-
靳引红营养师 西安交通大学第一附属医院 肾脏内科 任何疾病的治疗都离不开药物，肾脏病也是如此，药物虽不能逆转肾脏的损伤，但可以减缓肾病的进展。肾脏病治疗的药物种类繁多，今天我们就具体了解一下这些药物。西安交通大学第一附属医院肾脏内科靳引红西安交通大学第一附属医院肾脏内科靳引红第一类 降压药大多数慢性肾脏病患者都存在高血压的问题，降压药物有助于使血压维持在目标水平，以减少因高血压对肾脏的损害。降压药种类繁多，必须在医生指导下按时、按量的服用，多数人需要同时联用2-3种药物降压，已达到最佳效果。在用药的过程中应每日测量血压2~4次，青年人维持在血压:130/80mmHg，老年人维持在血压:150/90mmHg。有一部分患者的血压并不高，为什么还要使用降压药呢?那是因为有些降压药具有降低尿蛋白，保护残余肾功能的作用，比如ACEI类、ARB 类，常见的药物有卡托普利、雷米普利、缬沙坦及厄贝沙坦等。第二类 抗贫血药物（铁剂、促红细胞生成素）口服铁剂通常是治疗肾性贫血的第一步。常见的药物有多糖铁复合物、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等。此药建议餐后2小时服用，因为空腹服药对胃肠道刺激较大。此外，需注意服用铁剂时不能饮用茶水、牛奶、咖啡，以免妨碍铁吸收，液体铁剂应用吸管服用，以免使口腔染色。促红细胞生成素由肾脏分泌的激素，肾功能受损后分泌减少，就造成了贫血，所以纠正贫血还需注射促红细胞生成素，简称为促红素，常见的药物有益比奥，济脉欣，罗沙斯他，其中罗沙斯他是口服用药，其他两种均为皮下注射。使用频率要需据贫血的程度、患者的年龄等因素调整。第三类 治疗肾性骨病的药物1.降磷药物，高磷血症是慢性肾脏病常见并发症之一，可导致皮肤瘙痒，诱发加重组织钙化等，常见的磷结合剂有一下2大类：第一类：含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙。常用于慢性肾脏病3期以后低钙高磷的患者。因磷大多来源于食物，故应在餐中嚼服，使药物作用最大化。第二类：不含钙的磷结合剂：碳酸镧、司维拉姆等。相较含钙的磷结合剂来说更安全一些，但费用较高。2.活性维生素D3：罗盖全。它可以降低甲状旁腺激素的水平，减少继发性甲旁亢、肾性骨病的发生。3.西那卡塞：用于同时降低钙、磷、甲状旁腺激素3者的水平。肾性骨病是慢性肾脏病常见的并发症之一，而钙、磷、甲状旁腺激素三者水平密切相关、相互制约，长期大剂量用药时应定期化验，防止药物的反作用。第四类 肠道排毒（尿毒清、爱西特）此类药物可以通过吸附作用与体内代谢产物肌酐尿素氮结合，通过肠道排出体外，以降低体内毒素水平，减轻肾脏负担，延缓肾功衰退。服用时必须与其它药物间隔半小时以上，以免降低药效。第五类 保护残余肾功能（酮酸制剂)与体内蛋白质的代谢产物如尿素氮结合，合成必需氨基酸，合成蛋白，降低毒素水平，改善营养状况。服用酮酸时需配合低蛋白的饮食，减轻肾脏负担，减缓肾功能的进展。第六类 免疫抑制剂（强的松、爱若华、骁悉、甲基强的松龙、环磷酰胺、地塞米松）免疫抑制剂在肾脏病的治疗中有着举足轻重的地位。但也常把它称作“双刃剑”。对于免疫性肾病来讲，它就是一个核武器，可以迅速控制病情的进展;但是副作用也是不可避免的。如感染、食欲增加、糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、应激性溃疡、向心性肥胖、痤疮等。对于副作用大家也不必过分担心，医生在使用激素时会权衡利弊，根据病情酌情使用。第七类 冬虫夏草 (百令胶囊、金水宝等)冬虫夏草与抗氧化剂（维生素E）合用，治疗药物等引起的肾间质损害，效果明显，并以提高呼吸道免疫力，预防上呼吸道感染。用药期间避免辛辣、生冷、油腻食物。第八类 利尿剂利尿剂可以促进体内水的排泄、增加尿量、有利尿、消肿、降压的作用，用于减轻肾病患者大多数有的水肿。常用利尿剂有 2种：第二种保钾利尿剂：适用于低血钾的患者，其利尿作用很弱，常与其他利尿剂合用。如螺内酯。第三种排钾利尿剂：是最常应用的利尿剂，常用药物如呋塞米、托拉塞米。2020年06月21日
4343
0
7
-
王涛主任医师 河北医科大学第一医院 肾内一科 肾脏病患者小李患有慢性肾小球肾炎，在肾内科就诊后回家吃药，查看药品说明书时发现，其中有一种是降压药，没见着说可以治肾病。小李心里直犯嘀咕：“我血压也不高啊，刚量的120/80mmHg，医生却给开了降压药，是不是开错药了？降压药能治肾病？现在血压不低，要是吃了降压药，会不会血压变低了有危险？”你是否和小李一样困惑？看完这篇文章，你就能豁然开朗了！首先，医生没有开错药，降压药还真能治肾病。不过不是所有降压药都能治肾病，目前只有肾素-血管紧张素受体阻断剂（RAS阻断剂）才有这个作用。RAS阻断剂主要包括两类：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。ACEI主要包括盐酸贝那普利、依那普利等；ARB类主要包括厄贝沙坦、缬沙坦及氯沙坦等。太专业了看不懂？简单点说，药名带什么普利，什么沙坦的，就是这类药啦！那这两类降压药有什么作用呢？降压作用自然不必说了，说明书上没写的，还有降低尿蛋白、保护肾脏的功能。蛋白尿患者的肾小球处于“高滤过、高灌注、高压力”的三高状态。如果一个人长期处于高压环境下超负荷工作，是要崩溃的，肾小球也是如此。而普利和沙坦类的降压药因为能扩张肾小球出球小动脉，减轻肾小球内压力，减少血管对蛋白的通透性，改善肾脏高灌注高压力的状态，从而起到减轻尿蛋白的作用，及时为我们的肾脏“减负”。降压+降尿蛋白，这两类药真是高血压肾病患者的神药啊！“普利”和“沙坦”这么神奇，吃就完事了？你还要注意以下几个主要副作用。1.低血压：正因为这类药物是降压药，所以肾友们在使用的过程中要定期测量血压。别想着每次复诊时再到医院测量，那一次两次的数据可反映不了你近期的血压状况。最好家里准备一副血压计，早晚各测量一次，做到心中有数。出现明显低血压了，或是有头晕、黑朦甚至晕厥的表现，一定要及时就医，让医生调药或换治疗方案。2.血肌酐值波动：有些朋友在用“普利”或“沙坦”后，发现血肌酐值涨了，开始紧张，觉得肾病加重恶化了。不要慌，正因为这类药改变了肾脏血流状态，血肌酐值轻微升高，上涨20%范围内都是可以接受的，一般过几周或几个月，肾脏血流状态稳定了，血肌酐就会降下来。若是血肌酐持续上升或者涨幅太大，一定要及时就医！3.高血钾：少部分患者会引起血钾偏高，尤其是慢性肾功能不全的患者，一定要关注血钾的变化，定期监测。最后，除了遵医嘱服药，还要控制盐的摄入。吃盐太多会导致药物抵抗，就发挥不了药效了。建议家里做菜一天的盐用量不超过6g（一个啤酒瓶盖的量），今儿起就改清淡口！2020年06月15日2611
0
2
-
2020年06月11日1933
0
0
-
赖凌云副主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 各类慢性肾炎的常用非激素免疫抑制剂治疗方案，首选ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂）类药物。这两种药物本属于降压类药物，但是目前被全世界肾脏病界作为肾脏病治疗的一线用药。目前又以ARB类药物使用最为广泛，常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦。下面介绍一下这些药物的使用注意事项： 用法用量和服药时间 1.缬沙坦 进餐时服用可使生物利用度减少48%。如果患者可耐受，建议早晨空腹服用。 2.坎地沙坦酯 坎地沙坦酯可能引起低血糖症（易发生在糖尿病患者中），建议早餐后服用。 (★详见下表) 药物间相互作用 不同点： 1.替米沙坦 替米沙坦可升高地高辛的谷浓度（约20%），当与地高辛合用时须监测地高辛血药浓度。 2.氯沙坦 氯沙坦及代谢产物（E-3174）均有降压作用，利福平和氟康唑可降低活性代谢产物水平，但临床意义不明确。 共同点： 1.与非甾体抗炎药合用：非甾体抗炎药（布洛芬、依托考昔等），一是降低ARB的降压作用，二是增加肾损害风险。 2.与噻嗪类利尿剂合用：利尿药可以刺激肾素分泌，正在使用利尿剂的患者初次使用ARB时，应从小剂量开始，否则可能引起严重的低血压。 3.与保钾利尿药合用：ARB可抑制醛固酮分泌，可引起血钾升高，当与螺内酯、氨苯蝶啶等保钾利尿药合用时，需要密切监测血钾水平。 4.与锂剂合用：ARB可升高锂剂的血药浓度，可能会引起锂中毒，尽量避免合用。2020年06月01日4041
2
6
-
陈茂盛主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科 慢性肾脏病的治疗，除了药物治疗之外呢，还非常强调优质低蛋白饮食，加上复方酮酸片。 那么，什么叫优质蛋白呢，就是我们平时吃的肉蛋奶里面含的蛋白是优质蛋白，那么如果是光一味的强调优质蛋白的蛋白的话，那么会导致营养不良，那么这个时候就要配合复方阿尔法酮酸片。 这样的话呢，既能达到优质低蛋白饮食的治疗作用，那么又能保证营养的供应，这样的话才能给患者带来一个良好的生活质量。 那么复方酮酸片的话呢，可能品种也很多，那么现在的话呢，就是临床用的比较多的就是叫开同片，那么这个口感应该还是比较好的临床效果也不错所以优质低蛋白饮食，家长方法同参片，那么他的地位的不亚于药物治疗，可以这么来讲。2020年03月10日1394
0
2
-
杨剑辉主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科 慢性肾小球肾炎目前主要依赖激素和免疫抑制剂如环孢素、马替麦可酚酯等药物治疗。这些治疗不但价格昂贵，而且可能引起骨髓抑制、抵抗力减低、严重感染、肥胖等不良反应；仍然有相当一部份患者未能达到理想的效果。自从黎磊石院士成功地将雷公藤及其提取物应用于肾炎治疗以来，发现这类药具有一定的激素样作用和免疫抑制作用，而没有激素和免疫抑制剂的不良反应，可以部分或完全地取代激素和免疫抑制剂；在一些治疗困难、病情复杂的慢性肾炎，可以通过联合激素和免疫抑制剂取得更好效果。然而，雷公藤及其提取物有时可以引起消化道反应、肝功能损害和白细胞减少等不良反应，近年来新型雷公藤复方制剂——昆仙胶囊，不但提高了疗效，而且减少了很多不良反应。 昆仙胶囊已经成功地应用于很多类型的原发性肾小球肾炎，如IgA肾病、系膜增值性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化，治疗中大部分患者的尿常规蛋白和红细胞计数能够很快降低，24小时尿蛋白、尿液微量白蛋白、白蛋白肌酐比均出现下降趋势，肾功能指标如肌酐、肾小球滤过率得到明显的改善；起效较快，最短3天出现化验指标改善，平均3周明显见效，多数患者在2个月左右取得部分或完全缓解；在激素和免疫抑制剂效果欠佳的部分患者，改用昆仙胶囊后各项指标明显改善，在膜性肾病肾病尤为显著；在难治性肾炎患者，昆仙胶囊联合激素和免疫抑制剂如他克莫司、马替麦可酚酯可以提高缓解率、缩短激素免疫抑制剂的疗程；单用昆仙胶囊不出现激素的不良反应，如肥胖、高血压、消化道溃疡、糖尿病和股骨头坏死，很少免疫抑制剂的不良反应，如抵抗力降低、重症肺炎、骨髓抑制、血糖血压增高，没有发现引起恶性肿瘤的报告。 昆仙胶囊应用于继发性肾损害和蛋白尿也取得明显疗效，在狼疮性肾炎，除了减轻血尿和蛋白尿、改善肾功能外，还可减轻狼疮活动，控制狼疮皮损、关节炎、口腔溃疡，降低抗核抗体滴度；在过敏性紫癜性肾炎，可以减少皮疹、关节疼痛，稳定肾脏病变，大大减少了激素和免疫抑制剂治疗的需要；此外，昆仙胶囊也可以缓解银屑病、强直性脊柱炎、糖尿病等引起的蛋白尿。 由于昆仙胶囊增加了仙灵脾、枸杞和菟丝子等成分，增加了肾炎的疗效，同时减少了雷公藤多苷的不良反应，部分不能耐受雷公藤多苷治疗的患者仍可取得良好的结果。昆仙胶囊在进餐时服用，可以显著减轻消化道反应；白细胞减少罕见，与雷公藤多苷相比明显减少；肝功能损害的发生率和严重程度都有显著的降低；血浆白蛋白降低出现于个别患者，3例雷公藤多苷治疗中出现低蛋白血症患者，改用昆仙治疗后，血浆白蛋白恢复正常；昆仙胶囊有一定生殖毒性，可能引起育龄女性月经紊乱和男性精子减少。 不良反应不是昆仙胶囊治疗的禁区，应根据患者的具体情况调整治疗。常规剂量昆仙胶囊治疗（2粒每日3次）出现肝功能异常，可适当配合护肝药物如甘草酸二胺，也可通过减少药物剂量得以纠正，大多数患者选用半量昆仙胶囊可取得很好效果，在我院治疗的患者中有1例每日仅服用1粒昆仙胶囊，蛋白尿达到完全缓解；昆仙胶囊主要推荐应用于男性和非育龄女性，年轻女性可引起应用期间月经紊乱，停药数月后恢复正常，子宫功能性出血女性可以短期服用减少子宫出血风险。 初步应用表明，昆仙胶囊提高了雷公藤多苷的治疗效果、减少了其不良反应，可以部分替代激素或免疫抑制剂，值得临床推广应用。2020年03月04日9176
0
7
-
林钐 上海市中西医结合医院 肾病科 1、如果正在吃激素和免疫抑制剂怎么办？新冠病毒尚无特效药物治疗，自身的免疫能力十分重要。有患者看到治疗新冠肺炎有用激素的，误以为自己正在服用的激素对预防新冠肺炎有用，其实2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评已经提出，目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中也建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。应用糖皮质激素尤其要监控血压、血糖，注意感染等情况。因为激素及免疫抑制剂是治疗肾病的常用药物，疗程较长，长期服用激素和免疫抑制剂会导致自身免疫功能下降。目前新冠肺炎下可根据下列情况决定其是否继续使用：（1）没有任何接触风险，也没有任何症状者，可以在医生的指导下继续服用激素和免疫抑制剂，但要注意减少出门、避免接触风险人群、做好个人防护、出门戴口罩、勤洗手（也就是前面所说“宅洗通测戴”），并适当饮水保证口腔鼻咽部清洁。比一般群众要更注意防护！（2）有接触风险，但无任何症状者，需密切观察体温、以及有无咳嗽、气促等呼吸道症状和乏力、腹泻等症状，防护措施同上。（3）如果有上述症状（咳嗽、气促、乏力、腹泻等）的疑似患者，应在医生指导下酌情停用免疫抑制剂（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等），激素减量，发热门诊就诊，排查“新冠病毒”感染的可能。2、如果正在吃普利类和沙坦类药物怎么办？近期，针对新冠肺炎患者是否应停用 ACEI（普利）/ARB（沙坦）类药物引起不少争议。有人认为，ACEI/ARB 类药物可以提高肺部 ACE2 的水平，从而为病毒大开“方便之门”，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。另外一方观点则认为这类药物可减轻肺部和心血管损伤。中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。我们肾脏病患者很多长期服用这两类药物，不止是降血压，更多是降低蛋白尿保护肾功能，那长期使用这两类药的肾脏病患者需要停药吗？其实目前的研究主要是说明新冠病毒感染后患者应用这两类药物可能会加速病毒复制（短时间内无法临床试验证实，仅供参考），尚无证据证明服用ACEI或者ARB增加病毒感染的机会，所以对于无接触史无发热的肾病患者，应加强防护和监测，暂且不必停用这两类药物；疑似的患者可以考虑临时用其他类药物替换，如上述（1）的处理，由肾科医生和感染科医生共同指导调整用药，待排除新冠肺炎后恢复ACEI/ARB药物。3、排除新冠肺炎的肾病患者服用退烧药的注意事项（1）体温不超过38.5℃时：建议使用物理降温，包括冷水擦洗、冰袋冰敷、额头贴冰宝贴等退热片，不建议使用药物降温。根据风寒、风热感冒使用不同的中成药治疗，如风寒可用三拗片、正柴胡冲剂，风热可用莲花清瘟、清开灵等。如果血常规、CRP、降钙素原等检查提示细菌感染，则相应使用肾毒性小的抗生素；如果提示非细菌感染，不可轻易使用抗生素。（2）体温大于38.5℃时可根据病情，酌情使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体类消炎药（布洛芬、消炎痛等）也会退热并减轻头痛、肌痛等症状，但这类药物可通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血、间质性肾炎，甚至可造成急性肾损伤，即使乙酰氨基酚也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，非甾体类消炎药的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频率和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。2020年03月04日9060
0
1
-
贾忠辉主治医师 天津医科大学总医院 肾脏内科 大家好，今天我利用一点时间给大家讲一下呃，长期应用激素，我们应该注意些什么，那么大家知道慢性肾脏病患者呃，大部分患者可能在某些疾病的特殊阶段，会使用激素治疗，呃，那么激素呢，大家可能听起来比较可怕，还有各种各样的副作用，尤其呃，医生会跟你讲他的各种各样的副作用，但是我们一定要抓住他们的重点，那么激素有负重的最主要的出现，就是在血糖方面，另外骨质疏松另外一个就是这个眼睛的情况，那么血糖呢，我们就是一个救世主，要定期监测血糖，那么在服用激素的过程中一定要控制这个主食的摄入甜食呃，如果出现血糖的问题，那么我们就应该及时加降糖药，因为如果激素导致的血糖升高，后期激素呃，暂停以后也许会血糖就会自然的下降，那么另外骨质疏松，我们除了要补充钙片以外，要定期做股指的监测。2020年02月17日2203
3
19
-
王涛主任医师 河北医科大学第一医院 肾内一科 老年慢性肾脏疾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议一、背景2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相继在全国各地以及境外蔓延。新型冠状病毒传染性极强，人群对该病毒普遍易感。随着年龄的增长，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纤毛细胞运动减弱，排痰能力及咳嗽反射减弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并发感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是导致老年人死亡的常见原因之一。因此，重症新型冠状病毒肺炎患者常见于老年且有基础疾病的人群。据报道，新型冠状病毒肺炎患者中，男性占比达到2/3；而钟南山等最新的报道男性也占到58.1%。合并高血压、心血管疾病和糖尿病的比例分别高达31.2%、14.5%和10.2%；而重症的患者占比更高，分别达到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重症患者以老年人居多。Medrvix网站准备发表一篇来自于中国一线临床医生的文章，研究结论：新型冠状病毒感染患者可能存在广泛的肾脏损害，并强烈建议在患者确诊第一天起，就应该尽早采取肾脏功能的保护措施，有必要时应尽早采取连续性肾脏替代治疗并有望降低危重病人的死亡率。面对目前迅速发展的疫情，老年肾病患者应该如何应对呢？在用药方面又要注意什么呢？本文基于国卫办医函[2020]103号文《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知》围绕新型冠状病毒流行期老年肾病患者用药的注意事项进行阐述。二、老年慢性肾病患者的特点1.随着年龄增加，老年人的肾脏生理功能逐渐减退。肾血浆流量、肾血管反应性及肾小球滤过率等指标逐渐下降。老年人用药的安全范围相对较窄。老年人肾脏遭受打击后，自我修复能力也明显下降。老年人慢性肾病患者血浆白蛋白水平下降，部分药物的蛋白结合率受影响，进而影响血浆药物的代谢及半衰期。2.老年慢性肾病患者肾脏排泄功能下降，并且基础疾病较多、服药种类较多以及药代动力学及药效学方面的特殊情况，急性或慢性药物肾损害以及药物之间的相互作用在老年患者中尤为突出。三、老年慢性肾病患者新型冠状病毒肺炎的防治建议1．一般情况：建议老年慢性肾病患者适当多喝水，如尿量正常，建议每日饮水量在1500-2500毫升，如有水肿、血肌酐水平增高或合并心脏疾病者，请咨询肾科医生。多休息并清淡饮食，控制每天摄入的食盐在6g以下。出门一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手卫生，勤洗手。如果去过疫区或与疫区人员有接触史，无症状者应上报并严格自行居家隔离。已经疑似或确诊者，需及时去医院就诊并隔离治疗。2．积极治疗原有的老年性疾病严格的控制血压和血糖水平等，特别是避免血压过高，更应警惕血压过低。如原有肾病综合征患者已经在使用糖皮质激素，不建议停用；如果正在使用细胞毒药物（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制药物（如环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物）时，请咨询你的肾科医生与呼吸感染科医生，综合新冠状病毒肺炎的感染严重情况做出综合判断，必要时减量甚至暂时停用。降压药物是老年人常用的药物之一。新冠状病毒肺炎感染时关于血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、贝那普利和雷米普利等）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦钾、厄贝沙坦、缬沙坦、奥美沙坦或坎地沙坦等）这类药物的使用存在着争议。基础研究发现，新型冠状病毒与人类呼吸道和肺部组织的ACE2相结合后，会导致病毒复制增加并导致一系列瀑布反应。男性表达ACE2的细胞比例比女性更高，亚裔人种较其它人种趋势亦如此。这可以解释目前新型冠状病毒肺炎患者中男性和高血压患者比例较高的情况。因此，中国高血压联盟终生名誉主席刘力生教授联合多名国内外高血压专家发表了联合建议：（1）轻型普通新冠状病毒肺炎合并高血压患者，可考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。（2）重症新冠状病毒肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠状病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。（4）非新冠状病毒肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。但老年慢性肾病患者是否停用此类药物需咨询肾科医生，并根据实际感染情况决定。3．老年慢性肾病患者出现新型冠状病毒肺炎发热时退热药物的使用建议体温不超过38.5℃时，建议使用物理降温治疗，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建议使用化学药物降温。体温大于38.5℃时可根据病情，酌情在物理降温的同时使用乙酰氨基酚进行降温治疗。由于阿司匹林或其它非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）类药物（包括临床常见的布洛芬、消炎痛等）使用也会退热并减轻头痛、肌痛和关节痛等全身和局部症状，但有可能导致心血管、消化系统、血液系统和神经系统等副作用，更重要的是这类药物可以通过抑制肾脏前列腺素的合成，造成肾脏间质缺血并导致间质性肾炎，甚至可以造成急性肾损伤，因此在老年肾脏患者不建议使用。即便使用乙酰氨基酚进行退热治疗，也不乏导致急性肾损伤的报告。因此，此类药物的退热治疗应严格掌握适应症，并减少使用频度和时间，避免造成原有肾脏功能的进一步损害。如果病情需要，患者肾脏功能损伤严重，而没有其它禁忌的情况下，酌情少量使用糖皮质激素降温也是一个合适的选择。4．老年慢性肾病患者抗病毒药物使用时的注意事项根据国家卫健委第五版新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。目前推荐的可能有效的几种药物在老年慢性肾病患者使用时应根据实际情况酌情使用。（1）α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。老年人随着年龄的增长免疫功能逐渐下降，补体系统功能紊乱，抗感染的能力下降。干扰素雾化吸入给药量少、局部效果好，接受性相对较好，尤其适用于体弱、卧床的老年患者。（2）洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。因为洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率微乎其微，所以肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。在接受治疗的患者中有新发糖尿病、高血糖症或原有糖尿病加重的病例报告，甚至还会发生酮症酸中毒。因此糖尿病肾病患者使用时应监测血糖的变化情况，并及时调整降糖药物的使用。洛匹那韦和利托那韦二者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂。本品很可能会增加主要通过CYP3A进行代谢的药物血药浓度。在合并应用本品的治疗过程中会导致这类药物的血药浓度升高或治疗作用延长及导致不良事件的发生。不建议和他达那非、降脂药物阿托伐他汀和利伐沙班同时使用。尤其要注意的是在肾或肝功能损害患者中，不能同时使用秋水仙碱。洛匹那韦/利托那韦的临床试验中没有包括足够数量的65岁及65岁以上的受试者，因此尚不足以确定老年患者是否会与较年轻的受试者的结果不同。因此，老年人应该慎用。（3）利巴韦林是广谱的抗病毒药物。适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。对于普通成人的建议是若病情需要，可适当加用利巴韦林，推荐用法是每次500mg，每日2次，静脉滴注。不良反应包括贫血、乏力、肝功能异常等。但是根据利巴韦林的说明书，老年人不推荐使用。（4）阿比多尔：为预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制。其本身尚有干扰素诱导作用。除了抗流感病毒以外，对严重急性呼吸综合征SARS冠状病毒和中东呼吸综合征MERS冠状病毒有一定的疗效。其代谢途径主要是经肝脏代谢。60岁以上老年人用药的安全有效性尚不明确。（5）瑞德西韦：是一种核苷类似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何国家批准上市。尽管已经在体外和动物模型中证实瑞德西韦对非典型性肺炎和中东呼吸综合征等病原体有活性，但是缺乏针对新型冠状病毒的数据，其安全性和有效性需进一步临床数据证实。目前，瑞德西韦仍然是可以控制病毒潜在有效的药物，其务必在严格的监控下谨慎使用。2020年2月3日该药治疗新型冠状病毒的临床试验在北京中日友好医院启动。老年肾病患者使用瑞德西韦治疗冠状病毒感染的安全性不详。即便有效，药物的副作用和远期并发症未知。5．老年慢性肾病患者抗菌药物治疗抗菌药物对病毒治疗无效，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果新冠状病毒肺炎合并细菌、真菌等感染时，应尽量避免使用氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素B等有明确肾毒性的药物。如病情需要，应根据肾功能情况调整剂量，密切监测肾功能变化。6．老年慢性肾病患者糖皮质激素的使用注意事项糖皮质激素具有抗炎、抗休克、非特异性免疫抑制及退热作用等多种作用，可以防止、阻断免疫性炎症反应和病理性免疫反应的发生。但是，长期大量糖皮质使用可能导致：水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱；抵抗力下降；阻碍组织修复。2020年2月6日发表的在Lancet的一篇世界卫生组织的述评提出目前的临床证据不支持应用糖皮质激素来治疗新冠病毒所致肺损伤，甚至还可能有害的。卫健委发布的诊疗方案中建议：新冠状病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治疗，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），但也提醒注意较大剂量糖皮质激素可能抑制免疫，延缓对病毒的清除。老年患者应用糖皮质激素尤其需要监控血压、血糖，注意感染、精神症状情况。7．对于老年新冠状病毒肺炎透析患者的建议透析中心严格遵守相应的应急管理预案，应采取床边血液净化治疗，并严格落实消毒隔离措施。尽管血液透析或腹膜透析不会显著影响洛匹那韦/利托那韦清除，但是因为在老年人群的应用经验有限，尤其需要在医师严密监控下应用。如病情需要使用其他常规的抗菌药物，应严格遵照说明书中对透析患者的推荐剂量。对于服药中药的患者，仍缺乏相关的研究证据，一般情况下应严格控制容量，注意水电解质和酸碱的平衡，关注高钾血症的发生。8．对于老年慢性肾病患者新冠状病毒肺炎使用中医中药的注意事项尽管缺乏明确的疗效证据，但是可以根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，适当采取中医中药治疗。对于老年慢性肾病患者，由于其常合并糖尿病、高血压、心功能不全、青光眼等并发症，应注意以下事项：（1）用药过程中严密监控血容量情况，观察尿量、血压，注意有无出现眼睑及下肢的水肿、气促等。（2）注意中药成分引起的腹泻症状，尤其是含生大黄，双黄莲等药物时，避免由于脱水造成肾前性肾功能减退。（3）注意电解质情况，腹泻、中药熬制的过程中钾离子的释放有可能引起的高钾血症。（4）注意不同药物（中药与中药之间、中西药之间）的相互作用，如藿香正气水不宜在服药期间同时服用滋补性中药；中成药辅料中含有乙醇，应避免服用头孢类药物，以免发生双硫仑样反应。中（成）药应在应在正规中医师指导下使用。服药期间要按照具体的要求，进行适当的饮食控制，如忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物等。避免使用含马兜苓酸等可能导致肾脏损伤的中药。如：植物类中药，雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉,牵牛子、金樱根、士贝母、马兜铃、士荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、洋金花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、蜡梅根等。动物类中药，斑蝥、鱼胆、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。矿物类中药，含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）。四、总结新冠状病毒肺炎传播正处于爆发期，伴有肾脏疾病的老年人是疫情防控的重点之一。对于老年慢性肾病患者的合理用药，应该注意以下方面：（1）严格把握用药指征，随时根据病情调整药物的种类及剂量；尽量避免肾毒性药物；（2）对于主要经肾脏代谢的药物，应该根据估算的肾小球滤过率调整剂量或给药间隔；（3）用药期间密切监控并发症，及时进行必要的肝肾功能及药物浓度检测。2020年02月12日4478
0
0
-
2020年01月31日3308
1
2
相关科普号
刘立军医生的科普号
刘立军 主任医师
北京大学第一医院
肾病内科
2.3万粉丝27.1万阅读
裴春鹏医生的科普号
裴春鹏 副主任医师
黑龙江中医药大学附属第一医院
肾病科
342粉丝14万阅读
祁爱蓉医生的科普号
祁爱蓉 主任医师
深圳市中医院
肾病内科
66粉丝5.6万阅读