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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 强迫症执行功能障碍的神经机制研究进展执行功能障碍是强迫症的重要特征。神经影像学和基因研究表明，强迫症患者皮质-纹状体-丘脑-皮质回路（CSTC）、顶叶、小脑等脑区的功能异常，以及5-羟色胺（5-HT）、谷氨酸系统中的基因变异，可能是导致患者执行功能障碍的原因。但由于强迫症的异质性和执行功能的复杂性，目前关于强迫症执行功能障碍的神经机制尚未得出一致的结论。整合强迫症执行功能障碍的神经机制和基因模式，有助于加深对强迫症发病机制的理解；结合神经影像和遗传学研究结果确定标志物，有助于为强迫症执行功能障碍的识别和干预提供新方向。现从脑结构、脑功能和基因多态性3个方面对强迫症执行功能障碍的神经机制和相关基因研究进行综述，为日后整合强迫症执行功能障碍的机制框架和干预提供新方向。一、强迫症执行功能障碍的脑结构研究越来越多的证据表明，强迫症患者存在结构性大脑改变，大脑形态的改变与强迫症的执行功能障碍有关。基于脑体素的形态测量学的研究发现，强迫症患者的眶额叶、扣带回、纹状体和丘脑以及颞边缘区、丘脑和岛叶的灰质体积存在增加或减少。这些脑区与反应抑制、认知灵活性和工作记忆密切相关，其结构异常可能有助于解释强迫症的执行功能障碍。Mirabella等发现，强迫症患者左侧额下回、左侧扣带回、左侧岛叶、右内侧眶额回中的灰质体积的减少和停止信号任务表现不佳有关。Eng等认为强迫症患者壳核和小脑的灰质体积增加可能与反应抑制任务中的激活减少有关。一项元分析结果表明强迫症患者壳核、左侧小脑和左侧海马的灰质体积增加，前额叶和扣带回体积减少，并且在执行功能过程还伴随着背外侧前额叶皮层（dlPFC）和壳核的过度激活。此外Bowen等发现强迫症患者左侧苍白球和双侧壳核的灰质体积更大，左侧眶额叶优势较弱的强迫症患者会表现出更大的执行功能障碍。弥散张量成像研究表明强迫症患者存在异常的白质结构，强迫症患者胼胝体、放射冠和上纵束中的各向异性分数较低，弥散系数较高。而这种低水平各向异性分数和高水平的弥散性可能会影响强迫症患者大脑连通性，进而造成执行功能障碍。例如，上纵束连接顶颞关联区域与前额叶区域，与反应抑制、认知灵活性和工作记忆相关。强迫症患者上纵束的高弥散性可能是在认知灵活性任务期间额叶、颞叶和顶叶区域的异常激活和灰质体积增加的原因。Gan等研究表明，强迫症的上纵束中的各向异性分数较低，空间工作记忆受损可能与上纵束连接障碍有关。现有研究表明，强迫症患者的脑结构改变可能是强迫症执行功能障碍的神经基础。眶额叶、扣带回、壳核等脑区灰质体积的改变可能与执行功能期间的过度激活或激活不足有关，然而关于灰质体积增减的结构尚不一致，这可能是由于强迫症的异质性、药物使用等因素造成的。此外，白质的完整性和弥散性会影响执行功能相应皮层的信息传递，进而导致执行任务期间额叶和皮层下区域的功能失调。二、强迫症执行功能障碍的脑功能研究神经影像学研究表明，CSTC回路、脑岛、顶叶和小脑等脑区的异常激活和连接与强迫症特定的执行功能障碍有关。01强迫症反应抑制障碍的脑功能机制与对照组相比，强迫症组在停止信号和go/no-go任务中，右壳核和右小脑的激活减少；在Stroop任务中，强迫症患者右中央前回、左额上回和扣带回的激活增加，右尾状核的激活减少。反应抑制失败期间，强迫症患者的右侧dlPFC、右侧缘上回、尾状核和丘脑表现出过度激活。元分析表明，在反应抑制过程中强迫症患者的带状盖脑网络、尾状核和小脑区域表现出相对于对照组的低激活。在停止信号任务中，强迫症患者及其一级亲属额叶、枕叶和小脑之间的功能连接降低。vanVelzen等发现，强迫症患者及其亲属的额下回-杏仁核间连通性降低，并会导致前辅助运动区过度激活。Thorsen等发现杏仁核在反应抑制中起作用，强迫症患者右侧杏仁核-右侧额下回、右侧杏仁核-前辅助运动区之间的功能连接增加。反应抑制与强迫症CSTC回路中的前辅助运动区、额下回、眶额叶、前扣带回、纹状体和丘脑的神经活动紧密相关。在失败的反应抑制期间，强迫症患者额下回、小脑和尾状核激活减少，而前辅助运动区的过度激活可能是一种补偿机制；此外前额叶-小脑、杏仁核-额下回功能连接异常，这表明边缘系统可能会干扰反应抑制相关脑网络连接，从而影响反应抑制表现。02强迫症认知灵活性障碍的脑功能机制在反转学习期间，强迫症患者及其一级亲属的眶额叶、前额叶前部、顶叶和脑岛出现显著低激活。动物研究表明，强迫症小鼠反转学习后眶额叶中抑制性神经元活动减少，使CSTC的直接通路中纹状体的中等多棘神经元活动增强，进而导致更严重的反应偏好反转。Verfaillie等发现，强迫症患者背侧额-纹状体的激活减少与反转学习障碍相关，当强迫症症状得到改善时这种激活不足得到增加。任务转换范式期间强迫症患者右中央前回激活与反应时呈正相关，内侧额叶、下额叶、顶叶、尾状核的激活减少。强迫症患者尾状核白质连接破坏，影响了尾状核和前额叶的功能连接，可能导致更差的任务转换表现。Bohon等考察了强迫症青少年在注意定势转移任务中的神经相关性，发现右额极、右额下回和额中回的活性与持续性错误数量呈正相关。Vaghi等的研究表明，强迫症患者dlPFC激活异常，dlPFC和尾状核之间的功能连接减少与注意定势转移缺陷相关。与健康对照组的结果相反，强迫症患者背侧尾状核-背侧前扣带回、背侧尾状核-前脑岛的功能连接越强，强迫症患者在认知灵活性任务中的表现越差。上述研究表明，强迫症患者前额叶、顶叶、脑岛的低激活和额纹状体的功能障碍可能是强迫症认知灵活性受损的原因。其中反转学习与眶额叶-尾状核的连接异常相关，定势转移与dlPFC和背侧前扣带回-背侧尾状核的异常连接相关，任务转换与前扣带回-尾状核功能连接相关。03强迫症工作记忆障碍的脑功能机制功能磁共振成像（fMRI）研究表明，强迫症患者和对照组在工作记忆任务中都激活了额顶叶网络，但强迫症患者在背侧前扣带回、dlPFC、顶叶中表现出更强的激活。DeVries等发现，工作记忆任务中强迫症患者的前额叶和双侧杏仁核之间的功能连接增强与工作记忆损害严重程度呈正相关。在1-back和2-back水平下，强迫症患者的顶叶、额中回、dlPFC和背侧前扣带回都表现出过度激活。但在3-back水平下，强迫症组背侧前扣带回、辅助运动区和下顶叶激活显著减少。Heinzel等发现，随着工作记忆负荷增强，对照组脑区激活更强，但强迫症患者在3-back水平下的顶叶、dlPFC和左侧额下回的激活显著减少。Goncalves等推测这种变化可能与监控系统有关。更高的记忆负荷需要更高的认知需求。强迫症患者的工作记忆负荷和额顶叶网络激活呈一种倒U型关系。强迫症患者的额-顶网络激活随着记忆负荷的增加而增加，在2-back条件下激活达到峰值。当工作记忆负荷水平更高时，强迫症患者额-顶网络的激活降低，并在行为上表现出更明显的工作记忆损害。强迫症执行功能障碍主要涉及CSTC回路、眶额叶、dlPFC、背侧前扣带皮层、脑岛、边缘系统和杏仁核-皮质回路，不同的执行功能有特定的大脑特征和激活模式。强迫症的反应抑制缺陷受到边缘系统影响，前额叶和小脑功能连接异常，前辅助运动区过度激活；认知灵活性缺陷与前额叶-尾状核的功能障碍有关，前额叶、顶叶、脑岛的低激活会导致认知灵活性表现更差；工作记忆障碍与额顶网络中dlPFC、背侧前扣带回的激活减少相关。神经影像学发现强迫症特定的执行功能障碍可以追溯到特定的大脑信号和神经回路，那么是否可以通过神经调节来改善强迫症的执行功能障碍呢？Nejati等使用经颅直流电刺激对注意缺陷与多动障碍患者的dlPFC、眶额叶进行电刺激，结果明显地改善了患者的干扰抑制、认知灵活性和工作记忆缺陷。对于强迫症患者而言，或许也可以通过刺激异常的脑区活动或功能连接来改善强迫症患者的执行功能障碍。由此可见，神经调节可能是改善强迫症执行功能障碍的一种有效的治疗策略，例如经颅直流电刺激、rTMS、实时fMRI神经反馈等技术都可以通过刺激相应的脑区来改变大脑活动或功能连接。因此探究强迫症执行功能障碍的神经基础、明确具体的皮质-纹状体区域，有助于为强迫症执行功能障碍的神经调节定位治疗靶点。三、强迫症执行功能障碍的基因多态性研究神经影像遗传学发现，强迫症患者的大脑神经活动受到5-HT、谷氨酸和多巴胺系统基因变异的影响。强迫症患者及其一级亲属都存在执行功能障碍，这表明遗传因素在强迫症执行功能障碍中起重要的作用。同一基因可能具有多种基因型，这种多态性会导致强迫症患者大脑中神经递质的活性不同，进而影响其执行功能障碍的表现。对基因多态性和执行功能表现关系的分析表明，5-HT转运体启动子区、儿茶酚-O-甲基转移酶和BDNF的等位基因变异可能会导致强迫症执行功能障碍。015-HT转运体启动子区（5-HTTLPR）多态性5-HTTLPR区多态性可以分为La、Lg和S等位基因，其中Lg和S等位基因表现出几乎相同的表达，但均低于La。5-HTTLPR的等位基因变异与强迫症状严重程度无关，但会影响强迫症患者的认知灵活性，La型基因携带者的错误率更高。Tükel等采用威斯康星卡片分类测验和伦敦塔任务评估了强迫症患者5-HTTLPR多态性和执行功能的关系，结果发现高活性的La基因型可能导致强迫症患者在认知灵活性和计划方面表现更差。但也有研究表明强迫症患者的认知灵活性与5-HTTLPR基因多态性无显著相关。5-HTTLPR多态性会影响强迫症患者的执行功能表现，La基因型与更差的认知灵活性相关，这可能与摄取5-HT的效率有关，但其原因尚需深入研究。02儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）基因多态性COMT基因可以调节前额叶的多巴胺水平，COMT基因最常见的多态性是Val158Met，其中Met等位基因酶的活性是Val等位基因活性的四分之一。Tükel等发现强迫症组和对照组在COMTVal158Met基因型分布没有显著差异，但强迫症患者Met携带者的认知灵活性存在缺陷。另一项研究发现，COMT基因Val/Val和Met/Met型在反应抑制任务中的表现差异显著。Pourshahbaz等的研究表明，COMT基因型仅与女性强迫症患者的工作记忆相关，其中Val/Val型女性工作记忆表现最弱，Val/Met型女性工作记忆表现最好。COMT等位基因变异可能是强迫症执行功能障碍的原因之一，与Met等位基因相关的COMT的活性较低，使得前额叶皮层的多巴胺水平更高，较高的多巴胺水平可能与强迫症有关，可能会增强迫症患者的执行功能缺陷。03BDNF基因多态性BDNF可以促进多巴胺能和血清素能神经元的发育和功能，在海马体、皮质和基底前脑中高度表达对学习和记忆相关的区域中具有重要作用。BDNF基因多态性与强迫症的相关研究主要集中在Val66Met多态性，其中Met等位基因具有保护作用。Tükel等发现，强迫症患者中BDNFMet等位基因携带者在多种认知灵活性任务中的表现比Val等位基因携带者更差。BDNF活性可能与强迫症的执行功能有关，Met等位基因的强迫症患者的认知灵活性和决策能力更差，这可能是因为Met等位基因降低了BDNF的活性。已有研究发现，5-HTTLPR多态性中La基因型与强迫症的认知灵活性缺陷相关，COMTVal158Met和BDNFVal66Met中的Met基因型与强迫症认知灵活性缺陷和工作记忆障碍有关。此外，神经胶质细胞BDNF水平也被发现与强迫症患者的执行功能障碍有关。这些研究表明，基因多态性与强迫症的执行功能障碍有关。不同基因型中的神经递质或神经营养因子的活性不同，这种活性可能会影响神经元信号的传递，从而影响强迫症患者的脑功能和执行功能。但目前的研究较少，研究结果不一致，需要在更多的样本中进行研究。探索强迫症执行功能障碍的基因多态性，可以为早期对强迫症执行功能障碍的识别以及对强迫症的药物治疗提供帮助。未来研究需要继续探索强迫症执行功能障碍和基因多态性之间的关系，并进一步探究强迫症患者的神经机制与基因多态性之间是否存在相互作用。四、总结和展望强迫症执行功能障碍的神经研究表明，强迫症患者的脑结构异常可能是脑功能变化的基础。前额叶、纹状体、小脑等区域灰质体积的增减往往伴随着执行功能过程中的异常激活，而上纵束、放射冠等白质的结构异常会影响额叶和皮层下区域的功能失调。总的来看，强迫症的执行功能障碍与CSTC回路、小脑、顶叶、枕叶和边缘系统的功能障碍有关，只是不同的执行功能之间存在一些差别，反应抑制主要涉及额下回、小脑、前辅助运动区和杏仁核；认知灵活性主要涉及前额叶和背侧尾状核；工作记忆主要涉及dlPFC、背侧前扣带回和顶叶。从基因层面来看，5-HTTLPR、COMT和BDNF多态性会影响强迫症的执行功能表现，等位基因变异会影响大脑神经递质的活性，影响强迫症CSTC回路中直接和间接通路中神经元的信息传递，从而可能导致执行功能障碍。综上所述，不同的大脑结构、神经回路变化和基因多态性可以帮助解释强迫症执行功能障碍的异质性。但目前这些发现在临床实践中的应用效果有待改善，研究结果较为分散，较难将不同研究的结果整合到一个共同的框架或模式中。神经机制和基因多态性研究为进一步揭示和理解强迫症的执行功能障碍提供了帮助，并为定位可靠的生物标志物、开发新的疗法来识别和治疗强迫症的执行功能障提供了可能。未来研究需要整合强迫症执行功能障碍的神经机制和基因多态性的研究结果，寻找其神经回路或基因定位上的标志物，并应用到临床治疗和实践中，以期可以通过神经反馈治疗或开发新药物等方法治疗强迫症的执行功能障碍，提高强迫症患者的生活质量。2023年01月27日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 如下图所示，该女士曾经因失眠、焦虑、强迫的折磨，服用过一年多的抗抑郁药物治疗，仍然反复发作。半年前开始接受正念禅疗，目前恢复尚好。她刚给我发了如下的邮件内容：包医生，打扰了。我元旦前感染了新冠，情绪还可以，因为我知道这是自限性疾病，迟早都是会恢复的，自我隔离期间除了最初几天发烧没怎么睡好，后面烧退了都睡得挺好，我感恩自己经受了焦虑强烈躯体反应，所以对于新冠的反应能够接受，并不觉得有什么。不过我转阴之后反而又开始失眠了，强迫思维又有些卷土重来。对于里面提到强迫思维只是大脑疲劳后产生的奇怪想法，仅此而已，我很认同。这几天失眠后，我有点担心失眠导致大脑更加疲劳，然后产生更多强迫思维。我这是不是还是在对抗失眠和强迫思维？您有什么建议吗？2023年01月10日33
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1、在社交媒体，强迫症被当成一种调侃。比如说，看到排列不整齐的水果，会有把它们摆好的冲动等等。您有关注到这种说法吗？这种调侃为何会在网络上流行？在社会交往过程中，我们不时会遇到具有“完美主义”倾向的人。这类个体忍受不了事情的不完美，他们往往将大量的精力投注到那些与他们生活息息相关的事情上面，努力去改善它们，尽量使其完美，乐此不疲。例如，看到桌子上的物品排列得不整齐，他们会感到心里不舒服，于是产生把它们摆好的冲动念头和行动。周围的人经常调侃他们患有“强迫症”。这种调侃之所以在网络上流行，主要是因为强迫思维和强迫行为在生物学界是普遍存在的，会随着文化及历史变迁而变化，人们有时候认为它是有价值的、有用的。从某种程度上可以说，多产的作家和科学家、不要命的运动员和一根筋的音乐家，他们身上都是具有一定的“强迫症”的倾向。我个人就喜欢思考和写作，如果头脑中产生了灵感，可以整天待在书房，几天不出门。当同事和朋友劝我别那么拼命时，我往往自嘲说：“我患有强迫性冲动。”2、承接上个问题，您认为这种调侃发生的心理动因是什么？比如有的人，常常会觉得门没关好，然后总想起来检查几遍。于是有人出主意，说你关门后做一个动作，比如劈出一掌，提醒自己记住“关门”这个动作。您如何看待这个说法？从人类进化的角度看，强迫症可能并非一无是处，可能在人类生活中起过重要的作用。例如，强迫行为的主要表现清洗、清洁、检查等在过去都可能是生活的策略，是早期人类或是更古老时期的哺乳动物赖以生存的自我保护习惯。再如，梳洗行为可以巩固群体内部的联系，防止疾病；对后代、配偶、领地和储备加以检查则能保障安全。弗洛伊德在《强迫行为与宗教实践》中甚至提出，神经症患者身上的强迫行为和宗教信仰者所表达出的虔诚之间有很大的相似性。从某种程度上说明了强迫行为可能会起到宗教信仰所起到的宁心安神作用。简单的说，“为了心理的宁静”是这种调侃发生的心理动因。例如，有一位强迫症患者常常会觉得门没关好而焦虑，然后总想起来检查几遍，有时甚至从单位上班过程中赶回家去确认，于是有同事出主意，说你关门后做一个动作，比如劈出一掌，提醒自己记住“关门”这个动作。然而，从心理治疗的角度看，这种行为有如饮鸩止渴，会导致强迫行为变得越来越复杂、越来越顽固。3、从医学上来说，真正的“强迫症”主要表现是什么？精神医学范畴中的“强迫症”，是指以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要临床相的一类神经症性障碍。它的特点是：有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。它的常见的表现形式有：怕脏和怕被污染强迫、责任和检查强迫、完美强迫、伤害强迫、性方面强迫、恋童强迫、关系强迫、顾虑强迫、过度关注强迫、囤积强迫等。4、从心理学来说，强迫症的成因是什么？有一种说法是强迫症的形成与小时候的不良教养方式有关，这种说法准确吗？从行为主义角度说，强迫症是一种对特定情境的习惯性反应，强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手段，由于这种动作仅能暂时地减轻焦虑，从而导致了重复的仪式行为的发生。精神分析理论提示，如果小孩在肛欲期（约1-3岁进入）得不到满足便会很容易在长大后出现肛门性格，表现出强迫人格的特点。这就是说，强迫症的形成与成长过程中的不良教养方式有关，正所谓“习惯的锁链一直难以察觉，直到它变得难以打破”。5、强迫症会影响生活吗？网友们所说的，睡前总觉得门没锁好，想起床看看的情况，算强迫症吗？强迫症对患者的生活和社会功能影响较大。如果有人把强迫比作“心魔”，归入人类灵魂最痛苦的疾病，请不要以为他在夸大其辞。因为强迫者在深受侵入性思维折磨的同时，还由于害怕自己身上被贴上邪恶或变态的标签而选择守口如瓶，独自咀嚼着无边的苦涩。这是“常人”完全不能想象的“炼狱”，他们披风沥雨，不断搏斗，却总是一而再、再而三地陷入强迫思维-强迫行为恶性循环的沼泽，始终难以走出焦虑、恐惧、挫败与无奈的绝境。例如，有一位患者，男，14岁，学生，因“反复检查、重复行为3年”，在父母陪伴下来到台州医院心理卫生科就诊。父母反映患者小学三、四年级开始即出现反复检查、重复行为。例如，走楼梯时走下来了又回到原地方重新走一次；写作文时把“这”字在一句话中写上再划去又再写上后划去；马桶盖反复掀起、放下数次，自知没必要，但控制不了。家人骂他不起作用，并显得烦躁，学习成绩下降，经常头晕，恶心，心慌，说话容易结巴。近日脾气越来越暴躁，无故踢家中东西、扔物品，大声吼叫，要家人帮助自己洗脸洗脚。家长见其学习、生活受到严重影响而带其来就诊。对于网友们所说的，睡前总觉得门没锁好，想起床看看的情况，要判断是否属于强迫症，需要考虑这种行为和想法的严重程度，如果对睡眠和生活影响较大，那就有必要去医院精神心理科就诊一下了。6、如果发现孩子有“强迫症”倾向，父母可以怎么做？或者在就医的同时，日常能采取哪些做法缓解孩子的情况？如果发现孩子有“强迫症”倾向，父母首先需要做的是带孩子去就医，不可讳疾忌医和严厉的“思想教育”。要知道，强迫思维不能用讲道理和意志力去对抗。父母平时要避免说如下这些话：“你就是想多了，缺乏意志力”；“叫你别多想，你还要想”；“有什么好担心的啊”；“你怎么一点正能量都没有，脑子里尽想些不好的东西”；“想点积极向上的东西不就可以了啊”……许多强迫症者表示，他的许多亲人和朋友经常是如此告诉他的，但“谁希望去想啊”，“控制不住啊”，大部分时候是越控制越糟糕。还有，强迫症就像一种虚假的火警。当强迫症患者有一种强迫行为或可怕的想法时，就像有人在他脑袋里拉了一下警报器。然而，就像一次虚假的火警一样，周围并不真的有什么危险的东西。因此，对于孩子的强迫行为，父母应该在心理治疗师的指导下协助孩子进行行为的矫正。7、职场上有“强迫症”吗？具体表现是什么？有没有缓解的方法？采取唱歌等娱乐活动，来宣泄情绪有效吗？职场上的“强迫症”主要表现为对关系方面的过度关注。例如，对任何与关系有关的事物进行心理回顾；强迫性地对自己的关系怀疑进行忏悔；寻求对关系的保证；对关系相关的情绪进行心理检查；对关系本身进行各种情境歪曲和理论化；回避任何可能激发关系强迫思维的情境（例如努力不去关注有吸引力的个体、避免参与性或关系方面的主题、避免与可能激发强迫思维的人独处）。对于这种强迫，采取唱歌等娱乐活动来宣泄情绪不是良好的处理方法，跟第2条所述类似，这种行为从长远角度会加重强迫症的。8、在日常生活中，我们该如何保持积极乐观的生活态度？我在《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》这本书中提出，接纳、停顿和专注、旁观和标示等正念技术适合强迫症患者的自我疗愈。简单的正念操作方法如下：第一步是接纳，把当下出现的所有感受和现象看成是正常的；第二步是重新聚集，也就是主动地把注意力轻轻地放在一个专注对象上，第三步是旁观各种躯体和心理方面的感受，持续地以一个旁观者的身份观照着它，但不要过度用力，就像看着“天空中的云朵”或“飘在水面的落叶”。2023年01月06日289
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史秘亮主治医师 天水市第三人民医院 普通精神科 NCS-R调研指出，有任意双相谱系障碍共患强迫症的共病率为13.6%，其中双相I型为25.2%，双相II型为20.8%。其他研究普遍报道10-20%的双相障碍患者共病强迫症，这一数字远远高于普通人群强迫症2-3%的发病率。相较而言，儿童和青少年中共病强迫症的风险高于成年人。双相障碍共病强迫症被认为与双相障碍起病年龄早、既往多次发作、快速循环、季节性、物质滥用和整体功能下降等有关。强迫症的征兆可能先于或紧随情绪症状出现，并且强迫症的严重程度可能随着情绪变化而波动。这两种疾病可能具有共同的神经生物学基础。中国指南和CANMAT指南普遍推荐心境稳定剂单用或联用第二代抗精神病药物用于共病强迫症的治疗。2018年CANMAT指南认为，心境稳定剂单用或联用第二代抗精神病药足以解决强迫症的共病症状，大多数患者可能不需要使用抗抑郁药。如需使用抗抑郁药，临床经验表明SSRIs是优选，但由于存在转相风险，临床医生需要在治疗开始前优化抗躁狂药。具体的推荐的治疗方式包括锂盐、抗惊厥药、奥氮平、利培酮、喹硫平和阿立哌唑（4级证据）。2022年11月04日323
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 目录1、案例介绍2、临床评估3、临床诊断4、强迫症(OCD)临床评估的要点5、强迫症选用CBT需要一种新的分类6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：7、治疗目标和计划8、治疗过程9、讨论1、案例介绍女，20岁，经其他医师介绍到我处求助，据其母提供的病史称，17岁时女孩面部出现青春痘，此后开始怕脏、怕灰尘、怕油漆、怕损伤自己的皮肤，新买的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手许多遍，每次要洗十多分钟，以致双手皮肤发白，不能自己控制，而且每次洗手时要将双手在水龙头下伸进再缩回，如此伸进缩回八次，并大声叫喊：“水来了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后将双手举起，双臂屈曲，手指向上，仿佛外科医生手术前洗手后的屈臂姿势，并不用毛巾揩干，就这样举着双臂走来走去，等其自干。又因其兄有足癣，她怕传染到自己身上，将自己的卧床远离其兄卧床数尺仍不能安心。外出时如见马路一侧墙上有油漆大字，便要避至马路另一侧行走。患者对自己洗手次数太多深感烦恼，常索性卧床不起，不做任何事情，因为一旦做事后洗手不能自控，非要重复那一套动作不可。曾住上海市精神卫生中心某病房七个月，医生认为她动作古怪，难以理解，生活疏懒，诊断为“精神分裂症”，用氯丙嗪、氯氮平治疗无效，怕脏、反复洗手更加严重。2、临床评估我与患者会谈时，发现患者接触良好，很合作，应答切题，觉得自己有病，迫切要求治疗，没有发现妄想和幻觉，承认有重复洗手、擦肥皂，并有把手在水龙头下伸进伸出8次、后来增至18次、38次……98次的动作及叫喊、重复说“水来了，可以洗手了”之类的话，洗手后双前臂上举等其自干的奇怪行为，自知不合理但不能自制，经常有怕脏、怕伤害皮肤等反复闯入的想法，出现这类想法时就觉得要去洗手，并且要做那一套动作，自己也很烦恼，但没法克制，躺在床上不起来做事，是因为怕不停洗手的麻烦。检查没有发现脑部疾病或外伤证据。3、临床诊断：患者的临床表现具有强迫症状的特征：1重复出现，虽极力抵抗，却无法控制；2自知症状的异常性；3冲突使病人焦虑和痛苦；4强迫思维和行为来源于自我。临床判断是否准确关系治疗的选择和成败，故先说明可能与强迫症状混淆的几种情况是必要的。我在门诊见到过一些患者有重复出现的行为，曾经被医生误诊为强迫症(OCD)，如一位男性来访者声称上班后出现不能自控的将两大腿夹紧摩擦的行为，以引起阴茎勃起射精，伴有兴奋感觉，曾用过氯米帕明无效。显然这是一种“自我刺激行为”而非强迫症，和动物实验中小白鼠踏杠杆刺激其脑部愉快中枢后而持续不断踏杠杆行为相似。只有改变这种行为的自我强化性质，这种行为才可能改变。又如：一位青年女教师在其高考时父母代填了师范的志愿，虽非其所愿，但心知父母是“为她好”，毕业后到一所小学当教师，发现自己并不喜欢教学工作，心情烦恼，见到小学生顽皮则动辄发怒，甚至殴打学生，又受到其他老师的批评和指责。回家后常发脾气，数月来每天用刀、玻璃划伤自己手臂皮肤，将家中冰箱内剩菜摔到地上。因为在就医时患者承认行为不对，又声称“控制不住”，被多位精神科医生诊断为“强迫症”，用氯米帕明治疗半年无效，因而到我的门诊求助。会谈时医生以神入性理解方式帮助患者疏泄不良情绪、认识自己问题的性质，指出其反复自伤、摔东西是为了排解内心烦恼的行为反应，建议她考虑选择其他有建设性而无伤害的排解烦恼的行为方式，如记录自己的感觉和想法，参加打球等运动，患者的重复行为很快改变，停止了自伤行为。继续讨论今后的生活目标和应对方法，患者的情绪和行为均获得好转，而未用任何药物。现在来我处就诊的这位患强迫症的女孩曾被诊断为“精神分裂症”，长达7个月抗精神病药治疗没有改善，说明强迫症和精神分裂症仔细鉴别也是非常重要的。审视当时对这位患者的诊断依据为行为怪异与生活疏懒，其实患者过度洗手时伴随的数数与叫喊是强迫症的仪式行为。生活疏懒是指她整天卧床，不参加做任何事情，实际是患者对强迫洗手和一组仪式行为的烦恼而有意采取的回避行为。所以，行为怪异、生活疏懒看来不能用来鉴别强迫症还是精神分裂症。另外，有一种特殊类型的精神分裂症患者出现假性幻觉和强制性思维以及被控制感、被洞悉感等一组症状，被称为“Кандинский―Clérambault精神自动综合征”，可能十分类似强迫症。这种患者的“强制性思维”因其“异己性”、“不自主性”可能被患者看成是病态，给医师有“自知力”的印象（“假性自知力”），有时还出现抑郁情绪与自杀念头，但对同时存在的妄想或幻觉却坚称为事实，临床上也需要注意鉴别。按照CCMD-3关于强迫症的界定，强迫症特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲突系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可能以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。因此，这位女患者的临床表现符合强迫症诊断，主要依据有：（1）患者有强迫洗手和一系列强迫性仪式行为及怕损害皮肤的强迫想法；（2）患者接触“脏东西”时有显著焦虑不安；（3）患者自知其重复洗手和仪式行为是过度的、不必要的；（4）患者认识到自己有病，迫切要求治疗；（5）没有精神分裂症证据，把仪式行为看成精神病人的“怪异”行为是医生判断错误。4、强迫症(OCD)临床评估的要点治疗师要注意下列各点：（1）多维评估（生理、认知、情绪、行为、情境、人际、家庭、社会），澄清患者问题的来龙去脉。（2）识别OCD的症状成分，包括：激起焦虑的强迫思维与行为、缓和焦虑的强迫行为反应或仪式行为及回避行为，特别要注意识别内隐的“精神仪式”，并注意症状间的相互作用。（3）强迫症状是原发或继发？评估患者对认知行为治疗的适应程度。（4）强迫症患者由于其内心冲突、反复抵抗而无法摆脱，治疗又非常困难，药物治疗虽部分有效，但只是症状有所减轻，停药则很快复燃，故患者往往态度消极，因此，治疗师要注意了解患者对认知行为治疗(CBT)的态度和疑虑，我特别重视鼓励患者在治疗师帮助下自救。5、强迫症选用CBT需要一种新的分类过去临床上习惯将强迫症状分为强迫观念和强迫行为两类，强迫观念包括强迫表象、想象、强迫冲动等；强迫行为指外显的强迫动作如重复清洗或重复检查等。但这种分类对CBT没有帮助。1980年Foa和Tillmanns考虑了OCD与焦虑的关系后提出了另一种不同的分类：把激起焦虑的想法、表象、冲动及动作，称为obsessions,通常是闯入性的，不随意的观念与想象，引起病人很大的不安、恐惧和不舒适，驱使患者急迫地采取行为消除其恐惧和不安；而把具有减轻焦虑的外显行为或仪式行为包括头内的字句、想象等隐匿的精神仪式以及回避去想引发焦虑的事情与情境的想法或行为，称为compulsions,通常是患者对obsessions的反应，是患者随自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦虑或想象的危险。两者互相加强形成恶性循环，导致强迫症持续发展。理解Foa的这一分类对OCD的认知行为治疗是极为有用的。如下图所示：按照整合模型构思强迫症发病的假说按照整合模型构思强迫症发病的假说：①过度激活的神经回路和②强迫症的认知行为模型的构建及③注意认知行为分析的三种关键成分联系起来考虑，这是对强迫症的心理机制的新理解，是构思强迫症认知行为模型，找出治疗目标，思考治疗策略和治疗计划，很重要的出发点。（1）过度活跃的神经回路近20多年来，借助大脑成像技术研究发现，前额叶中部的眶额皮质、前扣带回、基底核的尾状核及丘脑组成的神经回路功能异常是强迫症的神经根源，其中前额叶的眶额皮质活跃过度时能提醒我们可能犯了大错，于是激活临近的前扣带回，从而引发焦虑。前扣带回横跨在负责思考的前额叶皮质与负责情感的边缘系统之间，并且与情绪和躯体功能相关，它和前额叶皮质密切协作，调节我们的内在状态。焦虑会影响我们的心脏和胃肠道，使我们产生内在的恐惧体验，促使我们要去找出错误，并努力纠正过来。强迫症患者大脑深部的尾状核也高度活跃，尾状核帮助我们变换思考方向和行动路线，好像汽车换挡，这是纠正错误不可或缺的步骤。但是，如果前额叶与尾状核之间的连接卡在了“开启”的位置，便会形成一个没完没了的担忧与焦虑的循环，接着就激活脑干深层的警报系统，产生恐惧的杏仁核觉察到这些警报，并进行放大，反馈给大脑皮质，促使我们搜寻危险，而不管是否真有危险。²专栏：强迫症和行为治疗的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter报告了对强迫症(OCD)经行为治疗与药物治疗后脑部尾状核糖代谢率变化的研究结果,正电子发射断层扫描成像（PET）研究显示，OCD患者前额叶的活动高于正常人。将OCD患者分为两组，一半接受氟西汀（商品名：百优解，prozac），另一半人接受行为治疗，经过几个月的治疗，两组病人的强迫行为逐渐消失，行为治疗与药物治疗的结果没有差别。用PET研究发现，行为治疗后患者脑部尾状核的活动有显著降低，和百优解治好的患者情况相同，但两者对脑部活动的影响也有某些区域不同。这是第一次获得改变行为能改变脑功能的科学证据。1998年Rauch采用正电子发射断层扫描（PET）研究显示，强迫症患者的前额叶皮质、基底核（特别是尾状核）和扣带回部位的脑代谢和血流增加，表明OCD患者脑的这些部位活动显著增加。脑功能影像学研究获得的数据和脑结构影像学研究结果一致，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像(MRI)两种研究都发现双侧尾状核缩小，功能性和结构性影像研究结果和对治疗有效的OCD患者涉及扣带回的观察和神经检查的发现一致。总之，脑影像研究提示，前额叶皮质（尤其是眶额皮质）-基底核丘脑回路在OCD中起了重要作用，这些神经回路的功能失调可通过神经心理学测验和脑诱发电位检查进行评估，研究还显示，OCD患者涉及前额叶皮质系统的执行功能减慢。———————————————————————————————————（2）强迫症的认知行为模型强迫症的认知行为模型认为：人们重复出现某些想法本应视为正常现象，在人类进行创造性活动与解决问题时，同个体意图有关的反复思考是适应性的，健康的。在生活应激事件作用下，个体对这些重复想法赋予负性认知评价，激发了个体的焦虑、恐惧，才成为强迫观念。由于这些观念令患者如此恐惧、如此难受，迫使患者不得不采取缓和、克制或试图回避的行为反应与仪式行为，包括外显的或隐匿的精神仪式。通常患者先是竭力抵制、压制，如果抵制或克制不了，则采取仪式行为缓和焦虑，防范其想象的可能的危险。所以，激起焦虑、恐惧的强迫观念或想象一出现，患者马上用一连串的仪式行为包括精神仪式进行反应，以求减轻焦虑与不确定的感觉，结果由于强化的作用闯入性强迫想法更频繁地产生，仪式行为也不断增多，两者恶性循环，疾病也迁延不愈。6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：（1）激起焦虑的强迫观念与冲动其特点是反复闯入性的，不随意的，能引起患者极度的恐惧，这些症状其所以容易产生和患者早年教育形成的特殊的责任意识、完美主义和绝对化的思维模式以及负性认知评价倾向有关。从神经生物学角度看，这些激起焦虑的强迫想法与冲动是大脑神经回路功能过度激活而发出的虚假信息。这些神经回路包括脑干中战斗—逃跑—僵住不动系统、边缘系统中产生恐惧的杏仁核，以及前述的前额叶皮层与前扣带回。这些经过数百万年进化形成的神经回路能引起恐惧、焦虑情绪，促使大脑去检测、发现危险，大自然的这种设计有利于保护我们的生存。但如果个体具有易患素质，表现易焦虑、怵惕不安的个性，绝对化与夸大危险的思维方式，这些回路就会过度激活，即使没有危险，也会制造出危险的感觉，发出虚假的信息。虽然是不真实的错误信息，但患者的极度恐惧和不确定感迫使患者不经思考立即作出行为反应。要治疗这种强迫症状，需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露，使患者认识到其想象的危险实际并不存在，这些想法和冲动才会减少。（2）减轻焦虑的强迫行为与仪式其特点是患者对闯入性强迫观念与冲动的自发行为反应，这种行为反应是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自动的机械式的仪式行为，目的在于防范其想象的危险。如怕脏的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反复清洗旨在防止自己和家人生病，消除不确定的危险。由于患者相信她采取数数和反复洗手后双臂上举的仪式行为能使她担心减轻，因此患者在下次恐惧性强迫观念出现时更容易出现这些仪式行为，而闯入性强迫观念或冲动也出现更多，形成恶性循环，如弗洛伊德所说“强迫症的实质是一个人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于减轻焦虑的强迫性仪式行为的出现，阻止了对恐惧性强迫观念的暴露，患者觉得反复清洗后似乎“真的消除了污染患病的危险”。如果要使强迫症治疗有效，预防或阻止出现这种行为反应，打破这一恶性循环是非常关键的，这就是“反应预防”或“反应阻止”。需要同患者一起商定反应阻止的策略和全面细致的计划，如：坚持不对闯入性强迫想法或冲动做出反应，或延缓做出反应的时间；或鼓励患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜欢的容易做的事情。困难在于有时这种仪式行为不表现在外部，而是在头内制造“安全”的图像（想象）或咒骂的语句，表现为一种“精神仪式”，则不易被察觉。我们发现，精神仪式未被识别和防止是强迫症CBT失败的一个常见而且极为重要的原因。（3）回避包括外显的回避行为和隐匿的头内呈现的回避。如患者因为怕污染整天不接触任何东西，甚至整天卧床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同样头内隐匿的回避也不易被察觉，如有些患者竭力回避去想那些会引起焦虑性强迫观念的事情或线索。这些回避也是患者对闯入性的、纠缠不已的、使患者极为痛苦的强迫观念的一种反应形式，同样会阻止对焦虑性强迫观念、想象或冲动的暴露。处理这些回避包括隐匿的回避也是CBT的困难所在。参见：强迫症的心理模型示意图7、治疗目标和计划强迫症认知行为治疗的目标是对激起患者焦虑的强迫观念、想象或冲动要达到最大程度的暴露而不发生减轻焦虑的“中性化”行为（包括仪式行为和回避）。我同患者商定经过治疗要达到的目标是：“能平静地做家务和料理个人卫生，接触日常生活用品，并且做到洗手适度，没有仪式行为”。治疗的三个关键是：（1）仔细考虑对患者回避的事物与情境的暴露。（2）对恐惧的刺激和想法设计暴露的步骤，根据患者年青、肯学习、求治心切、愿意配合的特点，拟用示范法促进暴露。（3）对患者强迫洗手和仪式行为制定反应预防的实施细则，达成一致的协议。由于仔细检查该患者未见强迫性精神仪式和强迫询问（寻求保证），故其反应阻止较易操作，家庭作业可由其母协助监督。患者有两项需要暴露的任务：怕灰尘泥土和怕颜料油漆，对油漆尤为恐惧，故宜先暴露对灰尘泥土的恐惧。她有洗手过度且有很多仪式行为与卧床不起的回避行为，是对怕脏怕污染强迫想法的反应，需要帮助她预防或阻止这类行为反应。反应预防或反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。8、治疗过程（1）心理健康教育：决心自救是强迫症患者康复之路的起点在临床工作中，我们注意到大多数OCD患者对治疗持消极态度，缺乏信心。因为他们觉得对闯入性的、令他们焦虑不安而又纠缠不休的强迫想法克制不了，他们采取的仪式行为只有一时安宁，却使痛苦的强迫想法出现更多、更频繁，因此患者通常觉得束手无策，只有被动屈从。头脑内频频出现恐惧的强迫想法和怪诞的行为仪式更怕被人认为是精神病，为他人讪笑或歧视，他们常回避接触这些可怕的想法，也不相信能通过心理治疗好转，常不愿就医，或不执行医嘱包括家庭作业，常过早中断治疗。因此，帮助患者改变消极态度、建立希望和信心是CBT开始时的一项任务。首先要帮助这位女患者消除患精神病的误解，我向患者解释：大脑里面有神经回路，具有检测危险或威胁的功能，这对我们生存有好处，你想，如果危险来临我们不能及时发现采取措施消除或避开，我们就可能受到伤害。但是，如果大脑神经回路兴奋过度，不断发出“危险”的虚假信息，脑内不停地闯入“危险”的想法，如你感到怕脏、怕污染会伤害皮肤的想法，这些想法出现后迫使你立即采取消除“危险”的行为反应，包括反复洗手和数数等仪式化行为。所以，你要明白，是大脑检测“危险”的系统过于兴奋热情引起了你的焦虑不安，不过你内心要明白它本意是保护你的。你把这种闯入性想法和为了减轻担忧的防范行为与仪式化行为反应误认为是自己患了精神病，这是你的误解，你并没有精神分裂症，你为过度洗手、数数和仪式化行为苦恼，迫切要求治疗，因此这是一种“非精神病性心理障碍”，我们叫做“强迫症”。这种心理疾病能够通过适当的心理治疗或药物治疗好转，最后能重获健康。希望她下决心在医生的帮助下自救。（因此，我建议停用氯丙嗪和氯氮平，长达数月服用已证明对你的强迫症无益。）我向患者说明通过CBT将能重新获得自我控制的生活，帮助患者建立希望和信心。我在《让心中的太阳发光—心理疾病患者的自助方法》（上海医科大学出版社，1997）一书中说过：“决心自救是强迫症患者康复之路的起点”，而且确实有患者在决心自救、解决了自己的心理问题后获得了成功。因此，治疗师鼓励OCD患者树立自救的态度作为治疗的第一步，我认为实在是非常重要的，对治疗成功非常宝贵！（2）帮助患者认识对危险的过度夸大，改变绝对化、完美主义的思维方式在临床观察中，我们发现患强迫症的人常有过分而夸大的“责任感”和过度而僵硬的“道德心”，他们坚持绝对和完美主义的要求，过分地夸大可能的危险，从而引发了像反复清洗、检查、寻求保证等一系列行为反应，旨在排除、回避可能的危险。例如，这位怕污染引起自己皮肤病的强迫症患者要求绝对干净，常常夸大手或身体弄脏后的危险。为了减少这种危险，于是她采取了过度洗手的行为和一套行为仪式。由于绝对和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力尽。由此可见，强迫症患者是有认知障碍的，对危险的过度夸大、绝对性思考、完美主义的标准是强迫症认知障碍的核心。明白了强迫症的认知问题在哪里以后，我们怎么办呢？首先要帮助患者辨别绝对性思考、完美主义的不合理，要记住“物极必反”的道理，选择积极灵活的思维方式。“完美主义意味着瘫痪”，可说是一句至理名言！我们鼓励患者准备接受新的观点，尝试自己原先不敢做的行为方式，放弃原先僵化的信念和陷入惰性的行为反应。我以骑自行车为例，向患者说明改变认知和行为的重要性。假如我们在大路上骑着自行车高速前进，我们兴高采烈。但是，不料在前面出现了一个急转弯，此时如果我们执意要求高速度，那么将会来不及转弯，于是从车上跌下来，跌破头皮或发生手足骨折。所以为了骑车的稳定，我们需要放弃原先使我们高兴的高速度，改变车速以适应转弯的要求。这就是灵活性，不固守原先的信念和行为模式。如果强迫症患者能够勇敢地跳出思维的误区，知道日常生活中的一切观点、看法都是有条件的、相对的，人们对待同一事物、同一问题的解决方法可以有多种不同的选择，那么他们实际上已迈出了重要的一步。（3）向患者说明治疗原理向患者解释治疗原理时要鼓励患者说出其不同意见和忧虑。要讲清暴露的好处，说明能暴露于困难处境将使应对日常情境变得更为容易，鼓励患者逐步接触使其恐惧的情境和刺激。为了说明反应阻止的意义，治疗师要善于解释直面焦虑而不采用行为仪式来减轻焦虑担忧的重要性。在说明治疗原理之后，可询问患者是否理解了治疗师所说，请她说说治疗包含哪些成份。患者最常见的担忧是怕暴露时焦虑加重而不能承受，治疗师要告诉患者暴露初期焦虑可能会暂时加重，但经过一段时间后焦虑将逐步减轻。可请患者注意，如果2小时坚持不回避、不做强迫性仪式行为，看看会发生什么（实际上可能焦虑已经显著减轻）。患者对激起焦虑的强迫观念和想象所做的行为反应如强迫性仪式行为、精神仪式及回避行为要细心评估，要和患者讨论这些强迫性行为反应的作用，帮助患者认清激起焦虑的强迫观念与减轻焦虑的强迫性行为反应之间的恶性循环。并且，要告诉患者：如果没有对这些强迫性行为反应的阻止，暴露将毫无作用。我对这位年轻的女患者经过全面评估，确诊为强迫症之后，引入暴露与反应阻止的原理说明：“根据你所说的病史和行为会谈，你患了强迫症，你有怕脏、怕污染后损伤皮肤和生病的想法。一般情况下接触一些沾有灰尘的东西并不会就造成皮肤伤害或生病，但你觉得如果不采取行动防范的话你不能排除危险，所以你开始反复洗手，一天洗许多次，而且还采取了一种洗手仪式，采取像外科医生手术前洗手的姿势，不过这样做只能暂时好一点，你对反复洗手的仪式行为感到烦恼，就竭力回避接触任何东西，甚至整日卧床不起，同样这也只是暂时轻松一些，怕脏、怕污染的强迫想法和仪式行为反而出现更多，这就是说，你越想通过反复洗手的仪式行为或回避接触物品来防范你想象的危险，危险就似乎越真实，你的恐惧性强迫想法也更多。你的情况和我说的符合吗？（注意患者的反馈！）对付这些怕脏想法的最好方式是接受并习惯它们而不去做反复洗手、数数和刻板仪式或回避之类的行为。这样做有几方面的好处：你能习惯于使你焦虑的事物，逐步回到平常的生活方式，你会发现你害怕的事情并没有发生。治疗的主要目的是帮助你找到这样一种方法，就是你能越来越多地同你感到焦虑烦恼的事物接触，直到你对它们习惯为止。停止过度洗手和仪式以及回避行为是很重要的，这样你才能发现你所担心的事情并未发生。开始时你会感到焦虑，但后来你会发现焦虑越来越轻，通常比你预想的更快。这种形式的治疗你愿意接受吗？”（4）讲清暴露的意义和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治疗师常觉得暴露较困难。不过，如果患者相信治疗会有效的话，他们通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治疗的关键，必须帮助患者确立信心，鼓励患者逐步完成暴露的任务。讲清暴露的意义和方法可参照如下指导语：“通常，当你开始做这种项目时就会有些焦虑发生，这是治疗的一个重要的部分，人们通常以为焦虑会延续，变得不能忍受，而通过治疗你会明白一件有价值的事，就是焦虑不会增强到不能忍受的程度，常常焦虑消退比你预料的快得多，有时候，焦虑在20分钟内就开始消退，一般而言，经过半小时至一小时焦虑会消退。你将发现另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服变得越来越轻，这是治疗发挥作用的最好说明。随着时间的推移，你发现你将能以这种方式继续暴露其他项目而没有任何不舒适。”焦虑及其减轻应采取设身处地理解（“共情”）的方式讨论，但不要向患者担保某个特定任务的安全性，如不要对怕接触某种液体物质的患者试图保证液体的安全性（事实上有些液体物质可能有害）。对激起焦虑、恐惧的刺激之暴露应按困难的梯级去做，从容易做的项目开始（老子：“图难于其易”），以增强患者的信心。（5）示范法促进暴露与反应阻止考虑这位女患者年轻，学习积极性高，我决定采用示范法促进暴露与反应阻止。临床经验表明，示范有两方面的帮助，一是示范显示在暴露与反应阻止治疗期间需要什么样的行为；二是示范增加对治疗和家庭作业的依从性。治疗师在患者面前演示要求患者暴露的任务，如果治疗师对恐惧刺激的暴露比要求患者做的更强，患者的依从性会增加。反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。请看示范方法：医生：洗手、讲卫生是正常的，但过度就不好，你觉得接触东西会弄脏手、一定会损伤皮肤，你把这种想法绝对化了，好像真的有这种危险，所以你拼命洗手，还有一系列刻板仪式，用来防范危险，可是这样做恰恰增强了对“脏”的恐惧，症状反而加重了。你看你双手都洗白了，并不能让你放心，还可能对皮肤造成真正的损伤，更容易生病，是不是？所以，洗手要适度。你看一般人一天要洗几次手？患者：（稍想一会儿）大约5～6次吧。医生：好，可以允许你一天洗8次。如果你做不到，下次来要说明原因。你看，健康人每次洗手洗多长时间？患者：我爸爸洗手2分钟就好了。医生：好，你从现在起每次洗手不要超过5分钟，而且，不可以再做那一套没有用处的仪式，可以做到吗？患者：我努力做，让妈妈督促我。医生对其母说：“请你帮助她执行这个计划，做到之后，希望她把洗手时间再缩短，做到每次不超过2分钟，不可以再有那一套仪式。”在决定了反应阻止的目标和计划后，我采取示范方式推动对灰尘泥土的暴露：医生：现在，我们一起来对付你害怕的灰尘泥土，看看接触了以后到底会怎样。你跟着我做，我怎样做你也怎样做。（医生用手掌触地后再摸鞋底一遍，要病人也同样用手触地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情况，其后继续摸鞋底共12遍，要她跟着做，做完后要她看看两人的手，我的手掌比她脏得多。）医生：现在我们不要急着洗手，等20分钟再去，行吗？患者：行。（等了约20分钟）医生：现在去洗手，记住我们的约定，不可以再做那一套行为仪式，注意洗手不要超过时间。（医生和患者一起去洗手，患者没有出现仪式行为，医生与她同时洗好擦干。）你刚才做得很好，现在感觉怎样？患者：开始摸鞋底有点怕，但有医生在旁边一起做，就慢慢心定了，现在没有不舒服。医生：很好，你原来不敢接触的东西现在接触了，结果什么危险也没有发生。回去以后要请你做家庭作业巩固你的成绩，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有仪式，由你妈妈监督你，好吗？一周后复诊，患者报告了自己的进步，其母认为病情有了明显改善，不再害怕灰尘泥土，敢于扫地、拣菜、洗自己的衣物，洗手次数和洗的时间和常人无异，没有再出现仪式动作。据此我们决定进一步暴露对油漆的恐惧，在其左前臂内侧用油彩笔画一个钱币大小的圆点，嘱她一周内不要洗去，外出时希望她从墙上有油漆大字的一侧道路行走。经过8次会谈，最后她的强迫症状消除，开了一个饮食店，专程到医院向医务人员表示谢意。（6）延长的暴露与反应阻止此例治疗完成预定目标，在此有必要补充说明几点：其一，临床研究表明，延长暴露与反应阻止的时间，治疗效果更好。治疗初期每周暴露与反应阻止次数可以2-3次，暴露时间一次需要1—2小时或更长。一般地说，患者的焦虑到达高峰或焦虑还很明显时不应停止治疗，要延长暴露时间直到不舒适感觉明显减轻。暴露时间过短，不充分，在仍有明显焦虑时结束治疗可能导致治疗失败。两周后治疗间隔时间可延长为每周一次或更长。其二，对任何回避和“中性化”行为（各种仪式行为）进行反应阻止是非常关键的。用来识别回避和中性化行为的问题，如：假如你有使你担心害怕的强迫想法，你（患者）会做哪些能使你担心害怕减轻的反应和行为？或者反过来问：假如你没有使你担心害怕的强迫想法，你会做这些行为（指能减轻内心不安的行为反应）吗？（对后一个问题，如果回答是“不会做”，那么，可以确认这些行为是回避或“中性化”行为；如果回答是“也会做”，那么这些行为不能确认是回避或“中性化”的行为反应。）治疗师还要注意，有些强迫检查、怕伤害他人的患者焦虑常较重，为了减轻出错的责任，这些患者常常反复向治疗师“寻求保证”（此例没有这一情形），这也是一种回避形式，需要把对责任的暴露纳入治疗项目。寻求保证也是一种回避形式、需要讨论予以阻止。讨论反应阻止之后，可请患者自己设计作业，无须告诉治疗师细节，但要患者对自己的作业负责，强调患者不可再做仪式化行为反应与回避行为。其三，患者可能发生依从性问题，特别是对家庭作业缺乏信任时可能忽略或不做家庭作业，治疗师要说明家庭作业的重要性，告诉患者暴露和反应阻止的家庭作业有困难者并不少见，使患者对家庭作业的困难有精神准备。为了帮助该患者执行暴露和反应阻止的家庭作业，我请患者母亲作为“协同治疗者”监督患者执行情况。请患者在完成作业出现困难时写下发生的具体情况，以便在今后更好地对付这种情况。这不但对进一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治疗计划。最后，我还想说明，OCD患者的症状有各种不同的形式，他们对这种疾病的看法、对CBT的态度以及学习、理解的能力也各不相同，因此，尽管CBT治疗OCD的原理相同，但用于不同患者时的策略、方法和进度却是各不相同的。9、讨论（1）需要发展强迫症的认知行为治疗强迫症历来被认为是难治的疾病，药物治疗只对部分患者有效，大约近60%的患者症状减轻，但以后仍会出现症状反复。传统心理分析的效果未能获得证实。1971年Rachman提出了治疗OCD的预设反应阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），现已成为治疗OCD的经典方法。1980年Marks等对40例OCD进行氯米帕明和行为治疗对照研究，结果显示，氯米帕明改善强迫症状与情绪，行为治疗能明显改善强迫行为，但对心境作用不明显。1985年Foa等报告用反应预防暴露法(ERP)治疗OCD200例，65%-75%获得改善，随访时仍良好。1988年Salkovskis开始了对OCD的认知行为治疗研究，Emmelkamp和Beens（1991）比较理性情绪行为疗法（REBT）和反应预防暴露法，发现两者对OCD均有效。1998年Hohagen等比较氟伏沙明+行为治疗和安慰剂+行为治疗对OCD疗效，[60例，9周双盲对照，氟伏沙明(兰释)300mg/日]，前者好转率88%，后者60%，表明OCD行为治疗改善也能达到60%，和药物治疗的疗效相等，药物联用行为治疗则增加了行为治疗效果。1998年Rachman指出，ERP对大多数OCD患者至少是中等有效的，但在引入认知分析之前，行为技术还不能认为是充分有效的，在导入认知分析和程序后取得的初步结果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），认知行为治疗(CBT)扩大了治疗OCD的范围，增强了治疗的力度。大部分接受并依从CBT的患者，在完成治疗后90％有效。我认为，OCD需要认知行为治疗，有下列理由：1强迫症本质上是心理障碍，表现为认知和行为的障碍，药物治疗只对约60%的患者有效，约40%的患者疗效不佳，且有效的患者只是症状减轻，其后仍易复燃。2有些患者不适应药物治疗，或因药物的不良反应而中断治疗。3认知行为治疗有良好疗效，已经获得充分的证据支持。4CBT能帮助患者加深对OCD的理解和洞察，增强患者应对OCD的能力，促进其心理发展与成长。据我的临床观察，OCD的认知行为治疗还有改进发展的余地：1受单纯生物医学模式影响，OCD患者和临床医师都看重药物治疗，对心理治疗有较多忽视。患者和医师对心理治疗多采取消极态度，研究显示，OCD患者对认知行为治疗也有25%不依从，而临床医师“不依从”（指不做CBT者）高达85%，在我看来，改变患者与医师的消极态度，对CBT抱有热切的期望，增加患者对治疗的依从性，相信能提高CBT的疗效。因此，我强调患者要有自救的态度，“决心自救，你就站到了康复之路的起点”，这样就造成一种态势，医患密切协作共同完成全程治疗。2OCD患者的认知障碍需要处理，虽然1985年Beck不推荐将CBT用于OCD患者，这可能是因为OCD患者常有僵化的思维模式，非常固执，不易改变。如果医师对CBT运用不当，认知方法使用肤浅或错误，可能形成医患冲突。但是，我们的临床观察表明，OCD患者存在明显的认知歪曲，对危险的过度夸大、绝对性思考方式和强制性生活哲学是其认知图式的核心，所以，我认为可以在“反应预防暴露法”基础上加入认知治疗成分，并在治疗过程的前、中、后注意识别和矫正其认知歪曲，而在同患者探讨认知问题时，治疗师则需注意避免认知技术误用，特别要避免说教，切忌把自己的观点强加于患者，那么，OCD患者的CBT获得治疗成功是可以期待的。（2）强迫症认知行为治疗失败的可能原因除了前述患者态度消极，依从性缺乏外，还有下列的可能原因：1暴露不充分。患者对要暴露的事物或情境有强烈的恐惧，不敢面对，或暴露时间过短，倾向立即回避，其家属迁就患者的回避愿望，不了解暴露的治疗意义，阻止患者接触需要暴露的事物。2没有事先做好周密的反应阻止。OCD患者的仪式化强迫行为是患者对其焦虑性强迫思维、强迫想象所采取的行为反应，患者是为了减轻其焦虑、恐惧立即采取的，可以形成复杂的行为仪式，由于减轻焦虑痛苦的“负强化”（相当于撤除“惩罚”）作用会导致这种强迫症状增多，形成恶性循环。如果不打破这种恶性循环，对其仪式化强迫行为阻止暴露的认识不足，将导致治疗失败。由于强迫行为反应可能多样，并且有多种回避方式，因此，治疗师要深入了解患者对焦虑性强迫观念、想象采取了哪些反应，并向患者说明反应阻止的重要意义，同患者讨论反应阻止的方法，并且力求预设周密的反应阻止的计划。3没有认识和处理“隐匿的精神仪式”。“隐匿的精神仪式”不易识别，但它也是减轻焦虑的反应方式，必须设法阻止，否则，也会导致治疗失败。还要注意患者反复寻求保证也是一种缓和焦虑的“中性化”行为，同样要纳入反应阻止。4治疗师对患者的认知和行为进行简单化的说教与批评，限入“对或错”的争论；或简单地要求“患者自己控制”，而患者觉得控制不了，反而增加了患者的焦虑，以致中断治疗。思考题1.强迫症患者的临床评估有哪些要点？2.对强迫症患者做认知行为分析时要注意哪三种成分？3.治疗强迫症患者运用反应预防暴露法有哪些要点？导入认知方法有哪些理由？4.强迫症患者认知行为治疗失败的可能原因有哪些？作者徐俊冕简介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，“抑郁症的治疗项目“获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予“紫荆花杰出医学成就奖“。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发“医学心理学科贡献奖“。主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande暴露反应阻断技术（上）视频来源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版权所属：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日508
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2022年10月16日51
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2022年10月16日49
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郑会蓉主任医师 广东省人民医院 心理精神科 强迫症是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的精神心理问题，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，反复去思考某些问题或做某些行为，明知道没有必要，但是不能控制。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力摆脱，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦。强迫、焦虑、抑郁三者之间有着密切相连，相互作用的关系。强迫的核心是焦虑情绪，包括对事物的不确定性、不安全感，它是一种自我压抑的、矛盾的、隔离的焦虑。强迫行为或思维的出现是为了抵御或替代焦虑情绪，同时，焦虑情绪和抑郁情绪就像一对孪生姐妹，如影相随，抑郁往往伴随着焦虑，而焦虑到某种程度，也会出现强迫或抑郁症状。就症状表现而言，多数强迫症伴随的是焦虑，少数伴随的是抑郁，还有部分强迫症既混合着焦虑，也混合着抑郁。就发病假说而言，强迫症、焦虑症、抑郁症，都是源于五羟色胺、多巴胺、谷氨酸等神经递质的功能受损，虽然具体机制尚未明确，但治疗强迫症的用药思路是和治疗焦虑症、抑郁症的基本思路是一致的，区别在于强迫症用药量更大、疗程更长，而且需要联合用药。强迫症、焦虑症、抑郁症的诊断目前都是根据症状学标准，尚缺乏客观指标，比较具有主观性，很可能因症状组合在某阶段变化或病史提供的不同，诊断标签就随之变化，所以不用太在意诊断标签，它只是描述了某种状态，我们需要关注的是治疗方案的及时评估和调整优化。2022年10月05日1375
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 如果有人把强迫症比作“心魔”，归入人类灵魂最痛苦的疾病，请不要以为他在夸大其辞。因为强迫者在深受侵入性思维折磨的同时，还由于害怕自己身上被贴上邪恶或变态的标签而选择守口如瓶，独自咀嚼着无边的苦涩。这是“常人”完全不能想象的“炼狱”，他们披风沥雨，不断搏斗，却总是一而再、再而三地陷入强迫思维-强迫行为恶性循环的沼泽，始终难以走出焦虑、恐惧、挫败与无奈的绝境。我在《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》这本书的前言中如此写着。的确，精神/心理卫生科的临床工作经验也告诉我们，强迫症非常顽固、症状多变、患者的痛苦体验非常深刻，但传统医学疗法的疗效有限。强迫者在服药之后，原来严重的强迫思维和焦虑情绪许多时候会有所好转。但这往往只是暂时的，一旦停药，个体就会继续深受强迫症状的折磨。这是因为，与消灭有机体患病过程中那些入侵病菌的原理相比，缓解强迫的药物是在一个完全不同的原理上发生作用的。一些药物会阻断思维或情绪状态所导致的让人痛苦的结果，但是它们无论如何都不会对其病因产生任何效果。它们能够改变有机体的反应，但是它们却不能触及这些反应原先为什么被歪曲这个问题。不过，如下图所示，也有许多强迫症患者治疗得非常不错的。有一次我在QQ上收到一位强迫症学生如下的留言：“包医生，看到你昨天发的这张图突然想说些啥。已经不知从何时开始，我不再在意自己强迫症到底好没好，不在执着自己的症状是否有好转，每天该用脑的时候很多，把脑力浪费在这种问题上实在是不划算。我慢慢地开始变得不再惧怕那些强迫念头的出现，虽然现在我只是将其理解成是大脑的喃喃自语。当其出现时真的没什么好怕的，不过就是我们大脑在说说话而已。每当这时，我便放空大脑，倾听周围的声音，继续干着自己该干的事，它慢慢地也就离去了，虽然会在之后可能会想起来，但这一切都很正常。在这段时间内我发现我的改变也不限于此。在日常生活上，我慢慢地也变得不过度注重每一个细节，不过度在意别人的每一句话，渐渐的没有那么敏感。并且，我的完美主义好像也慢慢地消失了诶！可能不完美才是事物最自然的样子吧。还是觉得，每天有太多需要思考的东西，把精力放在那些没有意义的东西上面太亏了。总之，现在真的真的自在潇洒了很多。虽然已到高三，那些正念训练可能找不出完整的20-30分钟去进行。但我还是会在走路的时候很自然的去感受风拂过耳旁，脚底接触大地的感觉，这或许就是正念的感觉吧，真的很爽。无关病是否痊愈，只求过好当下每分每秒，这可能就是我在这段时间内最大的收获吧”。这位强迫症患者是一位高中学生，以强迫思维为主要表现。2年前他因强迫症问题在某医院心理科就诊，建议服药治疗，该患者本人及父母都因担心药物副作用被接诊医生转介到我这里做正念禅疗。该患者的领悟力和自我疗愈力都很强，恢复得非常不错，变得不再刻板，具有“性格弹性”。现把其在我QQ上的部分留言内容分享如下，希望对强迫症、焦虑症等患者有所启发，同时对该患者的分享表示感谢。2022年09月30日303
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