痛综合征是胸部疼痛的常见原因。胸部肌肉的持续性或反复性牵拉、劳损，如某些特定的工作及体育运动、胸肌外伤、长期不良姿势、胸椎的退行性变均可引起肌筋膜疼痛。病人情绪的变化可通过心理性原因导致受累肌肉紧张。另外，精神紧张又引起交感神经兴奋，使肌肉敏感性增加，反射性肌痉挛，后者又成为新的伤害性刺激而形成恶性循环。常见的胸背肌筋膜综合征有胸大肌综合征、胸骨肌综合征、背阔肌综合征、前锯肌综合征、菱形肌综合征、胸椎椎旁肌综合征、肋间肌筋膜综合征等。 这些疼痛综合征的特点是，疼痛较局限、有扳机点、牵涉性疼痛、肌肉痉挛、压痛、僵硬、运动受限，偶尔有自主神经功能障碍。这些综合征的疼痛特别是前胸部疼痛常使病人误认为是心脏疾患，有些症状也常使医生误诊为心脏病。 2.临床表现 病人主诉胸部相应肌肉疼痛，有时伴有运动障碍。疼痛程度变异很大，从轻度酸痛到重度疼痛，钝痛或锐痛可牵涉到邻近部位。查体可发现相应肌肉触痛痉挛，仔细触诊可发现扳机点，按压扳机点可引起剧烈的疼痛伴有肌肉抽搐反应。 3.诊断 胸部疼痛应考虑到肌筋膜综合征。应详细了解病史并进行全面的体格检查，对怀疑的肌肉仔细触诊可发现相应的扳机点，还应检查肩部及胸后部肌肉，在肌肉松弛和紧张时分别检查，并和对侧进行对比，扳机点小剂量局麻药注射可显著缓解疼痛有利于该病的确诊。 4.治疗 (1)一般治疗 疼痛明显时可以应用非甾体类消炎镇痛药，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、万络等，局部有压痛者可用外用的软膏如芬必得软膏、扶他林软膏以及云南白药等。 (2)疼痛科进行阻滞治疗 1)体位：俯卧位。 2)穿刺点定位：以压痛点最明显处为穿刺进针点。向各痛点分别注药4~5ml，一次注射治疗总药量不超过20 ml。 3.针刀疗法 疼痛时间较长或局部有硬结、条索者可在阻滞后沿肌纤维或韧带走行方向用4号针刀剥离几刀。 4.其他 受累肌肉适当休息，避免肌肉负荷过重的运动，纠正不良姿势，肌肉的适当训练对该病的预防和治疗有重要意义。同时可用针灸、超激光照射、中药汽疗或冷冻等物理疗法。2020年01月04日
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 什么是肋间神经痛肋间神经由胸脊髓向两侧发出经肋间到胸前壁，一共有12对每一对肋神经沿着肋骨间走行，从后背、胸壁然后向腹壁正中线走行，支配相应胸椎旁背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋间走行的感觉分支当肋间神经受到刺激、炎症或者外伤后，会产生一些疼痛症状，这种症状呈后背向胸壁或腹壁放射，呈带状，也就是肋间神经痛。病因肋间神经痛的症状的产生，有原发性和继发性两种临床上通常见到的是继发性肋间神经痛，而原发性肋间神经痛较少见继发性肋间神经痛是由邻近器官和组织的病变引起如胸腔器官的病变（胸膜炎、慢性肺部炎症、主动脉瘤等），脊柱和肋骨的损伤，老年性脊椎骨性关节炎，胸椎段脊柱的畸形，胸椎段脊髓肿瘤，特别是髓外瘤，常压迫神经根而有肋间神经痛的症状还有一种带状疱疹病毒引起的肋间神经炎，也可出现肋间神经痛。临床表现肋间神经痛主要为一个或几个肋间的经常性疼痛，时有发作性加剧，有时被呼吸动作所激发，咳嗽、喷嚏时疼痛加重疼痛剧烈时可放射至同侧的肩部或背部，有时呈带状分布检查时可发现相应皮肤区的感觉过敏和相应肋骨边缘压痛，于肋间神经穿出椎间孔后在背部、胸侧壁、前胸穿出处尤为显著。有些病人可发现各种原发病变的相应症状和体征。另外，带状疱疹病毒性神经炎引起的肋间神经痛是指疱疹病毒侵犯皮肤及背根神经节，在其神经支配区的皮肤上产生成群的水疱和丘疹，而以水疱为多见，按肋间神经分布排列呈带状同时伴有一个或几个邻近肋间神经分布区的神经痛。发病时有低热、疲倦、食欲不振等前驱症状，继而局部出现感觉过敏、烧灼感或程度不等的胸腹壁深部疼痛。诊断1.原发性肋间神经痛少见，尽量查明与本病有关的疾病。2.疼痛范围局限于病变肋间神经分布区，多见于一侧5～9肋间。患部呈弧型剧痛，并有固定痛点，呈阵发性加剧。3.沿着肋间神经分布区域及其相当皮肤部位有压痛点，最恒常的压痛点在脊椎旁、腋线及胸骨旁。疼痛剧烈的病人，可以应用止疼药物进行治疗。如果疼痛难忍，需进行专科治疗，包括神经的阻滞、应用对症治疗的其他药物。由带状疱疹引起的，应用抗病毒的药物治疗；对于顽固性肋间神经痛，往往需要神经的毁损、射频、消融等方法进行治疗。2019年07月10日6248
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