慢性肾小球肾炎

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。01肾脏有什么作用？肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，俗称为“腰子”。肾单位是肾脏的基本功能单位，每侧肾脏大约各有100万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊和肾小管组成。肾小球为血液滤过器，肾脏每分钟过滤1升血液，仅仅1小时，便能把全身的血液过滤12遍。过滤后形成的是原尿，经过肾小管的重吸收，才形成终尿排出体外。肾脏是人体重要的排泄器官，主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，这对维持生命内环境的稳态至关重要。此外肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。02什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，时轻时重，进展缓慢，可持续数十年。临床表现多样，早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等症状。尿化验检查：尿蛋白1～3g/天（蛋白尿）、尿红细胞可增多并且有管型（血尿），大多数病人有程度不等的水肿、高血压。慢性肾炎以中青年男性多见，症状不典型，但危害比较大，如果治疗不及时，肾功能逐渐减退，后期出现血尿素氮、血肌酐升高等慢性肾衰表现。03慢性肾炎症状？(1)浮肿，开始时多为眼睑浮肿、颜面浮肿，逐渐发现为肢体或全身的水肿，这是由体内水钠潴留和低蛋白血症引起的。(2)蛋白尿，一般来说，人在排尿的时候尿液里的泡沫30秒内就会逐渐消散，而慢性肾炎患者尿液里蛋白质明显增多，出现蛋白尿，泡沫迟迟不散。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。(3)血尿，慢性肾炎早期会出现血尿的现象，尿液混浊、红色，呈洗肉水样，有的患者尿液中夹有血丝或者血块，有的显微镜下才能看到。(4)高血压，以持续中等度血压增高为主要表现（160~170/100~109mmHg），特别是舒张压持续增高。04慢性肾炎如何治疗？慢性肾炎发病机制较为复杂，各种细菌、病毒、原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子等均可引起该病。慢性肾炎治疗的主要目的是防止肾功能进行性减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。(1)一般治疗：避免加重肾脏损害的因素，如感染、劳累、及肾毒性药物的应用等。限制蛋白质、磷和盐的摄入量，选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等）。(2)降压利尿：例如卡托普利、依那普利、缬沙坦等(3)抗血小板聚集：常用的有双嘧达莫或小剂量阿司匹林。05中医如何治疗？中医认为脏腑虚损是其病理基础，按照不同的阶段进行治疗，发作期以标实为主，治疗以实者泻之为原则；缓解期以本虚为主或虚实夹杂，着重益气健脾固肾为治，以防复发。在整体观念指导下，中医辨证分型用药，调整人体整体的阴阳气血平衡，扶正祛邪兼顾。中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治等优势。

慢性肾脏病（CKD）患者贫血最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素（EPO）分泌不足或减少；因此当CKD患者血色素小于90-100g/L时，可皮下注射EPO治疗，临床医生可根据患者的贫血严重成度使用不同剂量的EPO。 最近，缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂---罗沙司他，可以口服治疗CKD患者的贫血，其原理是间接增加内源性EPO，促进肠道铁的吸收，已经在临床广泛应用。 当然，CKD常因胃口欠佳，营养不良，富含铁和叶酸等食物进食减少也是贫血的重要因素，临床多为小细胞低色素性贫血，单纯靠使用EPO或缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）疗效欠佳，必须补充铁剂和叶酸治疗；临床上轻度贫血患者一般仅服用铁剂和叶酸治疗即可。

慢性肾脏病患者的贫血是多种多样的，但最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素分泌不足或减少；此外还有慢性肾脏病患者胃口欠佳，富含铁和叶酸等食物进食减少，营养不良；外周血红细胞破坏增加，或红细胞寿命缩短；骨髓病变生成红细胞减少。 根据导致贫血的因素是否可以纠正，慢性肾脏病患者的贫血因素可以分为如下三类 1.易纠正的因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏、服用ACEI类药物治疗等因素； 2.可纠正的因素：感染炎症、甲旁亢、慢性失血、营养不良、铝中毒、EPO导致的纯红再障、透析不充分、溶血、肿瘤等因素； 3.不可纠正的因素：血红蛋白病（地中海贫血，镰状细胞贫血）、骨髓疾病等。

慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅 我2019年6月17、18日好大夫网健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！) CKD的治疗主要包括: 1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。 2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。 3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。 4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。 5，终末期透析及肾移植。 (可参阅我2019年月19、20日及此后好大夫网健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？) 至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。 今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。 此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。 目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。 您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下: 1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。 2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)， 肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。 3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。 4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。 5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。 因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。

1.流感和感冒 感冒会诱发病情，血尿、蛋白尿升高，甚至还可导致血肌酐升高。 冬季气温低，稍不留神就容易感冒。且冬季是流感爆发的季节，肾友免疫水平低更容易被传染。 预防流感的有效方法就是接种流感疫苗。疫苗的保护作用会在接种后两周左右显现，但是疫苗的保护力度会逐渐下降，需要每年都进行接种才可以有效的保护哦。 临床表明，患有慢性肾炎的病人在感冒当天或次日会使病情复发或加重，加剧肾脏损伤。 感冒也会导致急性肾炎，急性肾炎一般在感冒后的10到14天出现，症状表现为浮肿、血尿、蛋白尿，如果检测肾功能，严重的就会发现肌酐、尿素氮迅速升高，轻症则肾功能可能会正常。很多患有慢性肾炎的病人都在看完感冒后不得不“转战”肾内科，还有不少肾病患者则是在感冒中被发现肾病。 有许多肾病患者的感冒属于隐匿型，这是由于身体免疫功能降低，不会出现发烧、头痛等明显的感冒症状，只出现怕冷怕风，咽喉痒痛等轻微不适，这些往往不易引起患者重视，但实际上对肾脏的损伤同样非常严重。 冬季肾病患者一定要防止感冒，如感冒后有浮肿、尿血等症状一定要赶紧去医院。尿毒症、糖尿病肾病等患者更要注意。 2.饮食控制差 冬天天气寒冷，消耗能量快，经常会感到饥饿，一些肾友在吃这方面感觉没法控制，应少吃油炸食物，肉也要控制量。冬天人们最喜欢吃火锅，如果不加以控制，一顿下来肉量就会超标。 对于病情较重的患者而言，如果饮食不当，很容易造成严重的后果。肾友常有血磷升高的情况，所以限制饮食中磷的摄入对控制血磷极为重要。 另外,肾病患者在饮食上不要摄入过多高蛋白、高脂肪的食物，蛋白质最好以优质蛋白为主,如牛奶、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。 3.血压波动 血压会受到季节的影响，冬季的血压一般会比夏季高5-10mmHg，肾友冬季血压升高幅度比较大，持续的血压升高会损害我们的肾脏，让病情加重。 当出现多日或突发头晕、头痛、眩晕，肢体活动障碍，心前区疼痛，心悸、胸闷、气短时，一定要及时到医院做专科检查。 尤其是肾病伴高血压、糖尿病合并大量蛋白尿的患者，其本身处于高凝状态，持续性寒冷引起的血管收缩，则会诱发各种血栓形成，触发心梗、脑梗及其它疾病。 盐与较高的血压有直接关系，限制盐的摄入量，可以明显降低血压。要注意的是，不只是食盐，还包括酱油、蚝油、豆瓣酱等咸味调料品，以及含盐高的加工食品。 4.雾霾 雾霾可以说是“隐形杀手”，会对呼吸道和肺部造成巨大伤害，还会损伤免疫系统功能，增加慢性肾脏病的发病风险，且和肾病的恶化显著相关。 在雾霾严重的时候，尽量减少出门，一方面要紧闭门窗。另一方面还需要对室内PM2.5进行净化，开启空气净化设备，在污染较低的时段及时通风换气。出门一定要将口罩戴好，除了可以防范雾霾的伤害，还能有效阻断新冠疫情的传播。

临床研究已经证实蛋白尿和高血压是慢性肾脏病进展的最重要危险因素；此外高蛋白饮食、感染、不良生活方式、劳累等也可加快慢性肾脏病和慢性肾功能减退进展。目前绝大多数慢性肾脏病不能根治，或没有一种良药可以治愈慢性肾脏病，现有的治疗方法是综合措施，可以延缓慢性肾脏病的进展。 原则上延缓慢性肾脏病进展的综合治疗措施如下： 1.积极治疗蛋白尿：如大量蛋白尿或肾病样蛋白尿，可以服用大剂量激素或钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）治疗；如蛋白尿超过1.5g/日，可以服用雷公藤制剂（雷公藤多甙片，火把花根片或昆仙胶囊）治疗；如尿蛋白1.0g/日左右，可以服用沙坦类降压药物和/或SGLT2抑制剂治疗。 2.积极控制高血压：如有高血压，血清肌酐值正常或轻度升高者可服用沙坦类或ACEI类降压药控制血压，该类药物既降压又可减少蛋白尿和保护肾功能；如血清肌酐值超过200，则服用钙离子拮抗剂控制血压；肾脏病合并高血压患者常需联合用药控制血压，常用组合有沙坦类或ACEI+钙离子拮抗剂，沙坦类或ACEI+利尿剂等。 3.如肾功能正常，相对清淡饮食即可；如有血尿建议忌辣；如有高血压或浮肿，应低盐饮食，每日5-6g食盐；如有肾功能减退，应严格饮食控制：低盐低嘌呤低蛋白优质蛋白饮食+复方酮酸片治疗。 4.如有条件可以服用人工虫草如百令胶囊或金水宝保肾润肺，减少药物副作用。 5.注意规律生活，劳逸结合，运动以不疲劳为宜，适量多饮水多休息，避免劳累，预防感染。 在有生之年如做好以上几点，绝大多数慢性肾脏病患者不会发展至终末期肾脏病，即尿毒症。

肾脏是人体排泄机体终末代谢废物和维持水、电解质酸碱平衡与内环境稳定的重要器官。据不完全统计，目前我国慢性肾脏疾病（CKD）的发病率已经高达10%，约1.3亿，也就是10个人中就有1个是慢性肾脏病患者，且很多患者最终还会发展成尿毒症，严重危害身心健康。 早期肾脏病容易被忽视，除了肾脏本身的代偿功能强大和常用的肾功能检测方法不能灵敏反应肾功能早期损害之外，主要原因是早期肾脏病症状不明显，多数人早期没有任何症状。因此，慢性肾脏病是现代人的“隐匿”杀手，那么肾脏病早期有哪些“蛛丝马迹”可以帮助我们提高警惕呢? 1.尿中泡沫增多 尿液静置一段时间后，表面泡沫细小且经久不散。 2.尿色改变 尿色发红，呈浓茶色甚至酱油色，尿中红细胞增多，或尿液浑浊呈淘米水样。 3.尿量改变 正常人每天尿量约为1000-2000ml，大于2500ml/天为多尿。尿量过少或过多都提示肾脏可能出现问题，需及时就医。当然常见的尿频、尿急、排尿次数增加，每次尿量减少伴排尿不适、尿痛，很可能是尿路感染所致。 4.夜尿增多 正常人白天的尿量约为夜间的3-4倍，如夜间尿量大于750ml或超过白天尿量则提示夜尿增多，反映肾小管浓缩稀释功能异常，是慢性肾脏病的早期表现。 5.水肿 晨起眼睑或颜面水肿，午后多消退，劳累后又加重，休息时可减轻。严重水肿可出现于身体低垂部位，如足踝、双下肢、骶尾部等。出现水肿需仔细鉴别，排除其他原因引起水肿的可能。 6.高血压 慢性肾脏病进展至一定阶段可导致高血压，而高血压发展至一定阶段也可导致肾损害，两者互为因果，恶性循环。因此出现高血压时应及时进行肾脏相关检查，尤其年轻人发现血压升高，同时伴有头晕、头痛、视物模糊等症状，要警惕肾脏病可能。 7.贫血 很多原因可以导致贫血，主要表现为乏力、易疲劳、面色苍白，而肾性贫血是导致贫血的较常见原因。 8.腰酸腰痛 很可能是肾脏病早期症状，出现腰酸腰痛需要及时就医，并详细描述腰痛部位、发生时间、疼痛性质等，以便医生准确诊断。 9.恶心呕吐 肾脏病早期的一些症状，易和消化系统疾病相混淆。很多患者误以为消化系统疾病而首诊消化科，需警惕肾脏病可能。 发现上述肾脏病早期症状后需及时就医，在专业医师指导下进行肾脏病四大常规检查，包括尿常规、肾功能、双肾B超和血压检查，做到提早预防、早期诊断、早期治疗，使我们每个人都拥有健康的肾脏和良好的体魄。 参考文献： [1] 万建新. 谈谈尿毒症的防治[J]. 医药与保健, 016(007):20-21. [2] 陈利明. 慢性肾脏病早期症状有哪些[J]. 人人健康, 2017(8).

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院肾病科林钐有肾友们问：“我是肾炎我能晨跑吗？”、“肾功能不好了能运动吗？”、“肾炎能做哪些运动，适合多大的运动量？”等等有关肾病和运动的关系，今天我们就一起来了解下。肾友们多数知道，运动后有可能蛋白尿增加，因而不敢运动，但一点不动是否真的好呢？虽然剧烈的运动会增加肾脏的负荷，但适度的运动能刺激免疫功能，使心脏收缩有力、肺活量增加，有助于保持身体保持抵抗疾病的最佳水平，延缓慢性肾脏病（CKD）的进展。据《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》，我们推出以下运动处方建议：运动频率：CKD所有分期的患者在增加日常体力活动的基础上，每周至少需要进行3次运动训练。运动强度：CKD所有分期患者建议进行中等强度的有氧运动和抗阻运动，以达到安全有效改善生理功能、心血管耐力和肌肉力量的目的。需要指出的是运动强度要适当、循序渐进，逐量增加。运动时间：目标时间为每次运动30~60 min，可根据CKD患者的个体状况分次进行。基本不活动的患者，推荐时间为20-30min/次；偶尔或少量活动的患者，推荐时间为30-60min/次。每次运动时间以不出现肌肉无力、呼吸困难或身体疲劳为准，时间可逐渐延长。运动类型：建议运动模式应该包括有氧运动、抗阻运动以及灵活性训练。1）有氧运动：指人体在氧气充分供应的状况下进行的运动训练。通常涉及全身主要肌群参与、有韵律且运动持续较长。常见的有氧运动项目有：步行、慢跑、游泳、骑自行车、跳健身舞、韵律操等。2）抗阻运动：肌肉拮抗自身重力或者克服外来阻力时进行的主动运动，可以恢复和发展肌力。常见的抗阻运动项目有：拉伸拉力器或者弹力绷带、抬举哑铃、仰卧起坐、俯卧撑等。3）灵活性训练：通过柔和的肌肉拉伸和慢动作练习来增加CKD患者肌肉的柔韧性及关节活动范围，帮助防止肌肉在其他运动中拉伤或撕裂。该类运动主要增强颈椎关节、上肢和下肢关节、骶髂关节的活动性，便于步行、弯腰、下蹲等日常生活活动的完成。一般多与有氧运动训练相结合，在运动训练的准备和结束阶段进行，包括太极拳、广场舞、八段锦等。重点提示，所有的运动方式，一定要在医生的指导下进行。还要注意运动与休息的关系，以免过度劳累而加重病情。综合考量，有氧运动是更合适的运动方案，对于心肺功能和体力评估达标病人，可以在医护指导下选择以下运动处方之一尝试：1）每周3-5次，每次30分钟的快走；2）每周2-3次，每次20分钟的慢跑或游泳或脚踏车。另外，非常推荐肾病病友每天进行1-2次的中医传统养生功法“八段锦”操练，每次用时30分钟。“八段锦”一共八式，每一式都根据中医经络腧穴和脏腑理论所精心演排，刚柔并济、简单易学，有舒筋通络、吐纳呼吸、调理五脏、固肾强腰等作用，为很多中医大家所推崇，尤其适合有慢性疾病的中老年患者长期保健强身。上海市中西医结合医院肾病科 林钐 李雯雯