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周璇梓主治医师 北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心 临床心理科 强迫症目前的发病率是2%-3%，男性稍微多于女性，男性发病一般在青春期开始，女性发病一般是20岁之后。男性发病的诱因一般是学业或者事业，女性发病的诱因一般是因为家庭关系。由于此病容易反复，而且容易合并抑郁、焦虑、社交恐惧、物质滥用等，对于患者的人格发展、经济状况、生活质量还有家庭会产生很大的影响。 一、强迫症的症状 1.强迫观念：强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫记数等。 2.强迫冲动：这类冲动常常是伤害还性的，如杀妻灭子，捣毁物品，跳跃飞驶的汽车，或产生十分不和时宜的冲动，如在大庭广众之下脱掉自己的裤子之类，此时常伴有强烈的恐惧和不安。 或强迫行为：强迫检查、强迫洗手、强迫性顺序、强迫性询问等。 二、强迫症满足的条件 1.患者本人痛苦。 2.时间上的衡量：例如每天仪式化的行为，毫无意义的行为时间≥1小时。 3.对社会功能的影响：影响正常的工作、学习与生活。 4.影响正常社会交往。 三、强迫症的特点 1.熟我性：非外力所致，非我所愿。（患者自己的思维或冲动） 2.侵入性思考（要抵制症状）。 3.可以意识到却控制不住。 4.想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。 四、强迫症的病因 1.生物学 大脑结构问题、神经递质紊乱、基因问题。 2.遗传在本病发生可能起一定作用 例如病人的父母中强迫症的患病率为5%-7%，比群体的发病率要高得多。患者的同胞、父母及子女，属强迫性人格者也较多。 3.素质因素 特别是病前人格在本病病因中起重要作用：约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱。其主要表现为：力图保持自身和环境的严密控制，他们注重细节，做任何事都力求准确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩，缺少决断，犹豫不决，依赖顺从；或者表现为固执倔强，墨守成规、宁折不弯及脾气急躁。 4、社会心理因素是强迫症重要的诱发因素 诸如由于工作、生活环境的变迁，责任加重，处境困难，担心意外，家庭不和或由于丧失亲人，受到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续，但可在社会因素影响下被强化而持续存在，从而形成强迫症。 5.心理动力学假说 根据心理动力学原理，强迫症是起源于性心理发育的肛门期，即在开始大小便训练的时期。这时，亲子之间，一方面要求对方顺从，另一方面而不受约束，这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安，从而使得性心理发育停留于这一阶段，成为日后心理行为退化的基础。一旦个体遭遇外部压力，便会重现肛门期的冲突与人格特征。 6.认知行为假说 太强的责任感、危险夸大评价、完美主义等。 五、“小强迫”和强迫症的区别 “小强迫”也会追求完美，但是自己不痛苦，而且他认为自己强迫的存在是有合理性的，自己的孜孜不倦、极度认真、负责任、追求完美容易获得成功。 “小强迫”和强迫症没有质的差异，只是有程度上的差异。 六、强迫症的治疗 （1）治疗原则 药物治疗是强迫症的主要治疗方法之一，但单靠药物治疗往往难以达到满意的治疗效果，因而常需要辅以适当形式的心理治疗。不过具体的治疗方法因人而异，医生会根据患者的具体情况为患者定制个性化的治疗方案。 (2)药物治疗 1、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 是目前治疗强迫症的一线药物，包括氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等，具有抗强迫作用。 2、三环类抗抑郁药物 如氯米帕明等，也常用于强迫症的治疗。但需要注意，氯米帕明在治疗初期可能会出现多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘、嗜睡、眩晕等不良反应。 3、非典型抗精神病药物 如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等，此类药物一般不单独应用，通常联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗，可以增强疗效。 （3）手术治疗 本病可以通过手术治疗，但是极少使用。 （4）物理治疗 目前可供选择的物理治疗方法有经颅磁刺激（TMS）、改良电抽搐治疗（mECT）、深部脑刺激（DBS）、迷走神经刺激（VNS）等，但疗效有待肯定。 （5）心理治疗 强迫症的发病与病前性格、自幼生活经历、社会心理因素及精神创伤等密切相关，因此不能仅依靠药物治疗，要同时给予心理治疗。 1、心理动力学的治疗 心理动力学派的治疗强调通过顿悟、改变情绪经验以及强化自我的方法去分析和解释各种心理现象之间的矛盾冲突，以此达到治疗的目的。在治疗的过程中大量地运用阐释、移情分析、自我联想以及自我重建技术。 2、认知行为疗法 这种方法主要通过纠正患者对自己、他人及事物的正确看法和态度，从而改善患者的强迫症状。治疗对患者的依从性较高，需要患者与医生充分配合，共同协作，才能达到良好等治疗效果。该疗法主要包括思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法，其中最有效果的是暴露和反应预防疗法。 3、森田疗法 森田疗法又叫禅疗法、根治的自然疗法，日本东京慈惠会医科大学森田正马教授（1874~1938）创立，1938年，森田正马教授病逝后，他的弟子将其命名为“森田疗法”，目前已被应用于强迫症的治疗当中。在治疗过程中，医生会要求患者对症状采取顺其自然的态度，不强求改变，一方面学会接受症状，另一方面带着症状逐渐适应工作和学习。 森田疗法的核心是8个字——“顺其自然，为所当为”。很多人觉得顺其自然很重要，其实为所当为更重要！ 4.正念 通过不断的正念练习，能够加强自我觉察能力，活在当下。 七、自我感悟 其实强迫背后隐藏的是焦虑，人的一切痛苦都可能是对自己无能的而愤怒。存在主义关于生命有四大主题：死亡、孤独、生命意义、自由。生命本无意义，人生来孤独，所以我们终其一生需要做的就是不断的去寻找生命的意义，与他人、事物建立关系，拥有一定的独立性和自主选择性，最终能够让自己死而无憾！ 任何值得去的地方都没有捷径，面对美好的生活要有坚不可摧的信念，但是需要百折不饶的行动!2021年01月11日2740
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赵永忠副主任医师 温州医科大学附属第一医院 精神卫生科 强迫症是较为常见的一种精神障碍。临床特点是强迫观念和/或强迫行为，常见强迫观念有强迫性怀疑、强迫性回忆、强迫性穷思竭虑等，常见强迫动作有强迫洗涤、强迫检查、强迫询问等。强迫症病程多慢性迁延，常常对生活质量产生明显影响。 下面我汇总了临床上强迫症患者及家属比较关心的10个常见问题。 1. 洁癖是强迫症吗? 答：洁癖多用来是形容某些人卫生习惯显得过于严格和刻板，不能和强迫症等同。但如果有些人洁癖很严重，如因反复清洗和怕脏而明显影响了生活质量和人际交往，要高度怀疑其存在强迫症。 2.有强迫症状就是强迫症吗? 答：强迫症状可以出现在很多精神障碍中，除了强迫症，还可能出现在抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症等。所以有强迫症状，还需要仔细鉴别，不能认为有强迫症状就是强迫症。 3.强迫症吃药管用吗? 答：目前强迫症最有效的治疗包括药物治疗和心理治疗。大量临床对照试验证实药物可长期显著缓解强迫症状，药物治疗比心理治疗更容易获得，效果更有保证。然而单用药物治疗痊愈率不高，如果能配合心理治疗效果会更好。 4.强迫症应该首选哪种药物? 答：目前治疗强迫症的首选药物是选择性五羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林，氟伏沙明，氟西汀等。三环类抗抑郁药中的氯米帕明抗强迫效果较好，但因副作用较大，限制了其使用，目前作为二线选择。 5.药物治疗多久能起效? 答：临床研究显示抗抑郁药治疗强迫症状时大多在10到12周才开始起效，有时候甚至在3-6个月才有效。所以希望强迫症患者要有足够的耐心，并且治疗剂量要充足。 6.强迫症需要治疗服药多久呢? 答：强迫症为慢性病程，所以维持治疗也要长一些。我国强迫症指南建议，3个月急性期治疗有效者，要进行1～2年的维持治疗。 7.哪种心理治疗对强迫症的效果较好? 答：目前有较多循证医学证据支持认知行为治疗是强迫症首选的心理治疗方法。暴露反应预防治疗是认知行为治疗的一种，该疗法鼓励患者主动地、长时间面对那些引起焦虑、痛苦并诱发强迫行为的物体、想法或情境直至焦虑和痛苦情绪自发减少，这个过程也被称为习惯化。 8.强迫症患者都能意识到自己的问题吗? 答：不一定。大部分强迫症患者能意识到自己的强迫症状多余的，但是往往自己难以控制。但也有一些严重的患者对自己的症状缺乏自我反省，主动求知的欲望也不强烈。甚至个别强迫症患者会出现短暂的精神病症状(如妄想)，容易被误诊。 9.强迫症会遗传吗? 答：国外家系调查研究发现，强迫症家属中强迫症的患病率明显高于普通人群，提示强迫症有遗传倾向。它很可能涉及多个基因的共同作用。成人强迫症遗传度在27%～47%，遗传风险小于精神分裂症、双相障碍、抑郁症。 10.强迫症患者的家属能做些什么呢? 答：当强迫症患者出现强迫行为时，如果家属一味迁就，很可能加重患者的症状，有些患者甚至会要求家属和自己一起遵循其强迫性洗手或者整理的“规则”;如果过分指责、批评，严格限制，也可能加重其抑郁、焦虑情绪。强迫症家属要多些耐心，爱心，还要积极求助专业人员学习一些方法和策略，来帮助患者减轻强迫症状。 11.强迫症的病因是什么? 答：目前强迫症的病因还不完全清楚。但也在以下四方面有所发现。a、遗传因素(上面已经提及);a、神经生化研究，最为公认的是5羟色胺系统功能异常，选择性5羟色胺再摄取抑制剂可有效治疗强迫症就是这一假说的有理证据;c、神经影像学研究，脑功能性影像学研究发现强迫症存在大脑和中脑边缘系统环路异常，这些脑区在静息状态和强迫被诱发时兴奋性都有所增强;d、心理学认为儿时的教养方式，持续的心理社会冲突可能起到重要作用。2020年12月13日3926
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2020年09月11日2431
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罗国帅主治医师 天津市安定医院 普通精神科 最近我们收治了一位强迫症患者，她作为一位妈妈，总觉得自己的孩子的脸不对称，为此反复检查，反复思考，反复确认，目前严重到每天询问家人朋友数十遍。住院后每天找主任询问她孩子的脸是不是对称，我们查房时她会不停地问，我们查完房要走了她还跟在后面追着主任问，甚至看不见主任的时候打办公室电话或者要求护士来帮她找主任来询问。 这种病人肯定是痛苦的。 但是她自己好像已经丧失了痛苦的感觉，甚至无法体会到别人对她的询问的反感。这件事带来的痛苦不再重要，重要的是反复迫切的寻求别人给她保证。如果是别人不给她回应，或者回应的方式不是她想要的结果，她就感到十分痛苦。 她甚至会强迫主任按照她想要的结果一个字不差的复述给她，比如:你不能跟我说是或不是，你得跟我说“你孩子的脸没问题”。 理论上强迫症并不是最严重的精神疾病的类型之一，但是为什么强迫症会如此严重可怕，甚至让病人逐渐丧失了人际交往和共情的能力呢？ 对此，儿童精神科的雷主任认为(私人讨论，2020.08.12)，强迫症患者可能跟自闭症属于孤独谱系的障碍，病人们都活在自己的世界里，区别在于自闭症是早期发病，人际交往能力的障碍影响了儿童包括语言在内的的全面的智力发育;而强迫症是成年期发病，病人语言能力和智力发育已经相对成熟。相同的地方在于自闭症和强迫症的行为都特别的刻板。 王主任认为（私人讨论，2020.08.13)，强迫症其实是重性精神疾病的一种类型，更可能是精神分裂症谱系障碍。相同点是强迫症与精神分裂症患者一样，丧失了现实检验能力，情感反应实际上是不协调的。区别在于，强迫症患者的现实检验能力下降和情感反应不协调，主要集中在他强迫的症状上面，而精神分裂症的现实检验能力和情感反应则是全面性的损害。也就是说，强迫症患者与精神分裂症的差别只是在于疾病严重程度的高低和功能损害范围大小。强迫症在其强迫的点上，可能会严重到超价观念，甚至形成妄想。 同样的观点曾经出现过，我们医院一位王博士也认为强迫症实际上是重性精神病的一种，所以在治疗上，他提出并开展了激进的临床实验，那就是对强迫症使用大剂量的抗精神病药物(临床经验，某科)，按照治疗重性精神病的指南来治疗强迫症。据说一开始效果很好，患者病情快速控制，强迫思维和强迫行为减少，焦虑烦躁情绪缓解。但是后来这种疗法无法得以延续，终止的原因是疗效无法持久，症状特别容易复发，而参与治疗的某位强迫症因为事先得到过于乐观的康复保证，无法接受复发的事实，将他的“强迫热情”转移到对这位主任的缠讼上，导致这一种治疗方法被迫停止。 最近在看一本书，其介绍厌恶情绪和反感心理的神经机制方面，提到了与强迫症的神经机制一致(《这太恶心了》)。但是，这本书虽然写的很好，却并没有将人类的厌恶心理的神经机制和心理机制介绍的详细，深入，清楚，并且提到了强迫症的神经机制，却没有顺势将强迫症的神经机制说的明明白白。实际上这是我最关心的部分，却被作者写的模模糊糊，所以真令我感到失望遗憾。 不过这毕竟是一本通俗读物，并不是我们中国人写的科技论文或医学教科书，所以其中的发病机制不可能要求它写的像《沈渔邨精神病学》（这书重的像十几块砖头）一样清晰明了。 有一点被介绍的很清楚，那就是强迫症患者真的存在情绪识别的障碍，主要是无法准确识别厌恶表情，而且这种损害随着病情的加重而越来越严重。 所以这一点可以解释了为什么强迫症患者很难共情到别人的厌恶。 去年参加了一次ICD11的培训（河北保定，2019），在新的诊断体系里，强迫症要被重视起来，主要原因是国际精神病学家们发现，强迫症的致残率很高，治疗有效率很差，但是既往的重视程度不够。比如在中国，很多强迫症已经丧失了劳动的能力，社会功能严重受损，但是强迫症却不是严重精神病的类型，更不是可以鉴定精神残疾的疾病类型。 雷主任和王主任等专家的意见很有意义，他们从临床经验上敏锐的发现了强迫症与其他疾病的共性问题。这需要进一步的研究揭示其准确性，尤其是从基因遗传的角度，或者是更广阔的角度，来全面分析强迫症的发病机制问题。 而且既往的成功经验也有很多，比如双相障碍、抑郁症与精神分裂症的关系，既往曾是那么的复杂纠缠，但是目前通过遗传学的角度已经进行了非常全面透彻的研究，所以DSM和ICD的诊断体系都对此有所变化。以后说不准哪天，强迫症真的会被证明跟孤独症或精神分裂症有一定的联系呢？2020年08月13日4488
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 许多心理疾病患者，尤其是焦虑症、强迫症患者，他们担心万一发生什么（有具体内容，是逻辑的），而体验着强烈的痛苦，是平常人无法理解的痛苦。这些患者所担心的是已经脱离现实了。一方面理性上知道是没必要担心的，另一方面理性担心也是逻辑的。为什么会这样呢？心理治疗的经验告诉我们：这是攻击本能内向化，转而攻击自我。如害怕万一感染艾滋病，为什么会担心？这是潜意识中焦虑进入到意识中与自我违禁。潜意识欲望通过感染艾滋病是手段，所以控制不住的要去想，这是攻击本能在攻击自我。焦虑是未满足，如要参加一个重要的考试，会紧张焦虑，因为害怕考不过；但如果提前通知大家这个考试只是个形式，全都能通过，考前就不会焦虑了。前一种情况是通过考试的愿望未被满足，后者则是被满足。而自我攻击的目的是吸引重要客体注意，以使自我获得满足，如幼儿通过哭或拍打自己，来吸引母亲的注意。同时潜意识的欲望与自我违禁，即欲望是幼稚的，而自我是成熟的，所以心理冲突。但正常人就不会为这些微概率事件担心，因为欲望获得满足的方式是成熟的，自我是强大的。有些心理治疗师认为都是小概率事情，所以告诉来访者不要担心，否则万一的事情太多了，就没法生活了。而这本身就是强迫，因为强迫者也在这样开导自己，或是他们的家属也对他们这样讲。但问题是危险那么多，为什么这个人就担心艾滋病，那个人就担心狂犬病。焦虑症和强迫症的患者会反复回想检查，但这种心理防御是无效的，因为通过自我攻击的方式获取关注是不成熟的。只有弄清这些机制，心理疾病的疗愈才成为可能。——《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》2020年08月11日1810
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01、焦虑焦虑就是积极的思虑。思虑什么？在进化上，思虑的目的是为了获得“性”和“食物”——考试、事业、唱歌等活动都建立在此基础上。如果没有积极的思虑，那么一个人在生活中不会解决任何问题。因此，积极的思虑，也可称为“焦虑”是积极和有利于生命生存的。焦虑由本能欲望和自我与超我之间引发的冲突所产生。这种冲突就像是儿子想要一个超级玩具，但这对于父母的经济情况来说“无力实现”，这样就引发儿子与父母之间的冲突一样。进一步说，一个人为了实现某一个欲望而“积极的思虑该怎么办”时是正常的，也是生存所必须的。可是当一个人的欲望过于强烈，或者遇到了亟待解决的大问题时，那么强烈的本能欲望就会与社会规范发生直接而猛烈的冲突。本能欲望的强度越大，那么相应地，一个人所经历的思虑程度也就越高，当“自我”的积极的思虑变成焦灼状态时，就成为了焦虑症。在此情况下，一个人就会经历由焦虑带来的痛苦。因此，只有当一个刺激（例如销售、股票、期货、生意）让这个人长期处于焦灼的“积极思虑”的状态而引发了一个人精神上的痛苦时，才被称为“病”——即焦虑症。否则短暂的焦虑是正常而有益于生存的。02、抑郁假设一个人失去了疼痛感觉，他就可能会由无法意识到脚上扎了刺所引发的感染而死去，所以疼痛是保护生命的感觉体验。同样，抑郁就是保护生命“心灵之痛”的情绪状态。这么这种心灵之痛有什么用呢？抑郁状态是超我对本我的惩罚。当社会规范表现的过于强大时，抑郁就会产生。“本我”会不顾现实情况和道德原则要他能够想到的任何东西。因此，一个人为了避免将有限的生命精力浪费在根本无法实现的目标上，需要一种“心灵疼痛”的状态——抑郁状态，来抑制本我的无理要求。如果没有抑郁，每个人都会“好高骛远”，都会去“伸手抓月亮”。抑郁是超我对本我过度压抑导致的。当一个人经历抑郁时他会感到：灰心丧气、快乐不起来、自责、懊悔、内疚、自卑、感到活着没有意思和自己一文不值。抑郁就是一个人将愤怒指向自己的心理行为——就是超我对本我的惩罚。如果这种愤怒的惩罚过分的话，就会让本我“破罐子破摔”——即让一个人产生生无乐趣的体验。更为严重则会引发一个自杀（例如在股票上损失惨重而跳楼的人）。当其遇到特别强大的精神刺激而过分表达时，就会引发一种心理疾病——抑郁症。03、强迫“强迫行为”的一个重要方面是确认“危险是否已被解除”的反应。例如：当一个人走到楼下的时候，会怀疑自己家中的煤气是否关了？门是否锁好了？电炉子是否忘记拔插销了？然后，他会上楼再去确认一遍“危险是否已被消除”。当一个人遇到某一精神刺激（例如，被压抑的本能欲望）而让自己对“洁净”表现得过于敏感的时候，他就很容易“强迫”自己不断通过洗手来获得洁净的感觉——获得一种本能欲望的满足。如果一个人不断重复这种行为的话，那么这个人就会患上“洗手强迫症”。因此，确认危险已经被消除是生命生活中必须要有的心理行为，只有当这种反应表现得过于频繁时，那么一个人就会患上“强迫症”。——《与自己和解：用禅的智慧治疗神经症》2020年08月03日1241
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胡飞虎主治医师 南昌大学二附院 心身医学科 一些强迫症患者总是会有一种去做违背自己心愿的事情的内心冲动，比如抱着自己的婴儿就想往地上摔的冲动，或者站在高楼上就想往下跳的冲动，再或者看到插座就想去触摸触电的冲动等等，这些内心冲动一旦转变成行为，后果不堪设想。那么强迫症患者真得会做出这些危险行为吗？在医院的心理科（心身医学科），我们经常可以见到强迫症患者存在反复洗刷、反复开关门窗等行为，但是极少见到强迫症患者做出危害自身生命或者违反法律道德的行为。那么，为什么强迫症患者会有去做危险行为的内心冲动，却不会将冲动转变成危险行动呢？对于这个奇怪现象的产生原因，需要从以下方面进行解释：首先，要了解下什么是强迫症。强迫症的主要症状是强迫思维和强迫行为：前者是指大脑内反复一些想法、冲动、场景等，并让患者感到厌恶和痛苦；后者是指患者反复去做一件事情，比如反复洗刷、反复检查等。患者的强迫行为多继发于强迫思维，比如患者总是怀疑门窗没有关好，为了缓解这种担心，而出现反复开关门窗的强迫行为，患者明知是不合理的，但不得不做。其次，强迫症属于轻性精神心理疾病之一。相对于重性精神心理疾病（精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症等）患者，轻性精神心理疾病（焦虑症、强迫症、神经衰弱等）患者的认知、情绪、行为受到疾病的影响不大，他们常常能意识到自己病了，并主动到医院就诊治疗。轻性精神心理疾病患者能预计自己冲动下做出的行为将会产生什么样的后果，如果预计后果没有什么危险，则可能会做出该行为，比如强迫症患者通过反复开关门窗来检查门窗是否关好。如果预计后果很严重时，他们会努力压抑和克制自己，一般不会做出危险行为，比如强迫症患者能预计到自己从高楼往下跳会导致死亡或受重伤，所以他们不会这么做。当然，严重的强迫症状患者常常继发懊恼自责、情绪低落等抑郁情绪。如果强迫症患者的抑郁情绪长时间得不到疏导或释放，则可能共病有抑郁症而做出伤害自己的危险行为。但是单一的强迫症患者是不会做出危险行为的。虽然强迫症是轻性精神心理疾病，疾病对于患者的认知、情绪、行为的影响不大，但是强迫症的治疗还是比较有难度的，尽早治疗效果好。建议强迫症患者一旦出现持续的强迫症状，并影响到了自己的生活，比如学习工作效率下降时，需要尽快到医院就诊，寻求医生的帮助。（声明：本篇科普文章由我和郭明医生于2017年共同完成）2020年04月02日4112
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