脑动脉瘤

颅内动脉瘤：破裂前后治疗的天壤之别！     颅内动脉瘤就像一颗隐藏在大脑中的“不定时炸弹”。破裂之前进行治疗与破裂之后治疗有着天壤之别。    在破裂之前，医生可以有充分的时间进行全面评估和准备。通过脑血管造影等检查准确确定动脉瘤的位置、大小、形态等，选择合适的治疗方法，如介入栓塞术或开颅夹闭术。治疗风险相对较低，患者术后恢复也往往较为顺利，能够最大程度地保护神经功能，避免严重并发症的发生。     然而，一旦动脉瘤破裂，情况则急转直下。患者会突发剧烈头痛、呕吐，甚至昏迷。破裂后的出血会对脑组织造成严重的压迫和损伤，引发脑水肿、脑血管痉挛等一系列危及生命的并发症。此时进行治疗，难度大幅增加，患者的死亡率和致残率也急剧上升。即使经过全力抢救，患者也可能遗留严重的神经功能障碍，如偏瘫、失语、认知障碍等，给患者及其家庭带来沉重的打击。   因此，对于颅内动脉瘤，早期发现、早期治疗至关重要，切不可掉以轻心，以免造成不可挽回的后果。

现在，随着CT、核磁共振检查的普及，以及健康人群体检的深入，被检查出脑部有动脉瘤的人群越来越多。这就引出了一个问题“体检或者偶然检查发现出的脑动脉瘤，到底要不要治疗？”目前医学界对此也有很多研究，大家都在通过研究动脉瘤的大小、形状、年龄、位置，希望能够得到出一个公式或者一个模型，来分析动脉瘤破裂出血的风险有多大，是否需要治疗？很遗憾，目前为止，所有的模型都不能给出一个准确的答案，也就是说，目前这个问题还是无解。由于动脉瘤它毕竟有破裂的风险，所以我只能讲一下我对这个疾病的理解和看法。动脉瘤目前认为每年破裂的概率是在3%，对于老年人或者有高血压的人而言，这个概率可能会高一点，接近4%。对于一个50岁的人而言，假设他活到75岁，那么他动脉瘤破裂的总风险就是3%✕25=75%，他有75%的概率动脉瘤会破裂。现在治疗动脉瘤的手段主要是微创治疗，微创治疗风险可能只有1%-2%。这样就得出一个问题：选择1%-2%的手术风险，还是选择75%的破裂风险，相信大部分人都会选择微创手术，毕竟一旦动脉瘤破裂，会直接危及生命的。有1/3的病人在动脉瘤的第一次破裂时就会因出血过多而死亡。

动脉瘤的破裂风险不光是用大小来判断，颅内动脉瘤有很多的部位，海绵窦段，床突旁段，后交通段，前交通段，基底动脉，在不同的部位，出血的风险还是不一样的，有的地方就不根本不会出血，比5mm大的多的设置有变化的也不会出血，但是有的地方比5mm还小，可能会出血，需要综合来判断

颅内动脉瘤夹闭术和栓塞术是治疗颅内动脉瘤的两种主要方法，它们各有优缺点。 一、夹闭术 优点： 1.治疗彻底：如果手术成功，可以完全夹闭动脉瘤，消除破裂风险，复发率相对较低。2.适用于复杂动脉瘤：对于一些形态复杂、体积较大、瘤颈较宽或伴有血栓的动脉瘤，夹闭术可能更有优势，可以在直视下进行操作，处理较为复杂的情况。3.费用相对较低：与栓塞术相比，夹闭术的总体费用可能相对低一些。 缺点： 1.创伤较大：需要开颅手术，对患者身体造成的创伤较大，手术风险相对较高。2.恢复时间长：患者术后恢复时间较长，可能会出现一些并发症，如感染、出血、脑水肿、神经损伤等。3.对脑组织有一定牵拉：在手术过程中，可能会对周围的脑组织造成一定程度的牵拉，从而影响神经功能。 二、栓塞术 优点： 1.微创：通过血管内途径进行操作，无需开颅，对患者的创伤较小。2.恢复快：患者术后恢复时间较短，一般并发症相对较少。3.适用于某些特殊部位动脉瘤：对于一些位于颅内深部、手术难以到达的部位的动脉瘤，栓塞术可能是更好的选择。 缺点： 1.复发率相对较高：部分动脉瘤可能在栓塞后出现复发，需要再次治疗。2.费用较高：栓塞术的材料费用相对较高，总体治疗费用可能比夹闭术高。3.对技术和设备要求高：需要专业的神经介入医生和先进的介入设备，不是所有医院都能开展。

颅内动脉瘤的确诊主要依靠以下方法：一、影像学检查1. 头颅CT平扫及增强扫描：-未破裂的动脉瘤：可能难以直接显示动脉瘤，但如果动脉瘤较大，有时可看到稍高密度影。-破裂的动脉瘤：如果动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，CT平扫可显示脑沟、脑池等部位高密度出血征象。增强扫描有时可显示部分较大动脉瘤。2. 磁共振血管成像（MRA）：可以无创地显示颅内血管的形态，对较大的动脉瘤检出率较高。但对于小动脉瘤可能会漏诊，图像分辨率相对数字减影血管造影（DSA）较低。3. 计算机断层血管造影（CTA）：能清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态等，对动脉瘤的诊断准确性较高。但也可能存在对小动脉瘤显示不清或假阳性的情况。4. 数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。它可以清晰地显示动脉瘤的位置、大小、形态、与周围血管的关系以及是否存在多个动脉瘤等。但DSA是有创检查，有一定的风险，如穿刺部位出血、血管损伤、造影剂过敏等。二、临床表现结合病史1. 患者如果出现突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，尤其是有高血压、动脉硬化、吸烟等危险因素，或有家族性颅内动脉瘤病史，应高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血。2. 部分患者可能因动脉瘤压迫周围神经组织而出现相应的症状，如视力下降、眼睑下垂、面部疼痛等，也有助于提示颅内动脉瘤的存在。总之，综合运用影像学检查和临床表现、病史等，可以较为准确地确诊颅内动脉瘤。

颅内动脉瘤在未破裂时可能没有明显症状，部分患者可能出现以下症状： 一、头痛 可能是轻微的、间歇性的头痛，也可能是较为严重的、持续性的头痛。这种头痛通常没有明显的诱因，且可能逐渐加重。 二、眼部症状 1.视力下降：动脉瘤如果压迫视神经或眼动脉等，可导致视力下降，看东西模糊不清。2.视野缺损：患者可能会发现视野中有部分区域看不见东西，如一侧视野缺失或出现暗点等。3.眼睑下垂：动脉瘤压迫动眼神经时，可引起眼睑下垂，表现为一侧上眼睑不能正常抬起。 三、其他神经功能障碍 1.面部疼痛或麻木：如果动脉瘤累及三叉神经等面部神经，可引起面部疼痛、麻木或感觉异常。2.肢体无力或麻木：当动脉瘤影响到脑部相应的运动或感觉区域时，可能出现肢体无力、麻木等症状，一般多为一侧肢体出现问题。 四、动脉瘤破裂症状 如果颅内动脉瘤破裂，会出现以下严重症状： 1.剧烈头痛：这是最常见的症状，通常被描述为“一生中最剧烈的头痛”，疼痛程度远远超过一般的头痛。2.恶心、呕吐：由于颅内压升高，患者常伴有恶心、呕吐等症状。3.意识障碍：严重者可迅速出现意识丧失、昏迷等情况。4.颈项强直：患者会感到颈部僵硬，不能正常弯曲。这是因为蛛网膜下腔出血刺激脑膜引起的。5.癫痫发作：部分患者可能出现癫痫发作，表现为肢体抽搐、意识丧失等。

我们病房最近收了好几例脑动脉夹层所致脑梗死的患者，他们特点鲜明，所以我们来聊聊脑动脉夹层这个疾病。先看看我们其中一个患者的情况：一个55岁男性，就诊前5天出现后枕部持续性疼痛伴头晕，头晕为持续性晕沉感，无视物旋转、恶心及呕吐，症状与体位改变无关。2天前患者自觉视物模糊伴行走不稳，同时家属发现患者言语少，反应迟钝。既往有高血压病史，血压控制良好。近期无颈部外伤、按摩、醉酒等病史。完善头颅核磁提示双侧小脑点状梗死，左侧颞叶、枕叶新发梗死。血管核磁提示基底动脉狭窄，局部扩张，可疑动脉夹层。诊断为脑梗死、基底动脉夹层。予积极抗血小板聚集、改善脑循环及对症止痛、止晕治疗后症状好转。1.什么是动脉夹层？我们的血管分动脉和静脉，动脉负责输送有营养的动脉血到大脑供应大脑所需营养，静脉负责将大脑内产生的代谢废物运出大脑。动脉壁由3层紧密相贴的结构构成，即内膜、中膜和外膜，它们之间没有缝隙。各种原因引起动脉壁损伤时导致动脉壁各层间分离，血液渗入血管壁内就形成了所谓的夹层。内膜下夹层可导致管腔狭窄或闭塞（图1-A），而外膜下夹层大多导致夹层动脉瘤形成（图1-B）。2.动脉夹层和脑梗死有什么关系呢？在图1-A中我们能看到当动脉内膜撕开小口后，血液就会涌入内膜下方从而接触到内膜下的物质，这时血液就会变得容易形成血栓，这些新形成的血栓不稳定，容易脱落，变成在血流中飘动的血栓，也就是我们中间图片展示的红色小块状栓子。这些栓子在血管内随着血流飘动到与之大小相近的血管后就会堵塞这根血管，从而引起脑梗死。还有一种情况就是在图1-A中下方的图片显示的那样，夹层比较严重时完全堵住了这根血管，那么也会形成这根血管供血区域的脑梗死。所以脑梗死是结果，动脉夹层是脑梗死的原因。3.大脑动脉夹层会有什么症状？局部症状：包括头颈部疼痛、耳鸣，以及颅神经或颈神经受压迫的症状。头颈部疼痛：这是动脉夹层最常见的症状，见于57-90%的患者。疼痛往往发生在夹层动脉同侧，一般疼痛剧烈、持续且近期突然发作。图2中紫红色区域为颈动脉夹层常见的疼痛部位，绿色为椎基底动脉夹层疼痛部位。脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）：这是脑动脉夹层常见的表现，尤其是夹层引起动脉管腔狭窄或闭塞的患者。依据夹层发生的动脉不同，可以表现为肢体无力、言语障碍、头晕、视物成双、行走不稳等症状。蛛网膜下腔出血：夹层如果损失了动脉外膜，大脑内动脉血液自血管壁涌出就形成了蛛网膜下腔出血，多见于图1-B类型。4.怎样才能知道自己是不是得脑动脉夹层了呢？脑动脉夹层整体的发病率是比较低的，每年10万个人中不足2人患该病。如果您有上面的这些症状，而且发病前还经历过颈部外伤、按摩等，您就需要注意是不是得了脑动脉夹层了。我们就需要去医院做头颅核磁平扫、MRA或CTA，少数患者需要做全脑血管造影或高分辨率血管核磁才能明确。5.什么样的人容易患脑动脉夹层？多种体力活动都有可能诱发夹层，包括：打篮球、颈部推拿治疗、咳嗽或打喷嚏、跳舞、轻微运动损伤、过山车或其他游乐场设施、潜水、滑冰、游泳、打网球、跳蹦床、剧烈运动、打排球、举重、瑜伽。还有就是患有结缔组织病、血管异常和其他疾病都有可能诱发动脉夹层。另外有些其他问题也可诱发头颈部动脉夹层，包括：近期的感染、高血压、偏头痛、口服避孕药、吸烟、茎突过长压迫颈内动脉。其实这些所谓的危险因素，其中绝大多数我们都是无法避免和回避的，不可能因为担心夹层而不去正常的运动。所以您只要在就诊过程中如实详细地告诉医生这些情况就行。6.脑动脉夹层能不能治好？多数动脉夹层引起的血管损伤会自行修复，以前的研究显示62%的椎动脉夹层患者在6个月后得到修复，颈动脉夹层患者中也有超过一半的患者血管得到修复。即使部分患者血管未能完全修复，但血管也比之前更加通畅，不影响远端血流。当然，也有一小部分患者会出现复发，复发率为2%-16%。5.脑动脉夹层需要手术吗？绝大多数患者只需要药物治疗，极少数才需要手术，具体病情需要具体分析，找专业的医生就行。

想象一下，你的血管里有个“小气球”，它可能随时会“爆炸”，这就是颅内动脉瘤。幸运的是，现代医学给了我们几种“拆弹”的方法，目前血管内治疗已经成为第一选择，同时这方面的技术发展迅速。让我们一起来看看这些神奇的“拆弹专家”吧！1.单纯弹簧圈栓塞手术：窄颈动脉瘤的首选这种手术就像是用一根根弹簧圈去填满那个“小气球”。它特别适合那些狭窄的“瘤颈”动脉瘤。这种方法很安全，只要微导管到位顺利（需要医生特殊的技巧），就可通过微导管来输送一个个的弹簧圈，最后通过这些固体材料达到影响流入瘤内的血流速度，最后内膜完全修复瘤，这样降低动脉瘤破裂风险。但有时候“气球”会再次膨胀，所以复发率较高。这需要医生有高超的技艺，确保手术安全且栓塞完全，就像是一位精细的工匠。，01:122.支架辅助弹簧圈手术：宽颈动脉瘤的克星如果“小气球”的颈部比较宽，支架辅助弹簧圈手术就能大展身手了。它通过在血管内放置一个支架，起一个脚手架作用，其它方法与上述单纯弹簧圈栓塞一样，帮助弹簧圈更好地填充动脉瘤，从而降低复发率。这种方法操作简单，因为有支架的辅助作用，对栓塞难度大大降低，但因为有支架的使用可能会有支架致栓的风险，所以术后需要服用抗血小板药物。技术要求中等，就像是在进行一场精确的“血管绣花”。3.密网支架手术：复杂动脉瘤的解决方案对于那些巨大或微型、复杂形状的动脉瘤，密网支架手术提供了一种新的选择。它通过一个密集的支架网来堵住动脉瘤，可能需要或完全不需要弹簧圈来帮助，操作更简单，但同样存在栓塞事件的风险，需要服用抗血小板药物，这给后期管理带来一些困扰。此外，还有穿支血管闭塞和近期出血的风险，技术要求简单，但需要医生对血管结构有清晰的认识。00:14.瘤内扰流装置手术：分叉部动脉瘤的救星这种手术方式适合分叉部动脉瘤，它通过在动脉瘤内部放置一个特殊的装置（瘤内扰流装置）来改变血流方向，减少动脉瘤内部的压力，最后使动脉瘤愈合。这种方法安全有效，免去了以前填圈困难和多支架的应用。术后无需长期服用抗血小板药物。技术要求中等，但操作有一定的学习曲线，关键在于选择合适的装置型号，就像是为动脉瘤量身定制一件“压力衣”。结语这些“拆弹专家”各有神通，但选择哪一种，需要根据动脉瘤的具体情况和患者的身体状况来定。医生会像侦探一样，仔细分析“案件”，然后选择最合适的“拆弹”方案。记住，无论哪种手术，都需要医生有精湛的技艺和丰富的经验。所以，如果你或你的亲人面临这样的选择，一定要和医生充分沟通，选择最适合自己的“拆弹”方式。让我们一起期待，随着医学的发展，未来会有更多、更好的“拆弹”技术出现，保护我们的“生命之河”永远流淌。

一、什么是脑动脉瘤l 脑动脉瘤是指脑动脉管壁局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起的囊性膨出，这是一种脑血管病，并不是肿瘤。l 脑动脉瘤破裂会造成蛛网膜下腔出血和/或脑出血，是该病的主要危害，可能造成生命危险，而且通常发病很急，从发病后到救治时的时间间隔直接决定治疗效果，一旦破裂出血，致死致残率极高。l 本病好发于40~60岁中老年人。未破裂的脑动脉瘤在人群中的发病率约为2%~5%。 二、脑动脉瘤术后注意事项1、术后早期护理l 卧床休息：术后患者应保持卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累，一般建议卧床休息2周-1个月，3个月内不要从事重体力劳动。l 监测生命体征：术后需密切监测患者的生命体征，如心率、呼吸、血压等，以确保患者处于稳定状态。l 控制血压：术后血压的控制至关重要，过高或过低的血压都可能影响恢复。l 预防咳嗽和便秘：术后反复严重的咳嗽以及便秘，都会造成血压不好控制，甚至颅压升高，都不利于动脉瘤的愈合。l 预防感染：保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，并遵医嘱服用抗生素等预防感染的药物。2、神经功能评估与恢复l 神经功能评估：术后需对患者进行神经功能的评估，如出现神经功能障碍的症状，应及时通知医生。l 营养支持：术后患者应保证充足的营养摄入，以促进伤口愈合和神经功能恢复。l 康复训练：针对神经功能障碍的患者，可进行康复训练以帮助其恢复神经功能。3、并发症的预防与处理l 颅内出血：密切注意症状变化，如头痛、呕吐、意识障碍等，及时通知医生。l 脑积水：定期进行颅脑CT或核磁共振成像等检查，评估脑积水情况。l 癫痫发作：术后需应用抗癫痫药物预防，如出现癫痫发作症状应及时就医。4、生活方式的调整l 戒烟限酒：避免吸烟和饮酒，减少动脉瘤再次破裂的风险。l 保持良好的心态：积极面对疾病和手术带来的挑战，避免过度焦虑和抑郁情绪。l 定期复查：定期复查以评估手术效果和恢复情况。请注意：在实施任何医疗决策之前，请务必咨询您的医生或专业医疗人员。