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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 强迫症与其它精神疾病相比更加顽固而持久，导致的痛苦和对生活工作的影响巨大。这与强迫症的神经环路可塑性特征有关，在这个环路中有三个神经联接，彼此作用互相制约，从皮层的抑制到纹状体的冲动发出形成一种平衡，而这种平衡一旦因各种先天或后天因素被打破就形成了强迫或与强迫类似的冲动异常，在这种平衡中最重要的机制是纹状体向上的冲动增强，关键问题在于一旦这种增强持续作用，会持久发生纹状体、丘脑两处的神经传导的可塑性增强，这种增强效应与焦虑、抑郁等其它症状的神经环路不同，因为在其它症状的环路中的神经元可塑性是以持久的减弱为主。强迫症状本身就会源源不断地激活环路，也就是说一旦出现强迫症状，那么这种症状本身就成为强迫症持续发展的发动机，为症状的增强、神经环路的可塑性增强提供强大动力，从而产生更多，更顽固的症状，而这种增强的症状也成为新的能源来为强迫发动机提供能量，形成强迫的恶性循环。回过头来看强迫环路中的皮层抑制功能，这种功能的增强可塑性与纹状体、丘脑相比非常弱，所以当出现强迫症状时想靠自身的意志去抵抗几乎不可能。正是这种强迫神经环路平衡被打破，以及兴奋与抑制可塑性的不平衡，导致强迫症的顽固性，此外还有一点，一旦兴奋冲动可塑性形成，其恢复原有的正常功能更加困难，这就是强迫症持久性的原因。常规的抗强迫治疗对兴奋冲动的可塑性有一定的改造功能，但对功能已经形成非常强的环路这种改造会有一个很漫长的过程，这是强迫症治疗的持久性原因。另外有一小部分是药物无法完全改善或不能改善的，这种情况下经常严格的神经内科，神经外科，精神科，心理科的综合评估后可以考虑更直接的切断兴奋冲动环路。Dr.孙玉涛2023年11月13日
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梁燕主治医师 杭州市第七人民医院 精神科 强迫症是由反复和持续的侵入大脑的想法、冲动、和图像（强迫性思维）组成，对大多数人来说，这会导致焦虑和痛苦。重复性的行为（强迫性行为）可以缓解相关焦虑或恐惧的发生。强迫症患病率为世界人口的1-3%，具有遗传基础。发病呈双峰型，第一个高峰出现在11岁，第二个高峰为24岁。当家中孩子出现强迫症时，父母有时可能会采取一些行动帮助患者完成强迫性行为，如帮助孩子确认门有没有关好，手有没有干净，东西有没有遗落等，这样做看起来是当时减少了重复动作的时间，减轻了焦虑，但是从长远的角度看会影响治疗效果。在面对孩子的重复性行为时，父母首先要调节好自己的情绪，勿批评和责骂，帮助孩子一起面质强迫症，合理的战胜强迫症。2023年10月31日212
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 重复思考和行为常见于儿童与成人孤独症或Asperger’s综合征。在新近一项研究中，将刻板行为和特异质兴趣与强迫观念和强迫行为进行仔细鉴别，发现与高功能孤独症谱系障碍的成人相比，只有躯体强迫观念和行为更常见于成人OCD。较早的一项研究发现，与成人OCD相比，成人孤独症具有更为明显的排序、收藏和自伤行为。然而，在此研究中，大约半数孤独症患者有智力损害、哑巴，或两者兼而有之。相反，有一项研究报告大约20%的OCD患者有孤独症倾向。一项研究发现有广泛的仪式和限制性兴趣的儿童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治疗孤独症相关的反复思考和行为。在2项孤独症儿童的研究中，氯咪帕明在减少重复和冲动行为比地昔帕明或安慰剂更有效。一项对照研究发现氟伏沙明对减少孤独症成人的重复行为和攻击明显好于安慰剂。在一项儿童Asperger’s综合征的随机对照研究中，CBT能有效减轻强迫症状和其它形式的焦虑。——（《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》）2023年10月22日215
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王育红主任医师 清远市第三人民医院 精神科 1.强迫症（OCD）是以长期侵入和痛苦的思维或想象（强迫观念）为特征，并以反复性仪式行为（强迫行为）来减轻强迫思维的焦虑。患病率1%～3%（记作2%），男女相当。强迫症的眶额皮质和尾状核头部的5-HT1D受体功能不足，长期服SSRIs拟5-HT能，激动5-HT1D受体，改善强迫症。故SSRIs是治疗强迫症的一线药物。艾司西酞普兰对σ1和σ2受体亲和力轻微，理论上在SSRIs中抗强迫无额外的优势。2.标准剂量：Stein等（2017）比较了艾司西酞普兰10mg、20mg、帕罗西汀40mg/d和安慰剂治疗强迫症的疗效，发现艾司西酞普兰10mg/d、20mg/d治疗24周比安慰剂显著降低Young-Brown强迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普兰20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），疗效好。艾司西酞普兰20mg/d比帕罗西汀40mg/d起效快，但最终疗效相似[7]。因此，临床上用艾司西酞普兰治疗强迫症时，常增至20mg/d。3.高剂量：Dougherty等（2019）给30例强迫症病人开放标签服艾司西酞普兰20mg/d或30mg/d，治疗16周，23例完成治疗，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，进一步分析发现，只有在共患抑郁和/或焦虑的强迫症病人中，艾司西酞普兰30mg/d才比20mg/d更多改善强迫症状 。4.预防复燃：Fineberg等（2017）给468例强迫症病人开放标签服艾司西酞普兰10～20mg/d，治疗16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。将有效病人随机分配服艾司西酞普兰10～20mg/d或安慰剂，再双盲治疗24周，结果艾司西酞普兰比安慰剂的强迫症复燃时间迟（P＜0.001），复燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普兰是长期治疗强迫症的一线药物。2023年10月17日343
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郑会蓉主任医师 广东省人民医院 心理精神科 强迫症目前属于精神心理科疾病，但研究显示强迫症也属于脑部疾病，强迫症患者的大脑有损害，只是目前的医学手段还无法检测出大脑损伤的具体部位和受损程度。引起强迫症的原因比较复杂，目前提出来的假说比较多，第一种最被认可的假说是跟大脑的神经代谢紊乱有关，大脑某些特别神经环路递质的代谢失衡导致了强迫症状的形成；第二种可能跟是大脑的功能异常和结构损害有关；第三种可能和遗传基因有关；第四是与患者的个性基础有关，从小就具有敏感、细腻、缺乏安全感、追求完美的性格特点，第五是与家庭教育、外界环境、压力性事件的慢性应激等心理因素也有一定关系。这些因素可能相互作用，相互影响，使我们大脑的神经递质、脑功能或脑结构受损。但具体原因以及具体部位，目前的研究还难以定论。强迫症不是完全由遗传因素引起的疾病，所以通常不会遗传强迫症状，但可能会遗传易感的性格素质，比如可能从小就有敏感、过分纤细、谨小慎微的性格，过于活跃、脆弱的神经系统。对于这样的少年儿童，我们需要更加关注其心理健康的发展。早期心理的发展，养育者的言传身教尤为重要。在儿童的成长过程中我们尽量给予足够的耐心和帮助，加强对孩子性格特征、心理弹性、价值观的培养和适度调整，可以减少强迫症的发生。2023年08月19日402
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一位强迫症患者（学生）在父亲的陪伴下第三次来到我的诊室，他在离开诊室时说了一句话：“我错过了一年的时间。”这句话当时对我触动很大，或许对其它强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病患者及家属、精神心理科医生都具有参考的价值。该学生目前是高二。高一的时候因为反复思考而烦恼，当时跟父母说想去看心理医生，父母没在意。几个月后，该学生的症状变得严重起来，学习成绩开始下降，父母这才开始感觉到不对劲。于是，他们开始带孩子去看心理科医生，开始药物治疗。由于刚开始时服药有些不舒服，家长觉得医生开的药物有问题，于是带去省城换医生就诊。就这样，他们频繁换医生，曾经在2个月内看了4个心理卫生科医生。孩子的症状有所改善，但强迫症状依然存在，学习处于下游。2个月前，该父子在本院一位同事的陪同下来到我的诊室，我了解病史后告诉他们，治疗效果不满意的原因有二：1、是药物治疗剂量不足，先把舍曲林加到每天3片；2、需要学习一些管理情绪和强迫念头的方法。尽管担心副作用，但他们还是同意把药物加量，也愿意学习正念禅疗。3周后复诊时，该学生反映症状有所改善，但强迫思维还是会出现。我让其把舍曲林加到每天4片。这时，父亲明确表示对药物副反应的担心，在我的坚持下，孩子是同意了，而且愿意继续正念训练。再过3周后复诊时，孩子表示：基本不受强迫念头的干扰了。临近治疗结束时，孩子说了一句：“我错过了一年的时间。如果当时就找您就诊，不是病急乱投医，或许我的成绩不会下降那么多。”我也是深表感叹：1、百姓们对心理疾病的认识往往停留在比较低的层面；2、对如何看心理科医生更是搞不明白；3、对于医生来说，如果决定用药治疗，那么必须坚守足量、足程的原则；4、心理治疗对强迫症、焦虑症、抑郁症等心理疾病的治疗是不可忽视的。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年08月15日733
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2023年05月11日601
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 该来访者系46岁的男性，研究生学历，任某单位人事处主任兼宣传处主任，其自我评价为正能量充足，工作踏实、爱岗、敬业、没有不良嗜好、家庭和睦，组织的考核基本上是优秀，多次有机会提拔升迁而被自己谢绝。来访者患强迫症10余年，以前对尖锐的东西、毛发比较敏感，曾数次尝试药物治疗无效。目前头脑中出现频繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿着手机“发红包”和“抢红包”就生气，产生想打她的冲动。来访者为此非常恐惧。在咨询进一步深入时，来访者向医生透露了一件以前的“不道德”行为：他10来岁时一次无意中看到大姐女儿的生殖器，很是好奇，晚上同床睡觉时不自觉地去摸了其大腿，但由于害怕而及时控制住自己的不良行为，现在一见大姐女儿及其家人就害怕。这么多年以来，该来访者从来不读“西方资本主义国家”的文学作品，几近“非礼勿视，非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动”，试图通过接受正面教育，运用正能量和严格的道德标准来弥补曾经的“过错”。可是，这些正面的道德行为并没有抵消曾经的“过错”。在认知行为治疗失效后，医生对他进行了一年多的心理分析以及禅疗，终于突破其顽固的“道德”防御屏障，使其灵与肉、理智与情感、显意识与潜意识产生了沟通与结合，面具和阴影得到了整合。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年04月22日713
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 随机对照试验：强迫症患者的周期性与连续性脑深部电刺激疗效比较导读内囊腹侧前肢（vALIC）的脑深部电刺激（DBS）可有效治疗难治性强迫症（OCD），但患者通常需要高刺激电压，而且DBS存在不良事件（AE）风险。本研究的目的是通过优化能量效率和使用循环形式的刺激最大限度地减少不良事件来推进DBS疗效。这项双盲、随机交叉试验比较了16例OCD患者接受2周连续与周期性DBS（0.1s-ON，0.2s-OFF）的情况。比较强迫症状（Yale-Brown强迫量表，Y-BOCS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、不良事件、电池寿命、认知功能（使用CANTAB）和生活质量（使用WHOQOL-BREF和EQ-5D）。01研究背景脑深部电刺激术是一种治疗难治性强迫症患者的方法，设备涉及脑内植入两个电极并连接到皮下植入式脉冲发生器（IPG）。几项研究已经证明了腹侧内囊前肢（vALIC）DBS对难治性OCD的有效性。最新的荟萃分析显示DBS治疗难治性强迫症患者的总缓解率约为76%。但仍存在诸多由DBS带来的不良事件风险，这些通常取决于电极电压或放置位置，但调整这些设置参数可能会影响到DBS的有益效果。此外，难治性强迫症的有效DBS刺激需要相对较高的平均电压，约4.8V，耗电量大，不可充电IPG电池的平均寿命约为14个月，这意味着患者需要频繁地通过昂贵的手术更换IPG。使用充电式IPG降低了更换的总次数，但充电所花费的时间仍会对患者的生活质量产生负面影响。一般而言，DBS以连续方式输送电流，将设备程控调整为间歇性的周期on/off刺激，称为周期性DBS（cyclicDBS）。有研究称，在帕金森病和震颤的患者中，周期性DBS和常规的连续性DBS同样有效，甚至更有效。在精神领域中，周期性DBS的潜在优势是减少副作用和电池使用效率更高。周期性vALIC-DBS已用于3例OCD患者，这些患者都在DBS术后出现强迫将左手放在右胸IPG植入处的冲动，以致所有日常活动必须用右手进行。关闭DBS或降低电压可改善，代价是强迫症状复发。周期性DBS（0.1s开启，0.2s关闭）一周后，1例患者报告上述副作用导致的强迫行为完全消退，另外2例患者能够进行控制，而DBS对强迫症状的改善不受影响。02研究目的出于上述初步结果，本研究进行双盲、随机、交叉试验：1）确认是否周期性DBS能减少副作用，提高电池寿命。2）研究连续性和周期性DBS对认知功能的影响。因为认知方面如记忆、注意力的副作用时常出现。3）采用非劣效性试验设计，研究周期性DBS在减轻强迫症状方面是否与连续性DBS一样有效。03被试选择2018年至2021年期间，从阿姆斯特丹大学医学中心（AmsterdamUMC）的精神科门诊招募患者。--入选标准：（1）已进行DBS治疗的难治性OCD患者；（2）刺激参数设置优化期完成，稳定刺激；（3）患者必须对DBS有最小反应：Y-BOCS评分与术前相比至少降低25%；--排除标准：（1）过去6个月内酗酒或滥用药物（不包括吸烟）；--研究流程：将被试随机分为两组，优先连续性DBS组和优先周期性DBS组，刺激两周后交换。所有患者、评定者和治疗医生均对受试者的状况设盲。之后要求患者和评分者猜测治疗顺序以计算猜测率（guessrate）。两种条件下，其他刺激参数均维持保持稳定。周期性DBS设定为0.1s-on/0.2s-off开关频率。在基线、T1、T2时间点完成评估，记录电池使用情况。在强迫症状严重复发情况下，患者可转移到下一个组。04研究结果之数据选择•共16名被试数据纳入研究；•3例被试由于强迫和/或情感症状增加，周期性DBS刺激期缩短；•15例患者获得了T1和T2的QoL评分，11例患者获得了CANTAB评分（3例患者的研究时间缩短，2例患者技术问题）；•9例患者的可充电电池使用数据可用；•患者正确猜测率为81.3%，评分者正确猜测率为75%。04研究结果之结局指标•基线时平均Y-BOCS评分为17.1（SD10.4），连续刺激期间为17.3（SD10.1）和循环刺激期间为22.8（SD9.8）；•混合模型显示连续性DBS与周期性DBS的Y-BOCS评分有显著差异（F（2）=6.679;p=0.004）； •周期性DBS后Y-BOCS评分的平均增加超过了临床有效性预设值；16名患者中有8名的Y-BOCS评分在临床上显著增加至少4分； •基线时的平均HAMD得分为7.6（SD6.0）;连续性刺激后为8.0（SD6.0），周期性刺激为9.8（SD5.6;F（2）=2.659;0.088）； •基线时的平均HAMA评分为8.3（SD5.9），连续刺激后为6.9（SD4.9），周期性刺激后为11.1（SD6.0;F（2）=6.679;p=0.018）； •对于所有模型，未发现DBS与顺序之间的显著交互作用。04研究结果之生活质量•EQ-5D量表的活动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁等方面，连续和周期DBS组之间没有显著差异；•连续性DBS组患者EQ-5D总体健康量表得分显著高于周期性DBS患者(71.9分[SD13.5]vs60.1分[SD13.1]，Z=-2.014,p=0.044)；•连续性和周期性DBS在所有4个WHO-QOL-BREF子评分上均无显著差异；04研究结果之AE与认知•连续和周期性DBS患者的平均不良事件数无显著差异(3.25[SD0.9]vs4.44[SD0.85];F(1)=2.041,p=0.175)，与顺序无显著交互作用； •在周期性DBS期间，患者经历了更多的焦虑、抑郁和不安等不良反应，但注意力问题和头痛较少。一名持续渴望用左手按压右胸的患者报告称，在周期性DBS期间，这种不必要的行为减少，但仍然存在；•在CANTAB测试中，连续性和周期性DBS在识别记忆、视觉记忆和空间工作记忆方面的得分没有显著差异，与顺序没有显著的交互作用。05SPRING本研究是首项直接比较不同DBS刺激模式对难治性OCD患者影响的RCT。与预期相反，周期性DBS导致强迫症状的显著增加，平均增加133%。16例患者中有8例在周期性DBS后Y-BOCS评分至少增加4分。但其所致的强迫症状复发是暂时的，当患者转为接受连续刺激时，数小时内可恢复。有趣的是，50%的患者在周期性DBS期间没有出现临床上显著增加的强迫症状。在4名患者中，Y-BOCS甚至有1-3分的小改善。一些患者变成周期性DBS后，治疗效果马上减弱，有些则是一周后才发现。这暗示了不同患者对刺激变化的不同反应。并且大多数患者确实注意到了刺激设置的变化，研究发现16名患者中有13名正确猜测了试验的顺序。在本RCT期间，症状快速且具有临床意义的可逆恶化再次支持DBS治疗强迫症的有效性。本研究存在一些局限性。首先，仅研究了一种类型的周期性刺激（0.1/0.2s的开/关），因此无法得出关于其他类型周期性刺激的结论。在帕金森和震颤方面的应用，研究数据表明on刺激应占60%以上能获得较好的治疗效果。此外，大多数患者能够正确猜测他们接受的刺激类型。因此，安慰剂或反安慰剂效应可能影响了我们的结果。最后，由于只能使用可充电电池的数据，对电池使用的分析不足。原文：GraatI,vanRooijenG,PrinsenJ,BergfeldI,FigeeM,DenysD,MockingR.Cyclicversuscontinuousdeepbrainstimulationinpatientswithobsessivecompulsivedisorder:Arandomizedcontrolledtrial.BrainStimul.2023Jan-Feb;16(1):82-87.doi:10.1016/j.brs.2023.01.1664.Epub2023Jan19.PMID:36681239.2023年03月29日1524
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