-
2019年12月02日 9041 0 1
-
赵进喜主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 从现代医学来说啊,这个肾炎啊,这个病啊,和啊这个肾虚跟咱们中国人常说的肾虚啊,不是完全等同的战略啊,因为这个性功能类,他中医认为肾主生殖,所以中医认为,这也是经常是肾虚所导致的,但是从现代医学来说呢,肾病,它是泌尿系统器官哀,而这个呃,这个生殖系统性功能检测的是生殖系统的功能,但是不管怎么说,二者还是有非常密切的联系,实际上,许多肾炎的病人肾衰的病人本身,他肾脏就有病,体力也差或者有大量蛋白尿啊,什么经常有腰酸背疼腿抽经性功能减退的这种情况,但是我们不能把性功能减退阳痿啊,早泄啊,这些东西跟肾炎肾病完全等同起来,但是慢性肾脏病患者应该说出现这种性功能异常的情况还是非常多见。2019年10月23日 1014 0 0
-
2019年05月03日 2762 0 1
-
裴春鹏副主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 肾病科 什么是慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎也叫慢性肾炎,是以蛋白尿、血尿、高血压为基本临床表现的一组肾小球疾病。病情缓慢进展,如果迁延不愈就会导致肾功能损伤,严重出现肾功能衰竭、尿毒症。慢性肾炎的病因和分型根据发病原因,肾炎可分为原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎。原发性肾小球肾炎是指没有明确病因而发生的肾炎,而继发性肾小球肾炎是其他疾病导致的肾炎,比如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎等疾病导致的肾炎。一般情况下,如果不特意说明,我们常说的肾炎指的就是原发性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎的“炎症”不是细菌、病毒等微生物引起的感染性炎症,而是呼吸道、消化道、尿道感染后诱发自身免疫损伤导致的无菌性炎症,也就是说,自身的免疫系统损伤自身的肾小球。最常见两种类型为循环免疫复合物型(引起IgA肾病)和原位复合物型(引起膜性肾病),这两种类型无论哪一种类型,都有自身免疫的参与,所以慢性肾小球肾炎大多需要激素治疗,激素可以抑制免疫系统而控制疾病的发展。除了最常见的IgA肾病和膜性肾病外,根据肾脏病理,慢性肾炎还有微小病变、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化等其他类型,不同类型的肾炎治疗方法和预后都是不一样的,所以慢性肾炎一般都要肾穿进行病理学分型,然后结合尿蛋白定量进行精准治疗。临床上,慢性肾小球肾炎有时候像个“杂物桶”。只要检查发现蛋白尿、血尿、高血压等,没有明显的糖尿病、过敏性紫癜等病史者,一般临床先诊断为原发性肾小球肾炎,当经过免疫学检查、肾脏病理学检查等深度检查后发现其他原因时,再从这个“杂物桶”中捡出来做出其他诊断。慢性肾炎有哪些表现蛋白尿肾脏就像人体的“筛子”,如果肾小球滤过膜损伤,血液中的蛋白质就会漏出到尿里形成蛋白尿。尿蛋白是肾脏疾病早期而且明确的指标,出现蛋白尿基本上可以认定肾脏出了问题。血尿明确为血尿后还要做相差显微镜检查,看红细胞的形态,以区分血是来自于肾脏,还是来自于肾外。来自于肾脏的红细胞,因为通过肾小球滤过膜时被挤压变形,红细胞大多是畸形的。高血压肾脏缺血或者受到损伤后,肾脏就会分泌一种物质叫“肾素”,肾素会激活一个系统称肾素-血管紧张素-醛固酮系统,这如同激发了多米诺骨牌而引起血压升高,我们称肾性高血压。据统计,60%的肾小球肾炎和90%慢性肾衰竭都会出现高血压,肾性高血压的血压往往很高,而且很难控制。水肿水肿是肾脏病特征性的表现,临床上可分为肾炎性水肿和肾病性水肿两种。肾炎性水肿:是由体内钠盐多、水多造成的,水肿主要发生在疏松的部位比如眼睑、面部,往往伴有高血压,常见于肾小球肾炎,所以叫肾炎性水肿。肾病性水肿:是由血蛋白低、水分漏到了血管外造成,水肿往往发生在位置低的部位比如小腿,卧床者还可发生在臀部、大腿,往往同时还要胸水、腹水,常见于肾病综合征,所以叫肾病性水肿。如果长期肾病,肾功能下降,还会有以下表现:血肌酐增高血肌酐增高是肾功能损害的标志,早期肾脏病血肌酐正常,一旦增高,表示肾损害到一定程度。贫血慢性肾脏病,肾脏分泌的促红细胞生成素减少,红细胞生成障碍,就会出现贫血,而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。钙磷代谢紊乱也就是常说的肾性骨病。肾功能受损以后,活性Vit D缺乏,钙吸收障碍,而且丢失增多,就会出现缺钙、高磷、骨质疏松、病理性骨折等一系列问题。慢性肾炎如何治疗?慢性肾炎的治疗措施包括抑制免疫(对因治疗),严格控制血压,降低蛋白尿,延缓肾脏病进展等。总的来说,慢性肾炎的治疗就是对因治疗+严格控制血压+对症治疗。抑制免疫前面已经提到,由于自身免疫参与了慢性肾炎的病理过程,所以慢性肾炎常需要免疫抑制治疗。慢性肾炎的激素治疗是有严格规范的:什么情况下用?用多大量?用多长时间?如何减量?指南都有明确的规定,比如IgA肾病的疾病进展较快,更容易出现肾功能受损,所以抑制免疫治疗应该更积极,一般建议,尿蛋白定量≥1g/d,或者病理出现新月体,就应该使用激素治疗;而膜性肾病,尿蛋白定量≥3.5g/d才考虑使用激素。激素的使用剂量为泼尼松1 mg/kg/d,或者甲泼尼龙以0.8 mg/kg/d,足量治疗1~3个月后剂量递减。病情严重或者病情进展较快者,可以先激素冲击,再口服治疗。严格控制血压、降尿蛋白降压治疗既可抑制高血压对肾小球的损伤,又可显著延缓肾病的进展,而且ACEI或者ARB类降压药还具有降尿蛋白的作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体阻断剂(ARB)降压药,剂量可用至降压剂量的2~4倍。此外,多数患者需服用2种或多种药物来控制血压,常联合的药物有长效钙拮抗剂,以及利尿剂、β-受体阻滞剂和其他降压药。消肿给予噻嗪类利尿剂或者袢利尿剂,可排除体内多余的液体,有助于控制血压,与ACEI或ARB联合使用可增加降压疗效。调整生活方式减少盐的摄入,清淡饮食,平衡膳食,勿暴饮暴食;适当多饮水、不憋尿;坚持锻炼,控制体重;避免感冒,避免链球菌感染,对咽炎、扁桃体炎要用抗生素彻底治疗,必要时切除扁桃体。对肾功能下降的患者,应该低盐、低脂、优质低蛋白饮食,每日蛋白的摄入量为0.6~0.8g/kg,可以选用牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白,大豆蛋白也是优质蛋白,也可以适量食用。对严格优质低蛋白饮食而经济条件允许者,可以服用复方α酮酸,既补充必需氨基酸,减轻肾脏负担,又结合尿素氮,改善蛋白质的代谢。避免滥用药一些所谓的“保肾”药不但无用甚至可能有害,慢性肾炎患者应避免滥用药物,这一点非常重要,但常常被忽略。应尽量减少解热止痛药(非甾体类消炎药)、氨基甙类抗菌素、含马兜铃酸和重金属的中药等药物的使用。绝大部分感冒药中含有解热止痛药,所以,感冒用药一定要慎之又慎。普通的感冒不用吃药,合并细菌感染后可以使用抗菌素。严格控制血尿酸长期的高尿酸也导致肾损伤,降尿酸可以延缓肾脏病的进展。应将血尿酸控制在360μmol/L以下,推荐使用非布司他、苯溴马隆等药物。控制血糖糖尿病也会增加肾小球负担,加重肾损伤,所以,慢性肾炎患者应将糖化血红蛋白控制在7%以下。控制血脂慢性肾炎患者血胆固醇水平常有增加,可给予他汀类降脂药。纠正肾性贫血皮下注射重组人红细胞生成素,口服铁剂,如果贫血较重,可静脉补充铁剂,严重者还可以输注红细胞。纠正钙磷代谢障碍补钙,补充维生素D,病情较重者可给降磷药或者拟钙剂。2018年12月15日 4770 4 8
-
汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 “慢性肾炎”是大众最为熟知的一个肾科疾病词汇。慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现。一般而言,凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压病史,病程迁延,无论有无肾功能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗,抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。进入慢性肾功能不全阶段,许多患者常常因为恶心、呕吐和乏力、贫血就诊,最终确诊为尿毒症。与谈癌色变相似,很多患者听说自己得了“慢性肾炎”,便不由自主地把自己与尿毒症和透析联系在一起,产生很大的心理负担。其实,对于患者而言,应当明确一点,慢性肾小球肾炎(以下简称“慢性肾炎”)和高血压、心脏病、糖尿病等疾病一样属于慢性病,既无需病急乱投医,同时也不能放任不管,耽误治疗,需要积极合理的治疗来控制疾病的进程,避免并发症,从而提高生存质量和延长寿命。慢性肾炎的治疗,除了住院期间和门诊复诊,大多数在家中服药,那么,离开了临床医生每天的监管,如何做好您每天应当做的事,对于治疗效果极为重要。日常生活方面,需要保持健康的生活习惯,戒烟、限酒,保证充足睡眠,避免劳累。此外,大多数慢性肾炎患者疾病进程中会合并高血压,需要控制每日盐分的摄入量(大约老式牙膏包装的一个小瓶盖的分量),同时避免进食大量咸菜,喝过多浓汤等等。目前研究提示,慢性肾炎患者的病因可能与感染后异常自身免疫反应相关,而感染也可刺激和诱发肾炎的急性发作,所以平时需适当锻炼,提高自身免疫力;注意饮食卫生,加强口腔清洁,避免病从口入;勤洗换衣物,修剪指甲,避免外伤,减少皮肤感染的几率;女士尤其要注意每日更换内衣,尽可能降低尿路感染的风险;注意保暖,及时增减衣物,治疗期间尤其口服激素和免疫抑制剂时少去公共场所,去人流多的地方养成戴口罩的习惯。而一旦出现发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰、鼻涕、胸闷胸痛、尿频尿急尿痛、腹痛腹泻等任何不适时,需及早门诊就诊。治疗方面,最为重要的就是遵医嘱按时按量服用药物,不忘记服药,更不要自行减药、停药,尤其激素类药物。口服药物治疗,还需要患者日常监测和观察自身的状态及反应,例如:服用降压药需要常测量记录血压水平,出现波动大或者血压控制不佳时及时就诊;服用激素需要监测自身血压、血糖水平和血肌酐水平,每1-2周复查24小时尿蛋白定量,便于调整激素用量;服用免疫抑制剂治疗时,定期监测其血药浓度。同时,每一种免疫抑制剂还有自身特定的副反应,比如服用他克莫司需监测血糖、血肌酐等水平,口服环孢素的患者需观察是否有严重的齿龈增生,环磷酰胺治疗需注意监测血常规、观察胃肠道反应及出血性膀胱炎,而霉酚酸则日常要注意防晒、关注大便状态等等。针对每一位患者的病情,医生会给出专业而精准的出院指导,不可一概而论,按要求定期复诊,详细而有条理的陈述自己的状态对于医生准确把握您的病情,给出下一步治疗方案极为关键。因此,建议患者不要频繁更换医生,最好固定自己的主治医师,门诊评估;患者也可利用好大夫等互联网医疗及时反映病情变化。慢性肾炎是一个伴随终生的疾病,从住院到出院,只是迈出了疾病治疗的第一步,而居家的治疗才是您漫长人生的主旋律。将慢性肾炎治疗生活化和常态化,不但不会影响您的正常生活,反而会因为一个更为健康的身体提高您的生活质量。汤日宁主任医师,副教授,博士生导师仰欣,住院医师,博士江苏省肾脏病临床研究中心,南京东南大学附属中大医院,东南大学肾脏病研究所2018年08月04日 14004 21 40
-
曾红兵主任医师 武汉同济医院 肾病内科 男性患者一般影响不大,只要病情稳定情况下,停用影响生育的药物3-6个月,待女方怀孕后,即可继续治疗。而女性患者则需承担整个妊娠期间的影响,所以一定要在妊娠前进行评估。如果仅有单纯血尿或尿蛋白在0.5g/日以下,且无高血压和肾功能异常,维持半年,可以考虑妊娠。在准备怀孕前3-6个月应停用可能影响胎儿生长发育的药物。妊娠期间需要密切监测尿蛋白、血浆白蛋白及肾功能,大多数可以平稳度过,生下健康的宝宝。少数会出现短时间的肾功能减退,生产后恢复,只有个别患者怀孕后肾功能永久性受损 本文系曾红兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月25日 6653 2 3
-
张益民副主任医师 中山六院 肾内科 1971年在《柳叶刀》杂志被首次提出乙肝病毒相关性肾小球肾炎(HBV-GN),被认为是乙肝病毒的抗原抗体组成的免疫复合物介导的肾小球肾炎。 中国以及亚洲地区是乙肝的流行地区,乙肝表面抗原的阳性率曾高达10%,乙肝病毒感染者出现肾小球肾炎的时候,需要对乙肝病毒相关性肾小球肾炎还是乙肝病毒感染合并了非乙肝病毒相关的肾脏病进行鉴别。1989年, 《中华内科杂志》北京HBV-GN专题座谈会标准颁布:对乙肝病毒相关的肾小球肾炎定义为: (1)血清HBV抗原阳性; (2)患肾小球肾炎,并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎; (3)肾组织切片上找到HBV抗原 其中第三条为最基本条件 。 2012年:全球肾脏病预后改善组织( KDIGO Chapter 9: Infection-related glomerulonephritis)发布了肾小球肾炎的治疗指南,其中第九章《感染相关的肾小球肾炎》对乙肝病毒相关的肾小球肾炎的描述为:HBV-GN包括膜性肾病(MN)、膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)、局灶节段硬化(FSGS)和 IgA肾病。在儿童HBV-GN最常见的病理类型是膜性肾病。HBV-GN的诊断需要在血液中测到病毒,并且排除了其他原因引起了肾小球肾炎。注意,这个诊断标准没有强调在肾组织中探测到病毒抗原的沉积! 在中国,如果放宽了乙肝病毒相关性肾小球肾炎的诊断标准,会导致HBV-GN发病率过高,而实际上包含了HBV感染,却合并了非HBV相关的肾小球肾炎。尽管目前没有更好的方法来却分这两种情况,临床上依然坚持北京座谈会的标准诊断HBV-GN。但是对于病毒阳性的患者,无论是都是HBV-GN,都主张先抗病毒治疗。有时,单纯的抗病毒治疗会使蛋白尿阴性。本文系张益民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年11月29日 2491 0 0
-
郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 慢性肾小球肾炎是具有进行性倾向的肾小球疾病,至今还没有特效疗法,但由于近年来对其发病机理的研究有了很大的进展,治疗措施也有很大的改进,加上中西医结合治疗,其预后已大为改观。慢性肾小球肾炎的预后与其原发病的性质和类型、目前的临床表现、有无活动性、肾脏的病理类型及肾功能受损程度等条件有关。如反复急性发作,经2~3年即可进入肾功能衰竭期;如正确治疗,病情比较稳定,有的患者可历经20~30年后才发展成肾功能衰竭。具体的说,影响其预后的因素有:(1)临床表现:单纯蛋白尿或镜下血尿,而无其它伴随症状者,一般预后较好;慢性肾炎出现持续性高血压者比无高血压的患者预后差。血压虽高,经一般降压药物治疗能使血压降到正常或稍高于正常水平者,预后较好,反之预后较差。有持续性贫血不能改善者预后较差。 (2)引起肾实质病变的前驱或基础疾病与预后密切相关:如扁桃体炎、上感等溶血性链球菌引起者预后较好;继发于全身性疾病而病因不易去除者,预后较差。 (3)病理类型:如微小病变或轻度局灶性肾炎经治疗可以痊愈;而膜增生性肾小球肾炎则预后相对较差;若肾小球有新月体形成或肾小球硬化者提示病变较重,预后较差。 (4)肾功能情况:肾功能受损严重,血肌酐、尿素氮升高,内生肌酐清除率下降者,预后严重;肾功能正常或肾功能虽然受损,经积极治疗能恢复正常者,预后相对较好;反之若已发展到慢性肾功能衰竭或尿毒症期,则预后较差。此外,肾炎患者的预后还和患者的精神状态、饮食控制、是否早期积极治疗、是否正规治疗等多种因素有关。2011年02月25日 12931 2 0
-
郭兆安主任医师 山东中医药大学附属医院 肾病科 慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)是由多种因素、多种病理类型组成原发于肾小球的一组疾病,临床特点为病程长,可以有一段时间无症状,呈缓慢进展性疾病。尿常规检查有不同程度的蛋白尿,沉渣镜检可见到红细胞,大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。治疗困难,预后较差。大多数慢性肾小球肾炎患者的病因不清楚。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈,病程在一年以上,可转入慢性肾炎。大部分慢性肾炎并非急性肾炎迁延而来。其他细菌病毒感染,特别是乙型肝炎病毒感染亦可引起慢性肾炎。发病机理由于慢性肾炎不是一个独立性疾病,其发病机制各不相同。大部分是免疫复合物疾病,可有循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球,或有抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物,激活补体,引起组织损伤,也可不通过免疫复合物,而由沉积于肾小球局部的细菌毒素,代谢产物等通过“旁路途径”激活补体,从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生发展中亦可能起到很重要的作用。根据目前的研究结果,这种非免疫机理可能包括下列因素。(1)肾小球病变能引起的肾内动脉硬化肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害。据一些作者报道,相当大数量的肾脏病理活检显示,肾脏病患者在肾功能正常,血压正常或轻微升高时,肾小动脉血管硬化的发生率已明显高于正常肾。这种硬化的小动脉可进一步引起肾脏缺血而加重肾小球损害。(2)肾血流动力学代偿性改变所引起的肾小球损害近年来肾脏生理及形态学研究提示,动物大部分肾切除后,其健存肾单位的肾小球入球小动脉阻力下降,毛细血管静水压代偿性升高,引致其跨膜静水压明显升高,单个肾小球的滤过率增高,此种高灌注、高滤过状态久之则引起健存肾小球硬化。终至肾功能衰竭。另一方面,健存肾小球分子筛及电荷筛的性状均异常。(3)高血压对肾小球结构与功能的影响慢性肾炎时长期的高血压状态,必然影响肾脏。近年来的研究工作阐明,高血压对肾小球的影响,亦主要是通过提高肾小球毛细血管静水压,引起肾小球高滤过,而导致及加速肾小球硬化。(4)肾小球系膜的超负荷状态正常肾小球系膜具有吞噬、清除免疫复合物及其他蛋白质颗粒的功能,这本是一种正常保护性作用。但当负担过重(超负荷状态)则可引起系膜区(基质及细胞)增殖、终至硬化。临床表现早期患者可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差;水肿时有时无,一般均不严重。有的患者可无明显症状。化验检查有轻度的尿异常。尿蛋白可轻度升高,尿沉渣镜检红细胞可增多,可见管型。肾功能正常,可轻度受损(尿浓缩功能减退、肌酐清除率降低)。这种情况可持续数年、甚至数十年。肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现直至晚期尿毒症阶段。有的慢性肾炎患者可表现为大量蛋白尿以致出现肾病综合征的表现。有的患者除有上述一般慢性肾炎表现外,突出的表现为持续性中等以上程度的高血压。这种患者可有眼底出血、渗出、甚至乳头水肿。如血压长期得不到满意控制,则肾功能恶化较快,预后较差。此外,慢性肾炎的患者亦有急性发作倾向,每在疾病相对稳定的情况下,由于呼吸道感染或其他恶性刺激下,在短期内病情急骤恶化,这时患者出现大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、管型增加,明显水肿或高血压,以及肾功能恶化。经适当的处理,病情可以缓解,基本恢复到原来的水平,但亦可能导致病情进展,进入尿毒症阶段。诊断慢性肾炎应依靠临床特点和病理表现进行诊断,而不宜简单的根据发病时间长短作出诊断,多数学者认为,将慢性肾炎分为“普通型”、“高血压型”、“急性发作型”等难以确切地反映其临床和病理特点,亦无确切临床界限。因此,赞成慢性肾炎不再进一步进行临床分型。鉴别诊断最重要的鉴别诊断有原发性高血压、晚期肾盂肾炎和系统性疾病引起继发的肾小球肾炎:(1)慢性肾炎与原发性高血压继发肾损害的鉴别肾炎多发生在青壮年;而高血压继发性肾损害发生较晚。病史对鉴别诊断非常重要。是高血压在先还是尿蛋白在先,对鉴别诊断起主要作用。故在临床上发现高血压患者,应作尿检查,必要时做肾功能检查。在高血压继发肾脏损害者,尿蛋白量常较少,罕见持续性血尿和红细胞管型,肾小管功能损害一般早于肾小球。肾穿刺一般有助于鉴别。(2)慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的鉴别慢性肾盂肾炎晚期,可有较大量蛋白尿和高血压,有时与慢性肾炎很难鉴别。慢性肾盂肾炎多见于女性病人。详细询问常有尿路感染的病史。多次尿沉渣镜检和尿细菌培养,对有活动性感染的慢性肾盂肾炎的诊断是必要的。慢性肾盂肾炎患者,肾功能的损害多以肾小管损害为主,可有高氯酸中毒,低磷性肾性骨病,而氮质血症和尿毒症较轻,且进展很慢。静脉肾盂造影和核素检查如发现有二侧肾脏损害不对称的表现,则更有助于慢性肾盂肾炎的诊断。(3)慢性肾炎与红斑狼疮性肾炎的诊断狼疮肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但红斑狼疮在女性好发,且为一系统性疾病,可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降,免疫球蛋白增加,可查到狼疮细胞,抗核抗体阳性,血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光学检查常呈“满堂亮”表现。(4)其他过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾小球硬化症、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等,各有其特点,在诊断慢性肾炎时,均应以排除。治疗慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重并发症为主要目的,而不以消除尿中蛋白、红细胞为主要目标。一般主张采用综合性防制措施,对水肿、高血压和肾功能不全患者应强调休息,避免剧烈运动和限制盐类。肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白入量,一般限制在30-40g/d。并注意饮食应多给与优质蛋白(主要指瘦肉、蛋和牛奶等),并可适当辅以a–酮酸或肾必需氨基酸,以补充体内必需氨基酸不足,在低蛋白饮食时,可适当增加碳水化合物,以达到机体基本能量需要,防止负氮平衡。如果肾功能正常,而又有大量蛋白尿,则应放宽蛋白入量,但不应超过1.0g/(kg×d),以免加重肾小球高滤过及肾小球硬化。低蛋白饮食已成为非透析疗法的重要组成部分,主要治疗机理为增加入球小动脉的强度,减轻肾小球高跨膜压,防治全身高血压对肾脏的影响,恢复管球反馈。最近的研究显示,低蛋白饮食可减少近曲小管铵的产生,从而减轻铵通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤。减少饮食蛋白在某种程度上可减少尿蛋白量;也有作者认为低蛋白饮食也可减轻甲状旁腺机能亢进,从而减少肾小管间质钙化。对肾功能不全病人应尽早使用低蛋白饮食是值得提倡的。积极控制高血压为慢性肾炎治疗中最主要的首要手段之一,理想的血压控制与维持肾功能程度成正比。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂,亦可使用钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂和b–受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂除有肯定的降压疗效外亦可降低肾小球毛细血管内压,减轻肾小球高灌注、高滤过,改善肾小球基膜的通透性,减少蛋白尿。另外血管紧张素转换酶抑制剂有改善血管重塑和保护脏器功能的作用。肾功能受累时应选用双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂如苯那普利。近年来通过大量动物实验和肾炎患者有对照的临床观察已证实,该药物除有肯定的降压疗效外,还可降低肾小球内压,有肯定的延缓肾功能恶化、降低尿蛋白和减轻肾小球硬化的作用,ACEI降低球内压、保护或稳定肾功能的机制为:(1)扩张肾小球动脉,因出球小动脉较入球小动脉扩张更为显著,故而降低球内压,减轻肾小球高血液动力学。(2)血管紧张素Ⅱ刺激近端肾小管铵的产生,而ACEI降低血管紧张素Ⅱ水平和/或升高血钾而降低铵的产生,有利于减轻肾脏肥大和避免过多铵的产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管间质病变。晚近的研究显示,ACEI延缓肾功能恶化并非依赖于它的降压作用。应用ACEI时应注意其引起的高血钾(特别是肾功能不全患者),其他的副作用有皮疹、瘙痒、发热、流感样症状,味觉减退和较为罕见的粒细胞减少。肾功能减退应根据程度相应减少用量和延长间隔。对慢性肾炎患者应尽可能避免上呼吸道及其他部位感染,以免加重甚至引起肾功能急骤恶化。注意维持酸碱平衡、纠正脱水状态和电解质紊乱。应非常谨慎使用或避免肾毒性和/或易诱发肾功能损伤的药物,如氨基糖甙类、磺胺药及非固醇类消炎药。对高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症的患者应及时予以适当治疗,防止上述因素加重肾脏损伤。根据中医辨证给与适当中草药治疗慢性肾炎,对稳定病情可能有一定的作用。国内外对慢性肾炎是否应用激素和(或)细胞毒药物尚无一致看法,一般不主张使用。但若患者肾功能正常或仅轻度受损,肾脏体积正常,尿蛋白≤2.0g/24h,病理类型为微小病变型、轻度系膜增殖等病变较轻者,如无禁忌症,可使用激素和细胞毒药物,无效者逐步撤去。已发生肾小球硬化或纤维化者,疗效较差,副作用大;若有激素依赖或不敏感时,肾功能正常者改换孢素A,肾功能减退者血肌酐在221umol/L(2.5mg/ml)左右不宜使用。可用霉酚酸酯,但因价格昂贵,应掌握适应证。中医辩证治疗慢性肾炎的病机特点是本虚标实。本虚主要表现为肺、睥、肾、肝等脏不同程度的虚损,其中以肾、睥虚损最为重要;标实主要是由许多诱发因素和病理产物所致,如风热、湿热、血瘀或湿浊等,其中以湿热和血瘀的影响最大。据此可以认为肾、睥虚损和湿热、血瘀是慢性肾炎发病机理中的两个重要环节,前者导致病变的发生,后者则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。因此,本病的中医辩证要首辨虚实,以本虚为纲,标实为目,标本结合;在治疗中,急则治标,缓则治本,标本兼顾。次辨阴阳,慢性肾炎病变过程中,有无水肿,常为辨阳虚和阴虚的一个较为重要的依据。脾气虚弱,水湿不运,内聚于里,肾阳虚衰,命火不足,水湿泛滥则多见水肿;而肝肾阴虚或气阴两虚,湿浊或湿热留恋,其水肿就不太明显。(1)本虚诸证1)肺肾气虚症状:面浮肢肿,面色萎黄,少气乏力,不欲饮食,易感冒,腰脊酸痛,舌淡胖嫩或有齿印,苔白润,脉细弱。治法:益气固表,健睥补中。方药:玉屏风散合四君子汤加味。黄芪、白术、防风、党参、茯苓、汉防己、车前子(布包)、生姜、大枣。若水肿甚者,加泽泻、冬瓜皮、茯苓皮;若纳少腹胀者,加陈皮、大腹皮。一旦患者发生外感症状,方药可选用参苏饮、黄气桂枝五物汤,以益气解表、调和营卫。2)睥肾阳虚症状:浮肿明显,面色光白,畏寒肢冷,腰脊酸痛或胫酸腿软,足骨痛,神疲倦怠,腹胀纳呆,呕恶,或便溏,性功能失常(遗精、阳痿、早泻),或月经失调,甚至可伴有胸水、腹水、尿少而咳逆上气不能平卧,舌嫩胖淡,有齿印,脉沉细或沉迟无力。治法:健脾温肾,化气行水。方药:济生肾气丸加减。附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、泽泻、茯苓及皮、丹皮、车前子(布包)、川牛膝、益母草、白术、淫羊藿、薏苡仁、冬瓜皮。若伴胸水而咳逆上气不能平卧者,合葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮;若有腹水者,合用五皮饮或实睥饮健脾化湿利水。若患者出现瘀血之症,面色黧黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛,肌肤甲错,舌质紫黯或有瘀斑瘀点,脉细涩,或尿纤维蛋白降解产物含量升高及血液流变学异常者,可采用活血化瘀之法,方用桃红四五汤加益母草、泽兰等。3)肝肾阴虚症状:目睛干涩或视物不清,头晕耳鸣,五心烦热,口干咽痛,腰脊酸痛,或梦遗,小便短涩,大便不畅,或月经不调,舌红少苔,脉弦细或细数。治法:滋补肝肾。方药:杞菊地黄汤加味。枸杞、菊花、熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、楮实子、白芍、石决明。虚火上炎,咽喉肿痛者,加黄芩、玄参山豆根、牛蒡子清热解毒利咽;若心烦失眠,小便短赤者,加山栀、竹叶清热利湿以除烦;大便干结者,加大黄泻热通便。血压高者,加天麻、钩藤。4)气阴两虚症状:面色无华,少气乏力或易感冒,午后低热或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽部暗红,舌质偏红少苔,脉细或弱。治法:益气养阴。方药:参芪地黄汤加味。党参、黄芪、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、麦冬、玄参、赤芍。若咽痛日久,咽喉暗红者,加桔梗、牛蒡子、山豆根清热解毒利咽,加川牛膝引虚火下行;兼诱盗汗、潮热等阴虚火旺症状者加女贞子、旱莲草养阴清热;若出现纳呆腹胀者,加砂仁、木香以理气和胃。(2)标实诸证1)外感症状:风寒:恶寒发热,无汗头痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。风热:发热重,微恶风,头胀痛,咳嗽,吐痰黄或粘,咽喉乳蛾红肿疼痛,口渴欲饮,舌边尖红,苔薄白嫩黄,脉浮数。治法:风寒者辛温解表,风热者辛凉解表。方药:风寒者用荆防败毒散加减。荆芥、防风、生姜、柴胡、川芎、桔梗、羌活、独活、枳壳、茯苓、甘草。方中荆芥、防风、生姜辛温散寒;柴胡、薄荷解表退热;川芎活血散风以治头痛;桔梗、枳壳、茯苓、甘草宣肺理气,化痰止咳;羌活、独活祛风散寒,兼能除湿。表寒重者,可配麻黄、桂枝以加强辛温散寒之力。风热者用银翘散加减。金银花、连翘、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、桔梗、芦根、甘草、板兰根、牛蒡子、玄参。方中连翘、豆豉、薄荷、竹叶、桔梗、甘草能疏表泄热,清宣肺气;金银花、芦根、牛蒡子、板兰根、玄参重在清热解毒利咽,并用荆芥以助疏解之力。2)水湿症状:全身水肿,按之没指,小便短少,身重困倦,胸闷,纳呆,泛恶,舌淡苔白腻,脉沉缓。治法:利水消肿。方药:五皮饮合胃苓汤加减:桑白皮、大腹皮、茯苓及皮、生姜皮、冬瓜皮、陈皮、白术、猪苓、泽泻、车前子(布包)、肉桂。兼有胸水者加葶苈子、麻黄、杏仁。3)湿热症状:皮肤疖肿、疮疡,咽喉疼痛,脘闷纳呆,口干不欲饮,小便黄赤,灼热涩痛,舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。治法:清热解毒,清散疔疮,利咽。方药:皮肤疮疡者用五味消毒饮合麻黄连翘赤小豆汤加减:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、土茯苓、丹皮、赤芍。邪热重者加石膏、知母;邪热伤阴,口咽鼻唇干燥者加沙参、花粉、生地、麦冬;咽喉红肿疼痛久治难愈者加赤芍、丹皮。4)血瘀症状:面色黧黑晦暗,腰部刺痛,肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫黯有瘀斑或瘀点。治法:活血化瘀。方药:当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板蓝根、金银花、白茅根、紫花地丁。5)湿浊症状:纳呆,恶心呕吐,身重困倦或精神萎靡,舌淡苔腻,脉濡滑。治法:化浊利湿。方药:黄连温胆汤加减:黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、薏苡仁、白豆蔻、砂仁、车前子(布包)、大黄。2011年02月25日 10786 1 3
相关科普号
陈志成医生的科普号
陈志成 主治医师
湖南中医药大学第二附属医院
中医科
34粉丝1.2万阅读
祁爱蓉医生的科普号
祁爱蓉 主任医师
深圳市中医院
肾病内科
65粉丝5.5万阅读
贾忠辉医生的科普号
贾忠辉 主治医师
天津医科大学总医院
肾脏内科
694粉丝8694阅读