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2023年09月22日
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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 上文介绍了肾盂积水合并输尿管扩张（梗阻型）的手术指征，另外还有一种常见的类型，即膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分为原发性和继发性两种，前者系输尿管膀胱连接部先天性发育不全所致，后者继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。本文主要介绍原发性反流，关于继发性反流将在后续文章中介绍。一、 病因正常输尿管膀胱连接部分（即膀胱壁内段）具有单向活瓣样的功能，此功能只允许尿液自输尿管流入膀胱，并在膀胱充盈时阻止尿液自膀胱反流入输尿管。如果此活瓣功能受损，就会出现尿液自膀胱逆流入输尿管甚至肾脏的现象，这种现象就被称为膀胱输尿管反流(VUR)。二、 临床表现VUR的临床表现差异很大，其与VUR的反流分级、是否合并泌尿系统感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的关系。目前根据排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像学表现分为5级，见图1。一般来说，低级别VUR（I~II级，部分III级），不合并泌尿系统感染(UTI)，不合并临床症状，一般这些不造成肾瘢痕形成，自愈可能性较大；高级别VUR（部分III级，IV~V级）可继发泌尿系统感染(UTI)，常出现发热，以致造成肾盂肾炎引起肾瘢痕形成、高血压，甚至早期出现肾功能不全，影响患儿身体发育。三、 常规检查1. 由于VUR和UTI可能影响患儿身体发育，平时需评估儿童发育状况(身高、体重和基础血压)。2. 实验室检查：尿常规，尿培养，血常规，肾功能、电解质等。3. 影像学检查:包括超声检查：泌尿系统彩超+残余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和肾同位素检查（包括肾动态显像和肾静态显像）。超声检查是评估肾脏情况的首选方法。VCUG是诊断VUR的金标准，可较客观和准确显示反流程度，同时可清晰显示膀胱和输尿管形态，还可除外或诊断有无下尿路梗阻。肾同位素是显示肾脏皮质情况、检测有无肾瘢痕形成、且能评估分肾功能。四、治疗VUR的推荐治疗原则是预防及减少肾盂肾炎的发生，保护肾脏功能，减少肾功能不全的发生。因为VUR有自愈倾向、反流级别不同预后不同，所以绝大部分患者在确诊VUR后均首选保守治疗、定期随访而非手术治疗。1.随访因产前肾积水合并输尿管扩张患儿中VUR发病率较高，建议出生后均应常规进行泌尿系超声检查及随访（注：由于新生儿出生后处于生理性脱水状态，第一次产后超声建议在出生后3-7天进行）。在随访过程中，应监测身体发育情况包括身高、体重等；监测血压，定期复查尿常规，如检查提示有UTI应进行尿培养检查；定期复查泌尿系超声评估肾脏发育情况和瘢痕情况，超声检查时应注意观察肾脏结构、大小、肾实质厚度和集合系统扩张、肾盂分离前后径、输尿管扩张等情况外，应同时观察膀胱充盈状态和排空状态下肾脏集合系统、输尿管扩张程度的变化，以及是否存在膀胱壁增厚等情况，以有助于初步判断是否存在VUR。对于急性肾盂肾炎、反复UTI、超声检查疑似肾脏瘢痕形成或肾功能受累患儿应进行肾同位素检查。2.连续性抗菌药物预防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治疗 由于VUR分级不同、伴肾脏损伤程度不同、且不同个体情况差异较大，在一定程度上不能达成一致的药物治疗建议。但目前一般认为，对于低级别VUR（I~II级，部分III级）患儿，首次发生的UTI不推荐使用CAP治疗；对于扩张型VUR（部分III级，IV~V级，）患儿合并UTI以及原因不明的复发UTI患者，则建议在急性发作控制后考虑CAP治疗，以减少UTI的反复发生。预防用药原则建议敏感抗菌药物治疗剂量的1/3-1/2睡前顿服，且最好采用每隔1-3个月不同敏感药物交替口服的方法减少耐药的发生。3.手术指征目前VUR患者手术指征包括CAP治疗中合并反复UTI、随访过程中发现肾发育障碍、VUR持续存在、肾同位素检查发现新瘢痕出现等。目前通常认为１岁以上、存在高级别反流、存在肾脏瘢痕、有反复发热UTI病史的患儿需要手术治疗可能性较大。4.手术后随访 常规建议术后３个月复查泌尿系超声，以明确有无术后并发症的出现。对于有症状或超声复查提示异常者均应考虑进一步复查VCUG进行评估。5.长期随访建议 对于治疗前已经存在肾瘢痕的VUR患儿，即使自愈或手术治愈后（即膀胱输尿管反流消失后），仍应定期随诊，监测身体发育情况，定期复查肾功能、尿常规及泌尿系彩超情况。因VUR存在家族性聚集发病可能，应告知家庭成员（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要时进行筛查（尿常规和泌尿系彩超）。对于VUR治愈后再次出现发热性UTI的患儿，应应考虑进一步复查VCUG进行评估是否存在VUR复发。2022年09月07日621
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徐国锋主任医师 上海新华医院 小儿泌尿外科 气膀胱手术是用CO2将膀胱撑大，然后在膀胱里面开展膀胱输尿管返流，输尿管下端狭窄，膀胱憩室等手术。孩子年龄越小，膀胱容量越小，操作空间越小，膀胱内开展手术治疗的难度越大。当需要实施输尿管裁减的手术时，更是需要精巧的操作，才能顺利完成。由于手术难度大，我们在完成大量的气膀胱手术积累后，才从2019年初开始为6个月以下幼儿的气膀胱手术，最小年龄为3月余，平均年龄为5.18月，主要治疗的疾病是膀胱输尿管返流和输尿管末端狭窄。2019年8月前为Cohen术式，其后为Leadbetter术式，13.3%病例术后肾脏、输尿管积水明显改善；输尿管末端宽度>6mm病例，行输尿管裁减，术后留置F4输尿管支架。取出输尿管后3个月无尿路感染，术后6个月同位素提示手术侧排泄通畅，为手术成功。手术平均时间为118分钟，术中无中转开放病例；3例病例由于输尿管上端扭曲，输尿管支架管不能置入肾盂，留置单J管；术后无尿外渗、皮下气肿、排尿异常等并发症。随访至今，无输尿管末端狭窄和膀胱输尿管返流并发症发生。因此，气膀胱手术可用于治疗6个月以下输尿管膀胱连接处畸形，对于输尿管末端宽度>6mm的输尿管裁减病例，术中应常规留置输尿管支架。2022年06月17日1079
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朱士博主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 小儿泌尿外科 1.什么是膀胱输尿管反流(VUR)？膀胱输尿管反流是指部分尿液在体内沿着异常方向流动。正常情况下，肾产生尿液后经输尿管流向膀胱，然后经过尿道排出体外，但膀胱输尿管反流患儿的部分尿液会从膀胱经输尿管反流至肾脏，也就是说尿液在泌尿系统产生了逆流的情况。膀胱输尿管反流最常见于婴幼儿，往往会随着年龄长大而好转或者消退，但是该病也见于年龄较大的儿童和成人。2.什么情况下医生会怀疑孩子患有该病？本病通常没有症状，通常是表现为泌尿系彩超发现肾积水或出现反复泌尿道感染（UTI）。3.有针对性的检查吗？有的，这个检查叫排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。检查时，医生会将一根细的尿管置入患儿膀胱内，然后用一种可在X线下显影的特殊液体充盈膀胱，再让患儿在X线检查台上排尿。检查期间照射X线观察尿液是否有逆流情况。4.如何治疗?该病大多数无需治疗即可自行消退，医生会定期检查患儿是否好转。如果需要治疗，可能包括：抗生素治疗，预防泌尿道感染，每日使用药物，但其剂量低于治疗感染时的剂量手术，主要是输尿管植入手术，包括开放和腹腔镜手术。可阻止尿液从膀胱反流至肾脏。以上部分节选自uptodate.2022年06月07日961
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林德富副主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 原发性膀胱输尿管反流——儿童泌尿系感染常见病因之一 林德富 肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，正常情况下，输尿管和膀胱连接处的“单向阀”只允许尿液自上而下流动，当该“单向阀”发育异常时，膀胱内的尿液会逆流而上至输尿管和肾脏。反流引发的不良后果是：带有细菌的尿液从膀胱流入了肾脏。此外，存在反流时泌尿系统细菌清除减少，故患儿可反复的发生急性肾盂肾炎。反复发作的肾炎会导致肾脏瘢痕、肾性高血压甚至是终末期肾病。 目前国内治疗膀胱输尿管反流的方法主要有长期密切监测、口服预防量抗生素、膀胱输尿管再植手术治疗。无论选择何种方法，均需要关注如下要点：1.预防复发性泌尿系感染的发生；2. 预防肾损害的持续加重，减少肾瘢痕的形成；3. 尽量减少治疗的并发症；4.识别和治疗排尿排便功能障碍。 膀胱输尿管再植手术治疗 手术治疗不适合低级别反流，因为年龄较小的低级别反流患者具有一定的自愈性且肾脏发生瘢痕的风险较低。手术治疗更适合存在高级别反流且年龄大于2或3岁的儿童，因为3岁后反流自行消退的可能性低，如有反复的感染症状继续观察意义不大，适时的手术治疗可减少肾脏的进一步损伤。对于中度的反流患儿而言，存在如下情况也可考虑行手术治疗：1. 不能耐受抗菌药物长期的预防量治疗；2. 抗菌药物预防性治疗过程中仍发生发热性泌尿系感染。 无论是经典的开放手术还是近些年发展起来的微创手术，手术治疗的原理是相同的，均是增加输尿管膀胱段在膀胱黏膜下的长度，重建“单向阀”的功能，达到抗反流的目的。 经典的开放手术技术成熟，成功率为95%-99%，北京儿童医院泌尿外科采取的Cohen术式经过多年的经验积累，效果确切，是目前常用的治疗方法。 微创手术常选用Lich-Gregoir术，通过膀胱外入路，在不完全切开膀胱的情况下延长膀胱黏膜下段的长度，其较开放手术的优势是手术后住院时间短，术后疼痛程度轻，恢复较快。 术后随访 手术后的1-2个月，因为手术部位仍未彻底消肿，肾脏超声可能显示肾积水，但大部分为一过性的，不需要临床关注。 术后常规复查的时间是手术后6个月，复查的项目是超声和排尿性膀胱尿路造影，如造影检查正常，通常再无需重复该检查，以后每1-2年定期复查超声即可，直至青春期结束。少数患者术后初次造影检查可能发现反流仍然存在的现象，但大部分反流的级别会逐渐降低直至消退，不需要进一步干预。 对于手术前就发现肾瘢痕形成的患者而言，术后的随访尤为重要，因为这类患者容易出现肾性高血压和肾功能受损等并发症。建议在青春期结束前每年评估1次，内容为：测量生长情况（身高、体重）和血压，尿常规检查（有无蛋白、细菌、白细胞等），超声和肾DMSA扫描。2022年01月13日1070
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黄文华主治医师 福建省妇幼保健院 小儿外科 膀胱输尿管反流如何治疗？ 膀胱输尿管反流的治疗根据宝宝的年龄及反流的严重程度，选择不同的治疗方式， 在临床上大部分反流是不需要手术的，原发性反流随年龄增长有自己痊愈的可能。对于轻度的Ⅰ~Ⅱ度无输尿扩张的反流，绝大部分可以自己好，这个比例可以达到75%～85%；Ⅲ~Ⅴ度伴输尿管扩张的反流，自己好的概率也可达到25%～30%，但Ⅲ度以上的反流，如果输尿管有较明显扩张者，反流自然消失的机会明显变少，在10%以下。随着年龄增大，反流自然消失的可能性也逐渐降低，到青少年，原发性膀胱输尿管反流不会自然消失。所以，要根据宝宝反流程度，尿路感染好不好控制，还要小孩的年龄来决定行保守治疗还是手术治疗。 1. 保守治疗的方法及注意事项 对于年龄比较小（10个月内）的小宝宝，以及I、Ⅱ、Ⅲ度无症状的膀胱输尿管反流小孩。首先是保守治疗，常规用抗生素预防感染，需要几个抗生素轮换使用，这样减少耐药性，抗生素一般是睡前顿服，每1-2周需要复查尿液常规；一旦有症状时（出现尿路感染）需要做尿培养，根据尿液培养出的细菌和药敏实验选着敏感的抗生素。保守治疗的过程中，一般每半年复查一次膀胱造影检查，评估反流程度的变化；多喝水，勤排尿，能预防尿路感染，就算没有尿意，每超过3～4h都要去排尿1次。定期的泌尿系彩超在儿童中约一半病人应用保守治疗后可获得满意结果。 2.药物治疗原则 轻度的原发性膀胱输尿管反流，随着宝宝的生长发育，目前的研究数据显示，大部分可自己痊愈，在没有尿路感染的情况下，反流本身对肾的影响是很小的。对有感染者，要有效的抗生素抗感染治疗。感染控制后抗生素轮替预防感染，直至反流消失。5岁以内的小孩，轻度反流的自愈率仍比较高，所以定期检测、动态观察、预防感染治疗。 3.什么情况下手术治疗？ 适应证：持续Ⅳ度以上反流；伴反复尿路感染；伴肾的滤过率有损害、肾生长受抑制、进行性肾瘢痕；伴有梗阻、膀胱憩室；伴输尿管异位开口、囊肿、开口形态异常者。尿路感染应用保守治疗疗效不佳；保守治疗1年仍有明显反流存在。 膀胱输尿管反流饮食注意事项，哪些东西不适合吃、哪些适合吃？ 膀胱输尿管反流需要预防尿路感染，饮食宜清淡、易消化，清热利尿下火，比如蕨菜，冬瓜这类食物。 忌吃辛辣上火，油炸类的少吃，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足，尤其要注意多饮水。 预防 膀胱输尿管反流常合并疾病有哪些？ 本病通常继发于其他先天性疾病，如先天性输尿管发育异常输尿管旁憩室、输尿管囊肿、输尿管开口于膀胱憩室、异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀胱输尿管反流。 膀胱输尿管反流的并发病症有哪些？ 在膀胱收缩时，反流使部分尿液从输尿管逆行向上，为细菌从膀胱逆行至肾盂提供了通路。因此反流最常见并发症是尿路感染，可出现发热、尿频、尿急、尿痛、畏冷寒颤等急性肾盂肾炎的临床症状和无症状的慢性肾盂肾炎的病理过程。有研究发现肾瘢痕者97%有膀胱输尿管反流，而重度反流在小婴儿中更易产生肾瘢痕。 本文是福建省儿童医院（福建省妇幼保健院）小儿外科黄文华医生根据十余年临床经验及参考最新的专业书籍所写的科普文章，尽可能通俗易懂，让宝爸宝妈们能了解这个疾病，如果觉得有帮助，请帮我点赞、好评一下哈。2021年12月08日1049
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